陜西省銅川喬子梁煤業(yè)有限公司 “11·4”較大煤與瓦斯突出事故調(diào)查報告
陜西省銅川喬子梁煤業(yè)有限公司
“11·4”較大煤與瓦斯突出事故調(diào)查報告
2020年11月4日12時15分，銅川喬子梁煤業(yè)有限公司（以下簡稱“喬子梁煤礦”）59采區(qū)軌道下山下段綜掘工作面發(fā)生一起較大煤與瓦斯突出事故，造成8人死亡，13人受傷（均輕傷），直接經(jīng)濟(jì)損失1732.05萬元。
事故發(fā)生后，國務(wù)委員王勇，應(yīng)急管理部黨委書記黃明，應(yīng)急管理部副部長、國家煤礦安全監(jiān)察局局長黃玉治，陜西省委書記劉國中、省長趙一德等領(lǐng)導(dǎo)同志就科學(xué)施救、善后處置、事故調(diào)查、責(zé)任追究等做出批示,要求堅持生命至上原則，密切配合、通力協(xié)作，全力組織開展科學(xué)救援，妥善做好善后處置、事故調(diào)查、輿論引導(dǎo)等相關(guān)工作，確保經(jīng)濟(jì)社會大局穩(wěn)定。黃玉治視頻連線事故現(xiàn)場，提出了明確要求，喬子梁煤礦“11·4”較大煤與瓦斯突出事故提級調(diào)查。省委常委、省政府常務(wù)副省長梁桂同志兩次親臨事故煤礦現(xiàn)場和井下督導(dǎo)事故搶險救援工作，安排部署事故調(diào)查相關(guān)工作。國家煤礦安全監(jiān)察局事故調(diào)查司、行管司及國家安全生產(chǎn)應(yīng)急救援中心派員趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故處置工作。陜西煤礦安全監(jiān)察局、陜西省應(yīng)急管理廳、陜西省能源局負(fù)責(zé)同志第一時間趕赴事故煤礦現(xiàn)場，指導(dǎo)搶險救援。銅川市和印臺區(qū)政府黨政負(fù)責(zé)同志親臨事故煤礦現(xiàn)場組組織救援，經(jīng)過7天搜救，至11月10日23時，8名遇難職工全部找到，救援工作結(jié)束。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)，經(jīng)陜西省人民政府批準(zhǔn)，陜西煤礦安全監(jiān)察局會同省監(jiān)察委員會，省應(yīng)急管理廳、省公安廳、省總工會、省能源局、銅川市人民政府等單位組成銅川喬子梁煤業(yè)有限公司“11·4”較大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），對該起事故提級調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組和責(zé)任追究組，并在全國范圍內(nèi)聘請8名專家參與事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施建議，形成了事故調(diào)查報告，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
（一）礦井基本情況
1.礦井概況。
喬子梁煤礦位于銅川礦區(qū)東部，行政區(qū)劃屬銅川市印臺區(qū)紅土鎮(zhèn)管轄。礦井原隸屬于銅川礦務(wù)局史家河煤礦，1981年建礦，1990年投產(chǎn)。2001年9月28日破產(chǎn)重組為銅川新元實業(yè)有限公司喬子梁煤礦，2006年陜西省煤炭工業(yè)局核定該礦產(chǎn)能21萬噸/年。2011年根據(jù)陜西煤炭生產(chǎn)安全監(jiān)督管理局文件（陜煤局發(fā)〔2011〕187號），同意該礦核定為30萬噸/年。2011年9月由山西普正匯通投資有限公司收購，2013年5月喬子梁煤礦完成采礦權(quán)變更手續(xù)，采礦權(quán)人為銅川喬子梁煤業(yè)有限公司。2012年11月，陜西煤炭生產(chǎn)安全監(jiān)督管理局以“陜煤局復(fù)〔2012〕129號”批復(fù)該礦機(jī)械化改造，改造后產(chǎn)能提升為60萬噸/年。2014年12月機(jī)械化改造建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收通過核查，2015年1月29日取得安全生產(chǎn)許可證。2017年3月至2018年3月由皖北煤電集團(tuán)公司托管，2018年3月以來喬子梁煤礦自主生產(chǎn)經(jīng)營。
2.喬子梁煤礦證照。營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會信用代碼：91610000648265491，成立日期：2013年4月1日，營業(yè)期限：長期。采礦許可證，陜西省國土資源廳頒發(fā)，證號C6100002011011120106815，有效期限：2019年10月21日至2024年10月21日，生產(chǎn)規(guī)模：0.60Mt/a。安全生產(chǎn)許可證，證號：（陜）MK安許證字[123006]，有效期：2018年2月28日至2021年2月28日。
1.井田范圍。井田走向長度4.2km，傾斜寬2.4km，面積6.4152km2，開采深度為+1066m-+330m。主要含煤地層為石炭系太原群和二疊系山西組，區(qū)內(nèi)共含煤9層，其中可采煤2層，分別是5-2和10#煤層，5-2煤為主采煤層，10#煤為配采煤層，現(xiàn)開采煤層為5-2煤層,煤層平均厚度2.01米,全井田內(nèi)煤層相對穩(wěn)定，5-2煤保有地質(zhì)儲量13.39Mt，可采儲量8.11Mt。
2.煤層特征。喬子梁煤礦煤層總體為傾向北東的單斜構(gòu)造，屬半隱伏煤田，其上部發(fā)育寬緩的背向斜，地層傾角整體4-12°，局部可達(dá)24°；地質(zhì)構(gòu)造受東北部棗廟逆斷層與西南董家溝正斷層擠壓影響，褶曲翼部有比較發(fā)育的中小斷層，地質(zhì)構(gòu)造較為復(fù)雜，喬子梁煤礦采礦證批準(zhǔn)開采煤層為5-2號煤層，區(qū)內(nèi)10#煤層局部可采。
5-2煤層直接頂：主要為砂質(zhì)泥巖或泥巖。厚度0-13.33m，平均2.14m，在井田北部和南部為粉砂巖或細(xì)砂巖，較堅硬。
5-2煤層基本頂：為山西組底部細(xì)-中粗長石石英砂巖為主。厚1.08-23.89m?；卷敒棰蚣墎韷猴@現(xiàn)明顯的頂板。
5-2煤層底板：多為淺灰色的鋁土質(zhì)泥巖，厚度0.21-8.55m，局部為炭質(zhì)泥巖，底板較軟，遇水膨脹。
4.瓦斯、煤塵爆炸危險性、煤層自燃傾向性。根據(jù)陜西省一九四煤田地質(zhì)有限公司2017年9月出具的《銅川喬子梁煤業(yè)有限公司煤礦地質(zhì)報告（修編）》和2011、2014、2016、2018年的礦井瓦斯等級鑒定報告，以及陜西全安煤礦安全技術(shù)服務(wù)有限公司2020年10月出具的《銅川喬子梁煤業(yè)有限公司2020-2021年度瓦斯等級鑒定報告》，礦井瓦斯等級均鑒定為低瓦斯礦井，礦井瓦斯絕對涌出量最大值為3.08m3/min，瓦斯相對涌出量最大值為7.06m3/t。
根據(jù)陜西煤礦安全裝備檢測中心2011年4月7日對喬子梁煤礦5-2煤層煤塵爆炸性、煤自燃傾向性檢驗報告，該礦5-2煤層煤塵有爆炸危險性，該礦5-2煤層自燃傾向性屬Ⅱ類自燃煤層。
5.其它自然災(zāi)害條件。本井田無沖擊地壓現(xiàn)象,本區(qū)屬地溫正常區(qū)。礦井未出現(xiàn)山體滑坡、泥石流等自然災(zāi)害。
