新泰市羊泉礦業(yè)有限公司“6·5”較大頂板事故調(diào)查報告

　　2022年6月5日23時40分，新泰市羊泉礦業(yè)有限公司1210補(bǔ)掘巷掘進(jìn)工作面發(fā)生一起頂板事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失509.2萬元。

　　事故發(fā)生后，應(yīng)急管理部副部長、國家礦山安全監(jiān)察局局長黃玉治，山東省委書記李干杰、省長周乃翔、時任常務(wù)副省長王書堅相繼作出批示，要求加強(qiáng)現(xiàn)場指揮，科學(xué)施救，嚴(yán)防發(fā)生次生災(zāi)害;查明事故原因，依法依規(guī)追責(zé)問責(zé);切實(shí)排查風(fēng)險隱患，堵塞漏洞，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。副省長凌文現(xiàn)場統(tǒng)籌指揮救援工作。國家礦山安全監(jiān)察局山東局(以下簡稱山東局)，山東省應(yīng)急管理廳、能源局，泰安市委、市政府主要負(fù)責(zé)同志第一時間到達(dá)現(xiàn)場組織指導(dǎo)救援。經(jīng)全力搜救，至6月7日21時41分，4名被困人員全部救出，1人生還，3人遇難(其中1人于6月8日8時31分在醫(yī)院搶救無效死亡)。

　　2022年6月8日，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等規(guī)定，山東局組織泰安市能源局、應(yīng)急管理局、公安局、總工會等有關(guān)部門，成立新泰市羊泉礦業(yè)有限公司“6·5”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，依法對事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組和綜合組，聘請3名專家組成專家組參與事故調(diào)查。根據(jù)有關(guān)規(guī)定邀請?zhí)┌彩屑o(jì)委監(jiān)委派員介入事故調(diào)查過程。

　　按照省委書記李干杰同志批示要求，省政府安委會辦公室會同省應(yīng)急管理廳、自然資源廳、能源局派員參加事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、技術(shù)認(rèn)定、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和類別，對事故原因進(jìn)行了分析，明確了事故責(zé)任單位和事故責(zé)任人員及其相應(yīng)責(zé)任，泰安市紀(jì)委監(jiān)委對其管轄權(quán)限內(nèi)的事故責(zé)任人員提出了追責(zé)問責(zé)意見，事故調(diào)查組依據(jù)職責(zé)對其他有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理處罰決定、建議，制定了事故防范和整改措施。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)上級公司基本情況

　　山東明興礦業(yè)集團(tuán)有限公司(以下簡稱明興集團(tuán))為新泰市國有獨(dú)資公司，2009年5月注冊成立，在冊職工3129人，生產(chǎn)礦井3處，核定生產(chǎn)能力125萬t/a。

　　(二)新泰市羊泉礦業(yè)有限公司

　　1.礦井概況

　　新泰市羊泉礦業(yè)有限公司(以下簡稱羊泉煤礦)隸屬于明興集團(tuán)，為國有獨(dú)資企業(yè)，位于山東省新泰市泉溝鎮(zhèn)境內(nèi)，在冊職工722人，井田面積2.9127km2。礦井1991年6月開工建設(shè)，1995年9月投產(chǎn)，設(shè)計生產(chǎn)能力15萬t/a。2014年礦井技術(shù)改造，同年核定生產(chǎn)能力為40萬t/a，2020年8月核定生產(chǎn)能力為30萬t/a。2021年原煤產(chǎn)量20.02萬噸，2022年1-5月原煤產(chǎn)量6.66萬噸。

　　2.證照情況

　　(1)采礦許可證證號：C3700002010051120064017，有效期：2021年1月18日至2026年1月18日。

　　(2)安全生產(chǎn)許可證證號：(魯)MK安許證字〔2005〕2-120，有效期：2022年5月8日至2025年5月7日。

　　(3)營業(yè)執(zhí)照：統(tǒng)一社會信用代碼913700008696327252，有效期：長期。

　　(4)煤礦企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明編號：370982197305055571，有效期：2019年8月6日至2022年8月6日。

　　3.開采煤層及開采技術(shù)條件

　　(1)開采煤層及頂?shù)装迩闆r。礦井現(xiàn)主要開采2煤、4煤、11煤，礦井保有資源儲量1760.92萬噸，可采儲量253.18萬噸。事故發(fā)生在2煤1210補(bǔ)掘巷掘進(jìn)工作面，2煤厚約2.3m，直接頂為灰色粉砂巖，厚約2.24m，基本頂為細(xì)砂巖，厚約6.15m,直接底為粉砂巖，厚約0.87m。

　　(2)瓦斯等級。低瓦斯礦井。

　　(3)煤塵爆炸性、煤層自燃傾向性。2煤具有煤塵爆炸危險性，為自燃煤層。

　　(4)沖擊地壓情況。無沖擊危險性。

　　(5)地質(zhì)、水文地質(zhì)條件。地質(zhì)類型、水文地質(zhì)類型均為中等。

　　4.礦井生產(chǎn)系統(tǒng)

　　(1)開拓開采。礦井采用立井多水平開拓方式，工業(yè)廣場內(nèi)布置主井、副井2個井筒，井底車場標(biāo)高為-204m。有-204m、-520m兩個生產(chǎn)水平，現(xiàn)主要開采2煤、4煤、11煤，采用走向長壁后退式采煤法，全部垮落法管理頂板。

　　礦井有一采區(qū)、二采區(qū)、四采區(qū)等3個生產(chǎn)采區(qū)。一采區(qū)位于-204m水平，二采區(qū)、四采區(qū)位于-520m水平。事故發(fā)生時，礦井有2個采煤工作面、2個掘進(jìn)工作面作業(yè)。-520m水平有2個采煤工作面(二采區(qū)21102綜采工作面、四采區(qū)4204綜采工作面回撤)。-204m水平有2個掘進(jìn)工作面(矸石倉進(jìn)風(fēng)巷、1210補(bǔ)掘巷)。

