河南地煤集團(tuán)季布煤業(yè)有限公司"8·16"其他事故調(diào)查報(bào)告
河南地煤集團(tuán)季布煤業(yè)有限公司"8·16"其他事故調(diào)查報(bào)告
2024年8月16日1時(shí)08分許，河南地方煤炭集團(tuán)季布煤業(yè)有限公司（以下簡稱季布煤礦）發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失162.28萬元。
事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全生產(chǎn)條例》等規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局河南局于8月16日會(huì)同禹州市政府及禹州市應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)等單位，并邀請(qǐng)禹州市紀(jì)委監(jiān)委派員參加，成立事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位處理建議及事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故單位有關(guān)情況
（一）季布煤礦上級(jí)公司情況
1.河南地方煤炭集團(tuán)有限公司
河南地方煤炭集團(tuán)有限公司（以下簡稱地煤集團(tuán)）是隸屬于河南省國有資產(chǎn)控股運(yùn)營集團(tuán)有限公司的法人獨(dú)資企業(yè)，涉及煤炭開采、鐵路物流、地產(chǎn)開發(fā)、物業(yè)管理等產(chǎn)業(yè)；配有黨委書記兼董事長、總經(jīng)理、副總經(jīng)理等領(lǐng)導(dǎo)班子成員；設(shè)置有辦公室、安全監(jiān)察局、企管部等10個(gè)職能部室；目前所屬4處煤礦（均在河南省內(nèi)）中，正常生產(chǎn)煤礦1處、核定產(chǎn)能30萬噸/年，正常建設(shè)煤礦2處、設(shè)計(jì)產(chǎn)能均為30萬噸/年，長期停工停產(chǎn)煤礦1處、設(shè)計(jì)產(chǎn)能15萬噸/年。
2.河南省豫煤煤炭投資運(yùn)營有限公司
河南省豫煤煤炭投資運(yùn)營有限公司（以下簡稱豫煤公司）為地煤集團(tuán)的全資子公司，成立于2001年2月，主要業(yè)務(wù)為煤炭批發(fā)、煤礦業(yè)投資及技術(shù)咨詢服務(wù)，負(fù)責(zé)地煤集團(tuán)所屬4處煤礦的生產(chǎn)經(jīng)營管理工作；配有黨總支書記、董事長兼總經(jīng)理、副總經(jīng)理等領(lǐng)導(dǎo)班子成員；設(shè)置有綜合辦公室、生產(chǎn)技術(shù)部、安全檢查部等9個(gè)職能部門，其中生產(chǎn)技術(shù)部負(fù)責(zé)所屬煤礦生產(chǎn)、技術(shù)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和采掘工作業(yè)務(wù)保安。
（二）季布煤礦有關(guān)情況
1.基本情況
季布煤礦位于河南省禹州市方山鎮(zhèn)境內(nèi)，是地煤集團(tuán)占股51%的兼并重組礦井；始建于2006年9月，2021年12月投產(chǎn)；核定生產(chǎn)能力30萬噸/年；事故發(fā)生前證照齊全有效，處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。
2.礦井開采條件
季布煤礦主采二1煤層，自燃傾向性為不易自燃，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性；為低瓦斯礦井；水文地質(zhì)類型中等；非沖擊地壓礦井；截至2024年7月底，剩余可采儲(chǔ)量254.3萬噸、服務(wù)年限6.5年。
3.開拓部署及生產(chǎn)系統(tǒng)情況
季布煤礦采用兩立井一斜井單水平（標(biāo)高+123m）上下山開拓方式；井下現(xiàn)有1個(gè)下山采區(qū)12采區(qū)，布置有12060切巷、12060運(yùn)輸巷等2個(gè)煤巷掘進(jìn)工作面，采用手鎬掘進(jìn)工藝。
礦井通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為抽出式，主立井、副斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)立井回風(fēng)；采用雙回路供電；建有井下移動(dòng)瓦斯抽采泵站；安裝有安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)、緊急避險(xiǎn)等系統(tǒng)。
4.安全管理機(jī)構(gòu)和勞動(dòng)組織情況
季布煤礦在冊(cè)人員347人；配有礦長、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機(jī)電等工作的副礦長等領(lǐng)導(dǎo)班子成員，配備生產(chǎn)、技術(shù)、安全、機(jī)電、地測防治水、通防等副總工程師；設(shè)置綜合辦公室、調(diào)度室、安檢科、通防科、技術(shù)科、培訓(xùn)科等6個(gè)科室和采煤隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)、通修隊(duì)、機(jī)電運(yùn)輸隊(duì)等4個(gè)區(qū)隊(duì)，其中掘進(jìn)隊(duì)43人，設(shè)有隊(duì)長、副隊(duì)長、技術(shù)員各1人；建立有安全生產(chǎn)責(zé)任體系，制定有安全生產(chǎn)規(guī)章制度及相關(guān)作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施。
季布煤礦勞動(dòng)組織形式為“三八制”，即零點(diǎn)班（0時(shí)至8時(shí)）、八點(diǎn)班（8時(shí)至16時(shí)）、四點(diǎn)班（16時(shí)至24時(shí)）。
5.事故地點(diǎn)情況
