富源縣色水煤業(yè)有限公司“9·19”其他事故調(diào)查報(bào)告

　　富源縣色水煤業(yè)有限公司“9·19”其他事故調(diào)查報(bào)告

　　2022年9月19日19時(shí)45分，富源縣色水煤業(yè)有限公司1903綜采工作面發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失286萬元。

　　事故發(fā)生后，富源縣色水煤業(yè)有限公司未按規(guī)定時(shí)限報(bào)告事故。接到事故報(bào)告后，省人民政府副省長楊某對(duì)事故作出批示。富源縣人民政府及有關(guān)部門及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《云南省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定，2022年9月21日，由國家礦山安全監(jiān)察局云南局(以下簡稱云南局)牽頭，富源縣應(yīng)急管理局、能源局、公安局、總工會(huì)等單位和部門組成的富源縣色水煤業(yè)有限公司“9·19”其他事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，邀請(qǐng)富源縣紀(jì)委監(jiān)委介入，依法對(duì)該起事故開展調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議、事故防范和整改措施。

　　一、事故單位概況

　　(一)企業(yè)概況

　　富源縣色水煤業(yè)有限公司成立于2010年，屬民營企業(yè)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91530325566203237H，法人代表計(jì)某某。2020年7月，經(jīng)《曲靖市人民政府關(guān)于對(duì)曲靖市煤礦整治“兩個(gè)清單”的公示》確定富源縣色水煤業(yè)有限公司為單獨(dú)保留礦井。

　　(二)煤礦概況

　　1.富源縣色水煤業(yè)有限公司位于曲靖市富源縣竹園鎮(zhèn)樂烏村委會(huì)上色水村，采礦許可證:C5300002009071120031102，有效期為2021年3月5日至2023年3月5日。安全生產(chǎn)許可證:(滇)MK安許證字〔20050896〕，有效期為2021年11月15日至2024年11月15日。

　　2.富源縣色水煤業(yè)有限公司核定生產(chǎn)能力0.3Mt/a，共有可采煤層9層，分別為C7、C8、C9、C11、C12、C14、C15、C16、C17-1煤層，現(xiàn)開采C9、C11煤層，煤種為主焦煤，瓦斯等級(jí)鑒定為高瓦斯、水文地質(zhì)類型中等、煤層自燃傾向性均為Ⅲ類不易自燃、煤塵均有爆炸性。

　　3.富源縣色水煤業(yè)有限公司根據(jù)《富源縣能源局關(guān)于色水煤礦技術(shù)改造項(xiàng)目開工的回復(fù)》(富能源復(fù)〔2020〕14號(hào))，于2020年12月份開工建設(shè)技改回風(fēng)斜井(建成后關(guān)閉原回風(fēng)斜井)、技改副斜井(建成后關(guān)閉行人斜井，將副斜井改造為行人斜井)。

　　4.煤礦設(shè)有綜合辦公室、安全科、技術(shù)科等9個(gè)職能科室，設(shè)有采煤、掘進(jìn)等7個(gè)作業(yè)隊(duì)。煤礦現(xiàn)有職工520人，煤礦第一責(zé)任人計(jì)某某，配備了“五職”礦長、“六類”技術(shù)員及其他安全生產(chǎn)管理人員。勞動(dòng)組織為“三·八”制作業(yè)，早班8：00~16:00、中班16:00~24:00、夜班0:00~8:00。