　　(2)通風(fēng)系統(tǒng)。礦井采用中央并列式通風(fēng)方式，通風(fēng)方法為抽出式，副井進(jìn)風(fēng)，主井回風(fēng)。礦井總需風(fēng)量2446m3/min，總進(jìn)風(fēng)量為2766m3/min，總回風(fēng)量3268m3/min。

　　(3)提升運(yùn)輸系統(tǒng)。主井采用箕斗提升，副井采用罐籠提升。井下煤炭采用膠帶輸送機(jī)連續(xù)運(yùn)輸，經(jīng)主井提至地面。井下輔助運(yùn)輸采用斜巷軌道絞車和架空乘人裝置等。

　　(4)供電系統(tǒng)。地面設(shè)6kV變電所一座，雙回路電源供電，一回路電源線路引自蓮花山35kV降壓站6kV母線段，二回路電源線路引自泉溝110kV降壓站6kV母線段。井下-204m水平中央變電所、-520m水平變電所均為雙回路供電。

　　(5)排水系統(tǒng)。設(shè)有-204m水平中央泵房及水倉、-520m水平泵房及水倉，采用二級接力排水。二采區(qū)、四采區(qū)建有采區(qū)泵房及水倉。

　　(6)防塵系統(tǒng)。工業(yè)廣場內(nèi)建有容量分別為200m3、100m3的靜壓水池各1個，供水管路沿主井敷設(shè)至井底，供給各用水地點(diǎn)。

　　(7)防滅火系統(tǒng)。采用井下移動式ZBQ25/5型礦用氣動注漿泵隨采隨灌采空區(qū)，采用3BZ36/3.5型阻化劑泵向采空區(qū)噴灑阻化劑。

　　5.安全避險六大系統(tǒng)

　　(1)壓風(fēng)自救系統(tǒng)。設(shè)有1個地面壓縮空氣站，壓風(fēng)管路沿主井敷設(shè)至井底，供給各用風(fēng)地點(diǎn)。

　　(2)供水施救系統(tǒng)。工業(yè)廣場內(nèi)建有容量分別為200m3、100m3的靜壓水池各1個，主管路與井下管網(wǎng)系統(tǒng)相連接，向井下各緊急避險設(shè)施供水。

　　(3)安全監(jiān)控系統(tǒng)。礦井安裝了KJ83x(A)型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)，配備監(jiān)控主機(jī)、備機(jī)各1臺，安裝甲烷、溫度、風(fēng)速等各類監(jiān)測監(jiān)控傳感器174個，實(shí)時監(jiān)測傳輸。

　　(4)人員位置監(jiān)測系統(tǒng)。安裝了KJ236D(B)型人員位置監(jiān)測系統(tǒng)，井下主要生產(chǎn)作業(yè)地點(diǎn)設(shè)23個基站，對井下人員實(shí)行動態(tài)監(jiān)測。

　　(5)通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)。安裝了JSY2000-08型數(shù)字程控調(diào)度機(jī)和KXY21型礦用智能廣播系統(tǒng)。

　　(6)緊急避險系統(tǒng)。井下-520m水平四采區(qū)軌道下山布置

　　1個永久避險硐室，容納100人。

　　6.勞動組織

　　礦井在冊職工722人，勞動組織實(shí)行“三八制”。礦井制定了勞動定員文件，單班作業(yè)人數(shù)限員80人。

　　7.安全生產(chǎn)機(jī)構(gòu)及人員

　　礦井設(shè)有調(diào)度室、安全科、技術(shù)科、通防科、設(shè)備科、考核辦、監(jiān)控站、職教科等安全生產(chǎn)職能科室。

　　礦井設(shè)礦長1名、書記1名，安全生產(chǎn)管理人員35名，其中，安全總監(jiān)(安全副礦長)1名、生產(chǎn)副礦長1名、機(jī)電副礦長1名、總工程師1名，副總工程師2名。

　　8.救護(hù)協(xié)議簽訂情況

　　與山東能源集團(tuán)有限公司礦山救護(hù)二大隊簽訂了救護(hù)協(xié)議，配備9名兼職救護(hù)隊員。

　　二、地方政府監(jiān)管部門職責(zé)

　　(一)新泰市能源發(fā)展服務(wù)中心(以下簡稱市能源發(fā)展中心)

　　根據(jù)新泰市能源發(fā)展中心“三定”方案、新泰市發(fā)展和改革局(以下簡稱市發(fā)改局)的行政執(zhí)法委托和新泰市發(fā)改局黨組成員工作分工，市能源發(fā)展中心是市發(fā)改局所屬公益一類正科級事業(yè)單位，掛新泰市煤炭安全生產(chǎn)管理中心牌子，承擔(dān)全市煤炭工業(yè)的發(fā)展戰(zhàn)略、產(chǎn)業(yè)規(guī)劃及資源開發(fā)的技術(shù)指導(dǎo)工作，指導(dǎo)煤礦安全生產(chǎn)、教育培訓(xùn)工作，受市發(fā)改局委托協(xié)助開展煤礦安全日常性執(zhí)法檢查，協(xié)助煤礦駐礦督查及駐礦督查員的管理、考核。

　　(二)新泰市發(fā)展和改革局(市能源局)

　　按照新泰市發(fā)改局“三定”方案，新泰市發(fā)改局加掛市能源局牌子，內(nèi)設(shè)能源科(掛煤炭安全科牌子)，承擔(dān)煤炭行業(yè)管理職責(zé)，負(fù)責(zé)職責(zé)范圍內(nèi)全市煤礦安全監(jiān)管工作。根據(jù)新泰市委編辦、市安委會辦公室《關(guān)于印發(fā)<新泰市安全生產(chǎn)任務(wù)分工>的通知》(新安發(fā)〔2021〕10號)，新泰市發(fā)改局是市煤炭行業(yè)安全生產(chǎn)主管部門和安全生產(chǎn)直接監(jiān)管責(zé)任部門④。