事故發(fā)生在12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面，有關(guān)情況如下：
（1）基本情況
12060運(yùn)輸巷位于12采區(qū)五聯(lián)巷南翼（埋深280～312m），設(shè)計(jì)長度295m，從五聯(lián)巷南水倉口向南開始掘進(jìn)，至事故發(fā)生共掘進(jìn)68m；為拱形巷道，下寬5.2m、高3.2m，凈斷面12.9m2；沿煤層（煤厚平均5.13m）底板掘進(jìn)，手鎬落煤工藝；采用36號(hào)U型鋼支護(hù)，支架間距0.6m，幫頂用不燃材料網(wǎng)、椽子閉嚴(yán)打?qū)?；臨時(shí)支護(hù)采用金屬前探梁（上幫、下幫側(cè)各1個(gè)），使用3個(gè)吊環(huán)掛在永久棚梁上作為每個(gè)金屬前探梁的懸掛點(diǎn)；用手鎬掘出永久棚梁位置，把前探梁伸入空頂區(qū)，按支護(hù)要求架設(shè)棚梁。
（2）瓦斯抽采鉆孔施工及掘進(jìn)情況
為降低巷道掘進(jìn)期間瓦斯涌出量，2024年6月7日至16日在12060運(yùn)輸巷開口處施工第1輪47個(gè)本煤層超前預(yù)抽瓦斯鉆孔，采用“兩堵一注”封孔工藝，注漿段使用Φ50mm×3000mm無篩孔聚乙烯管，預(yù)抽段使用Φ50mm×3000mm篩孔聚乙烯管（以下簡稱篩管）；控制巷道兩側(cè)輪廓線外15m、巷道前方投影孔深70m范圍）；進(jìn)行瓦斯抽采后，于2024年6月24日開始掘進(jìn)，至7月27日共掘進(jìn)58.4m。7月28日至8月9日施工第2輪65個(gè)本煤層超前預(yù)抽瓦斯鉆孔并進(jìn)行瓦斯抽采（抽采工藝、參數(shù)和控制范圍同第一輪），之后于8月13日恢復(fù)掘進(jìn)，至事故發(fā)生共掘進(jìn)9.6m。
（3）迎頭前方煤體注水情況
為增加煤體可塑性并減少掘進(jìn)產(chǎn)生的煤塵，采用短鉆孔方式向12060運(yùn)輸巷迎頭前方煤體注水，注水孔直徑42mm、深度6m；采用FKSS-38/20型礦用注水封孔器（外徑38mm）封閉注水孔口；12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)以來，每班施工注水孔2至3個(gè)；設(shè)計(jì)注水壓力4～6MPa，采用DRW125-31.5型乳化液泵加壓供水，注水時(shí)工作壓力5.5MPa，乳化液泵所在地點(diǎn)與12060運(yùn)輸巷迎頭落差71米，減去管路阻力等損耗，實(shí)際注水孔內(nèi)注水壓力約6MPa。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置和報(bào)告、善后處理情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
8月15日四點(diǎn)班，掘進(jìn)隊(duì)在12060運(yùn)輸巷迎頭架設(shè)當(dāng)班第
2024年8月16日1時(shí)08分許，河南地方煤炭集團(tuán)季布煤業(yè)有限公司（以下簡稱季布煤礦）發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失162.28萬元。
事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全生產(chǎn)條例》等規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局河南局于8月16日會(huì)同禹州市政府及禹州市應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)等單位，并邀請(qǐng)禹州市紀(jì)委監(jiān)委派員參加，成立事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位處理建議及事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故單位有關(guān)情況
（一）季布煤礦上級(jí)公司情況
1.河南地方煤炭集團(tuán)有限公司
河南地方煤炭集團(tuán)有限公司（以下簡稱地煤集團(tuán)）是隸屬于河南省國有資產(chǎn)控股運(yùn)營集團(tuán)有限公司的法人獨(dú)資企業(yè)，涉及煤炭開采、鐵路物流、地產(chǎn)開發(fā)、物業(yè)管理等產(chǎn)業(yè)；配有黨委書記兼董事長、總經(jīng)理、副總經(jīng)理等領(lǐng)導(dǎo)班子成員；設(shè)置有辦公室、安全監(jiān)察局、企管部等10個(gè)職能部室；目前所屬4處煤礦（均在河南省內(nèi)）中，正常生產(chǎn)煤礦1處、核定產(chǎn)能30萬噸/年，正常建設(shè)煤礦2處、設(shè)計(jì)產(chǎn)能均為30萬噸/年，長期停工停產(chǎn)煤礦1處、設(shè)計(jì)產(chǎn)能15萬噸/年。
2.河南省豫煤煤炭投資運(yùn)營有限公司
河南省豫煤煤炭投資運(yùn)營有限公司（以下簡稱豫煤公司）為地煤集團(tuán)的全資子公司，成立于2001年2月，主要業(yè)務(wù)為煤炭批發(fā)、煤礦業(yè)投資及技術(shù)咨詢服務(wù)，負(fù)責(zé)地煤集團(tuán)所屬4處煤礦的生產(chǎn)經(jīng)營管理工作；配有黨總支書記、董事長兼總經(jīng)理、副總經(jīng)理等領(lǐng)導(dǎo)班子成員；設(shè)置有綜合辦公室、生產(chǎn)技術(shù)部、安全檢查部等9個(gè)職能部門，其中生產(chǎn)技術(shù)部負(fù)責(zé)所屬煤礦生產(chǎn)、技術(shù)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和采掘工作業(yè)務(wù)保安。
（二）季布煤礦有關(guān)情況
1.基本情況
季布煤礦位于河南省禹州市方山鎮(zhèn)境內(nèi)，是地煤集團(tuán)占股51%的兼并重組礦井；始建于2006年9月，2021年12月投產(chǎn)；核定生產(chǎn)能力30萬噸/年；事故發(fā)生前證照齊全有效，處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。
