崇信縣周寨煤業(yè)有限責(zé)任公司“1·15”頂板事故調(diào)查報(bào)告

崇信縣周寨煤業(yè)有限責(zé)任公司“1·15”頂板事故調(diào)查報(bào)告

?????? 2020年1月15日20時(shí)40分，崇信縣周寨煤業(yè)有限責(zé)任公司井下31503綜采工作面下安全出口發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失98.64萬元。
　　2020年1月16日，按照煤礦事故調(diào)查處理相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局隴東監(jiān)察分局牽頭，會同平?jīng)鍪袘?yīng)急管理局，崇信縣人民政府，縣紀(jì)委監(jiān)委、應(yīng)急管理局、公安局、總工會、能源中心，依法成立了崇信縣周寨煤業(yè)有限責(zé)任公司“1·15”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。
　　事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，對事故展開了全面調(diào)查，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因和事故報(bào)告情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，對事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并提出了防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
　　一、 事故單位概況
?????? （一） 礦井概況
　　崇信縣周寨煤業(yè)有限責(zé)任公司位于甘肅省平?jīng)鍪芯硟?nèi)，行政區(qū)劃隸屬平?jīng)鍪谐缧趴h管轄。礦井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力60萬噸／年。礦井采礦許可證：C6200002011091120118172，有效期至2030年8月19日；安全生產(chǎn)許可證：（甘）MK安許證字〔2017〕X096Y1，有效期至2020年3月19日；企業(yè)營業(yè)執(zhí)照：916200002259630864，有效期至2020年3月19日；主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證：622724196603111513，有效期至2020年7月11日。
　　礦井采用斜井-立井開拓方式，布置有主立井、副立井、措施斜井和進(jìn)風(fēng)斜井四條井筒，中央并列抽出式通風(fēng)方式，礦井瓦斯鑒定等級為低瓦斯礦井，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性，煤層為容易自燃煤層，水文地質(zhì)類型為中等型。
　　目前，井下有1個采煤工作面為31503綜采工作面，采用走向長壁后退式采煤法，采煤工藝為綜采放頂煤，工作面走向長度500m，傾向長度83m，煤層傾角平均28.5°，無掘進(jìn)工作面。礦井壓風(fēng)自救系統(tǒng)、安全監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)齊全。
　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生時(shí)礦井狀態(tài)
　　事故發(fā)生時(shí)，礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，31503綜采工作面正?；夭?。
　?。ㄈ┦鹿实攸c(diǎn)及相關(guān)情況
　　1.事故地點(diǎn)情況。通過調(diào)查取證，結(jié)合證人證言和資料分析認(rèn)定，事故地點(diǎn)位于31503綜采工作面下安全出口。
　　事故地點(diǎn)處有兩塊煤炭，相距0.4m，尺寸分別為0.7m×0.6m×0.25m和0.6m×0.55m×0.25m，周圍有大量碎煤。該地點(diǎn)安裝有型號為SZZ764/160的轉(zhuǎn)載機(jī)、SGB-620/40T型前、后部刮板輸送機(jī)、TZQ5300/18/29型前置端頭支架、ZTH10600/18/29型后置端頭支架。端頭支架高度為2.2m，轉(zhuǎn)載機(jī)溜槽擋煤板高度0.48m，擋煤板距人行巷幫1.15m，前溜機(jī)頭距人行道巷幫1.8m。事故地點(diǎn)處未設(shè)置防止煤（矸）竄出刮板輸送機(jī)傷人的安全防護(hù)設(shè)施。
　　2.工作面片幫地點(diǎn)情況。煤壁片幫位置在工作面40號至43號支架前，片幫尺寸為5m×1m×0.5m，工作面支架前安裝有尼龍防護(hù)網(wǎng)。
　?。ㄋ模┫嚓P(guān)規(guī)程規(guī)定和措施制定情況?