　　(三)煤礦安全生產(chǎn)系統(tǒng)概況

　　1.開拓系統(tǒng)：礦井采用斜井開拓方式，現(xiàn)生產(chǎn)系統(tǒng)共有4個(gè)井

　　筒，分別是主斜井、副斜井、行人斜井、回風(fēng)斜井。主斜井擔(dān)負(fù)原煤、矸石運(yùn)輸及進(jìn)風(fēng)任務(wù);副斜井擔(dān)負(fù)材料運(yùn)輸及進(jìn)風(fēng)任務(wù);行人斜井擔(dān)負(fù)行人及進(jìn)風(fēng)任務(wù);回風(fēng)斜井擔(dān)負(fù)礦井回風(fēng)任務(wù)。礦井劃分為一個(gè)生產(chǎn)水平(+1728m水平)，一個(gè)采區(qū)(101采區(qū))。 通風(fēng)系統(tǒng)：礦井采用中央并列式通風(fēng)，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。安裝2臺(tái)FBCDZ№19/2×110kW型主要通風(fēng)機(jī)，一臺(tái)運(yùn)行，一臺(tái)備用，主要擔(dān)負(fù)礦井回風(fēng)。額定風(fēng)量：2940~4200m3/min，風(fēng)壓：1029~3000Pa;現(xiàn)場礦井總進(jìn)風(fēng)量3933m3/min，總回風(fēng)量4168m3/min，風(fēng)壓：1048.55Pa。 3.供電系統(tǒng)：礦井采用雙回路電源線路供電。一回路來自營上變電站35kV色水煤業(yè)Ⅰ回線路，供電線路最大負(fù)荷容量28000kVA;另一回路來自竹園變電站016線路，供電線路最大負(fù)荷容量18000kVA。正常工作時(shí)，一回路運(yùn)行，另一回路帶電備用。

　　4.井下排水系統(tǒng)：礦井建有獨(dú)立的排水系統(tǒng)，井下涌水流入容量560m3的+1728m水平水倉，+1728m水平水泵房安裝3臺(tái)D46-30×10離心式排水泵，1臺(tái)工作、1臺(tái)備用、1臺(tái)檢修，D108×4.0型排水管路為2趟，排水至地面。

　　5.瓦斯抽采系統(tǒng)：礦井建有高、低負(fù)壓瓦斯抽采系統(tǒng)，高負(fù)壓配備2BE3420型水環(huán)式真空泵2臺(tái)，1臺(tái)工作、1臺(tái)備用;低負(fù)壓配備2BEC-50型水環(huán)式真空泵2臺(tái)，1臺(tái)工作、1臺(tái)備用。井下敷設(shè)有高、低負(fù)壓抽采管路各1趟。

　　6.提升運(yùn)輸系統(tǒng)：主斜井采用DTC80/40/2×250型帶式輸送機(jī)運(yùn)輸，井下運(yùn)輸大巷帶式輸送機(jī)運(yùn)煤，采掘工作面配備刮板輸送機(jī)。副斜井、+1728m水平1903綜采工作面運(yùn)輸順槽安設(shè)1臺(tái)DTL80/20/2×55可伸縮帶式運(yùn)輸機(jī)、1臺(tái)SZZ764/200型轉(zhuǎn)載機(jī)運(yùn)輸。運(yùn)輸巷采用DC175/105Y型礦用柴油動(dòng)力單軌吊機(jī)車運(yùn)送材料至工作面，柴油動(dòng)力單軌吊機(jī)車運(yùn)送材料至各工作點(diǎn)。

　　7.安全監(jiān)控系統(tǒng)、人員位置監(jiān)測系統(tǒng)和視頻監(jiān)控系統(tǒng)：礦井在地面調(diào)度室裝備KJ90X(A)型安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ251A型人員位置監(jiān)測系統(tǒng)及V3.4.98.Build170626型視頻監(jiān)控系統(tǒng);井下安裝有安全監(jiān)控分站和甲烷、風(fēng)速等傳感器;在各個(gè)人員出入井口、重點(diǎn)區(qū)域出入口、采掘工作面等地點(diǎn)設(shè)置了讀卡分站及DS-2CD2820F型視頻攝像頭，具備聯(lián)網(wǎng)上傳功能。

　　8.供水施救及壓風(fēng)自救系統(tǒng)：煤礦安裝了供水施救及壓風(fēng)自救系統(tǒng)，在采掘作業(yè)地點(diǎn)和其他人員集中地點(diǎn)設(shè)置壓風(fēng)供水施救裝置。壓風(fēng)自救系統(tǒng)由地面空氣壓縮機(jī)通過DN160主管和DN80支管敷設(shè)至各采掘工作面。

　　9.通信系統(tǒng)：井下建立有通信系統(tǒng)，在井下避難硐室、水泵房、中央變電室、采掘工作面等人員集中地點(diǎn)和主要工作場所安設(shè)有直通煤礦調(diào)度室的電話。礦調(diào)度室安裝有與本地通信網(wǎng)絡(luò)相通的直撥電話。