2.礦井開采條件
季布煤礦主采二1煤層，自燃傾向性為不易自燃，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性；為低瓦斯礦井；水文地質(zhì)類型中等；非沖擊地壓礦井；截至2024年7月底，剩余可采儲(chǔ)量254.3萬噸、服務(wù)年限6.5年。
3.開拓部署及生產(chǎn)系統(tǒng)情況
季布煤礦采用兩立井一斜井單水平（標(biāo)高+123m）上下山開拓方式；井下現(xiàn)有1個(gè)下山采區(qū)12采區(qū)，布置有12060切巷、12060運(yùn)輸巷等2個(gè)煤巷掘進(jìn)工作面，采用手鎬掘進(jìn)工藝。
礦井通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為抽出式，主立井、副斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)立井回風(fēng)；采用雙回路供電；建有井下移動(dòng)瓦斯抽采泵站；安裝有安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)、緊急避險(xiǎn)等系統(tǒng)。
4.安全管理機(jī)構(gòu)和勞動(dòng)組織情況
季布煤礦在冊(cè)人員347人；配有礦長、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機(jī)電等工作的副礦長等領(lǐng)導(dǎo)班子成員，配備生產(chǎn)、技術(shù)、安全、機(jī)電、地測防治水、通防等副總工程師；設(shè)置綜合辦公室、調(diào)度室、安檢科、通防科、技術(shù)科、培訓(xùn)科等6個(gè)科室和采煤隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)、通修隊(duì)、機(jī)電運(yùn)輸隊(duì)等4個(gè)區(qū)隊(duì)，其中掘進(jìn)隊(duì)43人，設(shè)有隊(duì)長、副隊(duì)長、技術(shù)員各1人；建立有安全生產(chǎn)責(zé)任體系，制定有安全生產(chǎn)規(guī)章制度及相關(guān)作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施。
季布煤礦勞動(dòng)組織形式為“三八制”，即零點(diǎn)班（0時(shí)至8時(shí)）、八點(diǎn)班（8時(shí)至16時(shí)）、四點(diǎn)班（16時(shí)至24時(shí)）。
5.事故地點(diǎn)情況
事故發(fā)生在12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面，有關(guān)情況如下：
（1）基本情況
12060運(yùn)輸巷位于12采區(qū)五聯(lián)巷南翼（埋深280～312m），設(shè)計(jì)長度295m，從五聯(lián)巷南水倉口向南開始掘進(jìn)，至事故發(fā)生共掘進(jìn)68m；為拱形巷道，下寬5.2m、高3.2m，凈斷面12.9m2；沿煤層（煤厚平均5.13m）底板掘進(jìn)，手鎬落煤工藝；采用36號(hào)U型鋼支護(hù)，支架間距0.6m，幫頂用不燃材料網(wǎng)、椽子閉嚴(yán)打?qū)?；臨時(shí)支護(hù)采用金屬前探梁（上幫、下幫側(cè)各1個(gè)），使用3個(gè)吊環(huán)掛在永久棚梁上作為每個(gè)金屬前探梁的懸掛點(diǎn)；用手鎬掘出永久棚梁位置，把前探梁伸入空頂區(qū)，按支護(hù)要求架設(shè)棚梁。
（2）瓦斯抽采鉆孔施工及掘進(jìn)情況
為降低巷道掘進(jìn)期間瓦斯涌出量，2024年6月7日至16日在12060運(yùn)輸巷開口處施工第1輪47個(gè)本煤層超前預(yù)抽瓦斯鉆孔，采用“兩堵一注”封孔工藝，注漿段使用Φ50mm×3000mm無篩孔聚乙烯管，預(yù)抽段使用Φ50mm×3000mm篩孔聚乙烯管（以下簡稱篩管）；控制巷道兩側(cè)輪廓線外15m、巷道前方投影孔深70m范圍）；進(jìn)行瓦斯抽采后，于2024年6月24日開始掘進(jìn)，至7月27日共掘進(jìn)58.4m。7月28日至8月9日施工第2輪65個(gè)本煤層超前預(yù)抽瓦斯鉆孔并進(jìn)行瓦斯抽采（抽采工藝、參數(shù)和控制范圍同第一輪），之后于8月13日恢復(fù)掘進(jìn)，至事故發(fā)生共掘進(jìn)9.6m。
（3）迎頭前方煤體注水情況
為增加煤體可塑性并減少掘進(jìn)產(chǎn)生的煤塵，采用短鉆孔方式向12060運(yùn)輸巷迎頭前方煤體注水，注水孔直徑42mm、深度6m；采用FKSS-38/20型礦用注水封孔器（外徑38mm）封閉注水孔口；12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)以來，每班施工注水孔2至3個(gè)；設(shè)計(jì)注水壓力4～6MPa，采用DRW125-31.5型乳化液泵加壓供水，注水時(shí)工作壓力5.5MPa，乳化液泵所在地點(diǎn)與12060運(yùn)輸巷迎頭落差71米，減去管路阻力等損耗，實(shí)際注水孔內(nèi)注水壓力約6MPa。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置和報(bào)告、善后處理情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
8月15日四點(diǎn)班，掘進(jìn)隊(duì)在12060運(yùn)輸巷迎頭架設(shè)當(dāng)班第
二架棚梁的棚腿過程中，班長荀某見注入煤體的水開始從注水孔附近的瓦斯抽放孔往外流，便將注水閥門關(guān)閉，隨后將2支礦用注水封孔器從注水孔（上一班施工的）中抽出放置到巷道底板上。當(dāng)班架棚任務(wù)完成后，荀某沒有安排施工新的注水孔，而是于22時(shí)10分許將2支礦用注水封孔器分別放進(jìn)位于巷道下幫側(cè)、上幫側(cè)的2個(gè)瓦斯抽放孔中的篩管內(nèi)（內(nèi)徑40mm，篩管內(nèi)壁較為光滑），并打開注水閥門注水，之后離開12060運(yùn)輸巷迎頭區(qū)域升井。
