周寨煤業(yè)“11·22”運輸事故調(diào)查報告

2022年11月22日15時50分許，崇信縣周寨煤業(yè)有限責(zé)任公司措施斜井發(fā)生運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失158.227萬元。

按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局牽頭，會同平?jīng)鍪袘?yīng)急管理局，崇信縣人民政府，崇信縣應(yīng)急管理局、能源中心、公安局、總工會依法成立了崇信縣周寨煤業(yè)有限責(zé)任公司“11·22”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查邀請崇信縣紀委監(jiān)委全程參與。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、事故單位基本情況

（一）礦井概況

崇信縣周寨煤業(yè)有限責(zé)任公司位于甘肅省平?jīng)鍪芯硟?nèi)，行政區(qū)劃隸屬平?jīng)鍪谐缧趴h，該公司于2021年3月進行了股權(quán)變更，由崇信縣嘉信商貿(mào)有限責(zé)任公司和國華瑞達（天津）科技有限公司合股經(jīng)營。礦井設(shè)計生產(chǎn)能力60萬噸／年，采用綜合開拓方式，布置有主立井、副立井和措施斜井三條井筒，主立井承擔(dān)原煤運輸兼做回風(fēng)井筒，副立井承擔(dān)人員和物料的運輸兼做進風(fēng)井筒，措施斜井承擔(dān)大型設(shè)備的運輸兼做進風(fēng)井筒。通風(fēng)方式為中央并列抽出式，礦井瓦斯等級鑒定為低瓦斯礦井，煤塵具有爆炸危險性，煤層為容易自燃煤層，水文地質(zhì)類型為中等。

（二）礦井“三證一照”情況

（三）事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

事故發(fā)生前礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，31211綜放工作面正在回撤，31213綜放工作面正在安裝，31213運輸巷改道掘進工作面正常掘進。當班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為副礦長王五存，當班安檢員為朱根學(xué)。

（四）相關(guān)規(guī)程措施規(guī)定

礦井編制的《綜采設(shè)備地面起吊、裝車、斜井運輸安全技術(shù)措施》第10條第（8）項規(guī)定：“發(fā)現(xiàn)車輛有歪斜現(xiàn)象，必須在其兩側(cè)打好可靠的支撐，以防車輛歪倒”；第（11）項規(guī)定：“施工過程中起吊重車下方嚴禁人員及手腳伸入，防免擠手碰腳”；第（13）項規(guī)定：“嚴格執(zhí)行‘斜巷行車不行人，行人不行車’規(guī)定”。

（五）事故地點情況

通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問，認定事故地點為：措施斜井井底變坡點向上7m處。

1.措施斜井整體情況

措施斜井長375.51m，傾角28°，呈半圓弧拱形，凈斷面9.6㎡，采用錨網(wǎng)噴聯(lián)合支護，設(shè)軌道（30kg/m）和行人臺階，作為礦井輔助進風(fēng)和大型設(shè)備運輸通道，兼作礦井安全出口。地面提升絞車房安裝一臺JSDB-30型雙速多用提升機。井底變坡點處有三盞照明燈，巷道內(nèi)無照明設(shè)施。

2.事故地點情況

事故地點巷道支護良好。軌道距巷道右?guī)停嫦蚓诜较?，下同）約3.4m，軌距寬607mm，軌面上巷寬6m，巷高2.95m，軌面坡度27°～31°，軌道高低不平，距井底變坡點向上12m處兩根軌道上各有一接茬，間隙達10mm，左右兩根軌道高差約35mm。

事故地點右上方有兩根單體液壓支柱，巷道中散落少量圓木、枕木等。事故地點軌道正上方巷道頂部有兩根事故當天安裝的錨索，索具上固定有錨鏈，事故發(fā)生時這兩根錨索上懸掛十噸的手拉葫蘆各一個，巷道左側(cè)兩根原有的錨索上懸掛五噸的手拉葫蘆各一個，為事故發(fā)生時處理掉道所用的起吊工具。井底變坡點處有一道擋車門，變坡點巷道右?guī)驮O(shè)有一信號裝置。