　　10.采掘布置：井下布置有1903綜采工作面、11102機(jī)運(yùn)巷掘進(jìn)工作面、+1728m水平北翼回風(fēng)平巷掘進(jìn)工作面、技改副斜井掘進(jìn)工作面(停止掘進(jìn))，迎頭施工探放水鉆孔;技改回風(fēng)斜井掘進(jìn)工作面正常掘進(jìn)。事故發(fā)生時(shí)，1903綜采工作面正常生產(chǎn);11102機(jī)運(yùn)巷掘進(jìn)工作面迎頭遇斷層停止掘進(jìn)，施工探放水鉆孔;+1728m水平北翼回風(fēng)平巷掘進(jìn)工作面停止掘進(jìn)，安裝臨時(shí)排水設(shè)施。

　　(四)事故地點(diǎn)概況

　　事故發(fā)生于1903綜采工作面，該工作面位于礦井101采區(qū)南翼;工作面煤層傾角為8~12。，煤厚1.94~5.29m(平均厚度2.85m)，采用走向長壁后退式綜合機(jī)械化采煤，采用MG180/420-WD型采煤機(jī)落煤、ZY5200/15/35型掩護(hù)式液壓支架管理頂板、SGZ630/264刮板輸送機(jī)運(yùn)輸，全部垮落法管理頂板，截至2022年9月19日，1903綜采工作面已回采399m，剩余71m到停采線。

　　(五)節(jié)后復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收情況

　　煤礦于2022年2月8日春節(jié)收假，組織安全培復(fù)訓(xùn)及事故隱患排查整改等工作結(jié)束后，2022年3月1日經(jīng)富源縣人民政府批準(zhǔn)同意恢復(fù)生產(chǎn)。

　　二、煤礦安全監(jiān)管工作情況

　　富源縣能源局2022年1至9月到富源縣色水煤業(yè)有限公司開展安全監(jiān)管執(zhí)法49次，查出各類事故隱患541條，其中富源縣能源局竹園能源分局到富源縣色水煤業(yè)有限公司開展安全監(jiān)管執(zhí)法30次，查處各類事故隱患246條。

　　根據(jù)《曲靖市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善煤礦安全監(jiān)管機(jī)制促進(jìn)煤炭產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施意見》(曲政發(fā)〔2021〕32號(hào))要求及富源縣能源局的統(tǒng)一安排，富源縣能源局向富源縣色水煤業(yè)有限公司派駐駐礦安全監(jiān)督組，于2022年2月8日進(jìn)駐履行職責(zé)。駐礦安全監(jiān)管組駐礦期間，現(xiàn)場檢查共87次，查處事故隱患322條。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2022年9月19日中班，煤礦入井職工共82人，其中帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為機(jī)電副礦長晏某某，當(dāng)班跟班的有總工程師阮某某、安全副總?cè)~某某、通防副總時(shí)某某。

　　15時(shí)30分，1903綜采工作面入井作業(yè)人員9人來到班前會(huì)議

　　室，隊(duì)長吳某某召開了班前會(huì)，交待了注意事項(xiàng)，安排當(dāng)班清理運(yùn)輸巷及工作面第30架以上片幫的浮煤。16時(shí)，召開完班前會(huì)，1903綜采工作面當(dāng)班班長張某某等9人開始下井，16時(shí)30分到達(dá)1903綜采工作面。9人中，溜子工宋某某、轉(zhuǎn)載機(jī)司機(jī)李某某、帶式輸送機(jī)司機(jī)張某某及桑某在運(yùn)輸巷清理浮煤。王某、敖某某、采煤機(jī)司機(jī)王某某及張某某清理工作面第30架支架以上片幫的煤炭，班長張某某一直在指揮清理靠煤壁處片幫的煤炭。

　　在清理完靠煤壁處片幫的浮煤后，王某某等4人開始清理人行道中的浮煤，19時(shí)02分，清理完人行道浮煤，打點(diǎn)通知刮板輸送機(jī)司機(jī)停止刮板輸送機(jī)運(yùn)行。然后開始清理支架底座及刮板輸送機(jī)邊的浮煤，過了一會(huì)兒班長張某某便離開沿工作面往下走。浮煤清理完畢后，王某某準(zhǔn)備到刮板輸送機(jī)機(jī)頭通知啟動(dòng)刮板輸送機(jī)，把溜槽中的煤炭拉空，順便問班長張某某下步工作安排。王某某沿綜采工作面人行道往下走到第5架支架時(shí)，看到班長張某某頭朝上躺在人行道第4至5架支架間，左下頜、左側(cè)枕部及左側(cè)頸項(xiàng)部撞在綜采液壓支架推桿上。脖子上有傷口并有少量出血，發(fā)出哼聲，身體右邊有一棵單體液壓支柱，單體液壓支柱(型號(hào)：DW31.5-200/100、重量78kg、長2.7m)，安全帽掉落在頭部上方人行道上。

