敘永鑫福煤業(yè)有限公司燈盞坪煤礦 “2·19”機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告

　　2022年2月19日9時(shí)18分，敘永鑫福煤業(yè)有限公司燈盞坪煤礦(以下簡(jiǎn)稱燈盞坪煤礦)91753采煤工作面上出口處發(fā)生1起機(jī)電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失189萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，省政府羅強(qiáng)副省長(zhǎng)作出重要批示，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局四川局、應(yīng)急管理廳有關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，了解事故情況，指導(dǎo)事故善后處置，組織事故調(diào)查工作。

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)和《國(guó)家礦山安全監(jiān)察局關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)礦山生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置和調(diào)查處理工作若干規(guī)定的通知》(礦安〔2021〕166號(hào))等規(guī)定，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局四川局會(huì)同瀘州市應(yīng)急管理局、敘永縣人民政府及敘永縣應(yīng)急管理局、公安局、人社局、總工會(huì)等部門單位，組成敘永鑫福煤業(yè)有限公司燈盞坪煤礦“2·19”機(jī)電事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，依法開展事故調(diào)查工作，邀請(qǐng)敘永縣紀(jì)委監(jiān)委同步開展追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組開展調(diào)查工作，并聘請(qǐng)專家參與現(xiàn)場(chǎng)勘查和技術(shù)分析，委托四川鑄創(chuàng)安全科技有限公司進(jìn)行物證分析。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位和有關(guān)人員的責(zé)任劃分和處理建議，針對(duì)暴露出的問題提出了防范措施，形成了事故調(diào)查報(bào)告。

　　一、事故單位基本情況及相關(guān)情況

　　(一)敘永鑫福煤業(yè)有限公司

　　敘永鑫福煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱鑫福公司)為燈盞坪煤礦的上級(jí)公司，轄燈盞坪煤礦(21萬(wàn)噸/年)和后山煤礦(15萬(wàn)噸/年);公司法定代表人、總經(jīng)理陳忠良，常務(wù)副總經(jīng)理、兼燈盞坪煤礦總經(jīng)理牟新明，副總經(jīng)理唐明。鑫福公司層面未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，未配備專職安全生產(chǎn)管理人員，未辦理安全生產(chǎn)許可證。2015年3月，鑫福公司將燈盞坪煤礦的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓給股東曾均良、易興開、杜小彬、彭銳賢等四人經(jīng)營(yíng)，2021年6月、12月曾均良、易興開、杜小彬三人先后被司法機(jī)關(guān)羈押，2021年12月18日收回經(jīng)營(yíng)權(quán)。

　　(二)燈盞坪煤礦

　　燈盞坪煤礦為生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力21萬(wàn)噸/年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，省政府批準(zhǔn)30萬(wàn)噸/年以下分類處置方案的“少量保留礦井”，保留期至2048年12月。2021年5月，安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系達(dá)三級(jí)。

　　礦井采礦許可證號(hào)：C5100002009071120030000，有效期限至2028年10月22日;安全生產(chǎn)許可證號(hào)：(川)MK安許證字〔2021〕5105241720B,有效期至2023年5月18日;礦長(zhǎng)余強(qiáng)明安全知識(shí)和管理能力考核合格證證號(hào)：510212197510073516，有效期至2024年4月28日;營(yíng)業(yè)執(zhí)照：91510524563266865M，有效期為長(zhǎng)期。

　　礦區(qū)井田范圍由16個(gè)拐點(diǎn)坐標(biāo)圈定，面積為1.9193km2開采標(biāo)高+1060m～+770m。許可開采C25、C24、C20、C17下、C17上、C12和C11煤層，目前開采C24、C20、C17下三層煤，煤層平均厚度分別為1.03m、0.8m、0.75m，傾角27°-30°。礦井為高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等。煤塵無(wú)爆炸危險(xiǎn)性，煤層自燃傾向性為Ⅲ類。

　　礦井采用平硐開拓，井筒為+770m主平硐、+1121m回風(fēng)平硐?，F(xiàn)生產(chǎn)水平為+920m水平，劃分為兩個(gè)采區(qū)(3采區(qū)、5采區(qū))，布置92035和91753兩個(gè)采煤工作面和一個(gè)92053運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面。礦井通風(fēng)方式為中央分列式。礦井排水系統(tǒng)為平硐水溝自流排水。礦井采用雙回路供電，電壓等級(jí)10kV。礦井平硐和運(yùn)輸大巷采用蓄電池機(jī)車運(yùn)輸，采區(qū)軌道上山采用絞車串車提升。91753采煤工作面采用普通機(jī)械化采煤工藝，工作面搪瓷溜槽溜煤，運(yùn)輸機(jī)巷為刮板輸送機(jī)+帶式輸送機(jī)運(yùn)煤。