(3) 礦井生產(chǎn)系統(tǒng)
1.開拓開采系統(tǒng)。礦井采用雙斜井單水平開拓方式，共布置兩個井筒，即主斜井、副斜井，主斜井裝備膠帶輸送機(jī)擔(dān)負(fù)礦井原煤提升任務(wù)，兼回風(fēng)及安全出口,副斜井采用絞車擔(dān)負(fù)人員和材料設(shè)備等輔助提升任務(wù)，兼進(jìn)風(fēng)及安全出口,在+530水平布置運(yùn)輸大巷、回風(fēng)大巷，運(yùn)輸大巷采用機(jī)軌合一布置,采區(qū)采用上下山布置，59采區(qū)5-2煤層采用綜采綜掘工藝。
事故發(fā)生前，井下布置有一個5902綜采工作面（因著火已封閉）和59軌道下山上段掘進(jìn)工作面、59軌道下山下段掘進(jìn)工作面2個綜掘工作面。
2.通風(fēng)系統(tǒng)。礦井采用中央并列式通風(fēng)方式，抽出式通風(fēng)方法，副斜井進(jìn)風(fēng)，主斜井回風(fēng)，主斜井地面安裝2臺FBCDZ№20型2×160kW礦用防爆對旋軸流式通風(fēng)機(jī)，一臺工作，一臺備用。目前礦井總進(jìn)風(fēng)量2450m3/min，總回風(fēng)量2530m3/min，采煤工作面采用全負(fù)壓“U”型通風(fēng)方式，采煤工作面于2020年4月因采空區(qū)著火沿兩順槽口封閉，掘進(jìn)工作面采用局部通風(fēng)機(jī)壓入式通風(fēng)，井下主要硐室均采用獨立通風(fēng)。
3.瓦斯防治系統(tǒng)。該礦屬低瓦斯礦井，采用風(fēng)排瓦斯、監(jiān)測監(jiān)控及人工巡檢相結(jié)合的瓦斯綜合防治措施。礦井裝備有KJ70X型監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，對礦井采掘工作面及硐室瓦斯情況實現(xiàn)實時動態(tài)監(jiān)測。礦井建立有瓦斯巡回檢查制度，配備有專職瓦斯檢查員3名，按照每月編制的瓦斯檢查點及檢查計劃分三班專人專職對井下工作地點瓦斯進(jìn)行檢查。
4.粉塵防治、供水系統(tǒng)。防塵消防管路沿主、副斜井敷設(shè)，沿運(yùn)輸大巷、回風(fēng)大巷、皮帶下山、回風(fēng)下山各敷設(shè)一趟無縫鋼管供水消防管路，在井下設(shè)置有供水管網(wǎng)系統(tǒng)和裝置，回采巷道均采用無縫鋼管供水。
在工業(yè)廣場設(shè)有2座容積為400m3的高位水池，井下設(shè)有1座容積為300m3的消防灑水水池，水源引自+400米腰泵房，用于地面、井下消防、消塵灑水；供水施救系統(tǒng)沿主斜井井筒敷設(shè)井下，用DN100無縫鋼管至井下作業(yè)地點、硐室等用水地點，在主要作業(yè)地點和人員較為集中的采掘工作面順槽供水閥門處設(shè)有供水施救裝置。礦井在地面設(shè)有空氣壓縮機(jī)3臺，壓風(fēng)管路沿主斜井鋪設(shè)，沿+530m軌道大巷鋪設(shè)到井下各工作地點及壓風(fēng)自救點。
5.防滅火系統(tǒng)?，F(xiàn)開采的5-2煤層為Ⅱ類自燃煤層，制定有外因火災(zāi)防滅火措施和內(nèi)因火災(zāi)預(yù)防措施，建有井上、下消防材料庫，在井下進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷安裝2套ZHJ-80/1.2-G型和1套ZHJ-12/1.2型移動式防滅火注漿裝置，規(guī)格21.6m2/h,灌漿管路管徑采用DN100無縫鋼管沿回風(fēng)大巷敷設(shè)，采煤工作面沿順槽敷設(shè)DN70無縫鋼管，隨采隨灌。安裝1套SG-2003型束管檢測系統(tǒng)預(yù)測預(yù)報早期發(fā)火情況。
6.防治水系統(tǒng)。井下主排水泵房內(nèi)安裝3臺MD155-67×9型礦用多級離心式水泵，一臺工作，一臺備用，一臺檢修。主排水管路沿管子道、主斜井井筒敷設(shè)2趟DN200無縫鋼管，1趟工作，1趟備用。
7.監(jiān)測監(jiān)控、人員位置監(jiān)測與通信系統(tǒng)。
喬子梁煤礦于2019年9月進(jìn)行安全監(jiān)控系統(tǒng)升級改造，10月下旬基本完成改造，現(xiàn)有的監(jiān)控數(shù)據(jù)為升級改造以后的數(shù)據(jù)。現(xiàn)裝備有KJ70X型安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，地面中心站裝備2套主機(jī)（1臺工作、1臺備用）。井下安裝有甲烷、溫度、一氧化碳、負(fù)壓、開停、風(fēng)筒等各類傳感器。2020年10月17日，59軌道下山下段掘進(jìn)工作面迎頭甲烷傳感器T1投入使用，10月24日設(shè)置了瓦斯電和風(fēng)電閉鎖，并安裝了59軌道下山下段掘進(jìn)工作面回風(fēng)甲烷傳感器T2。
安裝有KJ128A型礦用人員定位系統(tǒng)。
礦井通訊采用HJD-80型數(shù)字程控交換機(jī)，設(shè)有KTJ-113型煤礦調(diào)度通信系統(tǒng)，共安裝電話80門，安裝有KT306型礦用調(diào)度通信廣播系統(tǒng)。
8.運(yùn)輸、提升、供電系統(tǒng)。礦井主斜井鋪設(shè)DTL100/24/2×400型帶式輸送機(jī)，主運(yùn)大巷和59皮帶下山鋪設(shè)四部SSJ800/2×40型帶式輸送機(jī)，額定運(yùn)輸量400t/h。
副斜井提升采用2JK-3.5/20型礦用提升機(jī)，單滾筒串車提升方式；井下輔助運(yùn)輸在主運(yùn)大巷采用架線電機(jī)車牽引列車運(yùn)輸材料、設(shè)備和人員；采區(qū)及工作面內(nèi)部采用無極繩運(yùn)輸方式。
礦井采用35kV雙回路供電，在地面工業(yè)廣場建有35/6kV變電所一座，雙回路電源均引自王石凹35kV變電站不同母線段。
9.緊急避險與應(yīng)急救援系統(tǒng)。礦井配備有ZYX-45型隔絕式壓縮氧自救器314臺。礦井在井下共設(shè)兩座永久避難硐室，在+530主運(yùn)大巷3#聯(lián)巷設(shè)1號永久避難硐室，可容納65人，在+530運(yùn)輸大巷和59軌道巷交叉處設(shè)2號永久避難硐室，可容納100人。礦井編制有《喬子梁煤礦生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》和《喬子梁煤礦2020年度災(zāi)害預(yù)防與處理計劃》（銅喬煤司字〔2020〕12號），為礦井安全事故救援、災(zāi)害預(yù)防和處理提供指導(dǎo)。
喬子梁煤礦于2017年3月編制了《銅川喬子梁煤業(yè)有限公司隱蔽致災(zāi)因素普查報告》，對煤礦主要隱蔽致災(zāi)因素進(jìn)行了普查，對礦井隱蔽致災(zāi)因素提出了防范措施，礦方組織相關(guān)專家進(jìn)行了評審。
喬子梁煤礦成立有應(yīng)急救援指揮部，應(yīng)急救援指揮部設(shè)在礦調(diào)度室,總指揮為礦長，副總指揮為總工程師、分管生產(chǎn)、機(jī)電、安全的副礦長，成員為各科室負(fù)責(zé)人。與陜西陜煤銅川礦業(yè)有限公司礦山救護(hù)大隊簽訂有《救護(hù)協(xié)議書》，由陜煤銅川礦業(yè)有限公司礦山救護(hù)大隊承擔(dān)喬子梁煤礦救護(hù)任務(wù)。
