慶陽新莊煤業(yè)有限公司新莊煤礦 “11·28”運輸事故調查報告
2022年11月28日17時37分，慶陽新莊煤業(yè)有限公司新莊煤礦(以下簡稱新莊煤礦)副井井底發(fā)生運輸事故，造成1人死亡，直接經濟損失114.1172萬元。
按照相關法律法規(guī)規(guī)定，由國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局牽頭，會同慶陽市應急管理局、能源局、公安局、總工會，依法成立了慶陽新莊煤業(yè)有限公司新莊煤礦“11·28”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，事故調查邀請慶陽市紀委監(jiān)委全程參與。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證，查明了事故發(fā)生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，對有關責任人和責任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施。
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
新莊煤礦隸屬于華能慶陽煤電有限責任公司管理，位于甘肅省慶陽市寧縣縣城南約15km處，行政區(qū)劃隸屬寧縣。井田面積204km2，地質資源量為1918.17Mt，設計可采儲量為915.22Mt，設計生產能力為8.0Mt/a，服務年限為81.7a，采用立井方式開拓。高瓦斯礦井、水文地質類型復雜、8號煤及其底板具有弱沖擊傾向性、煤層自燃傾向性容易自燃、煤塵具有爆炸性。
(二)礦井證照情況
證件名稱
證照號
有效期限
采礦許可證
C6200002021051110151959
2051年05月21日
622427197810201615(潘軍)
2024年6月24日
工商營業(yè)執(zhí)照
91621026070432087J
2033年06月15日
(三)事故發(fā)生前礦井狀態(tài)
事故發(fā)生前礦井處于正常建設狀態(tài)，1802兩順槽、煤5大巷、盤區(qū)水倉、泄水巷正常掘進。當班帶班礦領導為副總工程師黨小紅，事故發(fā)生時黨小紅在1802運輸順槽巡查。
礦井編制的《新莊煤礦零星工程(作業(yè))安全管理辦法》第五條規(guī)定：“工序簡單、安全風險小且急需當班施工的零星工程(作業(yè))，由各單位現場帶班班長提出申請，報跟班經理(隊長)進行現場確認審批，提前辨識作業(yè)中存在的風險，并提出現場作業(yè)期間的安全技術措施，施工前向礦調度室匯報后，由跟班經理(隊長、班長)和安檢員現場監(jiān)督執(zhí)行，未在現場申請批準，未向礦調度室匯報的，嚴禁私自作業(yè)，作業(yè)結束后，由現場負責人做好收尾檢查確認工作，并向礦調度室匯報作業(yè)結束”;《立井井筒日常檢修安全技術措施》第三條規(guī)定“井筒內檢修時，井底各出口應設置警戒嚴禁人員通行或逗留，井口10米范圍內的井架上不準有無關人員”。
(五)事故地點情況
通過現場勘查、調查詢問，認定事故地點為：副立井井底平臺以下3.2m處的交通罐籠東側罐簾處。
事故發(fā)生時交通罐籠下層處于副立井井底平臺以下3.2m處，東側罐簾處于打開狀態(tài)，距罐籠底板1.46m;罐籠東側緊靠罐道橫梁和矩形鋼罐道，罐籠底板距上層橫梁1.36m，距下層橫梁0.14m，橫梁層間距為1.5m;矩形鋼罐道位于罐籠中心線上，距罐籠側壁0.464m。罐道橫梁與縱梁垂直搭接，縱梁延伸至井壁檢修平臺處，長度為3.2m。
遇難者發(fā)現位置處于副立井井底平臺以下17.8m處的交通罐籠尾繩輪平臺處，平臺處無其他設備。
副立井有關情況：副立井擔負全礦矸石的提升和人員、材料、設備、大件等的升降作業(yè)任務，井筒φ9m，裝備兩套提升容器，一套為雙層寬罐籠+平衡錘，一套為交通罐+平衡錘，均為單一水平提升。副立井交通罐提升機采用JKMD-2.8×4型多繩摩擦式提升機，運行方式：提人模式，最大速度為6m/s，最小速度0.25m/s;換層模式，速度為0.25m/s。事故發(fā)生時，處于提人運行模式。罐籠液壓系統泵站設置在副井井底東側，井底平臺以下3.2m的檢修平臺處，該液壓泵站負責為交通罐的安全門、雙層寬罐籠的搖臺、安全門提供動力。通過東側寬罐搖臺下的梯子間可直達檢修平臺。
副立井提升信號采用KXT7BX型信號裝置，副井底井架西側處安裝有1臺語言信號報警箱，經現場測試語言信號報警完好，聲音清晰;信號裝置操作臺上設置有告警按鈕，遇緊急情況信號工可直接按下告警按鈕，絞車即可停車，該緊停信號裝置完好。
在副井底處罐籠東西兩側分別設置有把鉤工，把鉤工負責罐簾的開關以及安全門關閉情況確認，維護進出罐籠秩序等工作，把鉤工通過鳴哨的方式與信號工聯系確認開車信號，信號硐室位于罐籠西側。
現場環(huán)境情況：副立井井底照明充足，液壓泵站檢修平臺及交通罐尾繩輪處通風良好，瓦斯?jié)舛?%、氧氣濃度20.4%、一氧化碳濃度0%，溫度12℃。
二、事故發(fā)生經過、搶險救援、事故報告及善后情況
(一)事故發(fā)生經過