8月15日22時(shí)10分許，掘進(jìn)隊(duì)副隊(duì)長范某某主持召開8月16日零點(diǎn)班班前會(huì)，安排12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)、架棚、施工注水孔等事項(xiàng)。班前會(huì)結(jié)束后，班長王某某和另外13人開始下井，于23時(shí)許先后到達(dá)工作地點(diǎn)。14人中：8人在12060運(yùn)輸巷迎頭區(qū)域進(jìn)行掘進(jìn)、架棚、清挖機(jī)尾等作業(yè)，1人在12060運(yùn)輸巷風(fēng)門處看管通風(fēng)機(jī)，1人運(yùn)輸刮板輸送機(jī)鏈條，4人在四聯(lián)巷干雜活。在12060運(yùn)輸巷區(qū)域工作的還有通防科瓦檢員李某木、安檢科安檢員劉某某。
王某某到達(dá)12060運(yùn)輸巷迎頭不久，正在組織人員進(jìn)行清挖機(jī)尾、運(yùn)送支護(hù)材料等工作時(shí)，劉某某來到12060運(yùn)輸巷迎頭，發(fā)現(xiàn)有2個(gè)注水棒（即礦用注水封孔器）放在瓦斯抽放管里，就要求王某某趕緊打新的注水孔。王某某說：現(xiàn)在迎頭煤垛長度不夠，無法站在上面打鉆，準(zhǔn)備先向前掏槽（用于放置棚梁的頂梁），用掏出的煤增大煤垛，人員可站在上面打鉆施工注水孔。劉某某沒有提出異議，后離開12060運(yùn)輸巷迎頭到其他地點(diǎn)進(jìn)行安全檢查。
在12060運(yùn)輸巷迎頭頂板向前清挖出能夠放置1架頂梁的空間后，王某某開始組織人員在迎頭架設(shè)頂梁（先向前移動(dòng)前探梁托住頂梁，再通過緊固前探梁吊環(huán)上的螺絲抬起頂梁到恰當(dāng)位置）。8月16日1時(shí)07分許，王某某和掘進(jìn)工王某星正在緊固上幫側(cè)的前探梁吊環(huán)螺絲，掘進(jìn)工彭某杰、荀某文、荀某正、李某某、彭某某等人正在向前移動(dòng)下幫側(cè)的前探梁。此時(shí)，位于下幫側(cè)用作注水孔的瓦斯抽放孔內(nèi)口向外流水，影響人員繼續(xù)作業(yè)。彭某某等人要求關(guān)閉該注水孔的注水閥門，隨后彭某杰轉(zhuǎn)身到該注水孔閥門處將閥門關(guān)閉，還沒起身就聽到身后有人大叫一聲，轉(zhuǎn)頭過來看到彭某某頭朝上幫、面朝上倒在地板上，在其身邊有一支掉落的礦用注水封孔器。
（二）事故應(yīng)急處置
王某某等人員看見彭某某倒地，立即圍過來呼喊彭某某，發(fā)現(xiàn)彭某某只是哼、不能說話，隨即將其抬至副斜井底，然后使用平板車于8月16日2時(shí)01分許將其運(yùn)送升井。調(diào)度室接到事故報(bào)告后，安排人員于1時(shí)53分撥打120求救，同時(shí)安排車輛將彭某某送往禹州市中心醫(yī)院，途中于2時(shí)13分許和禹州市中心醫(yī)院120救護(hù)車、醫(yī)護(hù)人員會(huì)合，彭某某被護(hù)送至禹州市中心醫(yī)院；3時(shí)30分許，經(jīng)搶救無效死亡。
（三）事故報(bào)告情況
事故發(fā)生后，王某某立即向正在掘進(jìn)隊(duì)隊(duì)部值班的范某某打電話報(bào)告：彭某某在井下被注水棒打住受傷，不會(huì)說話，喊著會(huì)哼。范某某隨即將事故情況先后向礦調(diào)度室、掘進(jìn)隊(duì)隊(duì)長李某某報(bào)告。正在距離12060運(yùn)輸巷迎頭約66米南水倉口處的劉某某和李某木看到彭某某被抬出后，立即詢問情況，并先后通過電話向礦調(diào)度室、安全副礦長石某某、總工程師楊某某報(bào)告了事故情況。礦調(diào)度室8月16日1時(shí)17分接到事故報(bào)告后，立即電話先后報(bào)告當(dāng)天值班生產(chǎn)副礦長常某某、安全副礦長石某某及在外學(xué)習(xí)的礦長張某某（1時(shí)25分接報(bào)）等人員。3時(shí)06分，張某某向禹州市應(yīng)急管理局報(bào)告了事故情況；3時(shí)35分，楊某某向國家礦山安全監(jiān)察局河南局報(bào)告了事故情況。
（四）善后處理情況
事故發(fā)生后，季布煤礦開展了善后處理工作，于2024年8月19日就死亡賠償?shù)壬坪笫乱撕陀鲭y礦工家屬簽訂賠償協(xié)議，8月22日遇難人員遺體火化。
三、事故直接原因及暴露出的有關(guān)問題和事故性質(zhì)
（一）事故直接原因
12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面煤體注水時(shí)，將迎頭下幫側(cè)1個(gè)瓦斯抽放鉆孔用作注水孔，高壓水通過礦用注水封孔器注入到篩管、瓦斯抽放孔、周圍煤體中，沒有對(duì)封孔器進(jìn)行捆綁固定；供水閥門關(guān)閉后，礦用注水封孔器管體收縮，其和篩管內(nèi)壁間的摩擦力迅速減小，被高壓水頂出瓦斯抽放孔，將站立在該瓦斯抽放孔正后方作業(yè)的1名工人擊傷，經(jīng)搶救無效死亡。
（二）事故暴露出的有關(guān)問題
1.違規(guī)注水、違章作業(yè)。掘進(jìn)隊(duì)8月15日四點(diǎn)班的班長沒有按照《河南地方煤炭集團(tuán)季布煤業(yè)有限公司12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)煤層注水設(shè)計(jì)及安全技術(shù)措施》的有關(guān)規(guī)定，將礦用注水封孔器放置在專門的注水孔中，而是放置在瓦斯抽放孔篩管中進(jìn)行高壓注水，沒有對(duì)封孔器進(jìn)行捆綁固定，形成事故隱患；沒有執(zhí)行現(xiàn)場交接班制度，未將不按規(guī)定注水的問題向下一班交代清楚，違反了《河南地方煤炭集團(tuán)季布煤業(yè)有限公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》有關(guān)規(guī)定；掘進(jìn)隊(duì)8月16日零點(diǎn)班人員違反《河南地方煤炭集團(tuán)季布煤業(yè)有限公司12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)煤層注水設(shè)計(jì)及安全技術(shù)措施》的有關(guān)規(guī)定，站立在高壓注水的瓦斯抽放孔正后方作業(yè)，被高壓水頂出的礦用注水封孔器擊傷致死。