　　1.《煤礦安全規(guī)程》第一百一十四條第（三）項(xiàng)規(guī)定：“傾角大于25°時(shí)，必須有防止煤（矸）竄出刮板輸送機(jī)傷人的措施”。
　　2.《周寨煤業(yè)有限責(zé)任公司31503綜采工作面防片幫安全技術(shù)措施》第5條規(guī)定：“采煤機(jī)割煤時(shí)，滾筒下方及下出口范圍內(nèi)和電纜槽附近除采煤機(jī)司機(jī)和看電纜線的工人外不得有其他人員作業(yè)，以防片幫的煤矸竄出傷人”。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援、善后以及報(bào)告情況
　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過
　　2020年1月15日19時(shí)30分，崇信縣周寨煤業(yè)有限責(zé)任公司綜采隊(duì)夜班跟班副隊(duì)長程軍在培訓(xùn)室主持召開了生產(chǎn)二班（一班為中班、二班為夜班，下同）班前會，夜班跟班副礦長張社生、班長劉會平等24人參加。會上程軍安排夜班31503綜采工作面正常生產(chǎn)，找齊煤壁打?qū)嵶o(hù)幫板，為16日早班封閉工作面、停產(chǎn)放假做準(zhǔn)備工作，并強(qiáng)調(diào)了安全生產(chǎn)的注意事項(xiàng)。20時(shí)18分程軍、劉會平等人乘坐罐籠入井，20時(shí)30分進(jìn)入31503綜采工作面運(yùn)輸順槽，此時(shí)工作面仍在生產(chǎn)、設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)，生產(chǎn)二班全體人員在轉(zhuǎn)載機(jī)頭等待接班，約20時(shí)35分程軍獨(dú)自一人從轉(zhuǎn)載機(jī)頭前往工作面下安全出口，約20時(shí)40分程軍經(jīng)過下安全出口時(shí)被工作面片幫滾落的煤塊砸傷。
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　　事故發(fā)生后，正處于工作面后溜機(jī)頭處的刮板輸送機(jī)司機(jī)孫永年立即發(fā)送緊急信號停止工作面設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)，并通過語音擴(kuò)播系統(tǒng)緊急匯報(bào)中班跟班副隊(duì)長張國財(cái)。孫永年和在工作面的中班班長婁志李前往事發(fā)地點(diǎn)發(fā)現(xiàn)程軍受傷，立即進(jìn)行了搶救。張國財(cái)?shù)竭_(dá)現(xiàn)場后安排夜班班長劉會平等人制作簡易擔(dān)架，同時(shí)向生產(chǎn)副礦長王五存和調(diào)度室電話匯報(bào)現(xiàn)場情況，王五存立即向礦長周春生作了匯報(bào)。21時(shí)14分張國財(cái)、劉會平等人用簡易擔(dān)架將程軍從副井護(hù)送升井，升井后即被井口等待的車輛送往華亭市人民醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效于23時(shí)死亡。
?????? （三）傷亡人員情況

??????
?????? （四）事故報(bào)告情況
?????? 事故發(fā)生后，崇信縣周寨煤業(yè)有限責(zé)任公司礦長周春生于2020年1月15日23時(shí)59分向隴東監(jiān)察分局電話報(bào)告了事故。
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　　事故發(fā)生后，崇信縣周寨煤業(yè)有限責(zé)任公司進(jìn)行事故的善后處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關(guān)規(guī)定，落實(shí)了國家相關(guān)賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。
　　三、事故原因、性質(zhì)及類別
　?。ㄒ唬┲苯釉?br />　　程軍在31503綜采工作面設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)期間違章進(jìn)入工作面下安全出口，被工作面煤壁片幫滾落的煤塊砸傷致死是本起事故的直接原因。
　?。ǘ╅g接原因
　　1.現(xiàn)場安全防護(hù)設(shè)施不齊全。31503綜采工作面傾角平均達(dá)到28.5°，未按規(guī)定在工作面下安全出口設(shè)置防止煤（矸）竄出刮板輸送機(jī)傷人的安全防護(hù)設(shè)施。
　　2.礦井安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不到位、隱患排查治理不徹底。礦井在31503綜采工作面傾角平均達(dá)到28.5°的情況下，開采前未開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識與評估；礦井各級管理人員對31503綜采工作面下安全出口缺少安全設(shè)施的安全隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并安排整改。
　　3.礦井現(xiàn)場安全管理不到位。31503綜采工作面煤壁出現(xiàn)夾矸，局部段離層片幫，未采取有效措施防治煤壁片幫；工作面設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)期間，未設(shè)置警戒設(shè)施阻止人員出入工作面下安全出口。
　　4.礦井安全技術(shù)措施制定、審核把關(guān)不嚴(yán)。制定的《31503綜采工作面防片幫安全技術(shù)措施》未規(guī)定在工作面下安全出口段設(shè)置防止煤（矸）竄出刮板輸送機(jī)傷人的安全防護(hù)設(shè)施。
　　5.礦井職工安全教育培訓(xùn)工作不到位。職工安全意識不強(qiáng)，對作業(yè)現(xiàn)場安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不清，對規(guī)程、措施學(xué)習(xí)不夠，不能做到按章操作，現(xiàn)場違章冒險(xiǎn)作業(yè)，職工整體文化素質(zhì)低，職工安全教育培訓(xùn)工作開展不到位。
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　　根據(jù)現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證情況及崇信縣公安局法醫(yī)尸體檢驗(yàn)情況，經(jīng)綜合分析認(rèn)定，該起事故是一起責(zé)任事故。
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　　經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故為頂板事故。
　　四、 事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
　?。ㄒ唬κ鹿视嘘P(guān)責(zé)任人員的處理建議
　　1.程軍，綜采隊(duì)副隊(duì)長，安全意識淡薄，在綜采工作面設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)期間違章進(jìn)入工作面下安全出口，被工作面煤壁片幫滾落的煤塊砸傷致死，是本起事故的直接責(zé)任者，鑒于在事故中死亡，不再追究責(zé)任。
?????? 2.孫永年，綜采隊(duì)生產(chǎn)一班刮板輸送機(jī)司機(jī)，負(fù)責(zé)工作面下安全出口人員出入警戒。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止人員違章進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予3000元的罰款。