　　+1121m風(fēng)井工業(yè)廣場(chǎng)建設(shè)了地面固定高、低負(fù)壓瓦斯抽采系統(tǒng)。

　　礦井安全避險(xiǎn)“六大”系統(tǒng)完善，安裝了圖像視頻監(jiān)控系統(tǒng)等。

　　礦井核定2個(gè)采煤工作面和1個(gè)掘進(jìn)面生產(chǎn)，最大班入井作業(yè)人數(shù)85人，“三·八”制作業(yè)。

　　(三)燈盞坪煤礦管理機(jī)構(gòu)及人員配備情況

　　燈盞坪煤礦總經(jīng)理牟新明負(fù)責(zé)全面工作，礦長(zhǎng)余強(qiáng)明負(fù)責(zé)主持安全生產(chǎn)工作。煤礦設(shè)置了安全管理科、生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)科、機(jī)電運(yùn)輸科、地測(cè)科、調(diào)度室等安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)。2022年2月6日，燈盞坪煤礦任命楊昭俊為總工程師、胡新堯?yàn)樯a(chǎn)副礦長(zhǎng)、李天春為安全副礦長(zhǎng)、邱旭為機(jī)電副礦長(zhǎng)、劉繼平等5人為副總工程師、陳德均等8人為科長(zhǎng)(主任)、舒洪平等8人為專職技術(shù)人員、羅剛等18人為隊(duì)長(zhǎng)和副隊(duì)長(zhǎng)，配備各類特種作業(yè)人員66人。

　　(四)燈盞坪煤礦節(jié)后整改及91753工作面整改情況

　　2022年1月20日，燈盞坪煤礦制定了《關(guān)于2022年礦井檢修期間工作安排及安全保障措施》，對(duì)春節(jié)期間停、復(fù)產(chǎn)及設(shè)備檢修、安全培訓(xùn)等工作作出了全面安排。礦井于1月31日-2月4日放假過(guò)春節(jié)， 1月27-30日和2月5-7日分兩段檢修設(shè)備。2月7日煤礦收假，2月8日、9日召開收心會(huì)和組織安全培訓(xùn)，其間于2月7日、9日組織開展了隱患排查。2月9日，煤礦制定了《關(guān)于2022年春節(jié)復(fù)產(chǎn)隱患整改及問題整改方案的報(bào)告》報(bào)敘永縣應(yīng)急管理局備案，方案共40項(xiàng)整改內(nèi)容，計(jì)劃于2月11日開始整改，2月20日完成。敘永縣應(yīng)急管理局采取了在該礦整改工作面、巷道設(shè)置整改止點(diǎn)的管控措施。

　　2月7日，礦長(zhǎng)余強(qiáng)明組織召開礦井復(fù)產(chǎn)專題會(huì)議，安排胡永勝班在91753采煤工作面進(jìn)行整改作業(yè)，并明確由帶班礦領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)落實(shí)部分管理人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。

　　(五)死者彭安賢調(diào)整崗位上崗及安全培訓(xùn)情況

　　2022年2月11日，礦長(zhǎng)余強(qiáng)明同意原掘進(jìn)隊(duì)工人彭安賢轉(zhuǎn)崗到采煤隊(duì)工作;并于2月12日，會(huì)同安全科長(zhǎng)孫德桃和人事科胡林對(duì)彭安賢進(jìn)行培訓(xùn)后安排上崗作業(yè)。培訓(xùn)記錄顯示，僅培訓(xùn)了采煤工基本常識(shí)，沒有組織培訓(xùn)《91753采煤工作面作業(yè)規(guī)程》等內(nèi)容并進(jìn)行考試或考核。

　　(六)采煤機(jī)防滑轉(zhuǎn)向滑輪使用及維修情況

　　2016年，燈盞坪煤礦進(jìn)行機(jī)械化改造時(shí)聘請(qǐng)中介機(jī)構(gòu)編制了方案設(shè)計(jì)，選擇了采煤機(jī)、刮板運(yùn)輸機(jī)等主要設(shè)備，驗(yàn)算了主要系統(tǒng)。沒有組織編制施工設(shè)計(jì)，未對(duì)采煤機(jī)防滑設(shè)施的選擇、安設(shè)等作出具體規(guī)定。礦井2018年實(shí)施機(jī)械化改造時(shí)，利用礦原有P-30B耙斗裝巖機(jī)尾輪作為防滑設(shè)施的轉(zhuǎn)向滑輪，經(jīng)物證分析該滑輪吊鉤材料為鑄鐵，制造工藝為鑄造，不滿足《起重機(jī)械安全規(guī)程》規(guī)定;投入運(yùn)行后，滑輪吊鉤曾于2021年7月兩次發(fā)生嚴(yán)重變形(拉直)，但沒有引起重視，也沒有按之后編制的采煤工作面《作業(yè)規(guī)程》更換為5t礦用導(dǎo)向滑輪，而是由鉗工進(jìn)行簡(jiǎn)單維修加固后繼續(xù)使用直至此次事故發(fā)生。