10.安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)。公司法人、董事長張國明，保證煤礦安全投入所需資金，證照合法有效，煤礦生產(chǎn)經(jīng)營管理全權(quán)委托礦長張應(yīng)忠負(fù)責(zé)。
礦井采用礦-科室-區(qū)隊三級管理。設(shè)礦級領(lǐng)導(dǎo)5人，分別為：礦長、總工程師、生產(chǎn)副礦長、安全副礦長、機(jī)電副礦長各1名；礦長張應(yīng)忠安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格，生產(chǎn)科室共設(shè)置5個，分別為技術(shù)科、機(jī)電科、通防科、安檢科、綜合調(diào)度室。生產(chǎn)區(qū)隊為綜掘隊，綜掘隊下設(shè)掘一隊和掘二隊。礦井現(xiàn)有安全管理人員15人，礦井安全設(shè)施設(shè)計當(dāng)中的特殊工種定員32人，實有25人，其中：煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控員9人；煤礦安全檢查員4人；煤礦瓦斯檢查員3人；煤礦采掘機(jī)操作員4人；煤礦探放水員5人；無煤礦瓦斯抽采員；無煤礦防突員。
二、中介機(jī)構(gòu)服務(wù)喬子梁煤礦情況
（一）2017年12月，陜西秦安煤礦安全評價事務(wù)有限公司對喬子梁煤礦進(jìn)行了安全現(xiàn)狀評價，礦井安全現(xiàn)狀評價結(jié)論為合格。
（二）2020年9月，陜西全安煤礦安全技術(shù)服務(wù)有限公司對喬子梁煤礦瓦斯等級進(jìn)行鑒定，出具的《礦井瓦斯等級鑒定報告》中鑒定結(jié)論為低瓦斯礦井。
三、事故前礦井安全監(jiān)管情況
（一）印臺區(qū)煤炭局監(jiān)管情況
2020年印臺區(qū)煤炭局對喬子梁煤礦共檢查23次，發(fā)現(xiàn)問題60條。較為重要安全檢查工作5次，聯(lián)合執(zhí)法處罰55萬元，停止井下作業(yè)3次，停止井下使用淘汰設(shè)備67臺，停止井下提升運(yùn)輸系統(tǒng)1次。
2020年4月，喬子梁煤礦5902采煤工作面自然發(fā)火，區(qū)煤炭局組織應(yīng)急局及陜煤銅川礦業(yè)公司專家組成工作專班，進(jìn)駐該礦指導(dǎo)礦井防滅火工作，聘請銅川礦山救護(hù)大隊對井下火情實地勘測，并由救護(hù)隊實施封閉5902綜采工作面。
2020年4月23日，銅川市印臺區(qū)煤炭工業(yè)局組織區(qū)應(yīng)急局、公安局、人社局對喬子梁煤礦進(jìn)行復(fù)工驗收，4月30日下發(fā)文件同意喬子梁煤礦恢復(fù)施工，要求嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的《開采設(shè)計》施工，認(rèn)真組織59軌道下山的開拓工作，加強(qiáng)“一通三防”管理，嚴(yán)格按照《礦井2020年復(fù)工改造方案及安全技術(shù)措施》積極開展5902采煤工作面的滅火工作。
2020年7月22日，區(qū)煤炭局對區(qū)安委辦掛牌督辦的“喬子梁煤礦使用國家明令禁止淘汰人車”隱患整改情況進(jìn)行了復(fù)查，礦井副斜井人車系統(tǒng)改造工程已完成。報區(qū)安委辦同意，8月4日該隱患銷號。
2020年11月2日，區(qū)煤炭局對該礦開展煤礦安全專項整治三年行動階段工作“回頭看”。針對“59采取軌道下山下段綜掘工作面剛開口，備用局扇未安裝到位”。下達(dá)了《現(xiàn)場處理措施決定書》（銅印煤執(zhí)現(xiàn)決定書﹝2020﹞A44號），要求煤礦立即停止作業(yè)，備用風(fēng)機(jī)安裝到位后組織作業(yè)。
（二）印臺區(qū)政府方面。
今年以來，印臺區(qū)政府召開煤礦安全專業(yè)委員會會議3次，召開煤礦安全工作專題會議6次，研究部署喬子梁煤礦安全生產(chǎn)工作23次，對喬子梁煤礦安全生產(chǎn)現(xiàn)場檢查指導(dǎo)14次。
針對陜西煤監(jiān)局銅川監(jiān)察分局下達(dá)的5份《加強(qiáng)和改善安全監(jiān)管建議書》中指出的喬子梁煤礦存在安全隱患，先后4次召開區(qū)長辦公會，聽取問題隱患整改情況，研究部署喬子梁煤礦安全生產(chǎn)相關(guān)工作，要求區(qū)煤炭局掛牌督辦、專人負(fù)責(zé)、一抓到底，切實消除安全隱患；要舉一反三，加強(qiáng)對區(qū)屬其他煤礦的隱患排查整治工作，發(fā)現(xiàn)問題立即停業(yè)整頓，堅決不能讓隱患釀成事故。
四、事故區(qū)域基本情況
事故發(fā)生時，喬子梁煤礦在5-2煤59采區(qū)軌道下山上段和59采區(qū)軌道下山下段兩個掘進(jìn)工作面施工，事故發(fā)生在5-2煤59采區(qū)軌道下山下段綜掘工作面。
(一) 59采區(qū)軌道下山下段綜掘工作面地質(zhì)概況。59采區(qū)軌道下山下段綜掘進(jìn)工作面位于59采區(qū)皮帶下山和回風(fēng)下山中間，為59采區(qū)行人運(yùn)料巷道。東部為59采區(qū)回風(fēng)下山，西部為59采區(qū)皮帶下山,距離均為25m左右，回風(fēng)下山和皮帶下山已施工到位。59采區(qū)軌道下山煤層整體形態(tài)為北部低、南部高，煤層底板標(biāo)高+440.4～+469.6m，煤層傾角平均10°，傾向基本為南北，59采區(qū)軌道下山下段掘進(jìn)工作面5-2煤以黑色半亮型瘦煤為主，質(zhì)軟，煤厚0.8m-6.05m，平均3.4m；在59采區(qū)皮帶下山和回風(fēng)下山掘進(jìn)過程中揭露出落差較大斷層，受斷層影響，可能造成煤層變薄變厚或缺失。
（二）59采區(qū)軌道下山下段綜掘工作面作業(yè)規(guī)程編制和實際掘進(jìn)情況。2020年4月,喬子梁煤礦編制并審批了《59采區(qū)軌道下山掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》。59采區(qū)軌道下山全長668.84m，分59采區(qū)軌道下山上段施工和下段施工，59采區(qū)軌道下山下段施工4#聯(lián)巷至5#聯(lián)巷段,長112m，掘進(jìn)工作面由5#聯(lián)巷中部開口，向上部4#聯(lián)巷方向掘進(jìn)。59采區(qū)軌道下山下段綜掘工作面沿煤層頂板掘進(jìn)，2020年10月17日開始掘進(jìn)，事故發(fā)生時已掘長度22m，矩形斷面，凈高3.2m、凈寬4.5m，裝備5臺MQT-130型液壓錨桿鉆機(jī)，采用短掘短支錨網(wǎng)索+鋼帶聯(lián)合支護(hù)頂板，采用螺旋錨桿和金屬菱形網(wǎng)聯(lián)合支護(hù)兩幫。采用EBZ-160A型綜掘機(jī)掘進(jìn)，一般由巷道底部向巷道頂部切割，正常循環(huán)進(jìn)尺0.8m，最大空頂距1.6m，根據(jù)礦井采掘工程平面圖和礦井井上下對照圖，59軌道下山事故地點標(biāo)高+442m，對應(yīng)地表標(biāo)高約+1082m，埋深640m。59軌道下山下段掘進(jìn)工作面采用FBD-№6.3/2×22型局部通風(fēng)機(jī)和Φ1000mm 抗靜電、膠質(zhì)阻燃風(fēng)筒壓入式通風(fēng)，局部通風(fēng)機(jī)安設(shè)在59皮帶下山距5#聯(lián)巷口約10m處,配風(fēng)量580m3/min。事故區(qū)域的通風(fēng)系統(tǒng)如圖1所示。