3.事故車輛情況

事故車輛為一輛平板車，車上裝有一架ZF5000/17/28型綜采液壓支架，支架重約16.8t，支架與平板車之間采用螺栓連接，固定牢靠，事故發(fā)生時該車側(cè)翻于軌道外左側(cè)，支架尾梁朝向井底方向，左側(cè)尾梁壓在巷道左幫的三根管路（壓風(fēng)、供水、灌漿）上，管路變形嚴重，支架其他部位側(cè)翻在地，支架左側(cè)尾梁、側(cè)護板等位置有三處劃痕和一處血跡，事故發(fā)生時車輛與鋼絲繩正常連接，處于受力狀態(tài)。

4.環(huán)境情況。事故點處為進風(fēng)巷道，瓦斯?jié)舛?%、一氧化碳濃度0%、氧氣濃度20.3%，溫度17℃，事故點處照明不足。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險救援、事故報告及善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年11月22日7時，崇信縣周寨煤業(yè)有限責(zé)任公司機運工區(qū)召開早班班前會，機電副總經(jīng)理張社生主持，機運工區(qū)區(qū)長朱茂生、技術(shù)員張亞奎等24人參加。朱茂生安排早班工作任務(wù)，并強調(diào)了安全注意事項，修理工雷吉成、蔡萬玉的工作任務(wù)是跟隨從措施斜井下放的液壓支架，發(fā)現(xiàn)軌道問題及時處理。約10時50分，液壓支架開始從措施斜井下放，總經(jīng)理李志民及張社生、雷吉成、蔡萬玉4人跟隨液壓支架下井。當液壓支架下放到距離措施斜井底彎道7m時，支架車輛掉道。李志民安排張社生、雷吉成、蔡萬玉現(xiàn)場等待，自己升井后安排王五存、朱茂生、王登峰攜帶工具去處理掉道。約13時50分，王五存等3人到達掉道處，現(xiàn)場施工錨索的席天龍完成錨索安裝后，朱茂生、王登峰、席天龍、蔡萬玉各操作一臺手拉葫蘆進行起吊作業(yè)，雷吉成負責(zé)墊枕木，在支架車起吊復(fù)位過程中，約15時50分，支架車突然向左傾倒，將站在支架車左側(cè)墊枕木的雷吉成擠壓在支架下方。

（二）事故搶救情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即組織搶救，用手拉葫蘆和千斤頂把液壓支架抬起，約10分鐘后將受傷的雷吉成救出，發(fā)現(xiàn)傷者沒有反應(yīng)，口鼻有少量血跡。16時06分，張社生向調(diào)度室匯報：“雷吉成工作時暈倒，立即向領(lǐng)導(dǎo)匯報”。16時35分，雷吉成被護送出井，被新窯中心衛(wèi)生院救護車送往華亭市第二人民醫(yī)院救治，于18時50分搶救無效死亡。

（三）傷亡人員情況

（四）事故報告情況

事故發(fā)生后，礦調(diào)度室于16時07分向總經(jīng)理李志民匯報，李志民于16時31分向崇信縣應(yīng)急管理局報告事故。崇信縣應(yīng)急管理局于20時17分向平?jīng)鍪袘?yīng)急管理局報告，平?jīng)鍪袘?yīng)急管理局于20時40分向甘肅省應(yīng)急管理廳和國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局報告事故。

（五）對事故應(yīng)急處置的評估

經(jīng)對現(xiàn)場實際救援過程分析，綜合評價認為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、救援組織較為及時、處置措施基本得當。

（六）善后處理情況

事故發(fā)生后，崇信縣周寨煤業(yè)有限責(zé)任公司積極進行事故的善后處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關(guān)規(guī)定，落實了國家相關(guān)賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

三、事故原因、性質(zhì)及類別

（一）直接原因

修理工雷吉成在處理措施斜井掉道的支架車過程中，違章站在支架車傾斜側(cè)下方墊木料，被失穩(wěn)側(cè)翻的支架車擠壓受傷致死。

（二）間接原因

1.現(xiàn)場軌道鋪設(shè)質(zhì)量差。一是事故點處軌道曲線段加高后兩股鋼軌水平偏差達35mm，超過5mm的規(guī)定；軌道間距及接頭間隙等均超過標準規(guī)定，且在曲線段處未設(shè)置軌矩拉桿。二是措施斜井底彎道處底板起伏不平，水泥軌枕和木質(zhì)軌枕混用，軌枕穩(wěn)定性降低。