　　二、事故區(qū)域及現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

　　(一)91753采煤工作面情況

　　91753采煤工作面開采C17下煤層，直接底板為灰白色頁(yè)巖和灰黑色砂質(zhì)粘土巖，厚約3.46m，質(zhì)軟，易膨脹底鼓。工作面回風(fēng)巷標(biāo)高+1010m，運(yùn)輸巷標(biāo)高+965m;工作面走向長(zhǎng)475m，還剩余180m，平均傾斜長(zhǎng)75m，平均傾角28°，采高0.73m;走向長(zhǎng)壁后退式回采，MG100-TP型爬底式采煤機(jī)落煤，搪瓷溜槽溜煤，采取JH-14型回柱絞車和直徑φ18.5mm鋼絲繩+轉(zhuǎn)向滑輪與采煤機(jī)連接作為采煤機(jī)防滑的措施;4排DW08-300/100型單體液壓支柱+金屬鉸接頂梁支護(hù)(事故前上缺口已更換為π型鋼梁)，柱距1.0m，排距0.8m;工作面上超前缺口斜長(zhǎng)6m、寬1.2m，下超前缺口斜長(zhǎng)5.4m、寬2.8m;工作面運(yùn)輸巷、回風(fēng)巷頂板和上幫采用錨網(wǎng)+鋼筋支護(hù)，運(yùn)輸巷斷面5.25m2,回風(fēng)巷斷面5.35m2，兩巷采用單體液壓支柱作加強(qiáng)支護(hù)。

　　(二)事故區(qū)域及現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

　　91753采煤工作面回風(fēng)巷距工作面上出口煤壁10m處安設(shè)1臺(tái)JH-14回柱絞車，煤壁側(cè)安設(shè)1個(gè)遠(yuǎn)程防爆控制按鈕和1臺(tái)QBZ80N礦用隔爆性可逆磁力啟動(dòng)器控制回柱絞車。工作面上安全出口距煤壁3.5m處的靠近采空區(qū)側(cè)巷道頂板上(高度1.8m)用φ18.5mm鋼絲繩制成的繩套(固定在2根支護(hù)錨桿上)，作懸掛防滑鋼絲繩轉(zhuǎn)向滑輪之用。距煤壁2m處的上出口底板上，有1個(gè)穿過(guò)防滑鋼絲繩的轉(zhuǎn)向滑輪，距轉(zhuǎn)向滑輪0.5m的巷道內(nèi)有一個(gè)斷裂的彎曲吊鉤，吊鉤長(zhǎng)120mm，吊鉤兩側(cè)各用1塊厚2mm鋼板焊接加固，斷口下部銹蝕、斷口中部有一條裂縫，將兩斷裂件斷口對(duì)接，可重合為一個(gè)帶吊鉤的整體滑輪。懸掛轉(zhuǎn)向滑輪的繩套下方底板上有1頂“LA”標(biāo)志的非礦用安全帽，其帽殼與帽襯脫離，帽殼帽檐右側(cè)有120mm×80mm破口。回風(fēng)巷往外距轉(zhuǎn)向滑輪內(nèi)4m范圍底板、鋼絲繩、支柱上有明顯血跡。距上出口4.8m工作面內(nèi)煤壁安設(shè)1臺(tái)MG100-TP爬底式采煤機(jī)，JH-14回柱絞車通過(guò)鋼絲繩連接到采煤機(jī)控制臺(tái)下方的連接裝置上(詳見事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖)。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2月19日7時(shí)，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)李天春(分管安全副礦長(zhǎng))組織早班47名作業(yè)人員召開班前會(huì)。其中91753采煤工作面15人、92035采面18人、通維隊(duì)8人、機(jī)電3人、運(yùn)輸3人。會(huì)上安排91753采面將采煤機(jī)開到上缺口，將金屬鉸接頂梁更換為π型梁。7時(shí)30分，91753采煤工作面20人(含跟班1人、安監(jiān)科1人、瓦檢員1人、運(yùn)輸2人)乘坐人車入井，8時(shí)30分許到達(dá)91753采煤工作面，3人到工作面運(yùn)輸巷，13人到工作面，4人到回風(fēng)巷。約9時(shí)許，彭安賢、劉成文2人從回風(fēng)巷運(yùn)送支護(hù)材料到工作面上缺口處，彭安賢在上缺口處休息，劉成文到上隅角處休息;約9時(shí)10分，防滑絞車司機(jī)龍林檢查回柱絞車、鋼絲繩和吊鉤，采煤機(jī)司機(jī)賀元彬在工作面距上出口5m處調(diào)試采煤機(jī)。兩人檢查調(diào)試完畢后，賀元彬打“二聲”信號(hào)鈴要求防滑絞車上提，龍林聽到信號(hào)鈴后，查看絞車和轉(zhuǎn)向滑輪區(qū)域沒有人(彭安賢聽見信號(hào)鈴聲從上出口位置進(jìn)入超前缺口里避讓)，喊了一聲“不要站在鋼絲繩下面，我準(zhǔn)備啟動(dòng)絞車”，隨后啟動(dòng)防滑絞車上提，采煤機(jī)上行2m、滾筒進(jìn)入煤壁0.1m左右;賀元彬發(fā)現(xiàn)采煤機(jī)滾筒不轉(zhuǎn)動(dòng)，打了“一聲”信號(hào)鈴要求絞車停止運(yùn)行，龍林聽見信號(hào)鈴聲后沒有及時(shí)停住絞車，此時(shí)聽見“啪”的一聲，轉(zhuǎn)向滑輪吊鉤折斷，并看見進(jìn)入超前缺口的彭安賢趴在工作面上出口巷道的底板上，頭部朝煤壁側(cè)、腳朝采空區(qū)，耳朵冒血。正在附近檢查的采煤副總工程師劉書云立即組織人員搶救傷員。9時(shí)20分，劉書云在91753采面回風(fēng)巷電話向礦調(diào)度室報(bào)告了事故。

