窯街煤電集團(tuán)有限公司海石灣煤礦“6·27”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

　　2023年6月27日09時(shí)52分，窯街煤電集團(tuán)有限公司海石灣煤礦(以下簡(jiǎn)稱海石灣煤礦)1100水平煤二層轉(zhuǎn)載上山西側(cè)掘進(jìn)工作面單軌吊車運(yùn)輸過程中發(fā)生事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失103.0107萬元。

　　事故發(fā)生后，海石灣煤礦向窯街煤電集團(tuán)有限公司報(bào)告，窯街煤電集團(tuán)有限公司按程序向相關(guān)單位報(bào)告了事故。接到事故報(bào)告后，蘭州市應(yīng)急管理局、國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局立即派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號(hào))《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)，由國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局牽頭，會(huì)同蘭州市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)等有關(guān)部門，依法成立了窯街煤電集團(tuán)有限公司海石灣煤礦“6·27”事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，并邀請(qǐng)?zhí)m州市紀(jì)委監(jiān)委介入調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和類別，提出了對(duì)事故責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和防范措施。

　　一、事故發(fā)生單位基本情況

　　(一)甘肅能化股份有限公司

　　甘肅能化股份有限公司的前身為甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司，是甘肅省煤炭行業(yè)上市公司。2022年12月，甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司并購窯街煤電集團(tuán)有限公司上市后，更名為甘肅能化股份有限公司，下轄甘肅靖煤能源有限公司和窯街煤電集團(tuán)有限公司，形成了以煤炭開采、洗選、銷售為核心的主業(yè)，現(xiàn)有9處生產(chǎn)礦井，3處基建礦井。

　　(二)窯街煤電集團(tuán)有限公司

　　窯街煤電集團(tuán)有限公司是由始建于1958年的原窯街礦務(wù)局改制成立。2022年12月，經(jīng)中國證券監(jiān)督管理委員會(huì)批準(zhǔn)，窯街煤電集團(tuán)有限公司成為甘肅能化股份有限公司的全資子公司?，F(xiàn)有4處生產(chǎn)礦井，2處基建礦井，海石灣煤礦為其下屬主力生產(chǎn)礦井之一。

　　(三)海石灣煤礦

　　1.基本情況

　　海石灣煤礦始建于1993年12月，2007年5月30日正式投產(chǎn)，井田面積約6.2km2，核定原煤生產(chǎn)能力180萬噸/年。礦井為煤與二氧化碳突出和沖擊地壓礦井，現(xiàn)有五個(gè)進(jìn)風(fēng)井，兩個(gè)回風(fēng)井，開拓方式為平硐-立井-斜井，采煤方法為走向長壁綜采放頂煤，通風(fēng)方式為兩翼對(duì)角式。主采煤層為煤二層，煤層自燃傾向性為自燃，最短自然發(fā)火期為48天，煤塵具有爆炸性，礦井地質(zhì)類型為極復(fù)雜，水文地質(zhì)類型簡(jiǎn)單。

　　該礦現(xiàn)在冊(cè)職工2266人，具有初、中、高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱203人，“三項(xiàng)”崗位人員711人。礦井設(shè)有17個(gè)機(jī)關(guān)部室、20個(gè)基層區(qū)隊(duì)，配齊了“五職”礦長。礦井安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控、人員定位、緊急避險(xiǎn)、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)等“六大系統(tǒng)”裝備齊全。

　　2.礦井證照情況

　　礦井“三證一照”齊全有效。

　　證照名稱

　　編號(hào)

　　有效期限

　　采礦許可證

　　C1000002011061140113395

　　2020年5月21日

　　至2050年5月21日

　　安全生產(chǎn)許可證

　　(甘)MK安許證字

　　〔2021〕G0365B

　　2021年5月27日

　　至2024年5月26日

　　工商營業(yè)執(zhí)照

　　統(tǒng)一社會(huì)信用代碼

　　91620000224552058P

　　2001年12月30日

　　至2051年12月29日

　　主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證

　　620403198406080032(趙龍)