圖1事故區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)圖
1、瓦斯防治措施編制實施情況。2020年10月26日，礦井制定了《59軌道下山（下段）掘進(jìn)工作面瓦斯防治專項安全技術(shù)措施》，10月27日制定了《59軌道下山（下段）掘進(jìn)工作面瓦斯超前排放鉆孔施工安全技術(shù)措施》。設(shè)計超前排放鉆孔孔徑75mm，鉆孔深度10m，每循環(huán)施工8個鉆孔，呈扇形布置，鉆孔控制巷道斷面輪廓線外2m。瓦斯排放鉆孔設(shè)計參數(shù)如表1、圖2所示。
表1 59軌道下山下部掘進(jìn)工作面瓦斯排放鉆孔設(shè)計參數(shù)
圖2瓦斯排放鉆孔設(shè)計圖
根據(jù)防突實踐，該措施能夠一定程度上減小掘進(jìn)過程中的瓦斯涌出，但從鉆孔的密度、控制范圍、排放時間等方面看，這些鉆孔實際起不到防突作用。根據(jù)工作人員對瓦斯排放鉆孔施工的取證筆錄，排放鉆孔的施工具有很大的隨意性，鉆孔數(shù)量設(shè)計8個，實際施工4～8個；鉆孔直徑設(shè)計75mm，但實際有的孔徑為50mm；孔深設(shè)計10m，有時塌孔、堵孔，實際達(dá)不到10m；鉆孔位置變化大，驗收不規(guī)范，未進(jìn)行效果檢驗。
2、事故工作面?zhèn)鞲衅鞑荚O(shè)情況。59軌道下山下段掘進(jìn)工作面安設(shè)有甲烷傳感器T1（編號T007A12），掘進(jìn)工作面回風(fēng)口安設(shè)有甲烷傳感器T2(T007A13)，59回風(fēng)下山4#聯(lián)巷、5#聯(lián)巷間，近4#聯(lián)巷口設(shè)有甲烷傳感器T3(T007A05)，如圖3所示。
3、事故區(qū)域巷道瓦斯涌出情況。調(diào)度會議記錄和監(jiān)控系統(tǒng)顯示事故區(qū)域的巷道掘進(jìn)過程瓦斯超限頻繁。2020年5月和10月部分調(diào)度會議記錄表明事故區(qū)域巷道掘進(jìn)過程中，多次出現(xiàn)瓦斯超限現(xiàn)象，相關(guān)負(fù)責(zé)人要求施工瓦斯排放孔。監(jiān)控系統(tǒng)記錄顯示，2020年10月25日至11月3日，工作面瓦斯超出報警值1%累計達(dá)16次，其中：10月30日，工作面T1甲烷傳感器報警3次，瓦斯?jié)舛茸畲笾颠_(dá)到2.2%，持續(xù)時間428s；10月31日，工作面T1甲烷傳感器報警2次，瓦斯?jié)舛茸畲笾?.91%，最大時長636s。
五、事故經(jīng)過和應(yīng)急救援過程
（一） 事故經(jīng)過。2020年11月4日8點班，喬子梁煤礦掘一隊、掘二隊、通防隊等各工作隊，瓦檢員、安檢員等當(dāng)班人員于7時許陸續(xù)入井。8時30分左右，安檢員徐玉懷到達(dá)掘二隊工作面，要求副隊長程善軍做好頂板支護(hù)工作，同時瓦檢員李姚紅對工作面瓦斯?jié)舛冗M(jìn)行檢測，濃度為0.2%。隨后，當(dāng)班工人先后進(jìn)行打頂錨、刷幫等工作。9時30分左右，駐礦安全監(jiān)督員阮班貴在聽說“零點班掘二隊工作面瓦斯報警”后入井，阮班貴到達(dá)工作面后，檢查瓦斯?jié)舛葹?.18%，并發(fā)現(xiàn)工作面僅有3個瓦斯釋放孔，要求掘二隊抓緊補(bǔ)打釋放孔。11時10分，阮班貴離開掘二隊工作面后到掘一隊工作面檢查了安全情況，隨后升井。
11時30分（調(diào)度記錄），副隊長程善軍向調(diào)度室匯報“掘進(jìn)正常，風(fēng)機(jī)（55kw）安好，中班電工下井送電”。12時左右，安檢員徐玉懷準(zhǔn)備去掘一隊工作面檢查時，發(fā)現(xiàn)皮帶運(yùn)轉(zhuǎn)了（出煤），當(dāng)他沿59皮帶下山往上走到四聯(lián)巷口碰到余峰、魏社會等人，正準(zhǔn)備打招呼時，突然聽到“嗵、嗵、嗵”連續(xù)6、7聲巨響，感覺底板像要翻起來一樣，還有“嗆人的氣味”，就失去知覺。正在休息的皮帶機(jī)司機(jī)崔長民、機(jī)運(yùn)隊檢修工郭金鎖和隨后跑出來的另一名皮帶司機(jī)石從剛3人，聽見巨響后立即往出跑，途中昏倒在地。掘一隊副隊長曹宗安等6人沿工作面往外跑。
12時15分左右，調(diào)度室監(jiān)控值班員徐淑玲發(fā)現(xiàn)監(jiān)控屏幕瓦斯數(shù)值變紅、報警，當(dāng)即給當(dāng)班調(diào)度員李文哲打電話匯報并讓其通知領(lǐng)導(dǎo)，李文哲隨即向安全副礦長郝彬、機(jī)電副礦長陳漢風(fēng)、技術(shù)科科長鮑春喜、生產(chǎn)副礦長楊小奇匯報了情況。隨后李文哲給井下掘一隊、掘二隊、59采區(qū)中部水倉打電話，電話均無人接聽，便向59皮帶下山一部機(jī)頭司機(jī)打電話通知“抓緊撤到進(jìn)風(fēng)大巷，并通知井下人員撤離”。楊小奇在調(diào)度室了解情況后，向礦長張應(yīng)忠打電話匯報，同時安排機(jī)電副礦長陳漢風(fēng)在調(diào)度室指揮。
12時30分許楊小奇帶領(lǐng)安全副礦長郝彬、綜掘隊長陳洪平、安檢科長李香虎等人下井救援。12時40分（調(diào)度記錄）昏倒的安檢員徐玉懷醒來后，用電話向調(diào)度室匯報“井下出事了，工作面爆，讓撤人”。下井救援的楊小奇等人陸續(xù)碰見往外撤離的掘一隊曹宗安等工人，通過曹宗安了解到掘一隊的工人全部撤離，59皮帶下山還有1人未撤出后，繼續(xù)往里走，走到掘二隊風(fēng)機(jī)附近發(fā)現(xiàn)4人躺在地上已無呼吸，并向調(diào)度室進(jìn)行了匯報，礦長張應(yīng)忠在調(diào)度室接到電話后要求楊小奇等人撤到59變電所待命，不要進(jìn)工作面，13時52分楊小奇等人返到59變電所。
15時52分，救護(hù)隊到達(dá)井下59變電所，由生產(chǎn)副礦長楊小奇帶領(lǐng)進(jìn)入災(zāi)區(qū)搜救，其余救援人員升井。
經(jīng)印臺區(qū)政府組織有關(guān)部門認(rèn)真摸排，確認(rèn)當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)許曉年、瓦檢員李姚紅和掘二隊6名人員共計8人失聯(lián)。
14時左右，救護(hù)車趕到喬子梁煤礦。先后將受傷的徐玉明送到銅川礦務(wù)局醫(yī)院治療，將另外12名呼吸受到影響的人員送到銅川市人民醫(yī)院觀察治療。
（二）事故信息報吿。2020年11月4日12時15分許，調(diào)度室安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)報警，59采區(qū)瓦斯全部超限，濃度瞬間超過傳感器量程（4%）。當(dāng)班監(jiān)控員徐淑玲迅速將情況匯報給值班調(diào)度員李文哲，李文哲立即向生產(chǎn)礦長楊小奇匯報。12時25分左右，楊小奇向出差途中的礦長張應(yīng)忠匯報了井下情況，張應(yīng)忠要求與井下聯(lián)系上后立即叫他們斷電撤人。12時45分，張應(yīng)忠向印臺區(qū)煤炭局局長郭怡匯報了煤礦井下情況，13時10分左右，煤炭局局長郭怡向銅川救護(hù)大隊請求救援，并向銅川煤監(jiān)分局匯報了井下情況。13時15分，陜西煤礦安監(jiān)局得到事故信息后，局長田光雄同志立即帶領(lǐng)相關(guān)處室人員趕赴事故礦井，同時向國家煤礦安監(jiān)局、應(yīng)急管理部報告，并緊急調(diào)動陜煤集團(tuán)韓城礦業(yè)救護(hù)大隊參加救援。
