關(guān)于對(duì)興縣肖家洼洗煤廠鐵路裝車站一人 意外死亡事故的調(diào)查報(bào)告

　　呂梁市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室：

　　根據(jù)《呂梁市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室關(guān)于對(duì)興縣肖家洼洗煤廠鐵路裝車站一人意外死亡事故進(jìn)行掛牌督辦的通知》(呂安辦發(fā)〔2023〕3號(hào))和縣領(lǐng)導(dǎo)批示要求，縣安委辦高度重視，依照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章規(guī)定，會(huì)同縣公安局組成調(diào)查組，于2023年1月10日對(duì)該事故展開調(diào)查工作，調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，先后調(diào)查詢問相關(guān)人員11人，整理調(diào)查詢問筆錄10份，情況說(shuō)明一份。通過查閱、收集資料、調(diào)查詢問和綜合分析，查明了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及事故性質(zhì)，現(xiàn)形成調(diào)查報(bào)告如下：

　　一、事故單位基本情況及死者基本信息

　　(一)錦興公司基本情況

　　山西錦興能源有限公司成立于2003年11月4日，由華電能源股份有限公司、山西唐融投資管理有限公司、山西都寶新能源集團(tuán)有限公司三家股東共同出資成立。錦興公司地址在山西省呂梁市興縣，信用代碼/稅號(hào)為91141******090188M，錦興公司負(fù)責(zé)肖家洼煤礦、洗煤廠、裝車站、鐵路專用線的運(yùn)營(yíng)管理，主要經(jīng)營(yíng)范圍為煤炭開采、洗選加工、煤炭銷售、化工、電力、新能源項(xiàng)目開發(fā)、投資建設(shè)、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)及相關(guān)技術(shù)咨詢服務(wù)等。

　　(二)肖家洼洗煤廠基本情況

　　肖家洼洗煤廠位于山西省呂梁市興縣蔚汾鎮(zhèn)肖家洼村附近，隸屬于山西錦興能源有限公司。洗煤廠于2013年12月31日正式投產(chǎn)，設(shè)計(jì)處理能力為8.0Mt/t，主要承擔(dān)肖家洼煤礦原煤的洗選加工、產(chǎn)品煤運(yùn)輸、排矸等任務(wù)。肖家洼洗煤廠設(shè)廠長(zhǎng)1人、副廠長(zhǎng)4人，設(shè)主洗車間、儲(chǔ)運(yùn)車間、機(jī)修車間、裝車站4個(gè)生產(chǎn)車間，共有員工242人，全部經(jīng)過安全培訓(xùn)合格后持證上崗。

　　(三)肖家洼鐵路裝車站基本情況

　　肖家洼鐵路裝車站位于山西省呂梁市興縣蔚汾鎮(zhèn)龍尾峁村附近，離洗煤廠廠區(qū)約3.5公里，相對(duì)獨(dú)立運(yùn)行，設(shè)有裝車站集控室，負(fù)責(zé)裝車站的生產(chǎn)調(diào)度，視頻監(jiān)控等。于2017年投入使用，包含煤炭輸送、汽車裝車、鐵路裝車、煤炭?jī)?chǔ)存等生產(chǎn)環(huán)節(jié)，主要承擔(dān)煤炭的存儲(chǔ)及裝車外運(yùn)等任務(wù)。裝車站設(shè)主任1名，副主任1名，設(shè)有三個(gè)生產(chǎn)班組，共有操作人員34人;一個(gè)檢修班組，共有檢修人員18人，總有員工54人，全部經(jīng)過安全培訓(xùn)合格后持證上崗。

　　(四)死者基本信息

　　張騰飛，男，內(nèi)蒙古自治區(qū)豐鎮(zhèn)市人，身份證號(hào)：152628******090596，屬肖家洼鐵路裝車站正式員工，崗位是裝車站丙班班長(zhǎng)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶救過程及善后情況