　　2023年6月28日

　　至2026年6月27日

　　(三)事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

　　事故發(fā)生時(shí)礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為生產(chǎn)副礦長包云龍?jiān)?100瓦斯抽放巷。

　　(四)事故地點(diǎn)情況

　　通過現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查詢問，綜合分析認(rèn)定事故地點(diǎn)位于1100水平煤二層轉(zhuǎn)載上山西側(cè)掘進(jìn)工作面距迎頭58m處。

　　1.巷道基本情況

　　1100水平煤二層轉(zhuǎn)載上山設(shè)計(jì)工程量288m，巷道西至東坡度-14°。巷道凈寬5m，凈高3.9m，斷面積18.4m2，現(xiàn)西側(cè)已施工80m，東側(cè)已施工113m，剩余95m貫通。巷道采用錨網(wǎng)噴支護(hù)，錨桿間排距700×700mm，錨桿規(guī)格φ22×2600mm，噴砼厚100mm。西側(cè)施工隊(duì)伍為掘進(jìn)五隊(duì)，6月27日早班出勤9人，當(dāng)班安排工作任務(wù)為出渣、噴漿、運(yùn)料。

　　2.機(jī)電設(shè)備情況

　　事故現(xiàn)場(chǎng)安裝DC360/160Y型單軌吊車一臺(tái)，有駕駛室2個(gè)、驅(qū)動(dòng)裝置6部、配套16T起吊梁2套，機(jī)車總長40m，向巷道迎頭方向，單軌吊車起吊梁長度3m，寬度0.78m，左側(cè)固定了4根鏈條，右側(cè)對(duì)稱處有4個(gè)鉤頭。機(jī)車軌道中心安裝在巷道中心線偏左(北)0.8m，單軌吊車運(yùn)輸路線為油頁巖轉(zhuǎn)載巷至1100水平煤二層轉(zhuǎn)載上山西側(cè)掘進(jìn)工作面，運(yùn)輸距離381m。

　　巷道右側(cè)安裝一臺(tái)DSJ100/55/75型帶式輸送機(jī)，中間架(以下簡(jiǎn)稱機(jī)架)中線距右?guī)?.25m，機(jī)架寬1.3m，高1.2m;輸送帶寬1m，帶速2.5m/s，功率75kW，長度43m。

　　3.事故現(xiàn)場(chǎng)情況

　　現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)，單軌吊車起吊梁距底板高度1.5m，起吊梁下方前后依次停放2輛裝有沙子的礦車，兩車相距0.4m，礦車長寬高分別為2m、0.88m、1.15m。

　　巷道迎頭側(cè)的第一輛礦車向帶式輸送機(jī)架側(cè)翻約45°，左側(cè)輪子翹起，礦車前部距機(jī)架0.7m，尾部緊靠在右側(cè)機(jī)架上，與機(jī)架水平夾角呈40°。礦車的前部被起吊梁的鏈條(規(guī)格φ16×48mm)打包兜住，鏈條掛在起吊梁右側(cè)的鉤頭上;尾部有一條鏈條從起吊梁上垂落，散落在礦車下。礦車和帶式輸送機(jī)之間堆積約有0.3m3的散沙，礦車右側(cè)尾部、機(jī)架上分別有長度約15cm的血跡。

　　第二輛礦車落實(shí)在巷道底板上，尾部距機(jī)架0.7m，前部距機(jī)架0.4m，與巷道水平中心線夾角約為20°。礦車的前部被未摘鉤的起吊梁鏈條打包兜住，尾部原有的鏈條已收起置于起吊梁上。

　　兩輛礦車前方各有2根枕木，呈十字型擺放，第一輛礦車下方有1頂安全帽和1盞礦燈散落在巷道底板上。

　　(五)相關(guān)規(guī)程措施規(guī)定及執(zhí)行情況

　　1.《煤礦安全規(guī)程》第三百九十一條第(三)項(xiàng)：?jiǎn)诬壍踯囘\(yùn)行中應(yīng)當(dāng)設(shè)置跟車工。起吊或者下放設(shè)備、材料時(shí)，人員嚴(yán)禁在起吊梁兩側(cè)。