　　(三)新泰市國有資本運(yùn)營中心(以下簡稱市國有資本運(yùn)營中心)

　　根據(jù)新泰市國有資本運(yùn)營中心“三定”方案，市國有資本運(yùn)營中心對市屬經(jīng)營性國有資產(chǎn)履行出資人職責(zé)，按照管理權(quán)限的法定程序任免企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人員。落實(shí)《山東省安全生產(chǎn)行政責(zé)任制規(guī)定》(山東省人民政府令第346號)②的有關(guān)職責(zé)。

　　三、上級公司、有關(guān)部門對羊泉煤礦開展檢查執(zhí)法情況

　　(一)明興集團(tuán)

　　2022年1-5月份，明興集團(tuán)對羊泉煤礦開展安全檢查42次，查出問題774條;安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化檢查5次，查出問題633條。罰款共計1.64萬元。

　　(二)市能源發(fā)展中心

　　1.監(jiān)管執(zhí)法情況

　　2022年1-5月份，市能源發(fā)展中心對羊泉煤礦開展安全執(zhí)法檢查9次，查出問題120條，行政罰款共計8萬元。

　　2.駐礦盯守情況

　　市能源發(fā)展中心安排4名駐礦督查員駐礦盯守，2022年以來共完成監(jiān)管日志156份，提出問題382條。下達(dá)督查意見書18份，查出問題53條。

　　(三)泰安市能源局

　　2022年1-5月份，泰安市能源局對羊泉煤礦開展安全檢查2次。其中，3月15日-17日，按照監(jiān)管執(zhí)法計劃開展“雙隨機(jī)、一公開”執(zhí)法檢查，查出問題24條，風(fēng)險提醒4條，提出建議2條，行政罰款12.5萬元;5月20日，開展安全生產(chǎn)突擊夜查，查出問題7條，行政罰款3萬元。

　　(四)山東局監(jiān)察執(zhí)法二處

　　2022年1-5月份，山東局執(zhí)法二處按照執(zhí)法計劃對羊泉煤礦開展安全監(jiān)察2次，行政罰款28萬元。其中，1月19日-21日現(xiàn)場檢查查出問題26條，行政罰款13萬元;5月16日-19日現(xiàn)場檢查查出問題48條，行政罰款15萬元。另外，2月5日、3月10日、4月3日遠(yuǎn)程監(jiān)察查出問題5條。

　　四、事故地點(diǎn)基本情況

　　(一)一采區(qū)概況

　　一采區(qū)東至礦井邊界斷層，西至工業(yè)廣場保護(hù)煤柱，南至F14斷層，北至F12、FY-1斷層。一采區(qū)2煤已于1994年9月-1998年8月回采結(jié)束，僅剩余-204m水平2煤大巷和一采區(qū)2煤下山保護(hù)煤柱以及邊角煤柱。2020年3月，礦井編制了《一采區(qū)2煤1210、1211、1212工作面開采設(shè)計說明書》，共設(shè)計1210、1211、1212等3個煤柱回收工作面，采用走向或傾斜長壁采煤法，綜采工藝，泵送矸石充填法管理頂板，工作面采深335m-480m，傾角13°，平均厚度2.3m，可采儲量12.45萬噸。該采區(qū)4煤、11煤已開采完畢。

　　(二)1210補(bǔ)掘巷掘進(jìn)工作面概況

　　1.1210補(bǔ)掘巷掘進(jìn)工作面基本情況

　　1210補(bǔ)掘巷(煤巷)位于一采區(qū)2煤1206、1208回采工作面殘留煤柱內(nèi)。礦井有多套2煤采掘工程平面圖，標(biāo)注的1206回采工作面停采線、1208回采工作面停采線不一致。1210補(bǔ)掘巷掘進(jìn)工作面施工未編制作業(yè)規(guī)程。施工現(xiàn)場與5月7日編制的《1210補(bǔ)掘巷的安全技術(shù)措施》巷道位置不符，與5月26日向市能源發(fā)展中心報備資料中1210補(bǔ)掘巷位置不符。見圖1、圖

　　2、圖3、圖4。

　　圖1羊泉煤礦上報的采掘工程平面圖

　　圖2羊泉煤礦使用的采掘工程平面圖

　　圖3羊泉煤礦向新泰市能源發(fā)展中心報備1210補(bǔ)掘巷位置圖

　　圖4《1210補(bǔ)掘巷的安全技術(shù)措施》1210補(bǔ)掘巷位置圖

　　2.1210補(bǔ)掘巷掘進(jìn)工作面地質(zhì)條件及周圍采空區(qū)、老巷情況

　　該區(qū)域?yàn)?206回采工作面、1208回采工作面殘留孤島煤柱，1206回采工作面于1996年7月停采，1208回采工作面于1997年12月停采，下伏4煤、11煤已開采完畢。

　　2煤為穩(wěn)定煤層，結(jié)構(gòu)簡單;煤巖層傾角10°~14°,平均13°。羊泉煤礦自2020年11月以來在該殘留孤島煤柱內(nèi)(事故區(qū)域)，以探煤和存放矸石的名義施工1210探煤巷、“矸石硐”

　　等12條巷道(見圖5)，總長度達(dá)224.86m，產(chǎn)煤2593噸。

　　圖51210補(bǔ)掘巷掘進(jìn)工作面平面圖(事故發(fā)生后實(shí)測)