2022年11月28日16時30分許，機電隊隊長李秀成接到副井口信號工李玉昭匯報副立井交通罐井底東側安全門油缸回油管路爆裂，李秀成安排機電隊支部書記王會生負責組織檢修人員處理，隨即王會生電話通知檢修班班長宋鴻飛下井進行檢修，接到通知后宋鴻飛帶領檢修工王耀武、實習生白冰攜帶材料和工器具于17時08分到達副井井底開始檢修，17時20分油管更換結束，宋鴻飛通過檢修通道回到安全門處，并試驗確認了安全門能夠正常運行。17時30分，宋鴻飛、王耀武、白冰和正在現場巡查的機電隊副隊長慕曉紅4人乘坐下層交通罐，準備前往下部檢修平臺取回遺落的檢修工具。進罐前，宋鴻飛向把鉤工任勤社交待“不要再上人，還有事”，隨后四人乘坐交通罐下降到井底平臺負一層，檢修工王耀武打開罐簾，宋鴻飛通過罐道梁跨越至對面檢修平臺取檢修工具，王耀武將一只腳踩在罐籠內，另一腳踩在橫梁上從宋鴻飛手中接回檢修工具。17時37分，罐籠上層人員進入后，信號工發(fā)出提升信號，罐籠
正常啟動提升，王耀武身體失衡跌出罐籠。
(二)事故搶救情況
王耀武跌出罐籠后，交通罐內人員立即呼喊停車，信號工喬正剛聽到呼喊后，馬上按下緊急停車按鈕，交通罐停止運行。17時50分，慕曉紅返回至副井底向調度室進行了報告，調度室安排慕曉紅等人立即進行尋找。約18時48分，慕曉紅等人通過梯子間在尾繩輪平臺處發(fā)現王耀武側身躺地，查看了王耀武受傷情況后，于18時56分向調度室進行了電話匯報，并通過寬罐將王耀武護送升井，19時20分王耀武被護送至井口，19時50分王耀武被救護車送至寧縣第二人民醫(yī)院搶救，于20時02分搶救無效死亡。
(三)傷亡人員情況 
(四)事故報告情況
19時38分，礦長潘軍向國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局電話報告事故，19時45分，新莊煤礦向寧縣應急管理局報告事故。20時29分，寧縣應急管理局向慶陽市應急管理局報告，23時04分，慶陽市應急管理局向國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局報告事故。
(五)對事故應急處置的評估
經對現場實際救援過程分析，綜合評價認為：應急響應比較迅速、救援組織較為及時、處置措施基本得當。
(六)善后處理情況
事故發(fā)生后，新莊煤礦積極進行事故的善后處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關規(guī)定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。
三、事故原因、性質及類別
(一)直接原因
檢修工王耀武違章打開罐簾，并橫跨在罐籠和罐道梁上時，交通罐突然啟動提升，造成其身體失穩(wěn)墜落至尾繩輪平臺受傷致死。
(二)間接原因
1.職工安全意識差，集體違章作業(yè)。一是班長宋鴻飛帶頭違章作業(yè)，未從檢修通道前往負一層檢修平臺，而在交通罐下降到負一層時違章通過橫跨罐道梁前往負一層檢修平臺;二是橫跨罐道梁屬于高空作業(yè)，宋鴻飛和王耀武違章不佩戴安全帶進行高空作業(yè);三是機電隊副隊長慕曉紅對現場違章作業(yè)行為未及時制止。
2.制度措施不落實，違規(guī)檢修作業(yè)。一是機電隊未按照《新莊煤礦零星工程(作業(yè))安全管理辦法》規(guī)定組織檢修作業(yè)，作業(yè)前未上報調度室、機電動力科，未辦理《零星工程(作業(yè))審批表》，直接安排井筒內檢修作業(yè);二是井筒內檢修作業(yè)時，未按照《立井井筒日常檢修安全技術措施》要求在井底各出口設警戒;三是檢修人員與把鉤工交底不清，致使交通罐啟動提升。
3.教育培訓不到位，安全意識淡薄。一是職工自保意識不強，對職工的安全教育培訓不到位，造成職工習慣性違章作業(yè)，崗位風險辨識能力差，缺乏按章作業(yè)的安全意識;二是職工互保有差距，當交通罐啟動前發(fā)出警示信號后，同在罐籠內的職工未及時警示罐籠外的人員。
(三)事故性質
依據現場勘查、調查取證、醫(yī)院診斷證明、法醫(yī)學尸體檢驗記錄寧公尸檢(鑒)字〔2022〕102號，經綜合分析認定，本起事故是生產安全責任事故。
(四)事故類別
經現場勘查、調查取證，事故調查組認定，本起事故為運輸事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)對事故有關責任人員的處理建議
1.王耀武，機電隊檢修工。安全意識淡薄，違章打開罐簾并橫跨在罐籠和罐道梁之間，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其在事故中遇難，免予追究責任。
2.宋鴻飛，機電隊檢修班班長。事故當班帶頭違章作業(yè)，對檢修工的違章行為未制止，對事故發(fā)生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處9000元的罰款。
3.慕曉紅，中共黨員，機電隊副隊長。安全風險辨識能力不足，對職工違章行為未制止，對事故發(fā)生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處9000元的罰款。
4.王會生，中共黨員，機電隊黨支部書記，負責本隊職工思想教育和安全培訓工作。職工安全培訓工作不力，執(zhí)行《零星工程(作業(yè))安全管理辦法》不到位，對事故發(fā)生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處8000元的罰款。
