托克遜縣盤吉煤業(yè)有限公司煤礦“2·11”頂板事故調(diào)查報(bào)告

　　2022年2月11日16時(shí)，副隊(duì)長王益飛組織召開班前會，共19人參加(包括當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)劉建軍和當(dāng)班安全員馬永明)，會上，王益飛安排由曾建武負(fù)責(zé)，王新龍和馬奴亥協(xié)助對Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽液壓支架進(jìn)行移架工作，同時(shí)還對其它人員進(jìn)行了工作布置。

　　17時(shí)30分左右，當(dāng)班人員陸續(xù)入井至各工作崗位，曾建武、王新龍和馬奴亥到達(dá)Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽后，開始移動第一副支架(從外向工作面計(jì)算)和維護(hù)第二、三副支架操作臺，21時(shí)左右，當(dāng)班人員開始吃晚飯，21時(shí)15分左右，工作面開始進(jìn)行回采作業(yè)。

　　21時(shí)35分，曾建武安排王新龍、馬奴亥用利用液壓支架吊運(yùn)位于第一副支架立柱1.5m處的工具箱，馬奴亥去操作支架將伸縮梁收回并降低立柱約900mm，曾建武站在支架護(hù)幫板正前方位置，面朝支架喊王新龍和馬奴亥一起將鐵鏈捆綁在護(hù)幫板上，馬奴亥剛離開操作臺2m，王新龍站在距曾建武30cm的右側(cè)(靠回風(fēng)順槽上幫)，王新龍看到液壓支架頂部的三角形斜梁忽然滑落，喊了聲“快跑”!斜梁迅速滑落，砸到曾建武的身上，將曾建武推倒在超前支架前，王新龍和馬奴亥趕緊上前，看到曾建武左小腿折彎，右腿伸直，仰面躺著，兩人將其扶起，呼喊其姓名，曾建武發(fā)出“哎吆!哎吆!”呻吟聲。

　　馬奴亥立即到機(jī)尾處找到李萬軍，李萬軍用喊話器喊“上端頭出事了”，當(dāng)班王益飛、廖彩軍等人員從工作面和運(yùn)輸順槽趕到事故地點(diǎn)，21時(shí)46分，廖彩軍向調(diào)度信息指揮中心匯報(bào)說曾建武腿被砸了，現(xiàn)場救援人員用風(fēng)筒布包裹梯子，將曾建武于22時(shí)25分從風(fēng)井運(yùn)送到地面，由劉成仕、曾東義(曾建武之子)等5人將其送往托克遜縣人民醫(yī)院，23時(shí)30分，經(jīng)托克遜縣人民醫(yī)院醫(yī)生確認(rèn)曾建武已死亡，至此救援工作結(jié)束。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽超前支護(hù)采用基本液壓支架頂梁焊接自行加工的三角形斜梁的方式，作業(yè)人員利用液壓支架吊運(yùn)工具箱，下降立柱后導(dǎo)致液壓支架頂梁前傾，脫焊的三角形斜梁在重力影響下滑落，將架前作業(yè)人員砸傷致死。

　　(二)間接原因

　　1.安全管理混亂。2021年2月，煤礦在無安全技術(shù)措施，無審批的情況下對Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽ZY9000/20/42D型液壓支架頂部焊接三角形斜梁，且煤礦未對焊接進(jìn)行檢測和驗(yàn)收;煤礦未按《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護(hù)的安全技術(shù)措施》中規(guī)定在回風(fēng)順槽下幫距離0.3m位置施工1排外注式單體液壓支柱+鉸接梁進(jìn)行巷道支護(hù)。

　　2.安全技術(shù)管理不到位。違反規(guī)定對支護(hù)設(shè)備進(jìn)行加裝改造;煤礦在進(jìn)行生產(chǎn)、安裝液壓支架三角形斜梁過程中編制的《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護(hù)的安全技術(shù)措施》內(nèi)容不全，缺少三角形斜梁材質(zhì)規(guī)格等相關(guān)參數(shù)和與支架的連接方式及安裝的安全措施等內(nèi)容;Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽超前液壓支架加裝的三角形斜梁未按《安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改變更說明書》(工程編號AZ112111)要求制作和采用可拆卸的方式進(jìn)行固定。

　　3.風(fēng)險(xiǎn)意識差，預(yù)判防控重大風(fēng)險(xiǎn)不到位。對Z14-2W01綜采工作面頻繁卸載移動超前支架和吊運(yùn)工具箱所存在的風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行全面的分析研判。

　　4.安全培訓(xùn)不到位、自?；ケＲ庾R差。2021年4月，王益飛任綜采隊(duì)副隊(duì)長，至今未取得安全管理知識和管理考核證明;掘進(jìn)隊(duì)副隊(duì)長廖彩軍、李上，綜采隊(duì)副隊(duì)長尹進(jìn)銀未取得安全管理知識和管理考核證明;掘進(jìn)工王新龍轉(zhuǎn)崗至綜采隊(duì)支架輔助工，未進(jìn)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn);工人在移動超前支架過程中，未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程規(guī)定。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。

　　四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　(一)免予追究責(zé)任人員

　　1.曾建武，綜采隊(duì)回風(fēng)順槽支架工。違規(guī)利用液壓支架吊運(yùn)工具箱，且在液壓支架吊運(yùn)過程中站位不當(dāng)，違反了《安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

　　(二)建議給予行政處罰人員

　　2.王益飛，綜采隊(duì)副隊(duì)長，事故當(dāng)班帶班。未認(rèn)真履行職責(zé)，對工人采用液壓支架吊運(yùn)工具箱的行為，未能糾正、制止。

　　違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(六)項(xiàng)，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。