2.現(xiàn)場安全管理不到位。8月16日零點(diǎn)班12060運(yùn)輸巷有關(guān)區(qū)域安檢員發(fā)現(xiàn)將礦用注水封孔器放在瓦斯抽放孔篩管中進(jìn)行高壓注水的事故隱患后，沒有督促掘進(jìn)隊(duì)及時(shí)消除；掘進(jìn)隊(duì)8月16日零點(diǎn)班班長沒有及時(shí)消除將礦用注水封孔器放在瓦斯抽放孔篩管中進(jìn)行高壓注水的事故隱患，沒有及時(shí)糾正現(xiàn)場人員站立在高壓注水的瓦斯抽放孔正后方作業(yè)的違章行為；掘進(jìn)隊(duì)副隊(duì)長督促掘進(jìn)隊(duì)作業(yè)人員落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)、注水安全技術(shù)措施不力，對(duì)事故當(dāng)班作業(yè)人員按章作業(yè)提醒督促不夠，違反了《河南地方煤炭集團(tuán)季布煤業(yè)有限公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》的有關(guān)規(guī)定；
3.安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估不全不細(xì)?！都静济旱V2024年度安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控工作制度》中缺少月度現(xiàn)狀安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估方面的規(guī)定，且煤巷掘進(jìn)工作面月度現(xiàn)狀安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估僅辨識(shí)評(píng)估了頂板管理方面的安全風(fēng)險(xiǎn)，未辨識(shí)評(píng)估出12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面礦用注水封孔器被高壓水頂出傷人的安全風(fēng)險(xiǎn)，違反了《河南省煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)管控與事故隱患排查治理雙重預(yù)防體系建設(shè)規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定。
4.安全教育培訓(xùn)不力?！都静?a href=http://cltuan.cn target=_blank class=infotextkey>煤礦安全培訓(xùn)管理制度》中缺少對(duì)作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施方面的培訓(xùn)要求，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定；掘進(jìn)隊(duì)組織《12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)煤層注水設(shè)計(jì)及安全技術(shù)措施》貫徹學(xué)習(xí)不到位，參加培訓(xùn)僅28人，未覆蓋在12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面作業(yè)的全部人員。
5.安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度不健全。《季布煤礦全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》中缺少掘進(jìn)隊(duì)注水工安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定區(qū)隊(duì)跟班管理制度，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定。
6.事故上報(bào)不及時(shí)。季布煤礦2024年8月16日1時(shí)08分許發(fā)生事故，礦長于1時(shí)25分接到事故報(bào)告，直到3時(shí)06分才向政府有關(guān)部門報(bào)告，違反了《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定。
7.上級(jí)公司安全監(jiān)督管理有漏洞。豫煤公司對(duì)季布煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督指導(dǎo)不力，督促落實(shí)安全技術(shù)措施不到位。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，季布煤礦“8·16”其他事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議
通過對(duì)事故的調(diào)查分析，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《國有企業(yè)人員處分條例》《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》等規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議如下：
（一）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