（三）現(xiàn)場應(yīng)急響應(yīng)及處置
事故發(fā)生前，當(dāng)班入井42人，事故發(fā)生后，6人入井，其中40人安全升井，8人失聯(lián)。銅川礦山救護(hù)大隊和韓城礦山救護(hù)大隊先后趕到事故現(xiàn)場后，多批次開展現(xiàn)場勘查和井下?lián)岆U救援工作。
1.事故響應(yīng)。11月4日14時15分，銅川礦山救護(hù)大隊3個小隊39人到達(dá)喬子梁煤礦，了解礦方井下情況、安排編制《事故行動計劃與安全技術(shù)措施》,21時45分，韓城礦山救護(hù)大隊2個小隊26人到達(dá)喬子梁煤礦。
2.救援偵察準(zhǔn)備、更換局扇、排放瓦斯及清理突出煤和搜尋失聯(lián)人員。
11月4日對59皮帶下山、59回風(fēng)下山和5#聯(lián)巷分別進(jìn)行偵察偵查。在5#聯(lián)巷風(fēng)機(jī)處發(fā)現(xiàn)4名遇難人員。
11月5日對59采區(qū)所有巷道進(jìn)行全面?zhèn)刹臁?/p>
11月6日，救護(hù)巷道消塵、更換局扇及排放瓦斯。對59采區(qū)皮帶下山、5#聯(lián)巷及59采區(qū)回風(fēng)下山進(jìn)行灑水降塵；安裝新購置11KW風(fēng)機(jī)，連接風(fēng)筒6節(jié)，排放5#聯(lián)巷和掘進(jìn)工作面瓦斯。
11月7日-10日，清理突出物搜尋失聯(lián)人員。救援搜救期間共清理巷道89.6m，其中59皮帶下山23.6m、5#聯(lián)巷35m、掘進(jìn)工作面16m。從7日5時25分至10日23時45分先后找到5#、6#、7#和8#遇難人員。
11月11日-12日，恢復(fù)巷道，為現(xiàn)場勘查創(chuàng)造條件。清理5#聯(lián)巷剩余的15m突出物，12日13時40分清理完畢，救援結(jié)束。
（四）事故善后處理情況
在應(yīng)急救援指揮部領(lǐng)導(dǎo)下，善后處理工作組設(shè)立8個工作小組開展遇難人員家屬安撫和賠償工作，止11月17日，已按相關(guān)規(guī)定全部處理完畢遇難礦工善后事宜。
六、事故現(xiàn)場勘查情況
2020年11月5日-12日，喬子梁煤礦“11.4”事故調(diào)查技術(shù)組、專家組等有關(guān)人員，先后四次（40余人次）下井對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘查。
(一)事故現(xiàn)場勘查情況
1、1#聯(lián)巷口以下0-26m長的59皮帶下山巷頂部安設(shè)有13組防爆水棚，每組2個水袋，水袋完好。
2、3#聯(lián)巷口（水平投影）以上約10m的59皮帶下山巷頂部，懸吊有2臺型號為FBD-№6.3/2×30kW的對旋局扇（圖4），用于向59軌道下山上段掘進(jìn)面供風(fēng)，一臺工作，一臺備用，風(fēng)機(jī)完好。
圖4 59運(yùn)輸下山內(nèi)向3#聯(lián)巷上部掘進(jìn)面供風(fēng)的局扇
3、3#聯(lián)巷上段掘進(jìn)面局扇以下15m處開始，59皮帶下山巷道底板和運(yùn)輸皮帶上可見新鮮沉積的煤塵，煤塵沒有粒度感，厚度逐漸增加，見圖5。
圖5 59運(yùn)輸下山皮帶上堆積的新鮮煤塵
4、5#聯(lián)巷口以上10～30m的59皮帶下山巷頂部安設(shè)有12組防爆水棚，每組2個水袋，水袋完好。
5、5#聯(lián)巷口以上10m處59皮帶下山東側(cè)，有2臺用于向59軌道下山下段掘進(jìn)面供風(fēng)、型號為FBDN06.3/2×22kW的對旋局扇，局扇上堆積有厚度約30～50mm的新鮮煤塵，局扇的膠質(zhì)風(fēng)筒被撕裂破壞，部分風(fēng)筒被埋在煤中?，F(xiàn)場清理后的局扇見圖6，圖中小風(fēng)機(jī)為救援用11kW風(fēng)機(jī)。
圖6 清理后的59運(yùn)輸下山內(nèi)向59軌道下山下部掘進(jìn)面供風(fēng)局扇
6、5#聯(lián)巷口以上2m、以下30m范圍內(nèi)59皮帶下山內(nèi)有煤堆積（圖7），最大堆積厚度1.3m，堆積煤的表面為厚度0.10～0.15m、無粒度感的煤粉，煤粉之下為碎煤和捏之成粉的塊狀煤；往下煤的堆積厚度逐漸變薄，堆積角度20°左右，小于煤的自然安息角；巷道支護(hù)完好。
圖7 59運(yùn)輸下山煤堆積示意圖
7、5#聯(lián)巷（寬4.5m、高3.5m）內(nèi)可見大量的煤堆積（圖8），堆積情況為：西段（進(jìn)風(fēng)側(cè)），實測距頂板最大1.2m，最小0.9m，人勉強(qiáng)能爬行通過；東段（回風(fēng)側(cè)），目測距頂板最大1.0m，最小0.6m，人無法爬行通過。堆積煤的表面為厚度0.20～0.25m、無粒度感的煤粉，煤粉下方為碎煤和捏之成粉的塊狀煤；巷道頂板完整，頂板支護(hù)完好（圖9）。
圖9 清理后的5#聯(lián)巷
8、由59皮帶下山與5#聯(lián)巷的交叉口爬行進(jìn)入5#聯(lián)巷，可至5#聯(lián)巷59軌道下山下段掘進(jìn)面巷口（圖10），巷口附近煤堆積厚度小于5#聯(lián)巷，表面為厚度0.20～0.30m、無粒度感的煤粉，煤粉下面為碎煤和捏之成粉的塊狀煤；巷口頂板完整，頂板及兩側(cè)巷幫鐵絲網(wǎng)、錨桿、錨索支護(hù)基本完好；巷口東側(cè)可見懸掛的瓦斯傳感器，傳感器與插頭及導(dǎo)線斷開。
圖10清理后的5#聯(lián)巷59軌道下山下部掘進(jìn)面巷口
9、59軌道下山下段掘進(jìn)面已掘長度22m，自巷口以里約9m處的綜掘機(jī)機(jī)身局部可見，轉(zhuǎn)載機(jī)被煤覆蓋（圖11），綜掘機(jī)機(jī)身距左側(cè)煤壁1.5m，巷內(nèi)堆積煤炭較多，煤厚2.5m，越往里厚度越大；綜掘機(jī)機(jī)身距右側(cè)煤壁1.2m，巷內(nèi)堆積煤較少，煤厚0.8m，越往里厚度越大。巷內(nèi)煤炭堆積情況如圖12所示，清理出來的錨桿鉆機(jī)如圖13所示。
圖11 清理后的59軌道下山下部掘進(jìn)面內(nèi)的綜掘機(jī)及轉(zhuǎn)載機(jī)
圖12 59軌道下山下部掘進(jìn)面煤堆積示意
圖13 清理出的59軌道下山下部掘進(jìn)面錨桿鉆機(jī)
10、由59皮帶下山折返進(jìn)入4#聯(lián)巷，先后可見東、西各一道由鋼筋焊制、表面蒙風(fēng)筒布的簡易風(fēng)門，巷內(nèi)支護(hù)完好，未見明顯的破壞痕跡。
11、距5#聯(lián)巷巷口90m的59回風(fēng)下山內(nèi)開始有新鮮煤塵堆積，離5#聯(lián)巷越近，煤塵堆積厚度越大，至5#聯(lián)巷巷口，煤塵厚度達(dá)到0.6m；5#聯(lián)巷巷口往下的59回風(fēng)下山內(nèi)有長8m、最大厚度0.6m的粉煤堆積，堆積角20°左右，小于煤的自然安息角，如圖14所示。
圖14 59回風(fēng)下山煤堆積示意圖
12、3#聯(lián)巷內(nèi)支護(hù)和通風(fēng)構(gòu)筑物完好，未見明顯破壞痕跡，巷內(nèi)可見丟棄的礦帽、便攜式自救器和自救器用壓縮氧鋼瓶（圖15）。