2.措施制定落實不嚴格。一是措施編制缺乏可操作性?！吨苷簶I(yè)有限責(zé)任公司綜采設(shè)備地面起吊、裝車、斜井運輸安全技術(shù)措施》第10項斜巷復(fù)軌中規(guī)定“處理掉道時必須在兩側(cè)打好可靠的支撐”，但是措施斜井不具備使用單體液壓支柱支撐的條件。二是措施現(xiàn)場落實不到位?！吨苷簶I(yè)有限責(zé)任公司綜采設(shè)備地面起吊、裝車、斜井運輸安全技術(shù)措施》中規(guī)定“起吊的重車下方嚴禁人員及手腳伸入”“行車不行人，行人不行車”，但在運輸液壓支架過程中有人員跟車行走，且處理掉道時支架車傾斜側(cè)有人作業(yè)。

3.隱患排查治理不徹底。一是礦井液壓支架在措施斜井運輸前，未對軌道沿線的安全設(shè)施和線路質(zhì)量進行隱患排查，在日常安全檢查中未發(fā)現(xiàn)措施斜井底彎道段軌道質(zhì)量差、穩(wěn)定性降低的安全隱患。二是現(xiàn)場安檢員安全監(jiān)督檢查不到位，礦井在工作面回撤安裝過程中安排1名安檢員負責(zé)運輸線路的安全檢查，但同時兼顧排水等零星工作任務(wù)，隱患排查和現(xiàn)場檢查出現(xiàn)盲區(qū)。

4.職工安全培訓(xùn)不到位。一是職工的安全風(fēng)險辨識能力不足，對處理掉道過程中的安全風(fēng)險點認識不清，缺乏自我安全保護意識。二是職工安全意識淡薄，在運輸液壓支架過程中跟隨支架車后方行走；處理掉道時，違章冒險蠻干。三是安檢員措施學(xué)習(xí)不到位，對措施中規(guī)定的安全風(fēng)險掌握不清，排查隱患能力不足。

（三）事故性質(zhì)

依據(jù)現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、醫(yī)院診斷證明及崇信縣公安司法鑒定中心法醫(yī)學(xué)尸體檢驗報告（崇）公（刑）鑒（法?。┳帧?022〕第061號，經(jīng)綜合分析認定，本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（四）事故類別

經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證，事故調(diào)查組認定，本起事故為運輸事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.雷吉成，機運工區(qū)修理工，安全意識淡薄，違章站在掉道的支架車傾斜側(cè)處理掉道，對事故發(fā)生負直接責(zé)任。鑒于其在事故中遇難，免予追究責(zé)任。

2.朱根學(xué)，當班安檢員，負責(zé)當班安全監(jiān)督檢查工作。未及時發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場存在的安全隱患，對職工違章作業(yè)制止不力，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處2000元的罰款。

3.張亞奎，機運工區(qū)技術(shù)員，負責(zé)礦井機電設(shè)備技術(shù)管理工作。負責(zé)編制的《綜采設(shè)備地面起吊、裝車、斜井運輸安全技術(shù)措施》不嚴謹，可操作性不強，不能有效指導(dǎo)現(xiàn)場實際，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處3000元的罰款。

4.朱茂生，機運工區(qū)區(qū)長，負責(zé)機運工區(qū)全面工作。對措施斜井存在的安全隱患排查整改不力，對當班違章處理支架車掉道的行為未及時制止，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處6000元的罰款。

5.張繼彪，安全副總經(jīng)理，主管礦井安全生產(chǎn)管理工作。礦井安全管理不到位，安全管理制度落實不嚴格，監(jiān)督檢查不力，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處8000元的罰款。

6.王五存，生產(chǎn)副總經(jīng)理，當班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，主管礦井采掘工作。帶班期間組織現(xiàn)場安全風(fēng)險辨識和安全隱患排查不到位，未及時制止現(xiàn)場違章行為，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處9000元的罰款。

7.劉焱磊，總工程師，主管礦井安全技術(shù)管理工作。對安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴，未及時發(fā)現(xiàn)并補充修改《綜采設(shè)備地面起吊、裝車、斜井運輸安全技術(shù)措施》中存在的問題，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處5000元的罰款。

8.張社生，機電副總經(jīng)理，主管礦井機電運輸管理工作。機電運輸安全管理工作不到位，對措施斜井存在的安全隱患排查整改不力，對當班違章處理支架車掉道的行為未及時制止，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處9000元的罰款。