　　(二)事故應(yīng)急處置及報(bào)告情況

　　事故發(fā)生后，劉書云立即組織現(xiàn)場(chǎng)人員陳懷宣、古明強(qiáng)、張偉等人用溜槽做成簡(jiǎn)易擔(dān)架將彭安賢抬至+920m大巷，等候在+920m大巷的劉廷遠(yuǎn)、商武堯、賀元清等人協(xié)助將傷員抬至+770m大巷車場(chǎng)乘坐人車，10時(shí)35分將傷員護(hù)送出井并由120救護(hù)車送至敘永縣人民醫(yī)院搶救。

　　9時(shí)20分，調(diào)度室值班人員郭明芳接到劉書云電話報(bào)告事故，當(dāng)時(shí)在調(diào)度室的生產(chǎn)副礦長(zhǎng)胡新堯聽到事故情況，立即電話向礦長(zhǎng)余強(qiáng)明報(bào)告;9時(shí)23分，礦長(zhǎng)余強(qiáng)明趕到調(diào)度室，安排胡新堯、調(diào)度室主任范啟華等人入井施救，安排人員聯(lián)系敘永縣正東鎮(zhèn)醫(yī)院救護(hù)車到礦急救。10時(shí)22分，余強(qiáng)明電話向敘永縣應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)殷毅報(bào)告事故情況。11時(shí)18分，敘永縣人民醫(yī)院宣布彭安賢經(jīng)搶救無(wú)效死亡。11時(shí)25分，殷毅電話向國(guó)家礦山安全監(jiān)察局四川局監(jiān)察執(zhí)法二處匯報(bào)了事故情況。11時(shí)45分，煤礦撤出了除巡查人員、帶班領(lǐng)導(dǎo)之外的其他井下作業(yè)人員。

　　敘永縣政府及監(jiān)管部門接報(bào)后及時(shí)派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，積極協(xié)調(diào)煤礦做好事故處置和善后工作，2月22日善后工作處理完畢，礦區(qū)社會(huì)秩序穩(wěn)定。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　(一)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　經(jīng)調(diào)查，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失189萬(wàn)元。

　　(二)死者基本情況

　　彭安賢，男，45歲，燈盞坪煤礦采煤工，初中文化，敘永縣正東鎮(zhèn)永興村人，身份證號(hào)：510524197702282912，本礦工齡5年。

　　五、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　防滑絞車司機(jī)開車時(shí)未發(fā)現(xiàn)違章進(jìn)入鋼絲繩運(yùn)行危險(xiǎn)區(qū)的作業(yè)人員，未按采煤機(jī)司機(jī)信號(hào)及時(shí)停止絞車運(yùn)行，導(dǎo)致防滑鋼絲繩及轉(zhuǎn)向滑輪吊鉤等載荷增大致吊鉤突然折斷，轉(zhuǎn)向滑輪砸中作業(yè)人員頭部，造成事故發(fā)生。