　　《防爆柴油機(jī)單軌吊機(jī)車使用說明書》(適用于DC360/160Y)：傾倒或墜落的重物可能會(huì)造成重傷甚至死亡。保持足夠的安全距離。

　　通過調(diào)查，當(dāng)班起吊梁升起過程中發(fā)生傾斜，單軌吊車司機(jī)站于帶式輸送機(jī)和礦車之間查看處理時(shí)，礦車發(fā)生側(cè)翻。

　　2.海石灣煤礦《單軌吊車司機(jī)操作安全規(guī)程》：起吊梁在斜巷起吊、下放車輛時(shí)，必須搭設(shè)牢固的平臺(tái)后方可進(jìn)行卸車，否則嚴(yán)禁在斜巷起吊或下放礦車。

　　《防爆柴油機(jī)單軌吊機(jī)車使用說明書》(適用于DC360/160Y)：通常僅允許將重物卸放在具有足夠承載力的平整地面。

　　海石灣煤礦《智能化單軌吊司機(jī)安全生產(chǎn)責(zé)任制》：熟悉智能化單軌吊的結(jié)構(gòu)、性能、工作原理等相關(guān)知識(shí)以及一般性的維護(hù)保養(yǎng)和故障處理技能，嚴(yán)格按操作規(guī)程操作。

　　通過調(diào)查，事故當(dāng)班作業(yè)人員在兩輛礦車下方前部各搭設(shè)一組未固定的簡(jiǎn)易卸車平臺(tái)(采用十字枕木法：第一根枕木橫放在傾斜巷道底板上，第二根枕木垂直搭在第一根枕木上方，兩根枕木交叉呈“十”字型)，通過起吊梁將礦車前部碰頭下放在枕木上，當(dāng)兩輛礦車均下放到傾斜巷道底板上時(shí)，第二輛礦車發(fā)生20-30cm下滑，并將其下方的第二根枕木撞翻，平臺(tái)不牢固。

　　3.海石灣煤礦《油頁巖轉(zhuǎn)載巷單軌吊機(jī)車安裝運(yùn)行安全技術(shù)措施》：在摘掛鉤時(shí)必須確保車輛落實(shí)停穩(wěn)，處于靜止?fàn)顟B(tài)。檢查確認(rèn)無誤后方可進(jìn)行摘掛鉤工作。

　　通過調(diào)查，事故當(dāng)班作業(yè)人員使用起吊梁將礦車下放到傾斜巷道后，未將兩輛礦車前后兩條打包的鏈條全部摘鉤，而是分別延長兩輛礦車前部鏈條作為保險(xiǎn)繩，第一輛礦車的后部鏈條摘鉤后沒有從礦車下方抽出，第二輛礦車的后部鏈條摘鉤回收并固定在起吊梁上。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況和應(yīng)急處置評(píng)估情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年6月27日05時(shí)00分，掘進(jìn)五隊(duì)隊(duì)長蘭乾成、值班副隊(duì)長范金龍組織召開班前會(huì)，跟班副隊(duì)長剡袁爭(zhēng)、班組長房生俊等9人參會(huì)，安排當(dāng)班任務(wù)是出渣、噴漿、運(yùn)料。會(huì)后9人陸續(xù)入井，掘進(jìn)工韓曉棟、李斌配合單軌吊車司機(jī)姚俊俊使用單軌吊車轉(zhuǎn)運(yùn)裝有沙子的礦車，在將兩車沙子運(yùn)至1100水平煤二層轉(zhuǎn)載上山西側(cè)掘進(jìn)工作面卸載位置后，利用十字枕木法搭建了兩組未固定的簡(jiǎn)易卸車平臺(tái)。姚俊俊操作起吊閥下降起吊梁，待礦車前部碰頭落在卸車平臺(tái)枕木上后，又分別延長了兩車的前部鏈條作為保險(xiǎn)繩。姚俊俊將巷道掘進(jìn)迎頭方向的第一輛礦車尾部打包的鏈條一端摘鉤后散落在傾斜巷道底板上;韓曉棟將第二輛礦車尾部的鏈條摘鉤并回收固定在起吊梁上，隨后和李斌前往后巷取鐵鍬等卸料工具。在安檢員石永強(qiáng)的監(jiān)護(hù)下，姚俊俊提升起吊梁使延長的兩根鏈條拉緊，過程中起吊梁向左側(cè)傾斜，姚俊俊隨即停止操作，發(fā)現(xiàn)第一輛礦車尾部鏈條被礦車壓住已繃緊。09時(shí)52分，姚俊俊從前方繞到礦車與帶式輸送機(jī)機(jī)架之間查看處理時(shí)，礦車突然側(cè)翻將其擠壓至機(jī)架上。