(二)煤層賦存勘查情況
1、煤厚變化。59軌道下山位于59回風(fēng)下山和59皮帶下山中間位置。從現(xiàn)場觀察情況看，59皮帶下山多位于5-2號煤層內(nèi)，巷道角度較為均勻且平緩；而59回風(fēng)下山上部傾角小，下部傾角大，巷道壁有全煤、半煤半巖、全巖情形，表明煤層變化較為劇烈。為此，第四次現(xiàn)場勘查時，通過鉆探方法勘查了巷道底部煤層厚度，如圖16所示。巷道沿頂掘進(jìn)，故測試巷道高度加上底部煤層厚度即為煤層厚度。
圖16 煤厚探測與巷道高度測量
煤厚勘查鉆孔圍繞59皮帶下山、5#聯(lián)巷、59回風(fēng)下山和4#聯(lián)巷布置。59軌道下山巷道布置3個勘查鉆孔，距離5#聯(lián)巷分別為8m、13m和18m；4#聯(lián)巷、5#聯(lián)巷內(nèi)各布置4個勘查鉆孔，鉆孔間距10m；59皮帶下山與59回風(fēng)下山各布置10個勘查鉆孔，鉆孔間距一般20m，靠近5#聯(lián)巷附近鉆孔間距10m。事故區(qū)域共布置勘查鉆孔31個，勘查的煤層厚度如圖17所示。
圖17 煤層厚度勘查結(jié)果
勘查的最大煤厚為6.5m，位于59運(yùn)輸下山、在5#聯(lián)巷上部60m處；勘查的最小煤厚為0m，位于59回風(fēng)下山、在5#聯(lián)巷上部40m處。59回風(fēng)下山由北向東，煤厚急劇變化，在20m范圍內(nèi)由6.2m減小到0m，而后相對穩(wěn)定，但厚度通常不足1.0m；59皮帶下山由北向南煤厚變化相對平緩，近4#聯(lián)巷附近煤厚在1.0m左右。4#聯(lián)巷與5#聯(lián)巷間的煤體，由東南向西北方向，煤層總體表現(xiàn)出先急劇增厚而后逐漸變薄的特征。事故地點位于5-2煤層急劇增厚帶內(nèi)。
2、煤層產(chǎn)狀變化?？辈榻M測量了各探煤點的頂、底板高程變化，測量結(jié)果如圖18、19所示?？梢钥闯觯?9回風(fēng)下山距離5#聯(lián)巷52m左右角度變化大，即由原來的13°變?yōu)?0°左右；而59運(yùn)輸下山的角度穩(wěn)定在13°左右；5-2號煤層底板具有東南高、西北低的特點。59軌道下山由5#聯(lián)巷向事故地點由低逐漸升高后又急劇下降再逐漸升高的特點，在事故點底板呈現(xiàn)連續(xù)起伏。
圖18 現(xiàn)場勘查獲得的煤層底板高程與等高線
(三)突出孔洞情況。掘進(jìn)工作面巷道頂板及兩側(cè)的錨網(wǎng)、錨桿、錨索基本完好，掘進(jìn)頭正前方約2m空頂，碳質(zhì)泥巖直接頂呈塊狀垮塌壓在煤上（圖20）；掘進(jìn)頭正前方約有0.8m寬的護(hù)頂鐵絲網(wǎng)向巷口翻卷，鋼帶外翻（圖21），靠近掘進(jìn)頭的3根錨索明顯彎曲，彎曲方向均指向巷口（圖22）；掘進(jìn)頭前方可見突出孔洞浮煤（圖23），但孔洞內(nèi)部被跨落的直接頂充填，無法測量突出孔洞的延伸方向、尺寸及形狀，從錨索彎曲情況來看，突出孔洞位于掘進(jìn)頭正前方。
圖20 工作面迎頭垮落的煤巖體 圖21工作面迎頭外翻的鋼帶
圖22工作面迎頭被打彎的錨索頭 圖23 突出孔洞浮煤
經(jīng)認(rèn)定本次突出煤量820噸，突出瓦斯量為33380米3，噸煤突出瓦斯量40.7米3/噸。本次煤與瓦斯突出事故波及到59軌道下山下段掘進(jìn)面、5#聯(lián)巷、59皮帶下山（部分）、4#聯(lián)巷、3#聯(lián)巷、59軌道下山上段掘進(jìn)面、59回風(fēng)下山和530總回風(fēng)巷。事故造成了5#聯(lián)巷口以上、59皮帶下山長度280m的巷道段瓦斯逆流，進(jìn)而使得安裝在該巷道段內(nèi)給3#聯(lián)巷59軌道下山上段掘進(jìn)面供風(fēng)的對旋局扇吸入高濃度瓦斯，導(dǎo)致掘進(jìn)面瓦斯嚴(yán)重超限和巷內(nèi)作業(yè)人員短時間缺氧傷害。
大量煤巖由掘進(jìn)面正前拋出并向外運(yùn)移堆積，最大運(yùn)移堆積距離達(dá)82m；巷道內(nèi)堆積的煤具有明顯的分選現(xiàn)象，堆積角小于煤的自然安息角；造成掘進(jìn)面錨索尾部彎曲、支護(hù)用鋼帶外翻和軌道下山下段掘進(jìn)面巷口錨網(wǎng)局部損壞，動力現(xiàn)象明顯。
事故發(fā)生后，事故調(diào)查組安排，重慶煤科院對喬子梁煤礦59采區(qū)5#聯(lián)巷5-2煤取樣，化驗結(jié)果為：瓦斯放散初速度△p=29，煤堅固性系數(shù)f=0.21。59軌道下山下段掘進(jìn)工作面5-2煤樣，化驗結(jié)果為:瓦斯放散初速度△p=30，煤堅固性系數(shù)f=0.15。屬于典型瓦斯突出煤層特征。
七、事故基本要素和類別認(rèn)定
（一）事故基本要素認(rèn)定
1.事故發(fā)生時間。2020年11月4日12時15分51秒
2.事故發(fā)生地點。事故發(fā)生在59軌道下山下段掘進(jìn)工作面，距5#聯(lián)巷22米處。
3.人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失。事故共造成8人死亡，13人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1732.05萬元。
（2）事故類別認(rèn)定
經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，本起事故為煤與瓦斯突出事故。
八、事故原因及性質(zhì)
(一）事故直接原因。59軌道下山下段掘進(jìn)工作面處于地質(zhì)變化帶，全層構(gòu)造煤發(fā)育，煤質(zhì)松軟煤層變厚，煤層埋藏深、構(gòu)造應(yīng)力大，瓦斯含量高，具備煤與瓦斯突出條件；工作面出現(xiàn)響煤炮、瓦斯忽大忽小頻繁超限、片幫等動力現(xiàn)象，在未認(rèn)真分析、查明原因、采取有效防突措施的情況下，繼續(xù)冒險組織掘進(jìn)施工，綜掘機(jī)割煤誘發(fā)突出，導(dǎo)致事故發(fā)生。
（1）煤層急劇變厚。根據(jù)現(xiàn)場勘查的煤層厚度，繪制煤層厚度等值線，如圖24所示。事故區(qū)域煤層厚度急劇變化，實測煤層厚度為0～6.5m，本次突出地點位于煤厚急劇變化的變厚帶內(nèi)。
圖24 事故區(qū)域5-2號煤層煤厚變化圖
（2）全層構(gòu)造煤?，F(xiàn)場勘測發(fā)現(xiàn)5-2煤層59軌道下山掘進(jìn)工作面煤層傾角變大，煤層變厚，這些構(gòu)造煤看似完整，但手捻易成粉末，屬于IV～V類構(gòu)造煤，見圖25。
圖25 突出巷道兩側(cè)看似完整的構(gòu)造煤
（3）埋深大、地應(yīng)力大。事故地點59軌道下山下段掘進(jìn)工作面煤層埋深640m，垂直應(yīng)力16MPa左右。5-2號煤層頂板穩(wěn)定，下部變形嚴(yán)重，煤層局部變厚。局部變厚是水平構(gòu)造應(yīng)力擠壓的結(jié)果，依據(jù)我國水平構(gòu)造應(yīng)力與垂直應(yīng)力的統(tǒng)計分析結(jié)果，預(yù)計水平構(gòu)造應(yīng)力在25MPa以上。事故地點位于傾斜長112m、走向?qū)?0m已掘巷道圈定的煤柱區(qū)內(nèi)，存在集中應(yīng)力疊加效應(yīng)；59軌道下山下段掘進(jìn)工作面采用反向上山掘進(jìn)，煤的自重應(yīng)力有利于突出的發(fā)生。