　　(二)間接原因

　　1.技術(shù)管理不到位。一是普通機(jī)械化采煤系統(tǒng)設(shè)備設(shè)施存在缺陷。使用生產(chǎn)廠家建議配備的JH-14型回柱絞車作采煤機(jī)防滑絞車，根據(jù)回柱絞車運(yùn)行速度特性，不能實(shí)現(xiàn)與采煤機(jī)運(yùn)行同步。二是煤礦實(shí)施機(jī)械化改造前未組織編制施工設(shè)計(jì)，未明確規(guī)定采煤機(jī)防滑安全設(shè)施的規(guī)格、參數(shù)及安設(shè)方式方法等，不能有效指導(dǎo)施工和生產(chǎn)。三是作業(yè)規(guī)程貫徹落實(shí)不到位，未督促及時(shí)更換作業(yè)規(guī)程規(guī)定型號(hào)的轉(zhuǎn)向滑輪。

　　2.風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及隱患排查整治不到位。未分析研判出普通機(jī)械化采煤設(shè)備設(shè)施存在的缺陷及防滑安全設(shè)施存在的風(fēng)險(xiǎn)，沒有排查發(fā)現(xiàn)吊鉤選用不符合相關(guān)安全規(guī)定的隱患，以及吊鉤管理維護(hù)方面存在的問題，未及時(shí)消除事故隱患。對(duì)煤礦作業(yè)人員使用“LA”標(biāo)志的非煤礦用產(chǎn)品，安全防護(hù)等級(jí)不符合規(guī)定的問題，未及時(shí)排查整改。

　　3.安全管理不到位。一是現(xiàn)場(chǎng)管理不落實(shí)。對(duì)工作面防滑絞車鋼絲繩及連接裝置的日常檢查維護(hù)工作不到位，未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定每天檢查1次;作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、安全檢查人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，管控措施不落實(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員違章進(jìn)入鋼絲繩運(yùn)行危險(xiǎn)區(qū)的行為。二是鑫福公司對(duì)所屬煤礦安全管理不到位，未按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、配備安全生產(chǎn)管理人員、辦理安全生產(chǎn)許可證，未定期對(duì)所屬礦井開展安全檢查，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

　　4.職工安全教育培訓(xùn)不到位。作業(yè)人員調(diào)整崗位前未按規(guī)定培訓(xùn)合格就安排上崗作業(yè)。

　　5.煤礦安全監(jiān)管工作不到位。縣領(lǐng)導(dǎo)包礦、監(jiān)管人員聯(lián)系煤礦及監(jiān)管專班到礦工作未按規(guī)定職責(zé)和任務(wù)開展工作，未按要求填寫檢查記錄或報(bào)送工作情況，履行工作職責(zé)不夠到位。敘永縣應(yīng)急管理局對(duì)燈盞坪煤礦每日風(fēng)險(xiǎn)研判結(jié)論和管控措施基本一致、工作流于形式的問題，未引起重視并督促落實(shí)整改;安全監(jiān)管執(zhí)法檢查不細(xì)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正煤礦在安全培訓(xùn)、安全技術(shù)管理及安全設(shè)施使用維護(hù)等方面存在的問題。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、對(duì)事故責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　(一)對(duì)事故有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

　　1.建議免于追究責(zé)任的人員

　　彭安賢，燈盞坪煤礦采煤工。安全意識(shí)和自主保安意識(shí)差，違章進(jìn)入防滑鋼絲繩運(yùn)行危險(xiǎn)區(qū)域，被折斷吊鉤的轉(zhuǎn)向滑輪砸中頭部，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究責(zé)任。

　　2.建議移送司法機(jī)關(guān)的人員

　　(1)龍林，燈盞坪煤礦事故當(dāng)班絞車工。未嚴(yán)格執(zhí)行崗位安全責(zé)任制及作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程規(guī)定，違章作業(yè)，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)向滑輪吊鉤存在的隱患，未按采煤機(jī)司機(jī)信號(hào)及時(shí)停車，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止人員違章進(jìn)入鋼絲繩運(yùn)行危險(xiǎn)區(qū)行為。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)直接責(zé)任。其行為涉嫌犯罪，依據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國(guó)務(wù)院令第310號(hào))和《應(yīng)急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關(guān)于印發(fā)<安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法>的通知》(應(yīng)急〔2019〕54號(hào))第二十條第一款的規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理。

