淮北礦業(yè)股份有限公司蘆嶺煤礦“6·1”頂板事故調(diào)查報告

　　淮北礦業(yè)股份有限公司蘆嶺煤礦“6·1”頂板事故調(diào)查報告

　　2022年6月1日5時17分，淮北礦業(yè)股份有限公司蘆嶺煤礦(以下簡稱“蘆嶺煤礦”)Ⅱ946綜合機械化放頂煤工作面(以下簡稱“綜放工作面”)上隅角回收鉸接頂梁時發(fā)生事故，一名作業(yè)人員被突然下落的鉸接頂梁砸傷，后經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失252.87萬元(不含事故罰款)。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2022年6月7日，國家礦山安全監(jiān)察局安徽局組織宿州市應(yīng)急管理局、宿州市公安局、淮北市總工會成立蘆嶺煤礦“6·1”事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)，并邀請宿州市紀(jì)委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查工作(見附件1)。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　(一)蘆嶺煤礦概況

　　蘆嶺煤礦隸屬淮北礦業(yè)股份有限公司，位于安徽省宿州市埇橋區(qū)蘆嶺鎮(zhèn)境內(nèi)，1969年12月建成投產(chǎn)。2020年核定生產(chǎn)能力為230萬噸/年，截至2022年5月底，剩余可采儲量8903.9萬噸。主采煤層為8、9、10煤層。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類型為中等。

　　礦井采用立井、多水平分區(qū)石門開拓方式。礦井劃分為三個水平，一水平標(biāo)高-400m、二水平標(biāo)高-590m、三水平標(biāo)高-800m?，F(xiàn)一水平已回采結(jié)束，采掘活動集中在二、三水平。有4個采區(qū)，Ⅱ84、Ⅱ88、Ⅲ2為生產(chǎn)采區(qū)，Ⅲ4為開拓采區(qū)，Ⅱ946綜放、Ⅲ1022綜采2個回采工作面。

　　2021年礦井產(chǎn)量為173萬噸，2022年計劃產(chǎn)量為190萬噸，截至5月底完成產(chǎn)量63.9萬噸。礦井在冊職工2884人，井下采用“三八”制生產(chǎn)作業(yè)方式。

　　礦井配備了礦長、黨委書記、總工程師、采煤副礦長等安全生產(chǎn)管理人員，設(shè)置了技術(shù)科、調(diào)度指揮中心、瓦斯辦、地測科、機電科等安全生產(chǎn)管理機構(gòu)。礦井建立了各部門各崗位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、風(fēng)險分級管控、隱患排查治理、干部帶班下井、視頻反“三違”等相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度?；幢钡V業(yè)股份有限公司安全監(jiān)察局設(shè)立了駐蘆嶺煤礦安全監(jiān)察處(以下簡稱“安監(jiān)處”)。

　　(二)礦井證照情況

　　礦井證照齊全有效，為合法生產(chǎn)礦井。

　　(三)事故地點概況

　　事故發(fā)生在蘆嶺煤礦Ⅱ84采區(qū)Ⅱ946綜放工作面。Ⅱ84采區(qū)設(shè)計為8、9煤聯(lián)合放頂煤、單翼開采，布置5個回采工作面，工作面與工作面之間留設(shè)5 m煤柱，事故發(fā)生時與Ⅱ946綜放工作面相鄰的Ⅱ944綜放工作面，已于2018年9月28日封閉。Ⅱ946綜放工作面采用走向長壁法。工作面設(shè)計走向長510m，傾斜寬155m。工作面跟9煤底板回采，采9煤，放8煤，含煤地層為石炭二疊系下統(tǒng)上石盒子組中下部，9煤層厚度2.0～3.17m，平均2.6m，煤層傾角5～12°，平均傾角7°;8、9煤層夾矸厚度1.39～4.33m，平均2.5m;8煤層厚度4.8～13.5m，平均7.6m。煤層賦存穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)簡單。Ⅱ946綜放工作面2021年3月上旬安裝，4月18日回采，事故發(fā)生時，工作面剩余走向長度74m。

　　Ⅱ946綜放工作面共安裝綜采液壓支架105架，其中面內(nèi)安裝ZF7000/18/28D型支架97架，上、下端頭安裝ZFG9600/20/28D型過渡支架各4架;工作面機、風(fēng)巷采用ZQL2×4000/18/35型支架進行超前加強支護，其中風(fēng)巷9架、機巷6架。