　　(二)事故救援情況

　　石永強(qiáng)看見姚俊俊被傾斜的礦車擠壓到機(jī)架上，立即呼喊其他人救援，現(xiàn)場(chǎng)人員卸除礦車內(nèi)部分沙子后合力抬起礦車，將姚俊俊救出。09時(shí)58分，石永強(qiáng)向礦調(diào)度室匯報(bào)事故情況，接報(bào)后調(diào)度員向值班領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)事故情況并立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，姚俊俊被救援升井后送往蘭州市第五醫(yī)院。11時(shí)58分，經(jīng)搶救無效死亡。

　　(三)傷亡人員情況

　　蘭州市紅古區(qū)公安司法鑒定中心《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定報(bào)告》((蘭紅)公(司)鑒(法)字〔2023〕2號(hào))認(rèn)定：姚俊俊系胸腹腔臟器破裂失血性休克死亡。

　　(四)事故發(fā)生時(shí)間和報(bào)告情況

　　根據(jù)調(diào)查取證、查閱調(diào)度救援記錄等資料，分析認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間為2023年6月27日09時(shí)52分。

　　事故發(fā)生后，海石灣煤礦積極組織將傷員護(hù)送至醫(yī)院搶救，向窯街煤電集團(tuán)有限公司調(diào)度中心報(bào)告了人員受傷情況，窯街煤電集團(tuán)有限公司向蘭州市應(yīng)急管理局和國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局報(bào)告了事故。

　　(五)應(yīng)急處置評(píng)估情況

　　對(duì)于本次事故搶險(xiǎn)救援工作，分析現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際救援經(jīng)過，綜合評(píng)價(jià)認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、處置措施基本得當(dāng)。

　　(六)善后處理情況

　　事故發(fā)生后，海石灣煤礦與遇難職工家屬積極協(xié)商，按照國家相關(guān)政策給予了經(jīng)濟(jì)賠償和撫恤金，簽訂了善后處理協(xié)議，善后工作得到妥善處理。

　　三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失和事故類別

　　(一)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　事故造成1人死亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB 6721-1986)等標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故直接經(jīng)濟(jì)損失103.0107萬元。

　　(二)事故類別

　　通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證分析認(rèn)定，本起事故為運(yùn)輸事故。

　　四、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　使用單軌吊車在傾斜巷道下放裝有沙子的礦車時(shí)搭設(shè)平臺(tái)不牢固，礦車落地后在起吊梁升起過程中因鏈條受力導(dǎo)致無法回收固定鏈條，單軌吊車司機(jī)違章進(jìn)入礦車與帶式輸送機(jī)機(jī)架之間查看處理時(shí)，被突然失穩(wěn)側(cè)翻的礦車擠壓致死。

　　(二)間接原因

　　1.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位?，F(xiàn)場(chǎng)安全管理人員督促落實(shí)《油頁巖轉(zhuǎn)載巷單軌吊機(jī)車安裝運(yùn)行安全技術(shù)措施》《單軌吊車司機(jī)操作安全規(guī)程》不到位，對(duì)作業(yè)人員未搭設(shè)牢固平整的卸車平臺(tái)、未全部拆除鏈條回收固定而上升起吊梁、在礦車未完全落實(shí)于平臺(tái)的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入起吊梁兩側(cè)區(qū)域的行為沒有及時(shí)制止。