　　(2)余強(qiáng)明，燈盞坪煤礦礦長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)管理工作。不認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違章安排未經(jīng)培訓(xùn)合格的調(diào)整崗位人員上崗作業(yè);風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和隱患排查治理工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除采煤設(shè)備缺陷、安全設(shè)施使用管理不到位及井下作業(yè)人員使用無(wú)“MA”標(biāo)志安全帽等隱患，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第(三)項(xiàng)、(四)、(五)項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。其行為涉嫌犯罪，依據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國(guó)務(wù)院令第310號(hào))和《應(yīng)急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關(guān)于印發(fā)<安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法>的通知》(應(yīng)急〔2019〕54號(hào))第二十條第一款的規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。

　　3.建議給予行政處罰人員

　　(1)胡永勝，燈盞坪煤礦事故當(dāng)班班長(zhǎng)，整改期間91753采煤工作面負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)并停止使用不符合規(guī)定的轉(zhuǎn)向滑輪吊鉤和無(wú)“MA”標(biāo)志安全帽，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正管理范圍的違章作業(yè)，未拒絕安排未經(jīng)培訓(xùn)合格的調(diào)整崗位人員上崗。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)、(六)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處罰款壹萬(wàn)伍仟元(15,000.00)。

　　(2)鄧銳，燈盞坪煤礦機(jī)運(yùn)科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電設(shè)備安裝、檢修維護(hù)保養(yǎng)工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，風(fēng)險(xiǎn)研判和隱患排查治理工作不到位，未及時(shí)排查消除采煤設(shè)備缺陷、使用不符合規(guī)定的轉(zhuǎn)向滑輪吊鉤、安全設(shè)施檢查及維護(hù)不落實(shí)不到位等問題。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處罰款壹萬(wàn)陸仟元(16,000.00)。

　　(3)孫德桃，中共黨員，燈盞坪煤礦安全科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全管理和職工培訓(xùn)教育工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)職工培訓(xùn)教育不到位，未及時(shí)制止調(diào)整崗位人員未經(jīng)培訓(xùn)合格安排上崗;安全管理工作不到位，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和隱患排查治理工作不到位，未及時(shí)排查采煤設(shè)備缺陷，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止未按規(guī)定使用維護(hù)轉(zhuǎn)向滑輪吊鉤和使用無(wú)“MA”標(biāo)志安全帽等問題，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第(二)、(三)、(五)項(xiàng)、第(六)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處罰款壹萬(wàn)捌仟元(18,000.00)。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(證號(hào)：510212197512103571)。

　　(4)劉書云，燈盞坪煤礦采煤副總工程師，事故當(dāng)班91753采煤工作面跟班負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除采煤設(shè)備缺陷、采煤機(jī)防滑設(shè)施管理維護(hù)上存在的隱患，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止作業(yè)人員違章進(jìn)入鋼絲繩運(yùn)行危險(xiǎn)區(qū)域行為。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項(xiàng)、第(六)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款壹萬(wàn)捌仟元(18,000.00);依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(證號(hào)：510524197602122938)。

　　(5)胡新堯，中共黨員，燈盞坪煤礦生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和隱患排查治理工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止調(diào)整崗位人員未經(jīng)培訓(xùn)合格安排上崗、井下作業(yè)人員使用無(wú)“MA”標(biāo)志安全帽，未組織落實(shí)按作業(yè)規(guī)程選用維護(hù)轉(zhuǎn)向滑輪吊鉤，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正采煤設(shè)備缺陷及安全設(shè)施管理維護(hù)不到位等問題。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第(三)、(五)、(六)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處罰款壹萬(wàn)捌仟元(18,000.00)。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(證號(hào)：510524196605072935)。

　　(6)邱旭，燈盞坪煤礦機(jī)電副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦的機(jī)電設(shè)備及運(yùn)輸管理工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，風(fēng)險(xiǎn)研判管控和隱患排查治理工作不到位，未組織排查發(fā)現(xiàn)采煤設(shè)備存在的缺陷，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正不按規(guī)定使用維護(hù)轉(zhuǎn)向滑輪吊鉤及安全設(shè)施管理維護(hù)不到位等問題。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第(三)、(五)、(六)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款壹萬(wàn)玖仟元(19,000.00);依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(證號(hào)：510525199107214232)。

　　(7)李天春，燈盞坪煤礦安全副礦長(zhǎng)負(fù)責(zé)礦井安全管理工作，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止調(diào)整崗位人員未經(jīng)培訓(xùn)合格安排上崗;風(fēng)險(xiǎn)研判管控和隱患排查治理工作不到位，未發(fā)現(xiàn)消除未按規(guī)定選用維護(hù)轉(zhuǎn)向滑輪吊鉤和使用無(wú)“MA”標(biāo)志安全帽，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正安全設(shè)施管理維護(hù)不到位等問題。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第(三)、(五)、(六)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款壹萬(wàn)捌仟元(18,000.00);依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(證號(hào)：510226196712068196)。