1.荀某，群眾，季布煤礦掘進(jìn)隊(duì)班長，負(fù)責(zé)8月15日四點(diǎn)班12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)、注水等安全生產(chǎn)工作。沒有按照規(guī)定將礦用注水封孔器放置在專門的注水孔中，而是放置在瓦斯抽放孔篩管中進(jìn)行高壓注水，沒有對(duì)封孔器進(jìn)行捆綁固定，形成事故隱患；且沒有執(zhí)行現(xiàn)場交接班制度，未將不按規(guī)定注水的問題向下一班交代清楚。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議給予留用察看處分，并依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，對(duì)其處1萬元的罰款。
2.王某某，群眾，季布煤礦掘進(jìn)隊(duì)班長，負(fù)責(zé)8月16日零點(diǎn)班12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)、注水等安全生產(chǎn)工作。沒有及時(shí)消除將礦用注水封孔器放置在瓦斯抽放孔篩管中進(jìn)行高壓注水的事故隱患，沒有及時(shí)糾正現(xiàn)場人員站立在注水孔正后方作業(yè)的違章行為。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予留用察看處分，并依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，對(duì)其處1萬元的罰款。
3.劉某某，群眾，季布煤礦安檢科安檢員，負(fù)責(zé)8月16日零點(diǎn)班12060運(yùn)輸巷有關(guān)區(qū)域安全檢查、督促事故隱患整改等工作。發(fā)現(xiàn)礦用注水封孔器放置在瓦斯抽放孔篩管中進(jìn)行高壓注水的事故隱患后，沒有督促掘進(jìn)隊(duì)及時(shí)消除。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予留用察看處分，并依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，對(duì)其處0.6萬元的罰款。
4.范某某，群眾，季布煤礦掘進(jìn)隊(duì)副隊(duì)長，協(xié)助隊(duì)長做好掘進(jìn)隊(duì)安全生產(chǎn)工作，事故當(dāng)班值班隊(duì)長，負(fù)責(zé)對(duì)事故當(dāng)班掘進(jìn)隊(duì)的安全管理等工作。督促掘進(jìn)隊(duì)作業(yè)人員落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)、注水安全技術(shù)措施不力，對(duì)事故當(dāng)班作業(yè)人員按章作業(yè)提醒督促不夠。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予撤職處分，并依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，處其上一年年收入20%的罰款。
5.李某某，中共黨員，季布煤礦掘進(jìn)隊(duì)隊(duì)長，掘進(jìn)隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)掘進(jìn)隊(duì)工人違章作業(yè)行為監(jiān)督不力；參與的煤巷掘進(jìn)工作面月度現(xiàn)狀安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，未辨識(shí)評(píng)估出12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面注水封孔器被高壓水頂出傷人的安全風(fēng)險(xiǎn)；組織《12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)煤層注水設(shè)計(jì)及安全技術(shù)措施》貫徹學(xué)習(xí)不到位，全隊(duì)43人參加培訓(xùn)僅28人，未覆蓋在12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面作業(yè)的全部人員。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告（影響期兩年）、撤職處分，并依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，處其上一年年收入20%的罰款。
6.侯某某，中共黨員，季布煤礦生產(chǎn)副總工程師兼調(diào)度室主任，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)組織協(xié)調(diào)和采掘系統(tǒng)安全管理等工作。對(duì)掘進(jìn)隊(duì)工人違章作業(yè)行為監(jiān)督不力；參與的煤巷掘進(jìn)工作面月度現(xiàn)狀安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，未辨識(shí)評(píng)估出12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面注水封孔器被高壓水頂出傷人的安全風(fēng)險(xiǎn)；參與編制的《季布煤礦全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》中缺少掘進(jìn)隊(duì)注水工安全生產(chǎn)責(zé)任制。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)（降低工資級(jí)別）處分，并依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，處其上一年年收入20%的罰款。