　?、?46風(fēng)巷沿Ⅱ944綜放工作面機巷采空區(qū)、跟9煤底板掘進，原采用三心拱29U型鋼棚支護，規(guī)格為底寬5069mm，高3300mm。Ⅱ946綜放工作面回采后，受采動影響，風(fēng)巷尤其是超前支護段巷道幫部、底部位移，支護變形，2021年6月以來對受影響的巷道采取了超前補打錨桿、錨索注漿、刷幫、改棚、套棚、挑棚等加強支護和維修措施。事故發(fā)生時，采煤工作面上隅角過渡支架與風(fēng)巷上幫間距為1.6m，按措施要求，在原支護的29U型鋼棚下架設(shè)一排走向挑棚進行加強支護，挑棚為單體液壓支柱配合鉸接頂梁一梁一柱，長度6m。

　　二、事故經(jīng)過、報告及應(yīng)急處置救援情況

　　(一)事故經(jīng)過

　　2022年6月1日夜班，綜采二區(qū)當(dāng)班出勤28人。5月31日20時20分機電主管技術(shù)員宋強主持召開班前會，班長王國彬布置當(dāng)班工作任務(wù)。劉金山帶領(lǐng)王新春在風(fēng)巷封堵上隅角、回收單體液壓支柱及鉸接頂梁，張亮帶領(lǐng)蔡建軍在風(fēng)巷加強支護段清理、臥底，惲濤濤等8人在風(fēng)巷外段清理、出貨，其余13人在工作面及機巷負責(zé)采煤作業(yè)。黨支部書記許效輝及副區(qū)長劉聰在工作面跟班。22時18分，人員到達工作面，按照分工作業(yè)。6月1日4時50分劉金山與王新春完成上隅角封堵工作，準(zhǔn)備回收靠近封堵墻的單體液壓支柱、鉸接頂梁;5時10分，拆下鉸接頂梁的水平銷，拔掉鉸接頂梁下方支撐的單體液壓支柱。鉸接頂梁被卡住未能正常落下，劉金山便采用手鎬撬動鉸接頂梁，鉸接頂梁突然擺動落下，砸到劉金山左側(cè)額頭。王新春立即喊班長王國彬和黨支部書記許效輝來到現(xiàn)場組織施救。5時50分，傷者被送往醫(yī)院救治。9時10分，劉金山經(jīng)搶救無效死亡。

　　事故發(fā)生時，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為經(jīng)營副礦長李紅軍，位于二水平西大巷。

　　(二)事故報告經(jīng)過

　　2022年6月1日5時17分，蘆嶺煤礦綜采二區(qū)黨支部書記許效輝在現(xiàn)場向礦調(diào)度指揮中心報告：劉金山在Ⅱ946綜放工作面上隅角回收支柱、處理鉸接頂梁過程中，被鉸接頂梁突然下落砸到左側(cè)額頭。礦調(diào)度指揮中心接報后立即通知礦了領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)人員。9時18分，礦長曹佩永向宿州市應(yīng)急管理局、國家礦山安全監(jiān)察局安徽局匯報了事故發(fā)生情況。

　　圖1：事故平剖面示意圖

　　(三)應(yīng)急處置和搶險救援情況

　　2022年6月1日夜班5時10分，綜采二區(qū)黨支部書記許效輝到現(xiàn)場后立即組織人員施救，使用擔(dān)架將傷者運出工作面。礦調(diào)度指揮中心安排車輛接送傷員升井，并安排救護車及醫(yī)生到井口等候。5時50分，傷者升井后，送往皖北煤電集團總醫(yī)院救治。9時10分劉金山經(jīng)搶救無效死亡。

　　三、事故勘查及技術(shù)分析

　　(一)事故現(xiàn)場勘查情況

　　1.事故地點位于Ⅱ946綜放工作面風(fēng)巷上隅角處。上隅角已封堵結(jié)束，上隅角封堵墻前的單體液壓支柱已回收。

　　2.風(fēng)巷原采用三心拱29U型鋼棚支護，105#過渡支架與風(fēng)巷上幫之間架設(shè)一排單體液壓支柱配合鉸接頂梁走向挑棚(6梁5柱)，距上隅角封堵墻1.5m，距105#過渡支架端頭0.8m處一根鉸接頂梁，下方支撐的單體液壓支柱已拔掉，水平銷已拆下，通過銷軸懸掛在另一鉸接頂梁下方。