　　(二)搶險(xiǎn)救援過程

　　19日19時(shí)50分，看到班長張某某受傷，王某某立即喊“有人受傷，趕快過來”，在工作面和運(yùn)輸巷作業(yè)的其他作業(yè)人員聽到呼叫聲，立即跑了過來搶救，王某某隨即跑到運(yùn)輸巷打電話向調(diào)度室報(bào)告情況，調(diào)度員楊某某電話安排現(xiàn)場救援人員將班長張某某送出地面，并及時(shí)向礦長樊某匯報(bào)，樊某立即組織救援工作，并安排后勤人員王某聯(lián)系救護(hù)車。現(xiàn)場作業(yè)人員王某某、王某、李某某、敖某、張某某、宋某某用金屬網(wǎng)制作了一個(gè)簡易擔(dān)架，并對(duì)班長張某某受傷處簡單的包扎后，抬著張某某，沿著1903綜采工作面、1903綜采工作面回風(fēng)巷、南翼回風(fēng)上山行走，將張某某從回風(fēng)斜井送出井口。出井后兼職救護(hù)隊(duì)隊(duì)長高某立即對(duì)班長張某某進(jìn)行救治，發(fā)現(xiàn)其左側(cè)頸部有約3~5cm長的傷口，有血液流出，發(fā)出哼聲，使用紗布進(jìn)行包扎、止血處理。

　　19日21時(shí)10分，礦長樊某安排王某、樊某、計(jì)某陪同班長張某某使用煤礦車輛送往富源縣人民醫(yī)院救治。19日21時(shí)50分煤礦送往醫(yī)院的車輛在得戞村岔路口遇到救護(hù)車，并把張某某轉(zhuǎn)移到救護(hù)車上，在送往富源縣人民醫(yī)院的途中，應(yīng)張某某妻子敖某某要求將張某某送貴州省盤州市救治，因疫情影響商定盤州市救護(hù)車在云貴交界處一地名叫小街子的地方轉(zhuǎn)接傷者張某某，19日23時(shí)左右在小街子將張某某轉(zhuǎn)移到盤州市救護(hù)車上，將傷者托付給其妻子及其親人照顧。因受疫情管控影響，煤礦陪同就醫(yī)人員未能跟隨進(jìn)入貴州省。20日0時(shí)30分，礦長樊某接到張某某妻子的電話，告知張某某在送往盤州市醫(yī)院的途中死亡。9月20日2時(shí)30分經(jīng)煤礦安排人員核實(shí)，確認(rèn)張某某已死亡，遺體存放在其家中。

　　(三)事故信息報(bào)送情況

　　事故發(fā)生后，富源縣色水煤業(yè)有限公司立即組織救援，19日19時(shí)50分，王某某從井下打電話向礦調(diào)度室匯報(bào)，19日19時(shí)52分，調(diào)度室向礦長樊某匯報(bào)，20日2時(shí)30分，確認(rèn)傷者張某某已死亡后，20日3時(shí)07分，樊某分別向富源縣能源局竹園能源分局、竹園鎮(zhèn)人民政府報(bào)告事故情況。煤礦未按照規(guī)定及時(shí)、如實(shí)報(bào)告事故，存在遲報(bào)煤礦事故行為。各級(jí)部門和人民政府依時(shí)限逐級(jí)上報(bào)事故信息。

　　(四)事故善后情況

　　事故發(fā)生后，富源縣人民政府、富源縣色水煤業(yè)有限公司按照國家和云南省有關(guān)規(guī)定穩(wěn)妥組織開展善后處理工作，目前礦區(qū)社會(huì)秩序穩(wěn)定。

　　(五)應(yīng)急處置評(píng)估

　　富源縣色水煤業(yè)有限公司組織井下人員安全撤離，富源縣人民政府、各有關(guān)部門、現(xiàn)場作業(yè)人員立即開展應(yīng)急救援工作，應(yīng)急處置及時(shí)有效。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　(一)事故直接原因