?????? 3.吳紅偉，綜采隊(duì)生產(chǎn)一班班長兼安檢員，負(fù)責(zé)綜采隊(duì)生產(chǎn)一班安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。對工作面下安全出口缺少安全防護(hù)設(shè)施的安全隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予3000元的罰款。
　　4.劉會平，綜采隊(duì)生產(chǎn)二班班長，負(fù)責(zé)綜采隊(duì)生產(chǎn)二班安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。未及時(shí)有效制止人員違章進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予3000元的罰款。
　　5.張國財(cái)，綜采隊(duì)生產(chǎn)一班跟班副隊(duì)長，負(fù)責(zé)綜采隊(duì)生產(chǎn)一班安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作?，F(xiàn)場安全管理不到位，對工作面下安全出口缺少安全防護(hù)設(shè)施的安全隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予6000元的罰款。
　　6.王家讀，綜采隊(duì)隊(duì)長，綜采隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對本隊(duì)職工安全教育不力，現(xiàn)場安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予6000元的罰款。
　　7.楊海林，生產(chǎn)科科長，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)技術(shù)管理工作。安全技術(shù)措施編制、審核把關(guān)不嚴(yán)，督促執(zhí)行不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予6000元的罰款。
　　8.朱有生，安全檢查科科長，負(fù)責(zé)礦井安全管理及安全教育培訓(xùn)工作?，F(xiàn)場安全管理及隱患排查治理工作不到位，職工安全教育培訓(xùn)不力，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予6000元的罰款。
　　9.唐守智，通風(fēng)副總工程師，中班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。帶班期間職責(zé)履行不到位，對綜采工作面缺少安全防護(hù)設(shè)施的隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予9000元的罰款。
??? 10.秦春奎，安全副礦長，主管全礦安全生產(chǎn)工作。礦井安全管理不到位，隱患排查治理不徹底，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予9000元的罰款。
??? 11.張社生，機(jī)電副礦長，夜班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。帶班期間職責(zé)履行不到位，對當(dāng)班職工的違章行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予9000元的罰款。
　　12.王五存，生產(chǎn)副礦長，主管礦井采掘工作。未采取有效措施防止煤壁片幫，對工作面下安全出口缺少安全防護(hù)設(shè)施的安全隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予9000元的罰款。
??? 13.劉焱磊，總工程師，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理工作。安全技術(shù)措施審核把關(guān)不嚴(yán)，督促執(zhí)行不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予9000元的罰款。
　　14.周武生，常務(wù)副礦長，負(fù)責(zé)全礦安全管理和監(jiān)督檢查工作。安全管理不到位，安全管理制度落實(shí)不嚴(yán)格，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予9000元的罰款。
?????? 15.周春生，礦長，企業(yè)安全第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)工作。礦井安全管理、職工安全培訓(xùn)工作不到位，事故隱患排查治理不及時(shí)，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議給予35660元的罰款。
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　　2020年1月15日20時(shí)40分，崇信縣周寨煤業(yè)有限責(zé)任公司井下31503綜采工作面下安全出口發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡。該起事故是一起責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議給予49萬元的罰款。
　　五、防范措施
　?。ㄒ唬﹪?yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，配備滿足需要的安全管理人員，切實(shí)提高煤礦安全管理水平。要深刻吸取事故教訓(xùn)，對本起事故發(fā)生原因要進(jìn)行全面深入的剖析反思，認(rèn)真查找在責(zé)任落實(shí)、制度執(zhí)行、現(xiàn)場管理、安全措施、教育培訓(xùn)等方面暴露出來的問題，堅(jiān)決落實(shí)各項(xiàng)整改防范措施。
　?。ǘ┘訌?qiáng)現(xiàn)場安全管理和安全風(fēng)險(xiǎn)辨識評估，加大生產(chǎn)全過程事故隱患排查治理力度，加強(qiáng)各生產(chǎn)環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險(xiǎn)控制，對礦井綜采工作面頂幫、運(yùn)輸系統(tǒng)以及安全防護(hù)設(shè)施存在的安全隱患必須及時(shí)整改落實(shí)。
　?。ㄈ┻M(jìn)一步修訂完善各項(xiàng)安全管理制度、各工種崗位責(zé)任制及操作規(guī)程，嚴(yán)格安全技術(shù)措施的制定、審查、審批和學(xué)習(xí)落實(shí)工作。對工作面防片幫和設(shè)備運(yùn)行過程中限制人員出入等安全措施必須立即修改完善。
　?。ㄋ模﹪?yán)格落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度，強(qiáng)化帶班人員的安全責(zé)任意識，現(xiàn)場帶班領(lǐng)導(dǎo)必須對現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，對當(dāng)班安全管理的重點(diǎn)工作、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、要害部位要進(jìn)行盯崗蹲守，與職工同上同下，確保制度、措施落實(shí)到位，安全責(zé)任落實(shí)到人。
　?。ㄎ澹?qiáng)化從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員素質(zhì)，加強(qiáng)對各崗位工種的針對性培訓(xùn)并嚴(yán)格考核，確保從業(yè)人員熟悉相關(guān)的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，堅(jiān)決杜絕違章作業(yè)。
　　
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