　　3.1210補(bǔ)掘巷掘進(jìn)工作面施工情況

　　1210補(bǔ)掘巷于2022年5月30日在1210運(yùn)輸巷9#測點(diǎn)以外6m位置開門施工，平巷段(第一段)按方位139°沿2煤頂板掘進(jìn)40m處揭露一老巷，繼續(xù)掘進(jìn)14m揭露1208回采工作面采空區(qū)，掘進(jìn)一區(qū)三隊在未采取安全措施、未向礦領(lǐng)導(dǎo)及技術(shù)管理部門報告、未經(jīng)測量定位定向的情況下，該隊負(fù)責(zé)人楊文玉擅自決定從迎頭退回6m，向右?guī)头较蛘{(diào)向開門，沿2煤頂板掘進(jìn)上山段(第二段)(事故后實(shí)測巷道方位261°、坡度10°)，事故發(fā)生時第二段已經(jīng)掘進(jìn)14.4m(見圖5)。

　　1210補(bǔ)掘巷第二段調(diào)向開門時，沿右側(cè)原一條探煤巷留設(shè)煤柱5m，隨巷道向前掘進(jìn)，迎頭與老巷之間的煤柱逐漸變小，當(dāng)掘進(jìn)至14.4m時，巷道右?guī)兔罕诳迓渑c2020年11月施工的老巷相透，迎頭巷道跨度由3.2m擴(kuò)大至6m。第二段掘進(jìn)過程中，楊文玉專門安排只施工頂板錨桿，在右?guī)涂拷舷飩?cè)支設(shè)6棵單體液壓支柱(排距1.5m)，未按規(guī)定施工兩幫錨桿和頂板錨索。事故當(dāng)班(6月5日夜班)第一循環(huán)爆破后，迎頭只采取前探梁臨時支護(hù)措施，就開始出煤，未進(jìn)行永久支護(hù)。

　　4.1210補(bǔ)掘巷施工工藝及巷道支護(hù)

　　1210補(bǔ)掘巷掘進(jìn)工作面采用炮掘工藝。巷道斷面為梯形，凈寬3.2m，凈高2.2m，掘進(jìn)斷面7.82m2，凈斷面7.04m2。臨時支護(hù)采用前探梁支護(hù)，前探梁選用2根長4.0m的矩形無縫鋼管，配合3根槽鋼托梁及緊固器。永久支護(hù)采用錨網(wǎng)索支護(hù)，頂板選用Ф20×2200mm礦用等強(qiáng)度全螺紋鋼錨桿，配合鋼筋經(jīng)緯網(wǎng)支護(hù)，錨桿間、排距為900mm;正常頂板，每隔4.5m在巷道中心施工1根Ф17.8×6000mm鋼絞線錨索，配合長度400mm工字鋼托盤加強(qiáng)支護(hù)，錨索隨掘進(jìn)隨施工，距迎頭不大于6m;兩幫選用Ф18×1800mm礦用等強(qiáng)度全螺紋鋼錨桿，配合鋼筋梯壓鐵絲網(wǎng)支護(hù)，錨桿間、排距為900mm，第一根錨桿距肩窩300mm打設(shè)，向下按間距900mm打設(shè)。每根錨桿均使用2支MSK2830型樹脂錨固劑錨固，每根錨索使用5支MSK2830型樹脂錨固劑錨固(見圖6)。

　　圖91210補(bǔ)掘巷巷道支護(hù)斷面圖

　　五、事故經(jīng)過和應(yīng)急救援過程

　　(一)事故經(jīng)過

　　2022年9月S日21時，掘進(jìn)一區(qū)三隊負(fù)責(zé)人楊文玉主持召

　　開班前會，當(dāng)班出勤14人。當(dāng)班班長莊元芳安排具體工作，曹西營負(fù)責(zé)檢查加固巷道支護(hù)，莊元芳、李因旺、李因東負(fù)責(zé)打眼，

　　曹西營負(fù)責(zé)開迎頭第一部刮板輸送機(jī)，張淑東、李長亮負(fù)責(zé)開第二部、第三部刮板輸送機(jī)?；糇诟?、房立合、霍志財負(fù)責(zé)延伸刮板輸送機(jī)，李長亮、尹承水、張淑東、王傳瑞、秦成寶負(fù)責(zé)運(yùn)料，趙振敏、付順東負(fù)責(zé)檢查維護(hù)運(yùn)輸設(shè)備。

　　21時30分左右，掘進(jìn)一區(qū)三隊夜班人員下井，21時50分左右到達(dá)1210補(bǔ)掘巷迎頭開始打眼，22時50分爆破工趙振敏放完炮，23時莊元芳、李因旺、李因東使用前探梁進(jìn)行臨時支護(hù)、灑水防塵，23時20分開始出煤，出煤約10分鐘后，張淑東發(fā)現(xiàn)第二部刮板輸送機(jī)拉不動了，沿著刮板輸送機(jī)向里查看，發(fā)現(xiàn)老巷及老巷口以里的補(bǔ)掘巷整體冒頂，立即向外跑，跑至第三部刮板輸送機(jī)頭處，告訴第三部刮板輸送機(jī)司機(jī)李長亮里面冒頂了，在此處的盯班安檢員張同新聽到后立即向外跑，在1210軌道巷遇見安全科帶班科長李傳海，向其匯報冒頂情況。23時40分，李傳海向調(diào)度室電話報告1210補(bǔ)掘巷冒頂，有人被堵在里面。

　　(二)事故救援過程

　　事故發(fā)生后，新泰市立即啟動應(yīng)急響應(yīng)，成立應(yīng)急救援指揮部，緊急召集救援隊伍，調(diào)集救援裝備物資，組織現(xiàn)場救援。