　　(8)楊昭俊，中共黨員，燈盞坪煤礦總工程師，分管煤礦“一通三防”和技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行技術(shù)管理職責(zé)，礦井技術(shù)管理不到位，未組織編制機(jī)械化改造施工設(shè)計(jì);風(fēng)險(xiǎn)研判和管控工作不到位，未及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)采煤設(shè)備存在的缺陷;組織貫徹落實(shí)作業(yè)規(guī)程不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正不按規(guī)定選用維護(hù)轉(zhuǎn)向滑輪吊鉤。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第(一)、(三)、(五)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處罰款壹萬(wàn)陸仟元(16,000.00)。

　　(9)牟新明，鑫福公司常務(wù)副總經(jīng)理，燈盞坪煤礦總經(jīng)理，負(fù)責(zé)燈盞坪煤礦工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，礦井安全生產(chǎn)管理不到位，礦井安全培訓(xùn)制度執(zhí)行不嚴(yán)格，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和隱患排查治理工作不到位，安全設(shè)施使用及管理維護(hù)不到位。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第(二)、(三)、(四)、(五)項(xiàng)，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款的規(guī)定，建議對(duì)其處罰上一年收入102713.10元百分之四十的罰款計(jì)肆萬(wàn)壹仟元(41,000.00)。

　　(10)陳忠良，鑫福公司法定代表人、總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、配備安全生產(chǎn)管理人員、辦理安全生產(chǎn)許可證，對(duì)所屬礦井安全培訓(xùn)制度執(zhí)行不嚴(yán)格、安全生產(chǎn)管理不到位、安全設(shè)施使用及管理維護(hù)不到位等監(jiān)督檢查不力，未及時(shí)督促消除事故隱患。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第(二)、(三)、(四)、(五)項(xiàng)，第二十四條，《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條等規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款的規(guī)定，建議對(duì)其處罰上一年收入77835元百分之四十的罰款計(jì)叁萬(wàn)壹仟元(31,000.00)。

　　(二)對(duì)事故單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

　　燈盞坪煤礦，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，安全管理不嚴(yán)格，風(fēng)險(xiǎn)研判管控和隱患排查治理不落實(shí)，職工安全培訓(xùn)制度執(zhí)行不嚴(yán)格，使用不符合規(guī)定的安全設(shè)施和無(wú)“MA”標(biāo)志安全帽等，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條第一款、第二十二條、第二十三條第一款、第二十八條第一款、第四十一條等規(guī)定，對(duì)事故負(fù)主體責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)燈盞坪煤礦處罰款柒拾玖萬(wàn)元(790,000.00)

　　根據(jù)《國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局關(guān)于印發(fā)〈煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系考核定級(jí)辦法(試行)〉和〈煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系基本要求及評(píng)分方法(試行)〉的通知》(煤安監(jiān)行管〔2020〕16號(hào))規(guī)定，建議由瀘州市應(yīng)急管理局撤消其安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系等級(jí)。

　　(三)對(duì)監(jiān)管責(zé)任的認(rèn)定及處理建議

　　對(duì)事故調(diào)查中反映出的部分監(jiān)管人員履職不到位的問題線索，建議移送敘永縣紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。

　　七、事故防范和整改措施

　　(一)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，杜絕違章指揮。煤礦管理人員特別是主要負(fù)責(zé)人，要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)增強(qiáng)安全意識(shí)、法律意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，扎實(shí)貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)以及企業(yè)各項(xiàng)規(guī)章制度，自覺帶頭遵規(guī)守法、規(guī)范行為，杜絕違章指揮。

　　(二)強(qiáng)力推進(jìn)煤炭生產(chǎn)綜合機(jī)械化。一是根據(jù)煤礦實(shí)際情況和安全發(fā)展需要，燈盞坪煤礦新布置采煤工作面必須采用綜合機(jī)械化生產(chǎn)工藝;二是礦井現(xiàn)采用普通機(jī)械化采煤工藝的91753和72035兩個(gè)采煤工作面，可以在消除設(shè)備缺陷和完善安全設(shè)施基礎(chǔ)上生產(chǎn)結(jié)束;三是優(yōu)化現(xiàn)有采煤系統(tǒng)工藝和進(jìn)行礦井綜合機(jī)械化生產(chǎn)系統(tǒng)改造，必須嚴(yán)格按煤礦項(xiàng)目管理程序經(jīng)設(shè)計(jì)、審查、施工和竣工驗(yàn)收，并同時(shí)按事故礦井安全管理規(guī)定經(jīng)整改驗(yàn)收合格批準(zhǔn)才能投入生產(chǎn)。