（4）存在高瓦斯區(qū)。煤層局部變厚帶煤體的物理、化學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，其生成、儲存瓦斯的能力顯著提高，高應(yīng)力作用下煤體自身具有較強(qiáng)封存瓦斯的能力；5-2號煤層老頂堅硬、致密，阻礙了變厚帶煤體瓦斯的向上運(yùn)移。因此，這種形式的變厚帶容易賦存高能瓦斯。
（5）多次發(fā)生突出預(yù)兆和瓦斯動力現(xiàn)象。經(jīng)調(diào)查談話取證、查閱資料，59回風(fēng)下山、59軌道下山掘進(jìn)過程中，多次發(fā)生過煤炮聲、片幫、壓出等動力現(xiàn)象；2020年4月30日施工59回風(fēng)下山水倉過程中，發(fā)生工作面拋出煤量約30～40t、2名工人被埋腰腿部、綜掘機(jī)被埋的動力現(xiàn)象。
（6）經(jīng)檢測煤層具有典型的煤與瓦斯突出特征。事故發(fā)生后經(jīng)取樣檢測：59采區(qū)5#聯(lián)巷5-2煤層瓦斯放散初速度△p=29，煤堅固性系數(shù)f=0.21；59軌道下山下段掘進(jìn)工作面5-2煤層瓦斯放散初速度△p=30，煤堅固性系數(shù)f=0.15，屬于典型瓦斯突出煤層特征。
2、瓦斯超前排放鉆孔技術(shù)措施針對性不強(qiáng)。礦井制定了《59軌道下山（下段）掘進(jìn)工作面瓦斯超前排放鉆孔施工安全技術(shù)措施》，采取超前鉆孔排放瓦斯，鉆孔孔徑75mm，鉆孔深度10m，每循環(huán)施工8個鉆孔，呈扇形布置，鉆孔控制巷道斷面輪廓線外2m。根據(jù)防突實踐經(jīng)驗，這些措施能夠一定程度降低掘進(jìn)過程中瓦斯涌出，但從鉆孔的密度、控制范圍、排放時間等方面看，這些鉆孔不具備實際的防突能力，不能有效的預(yù)防突出。
3、違章冒險作業(yè)，綜掘機(jī)割煤誘發(fā)突出。10月24日至事故發(fā)生，工作面瓦斯超限頻繁達(dá)16次之多，最大瓦斯?jié)舛冗_(dá)2.2%，且伴隨煤炮聲、片幫等動力現(xiàn)象，未停產(chǎn)認(rèn)真分析、查明原因。11月4日零點班工作面第一次瓦斯報警、斷電后，工人將工作面瓦斯傳感器移至進(jìn)風(fēng)巷，繼續(xù)進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)。第二次工作面回風(fēng)流瓦斯報警、斷電后，仍未停止作業(yè)、撤出人員。八點班繼續(xù)違章冒險作業(yè)，綜掘機(jī)割底煤過程中誘發(fā)突出。
（二）事故間接原因
1、煤礦違規(guī)組織掘進(jìn)，主體責(zé)任不落實。未按規(guī)定進(jìn)行煤與瓦斯突出危險性鑒定或者直接認(rèn)定為突出煤層[1]，也未按照突出煤層進(jìn)行管理，僅采取施工鉆孔的方式排放瓦斯進(jìn)行防治。4月30日59回風(fēng)下山水倉掘進(jìn)期間發(fā)生了瓦斯動力現(xiàn)象，壓出煤量30-40噸；10月24日以來，59軌道下山下段掘進(jìn)工作面掘進(jìn)過程中出現(xiàn)響煤炮、瓦斯忽大忽小、頻繁超限、片幫等異?，F(xiàn)象，未按照《煤礦安全規(guī)程》《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》等規(guī)定立即停產(chǎn)撤人、分析并查明原因，未進(jìn)行煤層突出危險性鑒定，未按規(guī)定對煤層瓦斯壓力、瓦斯含量等參數(shù)進(jìn)行測定，違章冒險組織掘進(jìn)作業(yè)。
2、煤礦現(xiàn)場安全管理混亂。一是瓦斯超前排放鉆孔技術(shù)措施現(xiàn)場執(zhí)行不到位。10月29日59軌道下山下段掘進(jìn)工作面施工瓦斯釋放孔4個，31日施工瓦斯釋放孔6個，瓦斯排放孔數(shù)未達(dá)到8個的要求，其中4個孔深度未達(dá)到10m的要求，孔徑均為50mm,未達(dá)到75mm要求，事故當(dāng)班工作面僅有3個鉆孔，未按要求補(bǔ)打瓦斯釋放孔；未按《59軌道下山（下段）掘進(jìn)工作面瓦斯防治專項安全技術(shù)措施》要求，每班對工作面、回風(fēng)流瓦斯檢查不少于3次，實際檢查2次。二是職工隊伍不穩(wěn)定，人員變動頻繁，安全管理職責(zé)不能有效落實。2020年以來該礦總工程師、分管生產(chǎn)、安全的副礦長和采掘區(qū)隊長等管理人員先后2次大范圍更換，災(zāi)害治理、安全管理沒有連續(xù)性；綜掘隊人員流動性大，頻繁入職離職。三是未嚴(yán)格執(zhí)行礦領(lǐng)導(dǎo)入井帶班制度。安排不具備入井帶班資格的生產(chǎn)技術(shù)科科長鮑春喜作為礦級領(lǐng)導(dǎo)入井帶班。四是通風(fēng)安全設(shè)施不可靠，采用簡易木板風(fēng)帳控制風(fēng)流；自救器等通風(fēng)、瓦斯儀器、儀表日常檢測維護(hù)不到位；礦井未配備瓦斯標(biāo)校標(biāo)準(zhǔn)氣樣，僅用遙控器對井下瓦斯傳感器進(jìn)行標(biāo)校。
3、現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查缺失。一是帶班礦領(lǐng)導(dǎo)違章指揮，工人違章作業(yè)。事故前一班（11月4日零點班）工作面瓦斯超限報警后，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)楊小奇指使瓦檢員王小剛“移探頭”，王小剛站在綜掘機(jī)機(jī)身上方手扶楊小奇肩膀摘下迎頭甲烷傳感器T1，并移撤到進(jìn)風(fēng)流中[2]（巷口風(fēng)筒下方）。二是現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查缺失。11月4日零點班當(dāng)班安檢員杜文學(xué)對工作面瓦斯釋放孔數(shù)不足、瓦斯頻繁超限仍組織掘進(jìn)和瓦檢員王小剛的違章行為未加制止[3]。三是安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴(yán)，貫徹學(xué)習(xí)不到位。59軌道下山采用分段多頭反向掘進(jìn)，開口位置、掘進(jìn)工藝等發(fā)生變化，未重新編制掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程，未按規(guī)定編制59軌道下山掘進(jìn)工作面地質(zhì)說明書；編制的《59軌道下山（下段）掘進(jìn)工作面瓦斯超前排放鉆孔施工安全技術(shù)措施》到事故發(fā)生時，審批簽字還未履行到位，未對綜掘隊職工貫徹學(xué)習(xí)，無貫徹學(xué)習(xí)簽名記錄。
4、煤礦專業(yè)技術(shù)力量薄弱，特殊工種人員配備不足，安全教育培訓(xùn)不到位。一是安全技術(shù)和特種作業(yè)人員配備不足[4]。通防科實際只有通防副總兼科長1人，安檢科僅配備2名管理人員；生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)電科僅分別配備2名專業(yè)技術(shù)人員，綜掘隊未配備技術(shù)員；全礦僅配備安檢員4人，瓦斯檢查員3人，不符合《機(jī)械化改造安全設(shè)施設(shè)計》中安全定員要求。二是特種作業(yè)人員無證上崗作業(yè)，職工應(yīng)急處置能力差，事故中當(dāng)班工人不熟悉井下避災(zāi)路線。