　　在副省長凌文、山東局及各有關(guān)部門的指導(dǎo)下，救援指揮部調(diào)集山東能源集團(tuán)有限公司礦山救護(hù)一大隊、二大隊，泰安市消防救援支隊、新泰市消防救援大隊等4支應(yīng)急救援隊伍，共1000余人次參與了搶險救援。救援期間，各級領(lǐng)導(dǎo)親臨一線，靠前指揮，各級救護(hù)指戰(zhàn)員積極救援。6月7日21時41分，最后一名被困人員救出，搶險救援結(jié)束。

　　救援過程中，施工救援導(dǎo)硐45m，加固巷道30m，使用木料15m3，支設(shè)木垛3個，架設(shè)抬棚56架，支設(shè)單體液壓支柱150棵。清理矸石140m3。

　　(三)事故信息報告

　　6月5日23:40，安全科帶班科長李傳海通過井下電話向礦調(diào)度室報告1210補(bǔ)掘巷掘進(jìn)工作面發(fā)生冒頂。

　　礦調(diào)度室值班主任陳振明接到李傳海電話后，立即向礦長王安超報告。

　　6月6日0:38，陳振明向明興集團(tuán)安監(jiān)處報告。

　　1:32,礦長王安超向新泰市能源發(fā)展中心調(diào)度室報告。

　　1:34,礦長王安超向泰安市能源局報告。

　　1:40，礦長王安超向山東能源集團(tuán)有限公司礦山救護(hù)二大隊請求救援。

　　1:48,礦長王安超向山東局報告。

　　事故發(fā)生后，羊泉煤礦未按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)規(guī)定時限，向縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)報告事故，屬于遲報。

　　(四)事故善后處理情況

　　事故發(fā)生后，新泰市委市政府組成專門工作組，開展遇難礦工善后和家屬安撫工作。2022年6月14日，3名遇難礦工善后事宜處理完畢。

　　六、事故現(xiàn)場勘查及基本要素認(rèn)定

　　(一)事故現(xiàn)場勘查情況

　　羊泉煤礦自2020年11月以來，在一采區(qū)1206、1208回采工作面殘留煤柱內(nèi)(事故區(qū)域)，以探煤名義施工12條“探煤巷”，總長度達(dá)224.86m。2022年2-3月份，設(shè)計3條5m長的“矸石硐”，以存放矸石名義隨意超設(shè)計長度、寬度施工出煤(最大超長25.2m、超寬2.4m)，實(shí)際均未充填矸石。

　　1210補(bǔ)掘巷外段頂板完整，無明顯下沉現(xiàn)象，煤壁完整，無明顯片幫現(xiàn)象?，F(xiàn)場對1210補(bǔ)掘巷12棵錨桿進(jìn)行預(yù)緊力檢查，有9棵錨桿預(yù)緊力達(dá)不到要求，現(xiàn)場支護(hù)強(qiáng)度不足。

　　冒頂區(qū)域?yàn)?210補(bǔ)掘巷平巷段、上山段(第二段)以及與1210補(bǔ)掘巷臨近的2段老巷道。其中1210補(bǔ)掘巷平巷段冒落長度8m、冒落范圍為揭露老巷處至1210補(bǔ)掘巷上山段開門口處，1210補(bǔ)掘巷上山段(第二段)冒落長度14.4m，與1210補(bǔ)掘巷臨近的2段老巷道共冒落9m(其中一段長度6m，另外一段長度3m)。冒頂區(qū)域冒落巷道總長度31.4m，總面積約100m2，冒落矸石總量約258m3。迎頭刮板輸送機(jī)、氣動錨桿鉆機(jī)及現(xiàn)場工具被掩埋。

　　錨桿、錨索與頂部巖體一起整體冒落，冒落矸石成層狀分布，屬于頂板離層整體垮落(見圖7、圖8、圖9、圖10、圖11)。事故現(xiàn)場巷道外部存放的錨桿有兩種，規(guī)格分別為Ф18×

　　1800mm、Ф20×2200mm。

　　圖7事故被困人員位置分布示意圖

　　圖8事故現(xiàn)場照片(導(dǎo)硐右側(cè)冒落區(qū))

　　圖9事故現(xiàn)場照片(假矸石硐、假密閉)

　　圖10事故區(qū)域現(xiàn)場勘查實(shí)測圖

　　圖11事故區(qū)域救援導(dǎo)硐施工情況示意圖(二)事故基本要素認(rèn)定

　　1.事故發(fā)生時間

　　事故發(fā)生時間為2022年6月5日23時40分。

　　2.事故發(fā)生地點(diǎn)

　　冒頂區(qū)域位于1210補(bǔ)掘巷平巷段、上山段(第二段)以及與1210補(bǔ)掘巷臨近的2段老巷道。

　　七、事故原因及性質(zhì)

　　(一)事故直接原因

　　礦井無作業(yè)規(guī)程組織1210補(bǔ)掘巷掘進(jìn)工作面施工，1210補(bǔ)掘巷揭露采空區(qū)后，未經(jīng)現(xiàn)場勘查、技術(shù)會審、測量部門定位定向，掘進(jìn)一區(qū)三隊擅自確定開門點(diǎn)位置、調(diào)向施工，盲目揭露老巷道，造成巷道斷面跨度增大(由3.2m增加到6m)，未及時調(diào)整

　　支護(hù)方式及支護(hù)參數(shù)加強(qiáng)支護(hù)，違章安排不施工幫部錨桿和頂板錨索，爆破作業(yè)后迎頭未進(jìn)行永久支護(hù)，空頂空幫作業(yè)，巷道支護(hù)強(qiáng)度不足，頂板巖石離層失穩(wěn)，整體垮塌冒落，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　(二)事故間接原因