　　2.安全技術(shù)措施和操作規(guī)程不健全。編制的《油頁巖轉(zhuǎn)載巷單軌吊機(jī)車安裝運(yùn)行安全技術(shù)措施》《單軌吊車司機(jī)操作安全規(guī)程》缺乏指導(dǎo)性和可操作性，未明確在斜巷使用起吊梁起吊、下放礦車時(shí)搭設(shè)牢固平臺(tái)的工作流程和安全注意事項(xiàng)，且審批把關(guān)不嚴(yán)。

　　3.安全教育培訓(xùn)工作不到位。崗位安全教育培訓(xùn)流于形式，未對(duì)單軌吊車司機(jī)崗位技能培訓(xùn)情況進(jìn)行綜合考評(píng)，參加單軌吊車司機(jī)取證人員通過自我授課培訓(xùn)、自我考試取得操作證;作業(yè)人員自主保安、互保聯(lián)保意識(shí)差，處理起吊梁傾斜時(shí)安全確認(rèn)不到位，對(duì)違章進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域的嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)不足。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任及處理建議

　　(一)事故責(zé)任人員的處理建議

　　1.姚俊俊，掘進(jìn)五隊(duì)當(dāng)班單軌吊車司機(jī)，負(fù)責(zé)當(dāng)班單軌吊車運(yùn)輸工作。安全意識(shí)淡薄、自保意識(shí)差，違章進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中遇難，免予追究其責(zé)任。

　　2.石永強(qiáng)，安全管理部當(dāng)班安檢員，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全檢查工作。未履行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查職責(zé)，未制止單軌吊車司機(jī)違章進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域的行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條[1]，建議給予警告，并處7000元的罰款。

　　3.房生俊，掘進(jìn)五隊(duì)當(dāng)班班長，負(fù)責(zé)班組安全生產(chǎn)工作。未辨識(shí)斜巷運(yùn)輸風(fēng)險(xiǎn)，未對(duì)斜巷運(yùn)輸工程風(fēng)險(xiǎn)采取有效管控措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　4.剡袁爭(zhēng)，中共黨員，掘進(jìn)五隊(duì)當(dāng)班跟班副隊(duì)長，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)工作。未履行現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)，未對(duì)斜巷運(yùn)輸工程風(fēng)險(xiǎn)采取有效管控措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條[2]，建議給予撤職處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。

　　5.范金龍，中共黨員，掘進(jìn)五隊(duì)技術(shù)副隊(duì)長，負(fù)責(zé)本隊(duì)技術(shù)管理工作。未正確履行技術(shù)管理職責(zé)，安全技術(shù)措施編制內(nèi)容不全，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。

　　6.王小平，中共黨員，掘進(jìn)五隊(duì)黨支部書記，負(fù)責(zé)本隊(duì)職工培訓(xùn)工作。規(guī)程措施培訓(xùn)不到位，未發(fā)現(xiàn)措施編制內(nèi)容不全的隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處8000元的罰款。

　　7.蘭乾成，中共黨員，掘進(jìn)五隊(duì)隊(duì)長，負(fù)責(zé)本隊(duì)安全生產(chǎn)工作。措施審核把關(guān)不嚴(yán)且督促現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)不到位，未組織檢查發(fā)現(xiàn)斜巷卸料存在的隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予撤職處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　8.馮玉飛，中共黨員，生產(chǎn)技術(shù)部副部長(主持工作)，主管采掘隊(duì)單軌吊車運(yùn)輸管理工作。未辨識(shí)斜巷運(yùn)輸環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)規(guī)程措施審批把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。

　　9.楊鵬，中共黨員，機(jī)電運(yùn)輸部副部長(主持工作)，主管單軌吊車運(yùn)輸業(yè)務(wù)管理工作。未及時(shí)提出單軌吊車斜巷裝卸物料風(fēng)險(xiǎn)，在審批安全技術(shù)措施時(shí)未提出相關(guān)修改意見，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。