　　3.單體液壓支柱型號：DW31.5-100;鉸接頂梁型號：DJB-1000，尺寸：1000 mm(長)×100 mm(寬)×100 mm(厚)，重量：30kg/根。

　　4.105#過渡支架與超前支架之間3.4m范圍使用單體液壓支柱配合工字鋼梁架設(shè)2排走向挑棚，走向挑棚下方安設(shè)一部(40T)鏈板機，用于套棚、臥底、清理時出貨。向外裝設(shè)9架超前支架。

　　(二)事故技術(shù)分析

　　1.Ⅱ946為綜合機械化放頂煤工作面，采9煤放8煤，平均采放高度12.7m，風(fēng)巷為沿空布置，頂板破碎;回采期間，風(fēng)巷超前支護段受回采工作面超前壓力影響，巷道發(fā)生顯著的幫部、底部位移、支護變形等現(xiàn)象，采用刷幫、改棚、套棚、挑棚等措施維修巷道，擾動破壞巷道頂板。

　　2.Ⅱ946綜放工作面上隅角處，105#過渡支架距風(fēng)巷上幫1.6m范圍內(nèi)風(fēng)巷原支護用29U型鋼棚部分棚腿已拆除，架設(shè)一排單體液壓支柱配合鉸接頂梁走向挑棚加強支護，鉸接頂梁和原支護用29U型鋼棚梁之間的木制墊板受壓、咬合，變形嚴重，鉸接頂梁受壓被卡住。

　　3.作業(yè)人員操作不當(dāng)，在失去有效支撐的鉸接頂梁被卡住不能正常落下時，使用手鎬撬動鉸接頂梁，未使用專用工具遠距離操作。

　　經(jīng)分析認定，該起事故為頂板事故。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　本次事故共造成一人死亡。事故共造成直接經(jīng)濟損失252.87萬元。

　　五、事故原因和性質(zhì)

　　(一)事故原因

　　1.直接原因

　　在失去有效支撐的鉸接頂梁被卡住不能正常落下時，作業(yè)人員違章使用手鎬撬動鉸接頂梁，鉸接頂梁突然擺動下落，砸中傷者頭部，后經(jīng)搶救無效死亡。

　　2.間接原因

　　1.現(xiàn)場安全管理不到位。該工作面在回采過程中配備了鉸接頂梁回收專用工具，但專用工具使用不正常;聯(lián)?；ケ２坏轿?，同班人員未能阻止違章行為。

　　2.安全風(fēng)險辨識不到位。該工作面上隅角受采動影響，巷道變形嚴重，無法使用過渡支架時，上隅角支護管理不到位，對回收鉸接頂梁時可能出現(xiàn)突然釋放下落的風(fēng)險認識不到位。

　　3.安全技術(shù)措施針對性不強。對回收被卡住不能正常落下的鉸接頂梁，安全技術(shù)措施中關(guān)于應(yīng)配備專用的工具數(shù)量、存放位置及人員操作時安全防范措施等規(guī)定不明確。

　　4.職工安全教育不到位。職工安全意識不強，未能辨識鉸接頂梁可能突然釋放下落的風(fēng)險及擺動范圍，作業(yè)人員處于鉸接頂梁釋放下落擺動范圍內(nèi)使用非專用工具近距離操作。

　　(二)事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組認定，該起事故為一起責(zé)任事故。

　　六、責(zé)任劃分與處理建議

　　(一)對責(zé)任人的處理建議

　　1.劉金山，蘆嶺煤礦綜采二區(qū)職工。安全意識不強，違章作業(yè)。在失去有效支撐的鉸接頂梁被卡住不能正常落下時，站在鉸接頂梁擺動下落影響范圍內(nèi)使用手鎬撬動鉸接頂梁，被突然擺動下落的鉸接頂梁砸傷頭部，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不再追究。

　　2.王國彬，中共黨員，蘆嶺煤礦綜采二區(qū)班長，當(dāng)班帶班?，F(xiàn)場安全管理不到位，專用工具使用不正常，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條[1]規(guī)定，建議蘆嶺煤礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。

　　3.楊洋，蘆嶺煤礦綜采二區(qū)主管技術(shù)員，負責(zé)綜采二區(qū)技術(shù)管理。安全技術(shù)措施針對性不強，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條規(guī)定，建議蘆嶺煤礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。