　　1.違法違規(guī)組織生產(chǎn)。羊泉煤礦采用國家明令淘汰的“巷道式采煤”工藝擅自開采1206、1208回采工作面殘留孤島煤柱，2020年11月以來，擅自施工12條“探煤巷”“假矸石硐”，胡挖濫采，隨意超設(shè)計長度、寬度施工出煤，總長度達(dá)224.86m。驗(yàn)收部門對掘進(jìn)一區(qū)三隊不按設(shè)計施工的探煤巷、“假矸石硐”等井巷工程，均按正常勞動定額給予驗(yàn)收結(jié)算，變相鼓勵區(qū)隊胡挖濫采行為?，F(xiàn)場未落實(shí)《1210補(bǔ)掘巷的安全技術(shù)措施》“先探后掘”的規(guī)定，多次無安全措施揭露采空區(qū)及老巷。

　　2.蓄意逃避監(jiān)管監(jiān)察。繪制多套圖紙應(yīng)付檢查，1206、1208回采工作面停采線、1210探煤巷、“假矸石硐”等未如實(shí)填圖。羊泉煤礦2022年2-3月，在施工3條“假矸石硐”過程中，采用“假密閉”、不設(shè)瓦斯檢查點(diǎn)、不安裝安全監(jiān)控傳感器、不安設(shè)人員位置監(jiān)測系統(tǒng)分站，與監(jiān)管監(jiān)察部門打“時間差”，下井人員不帶定位卡和實(shí)行“人卡分離”等方式，隱瞞作業(yè)地點(diǎn)。上報“礦山安全生產(chǎn)綜合信息系統(tǒng)”的2煤采掘工程平面圖、礦井通風(fēng)系統(tǒng)圖等與現(xiàn)場實(shí)際不符。1210補(bǔ)掘巷實(shí)際施工位置與向監(jiān)管部門備案位置不一致。

　　3.區(qū)隊管理無章法，管理人員配備不足。安全管理體制混亂，

　　掘進(jìn)一區(qū)三隊掛靠掘進(jìn)一區(qū)，實(shí)際上由礦直接管理，不受掘進(jìn)一區(qū)管理。掘進(jìn)一區(qū)三隊只有2名區(qū)隊安全生產(chǎn)管理人員，未配備技術(shù)人員和質(zhì)量驗(yàn)收人員，區(qū)隊管理缺失。揭露采空區(qū)和老巷無安全技術(shù)措施，違章指揮、違章作業(yè)，拒不整改礦安檢部門查出的隱患，組織人員冒險作業(yè)。

　　4.技術(shù)管理虛化弱化。礦井技術(shù)管理人員配備不能滿足安全生產(chǎn)需要，全礦負(fù)責(zé)采煤、掘進(jìn)、地測、防治水、通防等技術(shù)管理工作的專業(yè)技術(shù)人員只有5名，未對掘進(jìn)一區(qū)三隊實(shí)施有效的技術(shù)管理和技術(shù)指導(dǎo)。未編制1210補(bǔ)掘巷掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程即對1210補(bǔ)掘巷開門放線。1210補(bǔ)掘巷采用錨桿支護(hù)，未按規(guī)定對煤巷圍巖地質(zhì)力學(xué)進(jìn)行評估，未按規(guī)定對事故巷道進(jìn)行頂板離層監(jiān)測及圍巖變形觀測。對1210補(bǔ)掘巷無作業(yè)規(guī)程施工、《1210補(bǔ)掘巷安全技術(shù)措施》與現(xiàn)場嚴(yán)重不符等技術(shù)管理問題故意躲避、不管不問。

　　5.開展風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作不力。1210補(bǔ)掘巷掘進(jìn)工作面位于埋深456.8m的1206、1208工作面殘留孤島煤柱內(nèi)，周圍被多條巷道切割形成非連續(xù)煤體，下伏4煤、11煤已開采完畢，巷道施工擾動形成新的應(yīng)力疊加，未分析周圍采空區(qū)、老巷分布情況及頂?shù)装逋暾缘鹊刭|(zhì)條件，未辨識出可能存在的應(yīng)力疊加、頂板離層、水害、自然發(fā)火、有毒有害氣體以及頂板大面積垮落等安全風(fēng)險。隱患排查治理工作流于形式，1210補(bǔ)掘巷錨索支護(hù)滯后、錨桿預(yù)緊力不足、聯(lián)網(wǎng)不合格等事故隱患長期存在、重復(fù)出現(xiàn)，未實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。

　　6.礦井安全監(jiān)督檢查流于形式。對掘進(jìn)一區(qū)三隊長期存在的違章指揮、違章作業(yè)行為視而不見，對胡挖濫采行為制止不力。1210補(bǔ)掘巷掘進(jìn)工作面自5月30日開始施工到事故發(fā)生，只有2名礦領(lǐng)導(dǎo)到過該作業(yè)地點(diǎn)。對掘進(jìn)一區(qū)三隊“三違”處罰明顯過輕，2022年以來全礦5個采掘區(qū)隊“三違”罰款近10萬元，掘進(jìn)一區(qū)三隊僅處罰0.5萬元。

　　7.安全教育培訓(xùn)缺失。掘進(jìn)一區(qū)三隊2名安全生產(chǎn)管理人員未取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，3名班長未經(jīng)上一級煤礦企業(yè)組織安全培訓(xùn)，未按規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，有的新招錄人員只培訓(xùn)16學(xué)時即獨(dú)立上崗工作。現(xiàn)場人員安全風(fēng)險辨識能力不足，安全意識、自主保安意識不強(qiáng)。

　　8.明興集團(tuán)監(jiān)督管理失控。明興集團(tuán)安全管理機(jī)構(gòu)不健全，安全管理人員配備不足，安全總監(jiān)由總工程師兼任。集團(tuán)公司只設(shè)置技術(shù)處、安監(jiān)處等2個安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，只配備9名安全技術(shù)管理人員。安全監(jiān)督檢查不嚴(yán)不實(shí)，對羊泉煤礦擅自開采殘留孤島煤柱、違規(guī)在采空區(qū)及老巷周圍布置掘進(jìn)巷道、無作業(yè)規(guī)程組織施工、圖紙資料造假、隱瞞作業(yè)地點(diǎn)等問題監(jiān)督管理失控。