7.蘇某某，群眾，季布煤礦安全副總工程師兼安檢科科長，負(fù)責(zé)礦井安全監(jiān)督檢查、安全教育培訓(xùn)和制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度等工作。對(duì)安檢員管理不到位，對(duì)掘進(jìn)隊(duì)安全教育培訓(xùn)工作督促檢查不到位；參與制定的《季布煤礦安全培訓(xùn)管理制度》中缺少對(duì)作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施方面的培訓(xùn)要求；參與編制的《季布煤礦全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》中缺少掘進(jìn)隊(duì)注水工安全生產(chǎn)責(zé)任制。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予降級(jí)（降低工資級(jí)別）處分，并依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，處其上一年年收入20%的罰款。
8.常某某，中共黨員，季布煤礦生產(chǎn)副礦長，分管礦井生產(chǎn)組織管理等工作。督促掘進(jìn)隊(duì)落實(shí)煤層注水安全技術(shù)措施不到位；組織的煤巷掘進(jìn)工作面月度現(xiàn)狀安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，未辨識(shí)評(píng)估出12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面注水封孔器被高壓水頂出傷人的安全風(fēng)險(xiǎn)；參與編制的《季布煤礦全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》中缺少掘進(jìn)隊(duì)注水工安全生產(chǎn)責(zé)任制；未牽頭制定區(qū)隊(duì)跟班管理制度。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、記大過處分，并依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，處其上一年年收入20%的罰款。
9.石某某，群眾，季布煤礦安全副礦長，分管礦井安全監(jiān)督管理、安全教育培訓(xùn)等工作。督促安檢科履行安全檢查職責(zé)不到位；未辨識(shí)評(píng)估出12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面注水封孔器被高壓水頂出傷人的風(fēng)險(xiǎn)；牽頭制定的《季布煤礦安全培訓(xùn)管理制度》中缺少對(duì)作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施方面的培訓(xùn)要求；牽頭編制的《季布煤礦全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》中缺少掘進(jìn)隊(duì)注水工安全生產(chǎn)責(zé)任制；對(duì)掘進(jìn)隊(duì)安全教育培訓(xùn)工作監(jiān)督指導(dǎo)不力。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予記大過處分，并依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，處其上一年年收入20%的罰款。
10.張某某，中共黨員，季布煤礦礦長，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)全面工作，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。組織制定的《季布煤礦2024年度安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控工作制度》《季布煤礦安全培訓(xùn)管理制度》《季布煤礦全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》不健全；對(duì)12060運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估、掘進(jìn)隊(duì)安全教育培訓(xùn)不到位、職工違章作業(yè)行為失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，且遲報(bào)事故。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)（降低工資級(jí)別）處分，并依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條、第一百一十條的規(guī)定，處其上一年年收入100%的罰款。
11.李某某，中共黨員，豫煤公司生產(chǎn)技術(shù)部部長，負(fù)責(zé)生產(chǎn)技術(shù)和生產(chǎn)調(diào)度管理工作，監(jiān)督檢查所屬煤礦采掘作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施編制落實(shí)情況。對(duì)季布煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督指導(dǎo)不力，督促落實(shí)安全技術(shù)措施不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予警告處分。
對(duì)以上有關(guān)事故責(zé)任人員，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定，暫?；虻蹁N（撤銷）安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證、特種作業(yè)操作證。
（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位的處理建議
季布煤礦對(duì)“8·16”其他事故負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定，對(duì)季布煤礦處70萬元的罰款；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條和《關(guān)于防范遏制礦山領(lǐng)域重特大生產(chǎn)安全事故的硬措施》第八條19的規(guī)定，暫扣季布煤礦安全生產(chǎn)許可證，并責(zé)令停產(chǎn)整頓。