　　1903綜采工作面刮板輸送機(jī)機(jī)頭上側(cè)4號(hào)、5號(hào)支架人行道濕滑;作業(yè)人員在搬運(yùn)單體液壓支柱時(shí)失穩(wěn)摔倒，頭頸部撞在綜采液壓支架推桿上，受傷導(dǎo)致死亡。

　　(二)事故間接原因

　　1.技術(shù)管理薄弱。一是富源縣色水煤業(yè)有限公司未在《1903綜采工作面作業(yè)規(guī)程》中明確工作面搬運(yùn)、使用單體液壓支柱等超長超重材料的安全措施。二是作業(yè)規(guī)程、安全措施編制前未全面分析研判作業(yè)區(qū)域、作業(yè)點(diǎn)，以及各環(huán)節(jié)、各工序存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，未明確1903綜采工作面綜采支架下滑、支撐高度不夠的安全措施。煤礦對(duì)作業(yè)規(guī)程、安全措施審查審批時(shí)走過場，對(duì)《1903綜采工作面作業(yè)規(guī)程》中工作面搬運(yùn)單體液壓支柱等超長超重材料無安全措施未補(bǔ)充完善。

　　2.安全教育培訓(xùn)不到位。一是安全管理人員和作業(yè)人員不掌握《1903綜采工作面作業(yè)規(guī)程》的內(nèi)容，不熟悉綜采作業(yè)工藝。二是從業(yè)人員不具備基本的安全技能，自?；ケＲ庾R(shí)、安全風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)差。

　　3.現(xiàn)場安全管理不到位。一是事故當(dāng)班安全員未認(rèn)真對(duì)1903綜采工作面進(jìn)行安全檢查。二是支架下滑，端頭應(yīng)力集中，造成側(cè)斜的情況下，1903綜采工作面1~3號(hào)綜采支架受壓力影響，未采取有效安全措施進(jìn)行處理。三是風(fēng)險(xiǎn)分析研判管控不到位，督促事故隱患整改有差距。未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。未認(rèn)真落實(shí)搬運(yùn)單體液壓支柱的有關(guān)安全管理規(guī)定，煤礦現(xiàn)場安全管理人員發(fā)現(xiàn)1903綜采工作面1~3號(hào)綜采支架高度不足的事故隱患，沒有現(xiàn)場盯守督促整改。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員在綜采工作面搬運(yùn)、使用單體液壓支柱中存在的不安全行為。

　　4.安全監(jiān)督管理工作有差距。富源縣能源局竹園能源分局對(duì)煤礦報(bào)備的《1903綜采工作面作業(yè)規(guī)程》中，在1903綜采工作面搬運(yùn)、使用單體液壓支柱安全措施存在的缺項(xiàng)把關(guān)不嚴(yán)，駐礦安全監(jiān)管人員督促煤礦企業(yè)開展安全教育培訓(xùn)、安全風(fēng)險(xiǎn)分析及隱患排查治理不到位。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，富源縣色水煤業(yè)有限公司“9·19”其他事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議 (一)對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員處理建議

　　1.張某某，采煤隊(duì)當(dāng)班班長。自保意識(shí)不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)分析研判能力差，在1903綜采工作面搬運(yùn)超長超重的單體液壓支柱時(shí)失穩(wěn)摔倒，頭頸部撞在綜采液壓支架推桿上，造成事故的發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

　　2.王某某，當(dāng)班安全員。未認(rèn)真對(duì)1903綜采工作面開展安全檢查，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)1的規(guī)定，建議給予警告、罰款人民幣叁仟元整(¥3,000.00)。

　　3.黃某，采煤技術(shù)員。編制的《1903綜采工作面作業(yè)規(guī)程》中未明確在工作面搬運(yùn)、使用單體液壓支柱等超長超重材料的安全措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、罰款人民幣貳仟元整(¥2,000.00)。

　　4.趙某某，技術(shù)科科長。對(duì)《1903綜采工作面作業(yè)規(guī)程》中無搬運(yùn)、使用單體液壓支柱等超長超重材料的安全措施，審查把關(guān)不嚴(yán)，風(fēng)險(xiǎn)分析研判不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、罰款人民幣伍仟元整(¥5,000.00)。

　　5.何某某，安全科科長。對(duì)《1903綜采工作面作業(yè)規(guī)程》中缺搬運(yùn)、使用單體液壓支柱等超長超重材料安全措施的問題，審查時(shí)未提出修改完善意見，風(fēng)險(xiǎn)分析研判不到位，安全過程管控不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、罰款人民幣伍仟元整(¥5,000.00)。