　　10.慕陽陽，中共黨員，安全管理部副部長(主持工作)，負(fù)責(zé)礦井安全監(jiān)督檢查工作。對(duì)單軌吊車斜巷運(yùn)輸安全檢查不到位，對(duì)安檢員貫徹學(xué)習(xí)規(guī)程措施考核不嚴(yán)格，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處4000元的罰款。

　　11.包云龍，中共黨員，生產(chǎn)副礦長，主管礦井采掘安全生產(chǎn)工作。對(duì)單軌吊車斜巷運(yùn)輸環(huán)節(jié)存在的隱患檢查不到位，未及時(shí)督促修改完善安全技術(shù)措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處8000元的罰款。

　　12.陳偉偉，中共黨員，運(yùn)輸副礦長，主管礦井軌道運(yùn)輸管理及單軌吊設(shè)備維護(hù)管理工作。對(duì)單軌吊車運(yùn)輸管理不到位，未組織對(duì)單軌吊車斜巷卸料的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)和排查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處7000元的罰款。

　　13.柴發(fā)英，中共黨員，總工程師，主管礦井技術(shù)管理工作。未組織辨識(shí)單軌吊車斜巷運(yùn)輸?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，對(duì)安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　14.晏忠義，中共黨員，安全副礦長，主管礦井安全管理工作。對(duì)單軌吊車運(yùn)輸安全監(jiān)管、隱患排查不到位，督促指導(dǎo)安檢員貫徹學(xué)習(xí)規(guī)程措施不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。

　　15.王棟邦，中共黨員，黨委書記、副礦長，分管礦井職工安全培訓(xùn)工作。履行安全管理職責(zé)不到位，對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)[3]，建議處2022年年收入百分之四十的罰款。

　　16.趙龍，中共黨員，礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未正確履行安全管理職責(zé)，督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)，建議處2022年年收入百分之四十的罰款。

　　(二)事故責(zé)任單位的處理建議

　　2023年6月27日09時(shí)52分，海石灣煤礦1100水平煤二層轉(zhuǎn)載上山西側(cè)掘進(jìn)工作面距迎頭58m處發(fā)生運(yùn)輸事故，造成1人死亡。本起事故是責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)[4]規(guī)定，建議對(duì)海石灣煤礦處七十五萬元的罰款。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和監(jiān)督檢查?，F(xiàn)場(chǎng)崗位管理人員、帶班、跟班及安全巡查人員要切實(shí)提升工作責(zé)任意識(shí)和業(yè)務(wù)水平，認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，加強(qiáng)單軌吊車運(yùn)輸作業(yè)安全監(jiān)督檢查，熟悉單軌吊車操作規(guī)程、安全技術(shù)措施并督促現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員落實(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止“三違”行為。

　　(二)加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理。把提升運(yùn)輸系統(tǒng)薄弱環(huán)節(jié)、邊緣區(qū)域、盲區(qū)死角、違章作業(yè)和違規(guī)操作等作為重點(diǎn)，對(duì)礦井提升運(yùn)輸系統(tǒng)開展一次風(fēng)險(xiǎn)隱患專項(xiàng)排查整治，針對(duì)查出的問題逐一制定切實(shí)可行的整改方案和有效措施，嚴(yán)格按照“五落實(shí)”原則整改閉合，切實(shí)排查和消除軌道運(yùn)輸存在的風(fēng)險(xiǎn)和隱患。

　　(三)加強(qiáng)安全技術(shù)管理工作。結(jié)合單軌吊車現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際運(yùn)行條件，重新編制有針對(duì)性、指導(dǎo)性和可操作性的單軌吊車運(yùn)輸系統(tǒng)運(yùn)行管理制度和安全技術(shù)措施，補(bǔ)充裝卸平臺(tái)搭設(shè)等內(nèi)容;加強(qiáng)設(shè)備檢修、維護(hù)、試驗(yàn)和檢測(cè)檢驗(yàn)，建立單軌吊車運(yùn)輸系統(tǒng)“一機(jī)一檔”，確保單軌吊車運(yùn)行安全可靠。