　　(三)切實(shí)加強(qiáng)技術(shù)管理。要充分發(fā)揮技術(shù)管理的先導(dǎo)作用，嚴(yán)格執(zhí)行單項(xiàng)工程安全技術(shù)管理及技術(shù)審查驗(yàn)收制度，嚴(yán)格項(xiàng)目施工組織設(shè)計(jì)的編制和審批，做到“一工程一措施、一工程一審批”，未經(jīng)審查批準(zhǔn)不得施工，未經(jīng)驗(yàn)收合格不得投入使用，從源頭上消除事故隱患。認(rèn)真組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)和貫徹落實(shí)“三大規(guī)程”和安全技術(shù)措施，定期排查解決貫徹執(zhí)行中存在的問題，消除規(guī)程措施與現(xiàn)場(chǎng)“兩張皮”問題。

　　(四)加強(qiáng)安全設(shè)施管理。納入安全標(biāo)志目錄管理的礦用產(chǎn)品，必須建立健全“MA”標(biāo)志審查機(jī)制，對(duì)不符合規(guī)定的嚴(yán)禁采購(gòu)和入井;涉及安全的保護(hù)設(shè)施必須按照最高安全等級(jí)設(shè)防，嚴(yán)格按設(shè)計(jì)規(guī)定進(jìn)行選用和采購(gòu)，嚴(yán)禁使用不符合設(shè)計(jì)要求及超過(guò)保質(zhì)期限的安全設(shè)施;加強(qiáng)安全保護(hù)設(shè)施的日常檢查維護(hù)和校驗(yàn)檢測(cè)以及使用周期安全管理，杜絕不正規(guī)維修和帶病使用。

　　(五)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理。要強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做實(shí)做細(xì)全系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)和每日風(fēng)險(xiǎn)研判，制定針對(duì)性的安全管控措施，尤其是要強(qiáng)化對(duì)機(jī)械、電氣設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)研判，深入剖析潛在風(fēng)險(xiǎn)，提前采取相應(yīng)的管控措施;對(duì)表對(duì)標(biāo)開展經(jīng)常性的隱患排查整治，防止出現(xiàn)漏洞和盲區(qū)，落實(shí)好事故隱患治理驗(yàn)收閉環(huán)管理制度，及時(shí)排查消除事故隱患。

　　(六)強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，狠反“三違”。組織全礦管理人員和職工認(rèn)真開展反思，深刻吸取事故教訓(xùn);加強(qiáng)作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施和操作規(guī)程的培訓(xùn)，提高作業(yè)人員的操作技能、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力和應(yīng)急處置能力，增強(qiáng)按章作業(yè)、自主保安、互助保安意識(shí)。強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)井下帶班和管理人員現(xiàn)場(chǎng)跟班制度，切實(shí)加強(qiáng)班組建設(shè)，強(qiáng)化勞動(dòng)組織管理，加強(qiáng)作業(yè)地點(diǎn)的安全監(jiān)督，堅(jiān)決打擊各類習(xí)慣性違章行為，杜絕違章指揮、冒險(xiǎn)蠻干。

　　(七)加強(qiáng)監(jiān)督檢查。鑫福公司要按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、配備管理人員、辦理安全生產(chǎn)許可證，加強(qiáng)對(duì)所屬礦井安全生產(chǎn)工作及相關(guān)人員履職情況的監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促煤礦消除事故隱患，解決安全管理中存在的突出問題。

　　(八)改進(jìn)加強(qiáng)監(jiān)管執(zhí)法工作。敘永縣人民政府要組織落實(shí)國(guó)務(wù)院安委辦“十五條”硬措施，認(rèn)真研究謀劃煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法工作，切實(shí)解決監(jiān)管執(zhí)法工作中的困難問題，規(guī)范和加強(qiáng)對(duì)縣領(lǐng)導(dǎo)包礦、監(jiān)管人員聯(lián)系煤礦及監(jiān)管專班開展工作的監(jiān)督檢查和考核獎(jiǎng)懲，督促按規(guī)定職責(zé)和任務(wù)要求開展工作;組織燈盞坪煤礦復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作。煤礦安全監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)煤礦風(fēng)險(xiǎn)管控、技術(shù)管理、安全管理、規(guī)程執(zhí)行特別是安全設(shè)備設(shè)施管理的監(jiān)督檢查，督促煤礦強(qiáng)化每日風(fēng)險(xiǎn)研判和管控措施落實(shí)，促進(jìn)煤礦及時(shí)消除事故隱患，有效防止事故發(fā)生。