　　調(diào)查組分別在山西錦興能源有限公司、肖家洼洗煤廠和鐵路裝車站查閱了公司及相關(guān)企業(yè)基本情況和死者個(gè)人基本信息、興縣人民醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明、山西康佑體檢中心的職業(yè)健康檢查表、洗煤廠職責(zé)分工、裝車站監(jiān)控情況說(shuō)明、死者善后事宜處理情況說(shuō)明、死者妻子姬江婷(身份證號(hào)：142723******193325)對(duì)相關(guān)事項(xiàng)的情況說(shuō)明等印證資料，對(duì)洗煤廠廠長(zhǎng)-武相明、副廠長(zhǎng)-施長(zhǎng)明、陸新科、裝車站主任-李俊岐等11名具體負(fù)責(zé)人和一線人員作了詢問筆錄。對(duì)當(dāng)時(shí)事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)、搶救經(jīng)過及善后事宜進(jìn)行詢問調(diào)查。

　　1、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年1月6日晚上10點(diǎn)50分裝車站主任李俊岐主持召開裝車站生產(chǎn)丙班夜班班前會(huì)及安全培訓(xùn)，并強(qiáng)調(diào)了夜班生產(chǎn)安全注意事項(xiàng)，隨后夜班人員正常上崗作業(yè)，當(dāng)班人員共7人。2023年1月7日早上7點(diǎn)，生產(chǎn)丙班班長(zhǎng)張騰飛通知各崗位工夜班交班后到109皮帶清理衛(wèi)生，約8點(diǎn)左右，王緯、李旭東在109皮帶尾部左側(cè)清煤，班長(zhǎng)張騰飛在109皮帶沿線進(jìn)行工作檢查。8點(diǎn)20分左右，張騰飛檢查完109皮帶機(jī)尾后準(zhǔn)備到沿線其他區(qū)域檢查時(shí)，王緯、李旭東聽到響聲，過去查看后發(fā)現(xiàn)班長(zhǎng)張騰飛在109皮帶機(jī)尾與301皮帶機(jī)尾中間位置摔倒昏迷，現(xiàn)場(chǎng)人員王緯立即匯報(bào)裝車站主任李俊岐。

　　2、搶救過程

　　裝車站主任李俊岐到現(xiàn)場(chǎng)后，立即向洗煤廠廠長(zhǎng)武相明匯報(bào)，武相明組織洗煤廠人員立即趕往裝車站現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援，同時(shí)匯報(bào)錦興公司應(yīng)急救援指揮中心主任楊鵬彬，隨后楊鵬彬立即派出救護(hù)隊(duì)救護(hù)車趕赴現(xiàn)場(chǎng)救援，醫(yī)務(wù)人員隨車同行，同時(shí)撥打120請(qǐng)求救援，并通知應(yīng)急指揮部其他成員趕到裝車站，按照分工開展傷員搶救、現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、現(xiàn)場(chǎng)勘查、事故報(bào)告、善后處理等應(yīng)急處置工作。在醫(yī)務(wù)人員和救護(hù)隊(duì)救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即將張騰飛抬上救護(hù)車，由洗煤廠副廠長(zhǎng)施長(zhǎng)明和裝車站主任李俊岐陪同將張騰飛送至興縣人民醫(yī)院急診室。9點(diǎn)40分，張騰飛經(jīng)搶救無(wú)效確認(rèn)死亡。

　　3、善后處理情況

　　事故發(fā)生后，山西錦興能源有限公司積極開展救援，安排工會(huì)等對(duì)接死者家屬，安撫家屬的情緒，協(xié)助家屬申報(bào)工傷保險(xiǎn)死亡賠償金等。家屬對(duì)事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況、事故原因及性質(zhì)等表示認(rèn)可，自愿放棄尸檢，遺體已經(jīng)運(yùn)送回鄉(xiāng)入土為安，善后工作已經(jīng)妥善處理。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、醫(yī)院診斷和對(duì)有關(guān)人員的詢問調(diào)查，張騰飛身體沒有明顯外傷，工作現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施齊全且完好無(wú)損，綜合張騰飛妻子姬江婷(身份證號(hào)：142723******193325)　對(duì)張騰飛近期身體狀況等相關(guān)事項(xiàng)的情況說(shuō)明、山西康佑體檢中心2023年1月5日的職業(yè)健康檢查表反映張騰飛有身體異常的結(jié)論、山西錦興能源有限公司安全生產(chǎn)委員會(huì)調(diào)查　報(bào)告，從目前調(diào)查掌握的情況分析，經(jīng)調(diào)查組研究認(rèn)定：該事故不屬于生產(chǎn)安全責(zé)任事故，是張騰飛身體原因誘發(fā)的意外事故。

　　特此報(bào)告。

　　興縣安全生產(chǎn)委員會(huì)

　　2023年2月3日