　　9.市能源發(fā)展中心安全監(jiān)管漏管失控。(1)駐礦督查員履職不到位。未發(fā)現(xiàn)羊泉煤礦1210補(bǔ)掘巷掘進(jìn)工作面無作業(yè)規(guī)程施工、隱瞞作業(yè)地點(diǎn)等違法違規(guī)行為。(2)駐礦督查員不具備履職能力。駐礦督查員尚偉東(站長)、聶樹良、陳緒安、紀(jì)元亮4人不掌握煤礦重大隱患判定標(biāo)準(zhǔn)，不會查看監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行情況，對駐礦督查員基本業(yè)務(wù)知識不清楚不掌握;只有尚偉東1人能看懂采掘工程平面圖，從2022年5月1日4人上崗以來，從來沒有查看過羊泉煤礦生產(chǎn)圖紙資料。(3)市能源發(fā)展中心對駐礦督查員管理不到位。沒有開展駐礦督查員業(yè)務(wù)能力針對性培訓(xùn)，僅發(fā)放資料由督查員自學(xué)代替日常培訓(xùn)。對駐礦督查員監(jiān)督考核不到位，僅考核駐礦督查員出勤率，未將駐礦督查員日常駐礦期間工作計劃、工作內(nèi)容、督查質(zhì)量等納入考核范疇。(4)對煤礦報備的資料審查把關(guān)不嚴(yán)。未發(fā)現(xiàn)羊泉煤礦報備1210補(bǔ)掘巷時提供的圖紙與前期提供的圖紙不一致(隨意改變1206、1208采煤工作面采空區(qū)范圍)等情況。(5)市能源發(fā)展中心組織所屬煤礦開展警示教育活動不到位，沒有真正汲取同類事故教訓(xùn)，警示教育走過場。(6)安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查重檢查輕處罰。2022年1-5月，市能源發(fā)展中心對羊泉煤礦計劃檢查5次，實(shí)際開展執(zhí)法檢查9次，發(fā)現(xiàn)問題隱患120條，僅立案處罰2次，行政罰款8萬元。

　　10.市發(fā)改局(市能源局)履行安全監(jiān)管職責(zé)缺位。煤礦安全監(jiān)管體制不理順，以委托行政執(zhí)法代替煤炭行業(yè)管理和煤礦安全監(jiān)管。市發(fā)改局僅將行政執(zhí)法權(quán)委托給市能源發(fā)展中心實(shí)施，煤炭行業(yè)管理和安全生產(chǎn)監(jiān)管職能未委托，實(shí)際上市能源發(fā)展中心完全代替市發(fā)改局履行煤炭行業(yè)管理和安全生產(chǎn)監(jiān)管職能，市發(fā)改局履行安全監(jiān)管職責(zé)缺位，對市能源發(fā)展中心工作監(jiān)督指導(dǎo)不到位。

　　11.市國有資本運(yùn)營中心履行安全生產(chǎn)行政責(zé)任制不到位。

　　市國有資本運(yùn)營中心未落實(shí)《山東省安全生產(chǎn)行政責(zé)任制規(guī)定》(山東省人民政府令第346號)。(1)未按照國有資產(chǎn)出資人職責(zé)，指導(dǎo)督促明興集團(tuán)貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)等，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理和落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任;(2)未督促明興集團(tuán)主要負(fù)責(zé)人落實(shí)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任和企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制;(3)未組織或者參與對明興集團(tuán)開展安全生產(chǎn)檢查、督查，督促企業(yè)落實(shí)各項(xiàng)安全防范和隱患治理措施。

　　12.新泰市政府履行屬地安全監(jiān)管責(zé)任不力。新泰市政府督促市發(fā)改局(市能源局)落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任、市國有資本運(yùn)營中心監(jiān)督管理責(zé)任不力，督促有關(guān)部門落實(shí)《山東省安全生產(chǎn)行政責(zé)任制規(guī)定》不到位;對上級黨委政府關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)決策部署落實(shí)落地監(jiān)督指導(dǎo)不力。

　　(三)事故類型、等級、性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，該起事故為頂板事故;死亡3人，屬于較大事故。根據(jù)事故原因分析，認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　八、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理處罰決定

　　(一)對有關(guān)責(zé)任人員的處理決定

　　根據(jù)相關(guān)規(guī)定，泰安市紀(jì)委監(jiān)委成立事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組，對其管轄權(quán)限內(nèi)的有關(guān)事故責(zé)任人員提出了追責(zé)問責(zé)意見，給予23人黨紀(jì)、政務(wù)處分和組織處理，其中，開除黨籍，撤銷聘任帶班區(qū)長決定1人;開除黨籍、政務(wù)開除1人;留黨察看二年、政務(wù)撤職8人;留黨察看一年、政務(wù)撤職2人;政務(wù)撤職1人;撤銷黨內(nèi)職務(wù)1人;撤銷黨內(nèi)職務(wù)、政務(wù)撤職1人;黨內(nèi)嚴(yán)重警告(影響期二年)、政務(wù)撤職2人;黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)降級，引咎辭職1人;黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)降級，責(zé)令辭職1人;黨內(nèi)警告，免去新泰市發(fā)改局黨組書記、局長職務(wù)1人;政務(wù)記過1人;政務(wù)警告1人;誡勉1人。

　　事故調(diào)查組依據(jù)有關(guān)規(guī)定，以涉嫌重大責(zé)任事故罪，將2名事故責(zé)任人移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任，2022年6月27日已被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