　　(四)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)。圍繞單軌吊車安全使用注意事項(xiàng)、使用前檢查項(xiàng)目、維護(hù)保養(yǎng)檢查項(xiàng)目、常見故障處理方法、事故應(yīng)急處置措施等方面，對(duì)單軌吊車司機(jī)進(jìn)行再培訓(xùn)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)技能考核;完善并督促落實(shí)單軌吊車司機(jī)、跟車工等崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實(shí)增強(qiáng)自?；ケＢ?lián)保意識(shí)。礦井采用新工藝、新技術(shù)、新材料或者使用新設(shè)備時(shí)，必須對(duì)有關(guān)從業(yè)人員重新進(jìn)行有針對(duì)性的安全培訓(xùn)，確保熟悉了解并掌握安全技術(shù)特性、危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施。

　　(五)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。窯街煤電集團(tuán)有限公司要進(jìn)一步推動(dòng)礦山安全綜合整治和重大隱患排查整治行動(dòng)落實(shí)落細(xì)，提升礦井本質(zhì)安全水平。深刻汲取事故教訓(xùn)，深化企業(yè)內(nèi)部責(zé)任追究，督促所屬煤礦開展單軌吊車專項(xiàng)整治，組織礦井和業(yè)務(wù)部室專業(yè)技術(shù)人員認(rèn)真反思、討論研究單軌吊車運(yùn)輸管理工作，制定全公司統(tǒng)一的單軌吊車運(yùn)輸管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行。制作本起事故警示教育片，全覆蓋開展事故警示教育，嚴(yán)防同類事故再次發(fā)生。

　　窯街煤電集團(tuán)有限公司

　　海石灣煤礦“6·27”事故調(diào)查組

　　2023年9月18日

　　[1]《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對(duì)其主要負(fù)責(zé)人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬元以下的罰款：(一)違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的;(二)違章指揮從業(yè)人員或者強(qiáng)令從業(yè)人員違章、冒險(xiǎn)作業(yè)的;(三)發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的;(四)超過核定的生產(chǎn)能力、強(qiáng)度或者定員進(jìn)行生產(chǎn)的;(五)對(duì)被查封或者扣押的設(shè)施、設(shè)備、器材、危險(xiǎn)物品和作業(yè)場(chǎng)所，擅自啟封或者使用的;(六)故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的;(七)拒不執(zhí)行安全監(jiān)管監(jiān)察部門依法下達(dá)的安全監(jiān)管監(jiān)察指令的。

　　[2]《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條：國有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員，給予警告、記過或者記大過處分;情節(jié)較重的，給予降級(jí)、撤職或者留用察看處分;情節(jié)嚴(yán)重的，給予開除處分：(一)對(duì)存在的重大安全隱患，未采取有效措施的;(二)違章指揮，強(qiáng)令工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)的;(三)未按規(guī)定進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，允許從業(yè)人員上崗，致使違章作業(yè)的;(四)制造、銷售、使用國家明令淘汰或者不符合國家標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)施、設(shè)備、器材或者產(chǎn)品的;(五)超能力、超強(qiáng)度、超定員組織生產(chǎn)經(jīng)營，拒不執(zhí)行有關(guān)部門整改指令的;(六)拒絕執(zhí)法人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查或者在被檢查時(shí)隱瞞事故隱患，不如實(shí)反映情況的;(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)的。

　　[3]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;(二)發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款;(三)發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之八十的罰款;(四)發(fā)生特別重大事故的，處上一年年收入百分之一百的罰款。

　　[4]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;(二)發(fā)生較大事故的，處一百萬元以上二百萬元以下的罰款;(三)發(fā)生重大事故的，處二百萬元以上一千萬元以下的罰款;(四)發(fā)生特別重大事故的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款。發(fā)生生產(chǎn)安全事故，情節(jié)特別嚴(yán)重、影響特別惡劣的，應(yīng)急管理部門可以按照前款罰款數(shù)額的二倍以上五倍以下對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位處以罰款。