　　6.吳某某，采煤隊(duì)隊(duì)長。未認(rèn)真落實(shí)搬運(yùn)單體液壓支柱等超長超重材料的有關(guān)安全管理規(guī)定，風(fēng)險(xiǎn)分析研判、現(xiàn)場過程管控不到位，整改事故隱患有差距，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、罰款人民幣壹萬元整(¥10,000.00)。

　　7.楊某某，生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)全礦生產(chǎn)組織管理工作。履行生產(chǎn)組織管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真落實(shí)搬運(yùn)單體液壓支柱的有關(guān)安全管理規(guī)定，督促隱患整改有差距，風(fēng)險(xiǎn)分析研判管控不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、罰款人民幣壹萬元整(¥10，000.00)。

8.計(jì)某某，安全副礦長，負(fù)責(zé)煤礦安全檢查管理和應(yīng)急處置工作。履行安全檢查管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真督促落實(shí)搬運(yùn)單體液壓支柱的有關(guān)安全管理規(guī)定，督促隱患整改不到位，開展職工安全教育培訓(xùn)有差距，風(fēng)險(xiǎn)分析研判管控不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、罰款人民幣壹萬元整(¥10，000.00)。

　　9.阮某某，總工程師，負(fù)責(zé)煤礦技術(shù)管理工作。履行技術(shù)管理職責(zé)不到位，對(duì)《1903綜采工作面作業(yè)規(guī)程》中缺少搬運(yùn)、使用單體液壓支柱等超長超重材料安全措施的問題，審查把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和督促完善作業(yè)規(guī)程中存在的缺項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并罰款人民幣壹萬元整(¥10，000.00)。

　　10.晏某某，機(jī)電副礦長，負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電運(yùn)輸管理工作，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未認(rèn)真對(duì)1903綜采工作面開展安全檢查，發(fā)現(xiàn)1903綜采工作面1~3號(hào)綜采支架高度不足的問題，沒有現(xiàn)場盯守督促整改。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、罰款人民幣壹萬元整(¥10，000.00)。

　　11.樊某，煤礦礦長，安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，督促檢查本單位安全工作不到位，對(duì)《1903綜采工作面作業(yè)規(guī)程》中缺少搬運(yùn)、使用單體液壓支柱等超長超重材料安全措施的問題，審批把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)2的規(guī)定，建議給予處上一年年收入百分之四十計(jì)人民幣陸萬零叁拾捌元肆角整(¥60，038.40)的罰款。事故發(fā)生后未按照規(guī)定及時(shí)、如實(shí)報(bào)告事故，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十條的規(guī)定，建議給予處上一年年收入百分之六十計(jì)人民幣玖萬零伍拾柒元陸角整 (¥90，057.60)的罰款。按照“分別裁量、合并處罰”的原則，建議合計(jì)給予罰款人民幣壹拾伍萬零玖拾陸元整(¥150，096.00)。

　　12.計(jì)某某，中共黨員，富源縣色水煤業(yè)有限公司法定代表人，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。未認(rèn)真督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)4的規(guī)定，建議給予處上一年年收入百分之四十計(jì)人民幣叁萬壹仟肆佰肆拾玖元陸角整(¥31，449.60)的罰款。事故發(fā)生后未按照規(guī)定及時(shí)、如實(shí)報(bào)告事故，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十條的規(guī)定，建議給予處上一年年收入百分之六十計(jì)人民幣肆萬柒仟壹佰柒拾肆元肆角整(¥47，174.40)的罰款。按照“分別裁量、合并處罰”的原則，建議合計(jì)給予罰款人民幣柒萬捌仟陸佰貳拾肆元整(¥78，624.00)。

(二)對(duì)責(zé)任單位的處理建議

　　富源縣色水煤業(yè)有限公司未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予罰款人民幣柒拾捌萬元整(¥780,000.00)。富源縣色水煤業(yè)有限公司未按照規(guī)定及時(shí)、如實(shí)報(bào)告事故，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條第(一)項(xiàng)6的規(guī)定，建議給予警告、罰款人民幣壹拾伍萬元整(¥150,000.00)。按照“分別裁量、合并處罰”的原則，建議給予警告、合計(jì)罰款人民幣玖拾叁萬元整 (¥930,000.00);依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款的規(guī)定，建議由頒發(fā)證照的部門暫扣富源縣色水煤業(yè)有限公司安全生產(chǎn)許可證。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)強(qiáng)化煤礦企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)。