事故發(fā)生后作為現(xiàn)場領(lǐng)導(dǎo)者故意隱瞞事故真相，對調(diào)度室謊報事故情況，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十三條第（二）項規(guī)定，建議處2021年年收入100％的罰款。

9.李志民，總經(jīng)理，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。礦井安全管理工作不到位，組織隱患排查治理工作不力，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項規(guī)定，建議處2021年年收入百分之四十的罰款。

（二）對事故單位的處理建議

1.崇信縣周寨煤業(yè)有限責(zé)任公司“11·22”事故是安全生產(chǎn)責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項規(guī)定，建議對崇信縣周寨煤業(yè)有限責(zé)任公司處七十五萬元的罰款。

2.責(zé)令崇信縣周寨煤業(yè)有限責(zé)任公司向崇信縣人民政府作出深刻檢查。

五、防范措施

（一）樹牢紅線意識，嚴格落實企業(yè)主體責(zé)任。崇信縣周寨煤業(yè)有限責(zé)任公司要堅持安全發(fā)展理念，牢固樹立安全紅線意識和底線思維，切實落實企業(yè)主體責(zé)任和第一責(zé)任人責(zé)任，全面加強煤礦安全生產(chǎn)管理，深入剖析反思事故發(fā)生的原因，認真查找在責(zé)任落實、制度執(zhí)行、現(xiàn)場管理、安全措施、教育培訓(xùn)等方面暴露出來的問題，切實加強安全生產(chǎn)方面人、財、物的基礎(chǔ)保障，堅決落實各項防范措施。

（二）強化安全管理，健全完善各項規(guī)章制度。崇信縣周寨煤業(yè)有限責(zé)任公司要進一步明確各級管理人員安全職責(zé)，修訂完善各項安全管理制度、各工種崗位責(zé)任制及操作規(guī)程，嚴格安全技術(shù)措施的制定、審查、審批和學(xué)習(xí)貫徹落實工作，大件運輸方案前期需進行安全論證，嚴格相關(guān)制度、措施執(zhí)行情況監(jiān)督考核。

（三）嚴格風(fēng)險管控，加大隱患排查整治力度。要加強風(fēng)險辨識,采取超前辨識預(yù)判、提前預(yù)警、精準現(xiàn)場檢查等措施，有效管控各類風(fēng)險。加強對措施斜井等井下重點場所的日常安全巡檢，及時發(fā)現(xiàn)、排查和整改安全隱患，軌道設(shè)計和施工要嚴格按照軌道鋪設(shè)標準，加強大件物品運管，禁止人力推運，嚴防同類事故發(fā)生。

（四）吸取事故教訓(xùn)，嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)。崇信縣周寨煤業(yè)有限責(zé)任公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，全覆蓋開展警示教育，加強對各崗位工種的針對性培訓(xùn)并嚴格考核，提高從業(yè)人員素質(zhì)和業(yè)務(wù)技能，增強職工自保、互保和遵章作業(yè)意識，堅決杜絕“三違”現(xiàn)象。要牢固樹立依法辦礦依規(guī)管礦意識，嚴格按照有關(guān)規(guī)定和應(yīng)急預(yù)案開展應(yīng)急處置，及時、如實向上級有關(guān)部門報告，嚴禁遲報、漏報、謊報、瞞報。

（五）強化依法治安，切實提高執(zhí)法監(jiān)管水平。崇信縣人民政府及煤礦安全監(jiān)管部門要切實擔(dān)負起促一方發(fā)展、保一方平安的政治責(zé)任，嚴格落實屬地安全監(jiān)管職責(zé)，處理好發(fā)展和安全的關(guān)系，認真貫徹落實國家、省、市關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署，嚴格按照法律規(guī)定時限要求上報事故情況，督促崇信縣周寨煤業(yè)有限責(zé)任公司制作事故警示教育片，切實用事故教訓(xùn)推動煤礦安全生產(chǎn)工作，及時組織研究解決煤礦安全生產(chǎn)存在的突出問題，嚴格落實“兩個根本”，保持“打非治違”高壓態(tài)勢，壓緊壓實安全生產(chǎn)責(zé)任，切實提高監(jiān)管執(zhí)法水平。

崇信縣周寨煤業(yè)有限責(zé)任公司

“11·22”事故調(diào)查組  

2023年2月22日