以上罰款由國家礦山安全監(jiān)察局河南局實(shí)施；暫扣安全生產(chǎn)許可證、暫?；虻蹁N（撤銷）安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證、特種作業(yè)操作證由河南省工業(yè)和信息化廳實(shí)施；責(zé)令停產(chǎn)整頓由禹州市應(yīng)急管理局實(shí)施。
五、事故防范和整改措施
（一）扎實(shí)開展治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)。季布煤礦要全面落實(shí)礦山安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)工作部署，嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于防范遏制礦山領(lǐng)域重特大生產(chǎn)安全事故的硬措施》各項(xiàng)要求，深入宣貫落實(shí)《煤礦安全生產(chǎn)條例》，聚焦安全生產(chǎn)深層次矛盾問題，著力提升安全生產(chǎn)裝備水平，加快推進(jìn)采掘綜合機(jī)械化工作，并提高安全生產(chǎn)管理水平，從根本上消除事故隱患，從根本上解決問題。
（二）加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理。季布煤礦要強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，現(xiàn)場作業(yè)人員嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)和安全技術(shù)措施施工注水鉆孔，正確放置使用礦用注水封孔器，封孔器放入注水孔后，必須用鐵絲等材料進(jìn)行捆綁固定；嚴(yán)禁人員站立在高壓注水的注水孔正后方等危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)；完善安全檢查制度，尤其要明確現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)事故隱患的處置方式方法，做到緊盯事故隱患、隱患不消除不作業(yè)，切實(shí)保障職工生命安全。
（三）落實(shí)落細(xì)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估。季布煤礦要完善安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估和管控工作制度，細(xì)化安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估范圍、方法程序及管控工作流程；要針對(duì)生產(chǎn)(作業(yè))流程、場所、設(shè)備、裝置、人員等情況，全過程、各環(huán)節(jié)開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，確保安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)全面、準(zhǔn)確，并制定針對(duì)性管控措施，有效解決“想不到、管不到、控不住”導(dǎo)致事故發(fā)生問題；要針對(duì)本次事故暴露出的問題，立即組織開展一次煤層注水專項(xiàng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估和采掘系統(tǒng)專項(xiàng)隱患排查治理工作。
（四）做實(shí)安全教育培訓(xùn)。季布煤礦要健全完善安全教育培訓(xùn)制度，明確規(guī)程措施培訓(xùn)形式、時(shí)間、范圍、頻次和考核要求；要嚴(yán)格規(guī)程措施的貫徹學(xué)習(xí)，對(duì)涉及區(qū)隊(duì)和人員必須做到全覆蓋，并常態(tài)化分工種對(duì)規(guī)程措施掌握和落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)規(guī)程措施掌握不清的，一律責(zé)令停工學(xué)習(xí)；發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)的，一律嚴(yán)肅處理。要深刻反思事故暴露出的問題，開展一次全員事故警示教育，深刻吸取事故教訓(xùn)，防范同類事故發(fā)生。
（五）健全落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。季布煤礦要對(duì)各工種、崗位進(jìn)行全面梳理，建立覆蓋各部門、各崗位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和考核制度，形成人人有責(zé)、各負(fù)其責(zé)、權(quán)責(zé)清晰、失職追責(zé)的安全生產(chǎn)責(zé)任體系；要制定區(qū)隊(duì)跟班管理制度，強(qiáng)化跟班人員配備，明確區(qū)隊(duì)跟班人員范圍、入井時(shí)間、工作職責(zé)、獎(jiǎng)懲方法等，確保管理制度落地生效。
（六）強(qiáng)化安全監(jiān)督管理。豫煤公司要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)所屬煤礦的安全生產(chǎn)監(jiān)督和管理，不斷加大安全投入，配齊配強(qiáng)技術(shù)團(tuán)隊(duì)和安全管理人員，督促所屬煤礦健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系、完善安全規(guī)章制度、提升安全管理水平。要督促、組織所屬煤礦加強(qiáng)安全生產(chǎn)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，牢固樹立依法辦礦理念，嚴(yán)格按照規(guī)定及時(shí)如實(shí)報(bào)告事故，尤其是在事故有關(guān)情況不明時(shí)先電話快報(bào)、再核實(shí)情況續(xù)報(bào)，杜絕遲報(bào)、謊報(bào)、瞞報(bào)事故情況發(fā)生。
季布煤礦“8·16”其他事故調(diào)查組