　　一是富源縣色水煤業(yè)有限公司要針對(duì)事故暴露出的主要問題，進(jìn)一步健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系和安全管理制度，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)，確保各種安全管理規(guī)章、制度、規(guī)程和安全措施落到實(shí)處。

　　二是建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，全面辨識(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)所有安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，制定具體風(fēng)險(xiǎn)管控措施，明確風(fēng)險(xiǎn)管控責(zé)任人，并定期對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管控情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，避免風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)換為事故隱患。

　　三是認(rèn)真開展事故隱患“清零”行動(dòng)。對(duì)上級(jí)及煤礦日常安全檢查等發(fā)現(xiàn)的事故隱患和列入“三年行動(dòng)”清單的事故隱患整改情況反復(fù)開展“回頭看”，對(duì)未整改完成和整改不徹底的，要認(rèn)真落實(shí)整改，確保對(duì)單銷號(hào)。

　　四是按照《國家礦山安全監(jiān)察局云南局、云南省能源局關(guān)于印發(fā)云南省煤礦事故隱患排查表的通知》(礦安云〔2022〕119號(hào))要求，經(jīng)常性全面開展事故隱患排查，不留盲區(qū)和死角，對(duì)排查出的事故隱患按照責(zé)任、措施、資金、時(shí)限和預(yù)案“五落實(shí)”的要求，切實(shí)將事故隱患排查治理到位。五是抓實(shí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系建設(shè)，做到事事有標(biāo)準(zhǔn)、人人守標(biāo)準(zhǔn)，有效減少“三違”行為。

　　(二)強(qiáng)化技術(shù)管理責(zé)任落實(shí)。一是富源縣色水煤業(yè)有限公司要強(qiáng)化以總工程師為首的煤礦技術(shù)管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)，落實(shí)總工程師全面負(fù)責(zé)煤礦技術(shù)管理工作制度。二是嚴(yán)把煤礦作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、安全措施等編制審查審批關(guān)。嚴(yán)禁無安全措施作業(yè)，嚴(yán)禁使用“通用”安全措施。作業(yè)規(guī)程、安全措施、操作規(guī)程等的編制要在全面分析研判作業(yè)地點(diǎn)、各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，細(xì)化明確各類風(fēng)險(xiǎn)防控措施，確保規(guī)程、措施具有針對(duì)性和可操作性。各相關(guān)部門會(huì)審時(shí)，不但要對(duì)標(biāo)審查其合規(guī)性、科學(xué)性，還要審查風(fēng)險(xiǎn)研判和防控措施的全面性。三是查缺補(bǔ)漏完善各類規(guī)章制度。煤礦主要負(fù)責(zé)人要經(jīng)常組織安全生產(chǎn)管理人員對(duì)正在執(zhí)行的制度、作業(yè)規(guī)程、安全措施等的科學(xué)性和完善性進(jìn)行審查，對(duì)存在問題的制度、作業(yè)規(guī)程、安全措施等及時(shí)修訂或補(bǔ)充完善。會(huì)審修編完善后，要組織貫徹學(xué)習(xí)，由主要負(fù)責(zé)人組織安全生產(chǎn)管理人員對(duì)制度、措施落實(shí)情況開展經(jīng)常性督促檢查，確保措施真正落到實(shí)處。四是制定綜采工作面搬運(yùn)、使用單體液壓支柱等超長超重材料等安全措施，并督促嚴(yán)格執(zhí)行。