5.李秀成，中共黨員，機電隊長，負責機電隊全面工作。執(zhí)行《零星工程(作業(yè))安全管理辦法》不到位，對事故發(fā)生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處8000元的罰款。
6.黨小紅，中共黨員，副總工程師兼調度室主任，事故當班帶班礦領導。帶班期間未正確履行安全管理職責，對事故發(fā)生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處6000元的罰款。
7.李靖，中共黨員，副總工程師兼機電科科長，負責礦井機電運輸管理工作。未正確履行安全管理職責，對事故發(fā)生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處6000元的罰款。
8.焦紅剛，中共黨員，副總工程師兼安檢科科長，負責礦井安全管理監(jiān)督檢查工作。未正確履行安全管理職責，反“三違”工作落實不力，對事故發(fā)生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處6000元的罰款。
9.孫偉，中共黨員，機電副礦長，主管礦井機電運輸管理工作。機電運輸管理工作不到位，對事故發(fā)生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處9000元的罰款。
10.馬小勇，中共黨員，安全副礦長，主管礦井安全管理監(jiān)督檢查工作。安全管理工作不到位，對事故發(fā)生負重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處9000元的罰款。
11.張宏智，中共黨員，黨委書記，礦井安全生產主要責任人。未正確履行安全管理職責，對職工安全培訓教育不到位，對事故發(fā)生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予警告處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項規(guī)定，建議處2021年年收入百分之四十的罰款。
12.潘軍，中共黨員，礦長，全面負責礦井安全生產工作。未正確履行安全管理職責，對事故發(fā)生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予警告處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項規(guī)定，建議處2021年年收入百分之四十的罰款。
(二)對事故單位的處理建議
新莊煤礦“11·28”事故是安全生產責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項規(guī)定，建議對新莊煤礦處七十五萬元的罰款。
五、防范措施
(一)深刻吸取事故教訓，嚴格落實防范措施。新莊煤礦要堅持安全發(fā)展理念，牢固樹立安全紅線意識和底線思維，舉一反三，從技術規(guī)范、現場安全管理、職工安全培訓等方面深刻剖析問題產生的原因，堅決落實各項整改防范措施，加大整改力度，壓實安全生產責任，克服松懈麻痹思想，增強抓好安全生產工作的責任感。慶陽市煤礦安全監(jiān)管部門要進一步加大對轄區(qū)礦井的安全監(jiān)管力度，嚴格按照法律規(guī)定時限要求上報事故情況，加強警示教育，督促新莊煤礦針對本起事故制作警示教育片，切實用事故教訓推動煤礦安全生產工作。
(二)強化現場安全管理，嚴格落實各級責任。一是現場安全生產管理人員要切實提高責任心，尤其是區(qū)隊長、班組長和安檢員，要提高跟班質量，盯住防護重點、關鍵環(huán)節(jié)，堅決防止發(fā)生“三違”現象;二是強化現場細節(jié)管理，抓好施工現場過程管控，做到執(zhí)行制度真到位、規(guī)程措施真落實，確?，F場施工過程可控;三是現場作業(yè)人員切實落實自?；ケＢ摫Ｘ熑?，相互檢查、相互提醒，杜絕違章作業(yè)行為。
(三)嚴格規(guī)程措施審核，確保貫徹落實到位。一是進一步完善《機電提升運輸管理制度》，嚴格審核把關，確保符合國家法律法規(guī)和行業(yè)技術規(guī)范;二是對現有安全管理制度、操作規(guī)程和安全技術措施進行全面審查，提高規(guī)程措施針對性、安全性和可靠性;三是要加強零星工程作業(yè)管理，嚴格按照實施流程辦理相關手續(xù)，落實各項安全保障措施，確保零星工程作業(yè)安全。
(四)不斷改進培訓方式，提高安全教育效果。一是加強對各崗位工種的針對性培訓并嚴格考核，進一步提高職工安全意識，堅決杜絕違章作業(yè);二是突出抓好區(qū)隊長和班組長業(yè)務培訓，充分發(fā)揮班組長“兵頭將尾”安全保障作用;三是認真開展職工安全培訓教育，提升自保、互保、聯保安全意識，切實增強職工風險辨識能力;四是加強三級培訓，特別是要強化日常隊級培訓，充分發(fā)揮師帶徒的教育作用。
慶陽新莊煤業(yè)有限公司新莊煤礦
“11·28”事故調查組
2023年2月23日