　　(二)對事故有關(guān)責(zé)任單位的責(zé)任處理決定

　　責(zé)成新泰市人民政府向泰安市人民政府做出深刻檢查。

　　(三)對事故責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人員的行政處罰決定

　　根據(jù)《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)規(guī)定，給予羊泉煤礦警告，并處行政罰款315萬元。給予相關(guān)責(zé)任人員個人行政罰款27.98萬元。

　　行政罰款總計342.98萬元。

　　九、事故防范和整改措施

　　(一)樹牢安全發(fā)展理念，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任

　　認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和重要指示精神，提高政治站位，堅持“人民至上、生命至上”。各級黨委政府要堅決落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》，采取有效措施壓緊壓實(shí)政府、部門和企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任，推動制度真正落實(shí)，防止執(zhí)行效力層層衰減。要認(rèn)真組織開展安全生產(chǎn)大檢查，扎實(shí)推進(jìn)國務(wù)院安委會“安全生產(chǎn)十五條硬措施”和省委省政府安全生產(chǎn)“八抓20條”創(chuàng)新舉措落地見效，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，增強(qiáng)“依法辦礦、依法管礦”意識，守住安全生產(chǎn)底線。

　　(二)加大監(jiān)管檢查力度，鞏固專項(xiàng)整治三年行動工作成效

　　煤礦安全監(jiān)管部門要持續(xù)保持“打非治違”高壓態(tài)勢，嚴(yán)厲打擊擅自開采保安煤柱、隱瞞作業(yè)地點(diǎn)、胡挖濫采、以掘代采、提供虛假圖紙資料等違法違規(guī)行為。以煤礦安全專項(xiàng)整治三年行動為主線，鞏固提升工作成效，找差距、補(bǔ)短板，推動實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)精準(zhǔn)化、精細(xì)化管理，健全完善安全生產(chǎn)長效機(jī)制，從根本上消除隱患、從根本上解決問題。

　　(三)強(qiáng)化風(fēng)險隱患雙重預(yù)防機(jī)制，提高安全預(yù)控能力

　　深化安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)，提高安全風(fēng)險管控、隱患排查治理能力。常態(tài)化開展風(fēng)險辨識工作，全面、系統(tǒng)地辨識設(shè)備設(shè)施、作業(yè)環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風(fēng)險，分級、分類、分專業(yè)落實(shí)管控責(zé)任和措施。深入開展隱蔽致災(zāi)因素普查和隱患排查治理工作，進(jìn)一步完善閉環(huán)管理機(jī)制，規(guī)范隱患的排查、登記、整治、監(jiān)督、銷號全過程管理，不留空檔、不留盲區(qū)，確保隱患排查治理到位。

　　(四)完善頂板管理體系，提高技術(shù)保障能力

　　強(qiáng)化技術(shù)管理，采掘工作面、巷修作業(yè)等工程開工前必須編制作業(yè)規(guī)程，嚴(yán)格審批程序，現(xiàn)場遇斷層、破碎帶、過老空(老巷)等特殊情況，必須結(jié)合實(shí)際及時制定安全技術(shù)措施，并確保執(zhí)行到位。加強(qiáng)對大跨度巷道、煤柱應(yīng)力集中區(qū)、地質(zhì)構(gòu)造帶等特殊區(qū)域頂板管理，優(yōu)化支護(hù)設(shè)計，采用錨桿支護(hù)，必須按規(guī)定對煤巷圍巖地質(zhì)力學(xué)進(jìn)行評估，確保支護(hù)可靠。加強(qiáng)礦壓監(jiān)測、圍巖觀測和頂板離層監(jiān)測工作，當(dāng)現(xiàn)場條件發(fā)生變化、監(jiān)測參數(shù)和頂板壓力異常時，立即停止作業(yè)撤人。

　　(五)加強(qiáng)安全教育和培訓(xùn)，提高自保互保能力

　　針對性地開展安全教育培訓(xùn)，強(qiáng)化培訓(xùn)效果，提高職工自?；ケ：惋L(fēng)險辨識意識，提升應(yīng)知應(yīng)會和崗位操作技能，消除習(xí)慣性不安全行為。加強(qiáng)安全管理人員教育培訓(xùn)，增強(qiáng)遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和履職盡責(zé)意識，提高技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)，杜絕違章指揮、強(qiáng)令他人冒險作業(yè)、違章作業(yè)等違法違規(guī)行為。

　　(六)壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，消除監(jiān)管盲區(qū)

　　新泰市政府要切實(shí)督促有關(guān)部門履行煤炭行業(yè)管理和煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，厘清各部門職責(zé)邊界清單，按照《安全生產(chǎn)法》《山東省安全生產(chǎn)條例》規(guī)定配齊國有企業(yè)各級安全管理人員，健全并落實(shí)包保、盯守、巡查責(zé)任制度，加強(qiáng)駐礦督查員隊伍業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升督查員能力素質(zhì)，健全完善績效考核獎懲機(jī)制。堅持嚴(yán)懲重罰，加大執(zhí)法檢查力度，嚴(yán)格行政處罰“四個一律”。加快推進(jìn)煤礦開采規(guī)?；?、智能化，提升煤礦企業(yè)本質(zhì)安全水平。

　　(7)專題論證羊泉煤礦關(guān)閉退出問題

　　新泰市人民政府要組織專家對羊泉煤礦的可采儲量、地質(zhì)條件、災(zāi)害類型及威脅程度、人員構(gòu)成、技術(shù)裝備、經(jīng)濟(jì)效益、社會效益等方面進(jìn)行綜合性安全評價，如果不能保證生產(chǎn)安全，建議予以關(guān)閉。

　　新泰市羊泉礦業(yè)有限公司“6.5”較大頂板事故調(diào)查組

　　2022年7月28日