　　(三)強(qiáng)化現(xiàn)場安全責(zé)任落實(shí)。一是嚴(yán)格現(xiàn)場跟班。煤礦采掘作業(yè)過地質(zhì)構(gòu)造帶、壓力顯現(xiàn)及冒頂區(qū)等危險(xiǎn)作業(yè)點(diǎn)必須有煤礦礦領(lǐng)導(dǎo)、隊(duì)長現(xiàn)場跟班督促檢查盯守，加強(qiáng)現(xiàn)場管理，嚴(yán)禁違章指揮，及時(shí)制止違章作業(yè);加強(qiáng)現(xiàn)場事故隱患排查治理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。二是加強(qiáng)現(xiàn)場安全風(fēng)險(xiǎn)研判。嚴(yán)格落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)在全面掌握礦井作業(yè)情況的基礎(chǔ)上，全面分析研判井下各作業(yè)地點(diǎn)存在的主要風(fēng)險(xiǎn)隱患，突出重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，有針對(duì)性的加強(qiáng)督促檢查。三是加強(qiáng)現(xiàn)場安全措施落實(shí)。每班作業(yè)前，當(dāng)班作業(yè)的班長、隊(duì)長、安全員要先分析研判風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)井下作業(yè)現(xiàn)場事故隱患進(jìn)行全面排查并整改到位;狠反“三違”，嚴(yán)格對(duì)照規(guī)章制度和安全措施等進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止從業(yè)人員的不安全及違章作業(yè)行為，并報(bào)告煤礦按照安全懲罰制度予以懲處并張榜公布。

　　(四)強(qiáng)化安全培訓(xùn)責(zé)任落實(shí)。一是強(qiáng)化煤礦安全培訓(xùn)精準(zhǔn)性，針對(duì)不同崗位人員的工作特點(diǎn)有針對(duì)性的定期貫徹學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程和安全措施，并采取知識(shí)測試、現(xiàn)場提問、實(shí)操演練等方式檢查其對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況，不斷提升現(xiàn)場作業(yè)人員的制度執(zhí)行意識(shí)和精準(zhǔn)研判風(fēng)險(xiǎn)能力，嚴(yán)禁未經(jīng)培訓(xùn)或者培訓(xùn)不合格上崗作業(yè)，嚴(yán)禁特員無證上崗。二是強(qiáng)化勞保用品規(guī)范佩戴培訓(xùn)，加強(qiáng)日常督促檢查，督促職工嚴(yán)格規(guī)范佩戴勞保用品，熟練掌握自救器、便攜式檢測儀等的使用要求。三是持續(xù)深入開展“學(xué)法規(guī)、抓落實(shí)、強(qiáng)管理”活動(dòng)，加強(qiáng)班、隊(duì)安全法治教育，強(qiáng)化全員安全法治意識(shí)。四是加強(qiáng)事故警示教育，定期選擇不同類別典型事故案例進(jìn)行全員警示教育，不斷提高全員安全意識(shí)。五是充分利用早調(diào)會(huì)、班前會(huì)，定期重溫各作業(yè)地點(diǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)清單，讓作業(yè)人員熟知各環(huán)節(jié)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)采取的防控措施，有效防范違章行為。

　　(五)切實(shí)加強(qiáng)安全監(jiān)督管理。一是統(tǒng)籌安全與發(fā)展，處理好“保安”與“保供”的關(guān)系。富源縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府要切實(shí)承擔(dān)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任，牢固樹立“安全是對(duì)保供最大的支持”“保安全就是保供應(yīng)”的安全保供理念，在確保安全的前提下有序釋放產(chǎn)能，堅(jiān)決杜絕以保供的名義降低安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)、突破安全底線。要監(jiān)督煤礦企業(yè)堅(jiān)守綜采綜掘底線，加快推進(jìn)煤礦“五化”建設(shè)。二是壓實(shí)煤礦安全監(jiān)管責(zé)任。壓實(shí)包保、盯守、巡查責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)安全監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和監(jiān)督管理，強(qiáng)化履職情況考核，督促駐礦安監(jiān)員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，及時(shí)督促煤礦消除存在的事故隱患，切實(shí)發(fā)揮“哨兵”的前哨作用。三是富源縣能源局要按照《進(jìn)一步規(guī)范煤礦技術(shù)管理事項(xiàng)審批工作的通知》(礦安云〔2022〕120號(hào))精神，加強(qiáng)對(duì)煤礦井下采掘作業(yè)點(diǎn)及其作業(yè)規(guī)程的備案審核、把關(guān)力度，督促煤礦合理安排井下采掘計(jì)劃，嚴(yán)禁違規(guī)布置采掘工作面，要保持“打非治違”高壓態(tài)勢，嚴(yán)打“五假五超三瞞三不”、重大災(zāi)害治理不到位、冒險(xiǎn)蠻干等違法違規(guī)行為。

　　附件：事故現(xiàn)場示意圖

　　富源縣色水煤業(yè)有限公司“9·19”其他事故調(diào)查組2022年9月25日