　　4.劉聰，中共黨員，蘆嶺煤礦綜采二區(qū)副區(qū)長，當(dāng)班負責(zé)工作面跟班?，F(xiàn)場安全管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條[2]規(guī)定，建議給予記過處分。

　　5.許效輝，中共黨員，蘆嶺煤礦綜采二區(qū)黨支部書記，負責(zé)職工安全教育工作，協(xié)助區(qū)長抓好本單位安全生產(chǎn)工作。當(dāng)班負責(zé)工作面跟班，現(xiàn)場安全管理不到位，安全教育不到位，聯(lián)?；ケ２坏轿唬瑢κ鹿拾l(fā)生負有主要責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條[3]規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　6.郝小濤，中共黨員，蘆嶺煤礦綜采二區(qū)區(qū)長，本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。風(fēng)險辨識和安全監(jiān)督管理不到位，隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　7.徐坤，中共黨員，淮北礦業(yè)股份有限公司安監(jiān)局駐蘆嶺煤礦安監(jiān)處處長，負責(zé)礦井安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。安全監(jiān)督管理不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過處分。

　　8.孫德強，中共黨員，蘆嶺煤礦采煤副礦長，負責(zé)礦井采煤系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作。安全監(jiān)督管理不到位，上隅角支護管理不到位，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　9.袁奇策，中共黨員，蘆嶺煤礦黨委書記，2022年5月16日調(diào)入蘆嶺煤礦，負責(zé)職工安全教育工作，與礦長共同承擔(dān)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。安全教育不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予警告處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議處2021年度年收入百分之二十的罰款。

　　10.曹佩永，中共黨員，蘆嶺煤礦礦長，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，全面負責(zé)礦井安全生產(chǎn)管理工作。安全監(jiān)督管理不到位，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條[4]規(guī)定，建議處2021年度年收入百分之四十的罰款。

　　(二)對責(zé)任單位的處理建議

　　蘆嶺煤礦安全管理不到位，對事故發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項[5]規(guī)定，建議處70萬元罰款。

　　七、事故防范和整改措施(一)加強現(xiàn)場安全管理。加強現(xiàn)場施工安全確認，加大反“三違”力度，充分發(fā)揮視頻監(jiān)控在安全管理中的監(jiān)督作用，做到“人防”“技防”并重，確保安全生產(chǎn)崗位責(zé)任、作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、安全技術(shù)措施等各項規(guī)定落實到位，回收鉸接頂梁時確保操作規(guī)范。

　　(二)加強風(fēng)險管控和隱患排查治理。嚴格落實風(fēng)險管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制，從設(shè)計規(guī)程措施編制審批、生產(chǎn)工藝工序、專用工具、安全設(shè)備使用管理等方面，結(jié)合作業(yè)規(guī)程定期復(fù)審，全面分析采煤工作面各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險，采取有效管控措施，防止風(fēng)險轉(zhuǎn)變?yōu)殡[患。

　　(三)加強技術(shù)管理。分析研究采掘支護技術(shù)工藝，優(yōu)化設(shè)計、改進支護工藝裝備，增加一次支護的強度，強化采煤工作面兩巷超前支護段管理，真正做到“標(biāo)配無單體”。安全技術(shù)措施對回收鉸接頂梁使用的專用工具數(shù)量、存放位置及人員操作時安全防范措施等要作出明確規(guī)定。

　　(四)加強職工安全教育。扎實開展安全宣講，強化事故警示教育，加大規(guī)程措施的貫徹力度，提高學(xué)習(xí)效果，增強從業(yè)人員安全意識，提高從業(yè)人員規(guī)范操作和風(fēng)險辨識防控能力水平。

附圖1：示意圖

附圖2：事故現(xiàn)場 鉸接頂梁圖

　　[1]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的從業(yè)人員不落實崗位安全責(zé)任，不服從管理，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度或者操作規(guī)程的，由生產(chǎn)經(jīng)營單位給予批評教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分;……。

　　[2]《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條：國有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的，對有關(guān)責(zé)任人員，給予警告、記過或者記大過處分;情節(jié)較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分;情節(jié)嚴重的，給予開除處分：……(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)的。

　　[3]《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條：工作中不負責(zé)任或者疏于管理，貫徹執(zhí)行、檢查督促落實上級決策部署不力，給黨、國家和人民利益以及公共財產(chǎn)造成較大損失的，對直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者，給予警告或者嚴重警告處分;造成重大損失的，給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、留黨察看或者開除黨籍處分。

　　[4]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;……。

　　[5]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;……。