5、蓄意瞞報瓦斯超限次數(shù)和原因。一是在掘進(jìn)過程中出瓦斯動力現(xiàn)象后，未按規(guī)定及時向安全監(jiān)管監(jiān)察部門報告。二是經(jīng)向該礦4名監(jiān)控值班員調(diào)查取證，證實該礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)瓦斯超限報警后，監(jiān)控值班員首先向通防副總工程師兼通防科科長許曉年進(jìn)行匯報，之后按照許曉年的具體指示上報或者不報。查閱該礦調(diào)度值班記錄、監(jiān)控值班記錄和區(qū)煤炭安全監(jiān)控中心值班臺賬，發(fā)現(xiàn)10月24日至11月3日，59軌道下山下段掘進(jìn)工作面瓦斯超出報警值1%累計達(dá)16次，該礦向區(qū)煤炭監(jiān)控中心僅上報5次，上報超限的原因分別是維修調(diào)試傳感器、灑水降塵、接風(fēng)筒、倒風(fēng)機(jī)、延長監(jiān)控線纜等；11月4日零點班59軌道下山下段掘進(jìn)工作面超限報警2次，瓦檢員均向監(jiān)控值班員匯報是綜掘機(jī)割煤引起瓦斯超限，而監(jiān)控值班員按通風(fēng)副總許曉年的意見，以“鉆孔釋放瓦斯引起”和“風(fēng)將風(fēng)筒吹脫節(jié)”為由向區(qū)煤炭監(jiān)控中心上報超限原因，隱瞞瓦斯超限的真實情況。
6、監(jiān)管部門履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)不到位。一是對駐礦安監(jiān)員履職監(jiān)督不力。駐礦安監(jiān)員未按規(guī)定及時報告所駐煤礦存在的重大安全隱患。10月26日至11月2日期間，駐礦安監(jiān)員阮班貴和梁建平5次發(fā)現(xiàn)該礦瓦斯超限且施工瓦斯排放鉆孔的異常情況，未專門向區(qū)煤炭局報告。直至11月2日下午，區(qū)煤炭局對該礦檢查時，駐礦安監(jiān)員梁建平才當(dāng)面向安監(jiān)股股長陳亮亮匯報了59軌道下山下段掘進(jìn)工作面的瓦斯異常情況。二是對煤礦日常安全監(jiān)管走形式。區(qū)煤炭局未按監(jiān)管計劃實施檢查，10月份對該礦僅檢查1次；11月2日對該礦檢查時未發(fā)現(xiàn)事故工作面瓦斯頻繁超限且施工瓦斯排放鉆孔情況，接到駐礦安監(jiān)員的瓦斯異常情況匯報后警覺性差，未果斷處置并及時上報；未嚴(yán)格執(zhí)行區(qū)政府針對喬子梁煤礦存在問題進(jìn)行掛牌督辦的工作要求，督促該礦落實整改措施及時消除事故隱患；對該礦10月24日以來59軌道下山下段掘進(jìn)工作面瓦斯頻繁超限等重大問題失察。 三是區(qū)煤炭監(jiān)控中心未按規(guī)定處置瓦斯監(jiān)控數(shù)據(jù)。自2019年12月開始建設(shè)，合同工期2個月，至今尚未建成投運(yùn)，導(dǎo)致對轄區(qū)煤礦井下有害氣體、人員定位、視頻等數(shù)據(jù)信息實時監(jiān)測、預(yù)警缺失。區(qū)煤炭監(jiān)控中心負(fù)責(zé)人未及時認(rèn)真審閱區(qū)煤炭安全監(jiān)控中心值班臺賬記錄（煤礦通過電話自行匯報的瓦斯超限報警情況）和駐礦安監(jiān)員通過微信群每天上報的煤礦瓦斯監(jiān)控數(shù)據(jù)，致使煤礦瓦斯超限的預(yù)警信息沒有得到及時處置。
7、印臺區(qū)政府對煤礦安全監(jiān)管工作重視不夠。
抓工作落實的手段不夠有力、效果不明顯，對區(qū)煤炭工業(yè)局督促指導(dǎo)不夠，沒有把安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任傳導(dǎo)到最基層，對煤炭工業(yè)局工作中存在的煤礦重大隱患掛牌督辦落實不力、監(jiān)控系統(tǒng)升級改造緩慢等各種問題失察。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故屬生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
九、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議
(一）不予追究人員（2人）
1. 許曉年，男，群眾，1963年1月出生，喬子梁煤業(yè)有限公司通防副總工程師、通防科科長，負(fù)責(zé)“一通三防”“瓦斯監(jiān)控”全面安全管理工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)和帶班礦領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，煤層出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象后未按規(guī)定采取相應(yīng)措施，10月24日以來，59軌道下山下段掘進(jìn)工作面出現(xiàn)煤壁片幫、煤炮聲、瓦斯頻繁超限等預(yù)兆后，未停產(chǎn)撤人、分析并查明原因、采取有效措施；作為事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，明知事故前一班（11月4日零點班）工作面出現(xiàn)煤炮聲、瓦斯異常涌出等預(yù)兆后，仍冒險組織作業(yè)；授意監(jiān)控值班員向上級監(jiān)管部門假報告，隱瞞瓦斯超限真實情況，對本起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于在事故死亡，不予追究。
2. 程善軍，男，群眾，1978年3月出生，喬子梁煤業(yè)有限公司綜掘隊副隊長兼任掘二隊隊長，負(fù)責(zé)當(dāng)班現(xiàn)場安全管理和掘進(jìn)二隊全面管理工作?，F(xiàn)場安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位，冒險組織掘進(jìn)作業(yè)，對本次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于在事故死亡，不予追究。
(二）建議移交司法處理人員（4人）
1. 張俊平，男，中共黨員，1964年3月出生，大專學(xué)歷，喬子梁煤礦總工程師，負(fù)責(zé)煤礦技術(shù)管理工作，分管通防科、生產(chǎn)技術(shù)科。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，掘進(jìn)工作面施工瓦斯排放鉆孔后仍然出現(xiàn)煤壁片幫、煤炮、瓦斯超限頻繁等異常現(xiàn)象后，未停產(chǎn)撤人、并分析查明原因，未對《瓦斯排放鉆孔施工措施》執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督落實和分析評估，對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
2.楊小奇，男，群眾，1966年6月出生，中專學(xué)歷，喬子梁煤礦生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)煤礦掘進(jìn)并協(xié)調(diào)全礦井安全生產(chǎn)管理工作，分管綜合調(diào)度室、采掘區(qū)隊生產(chǎn)部署及生產(chǎn)輔助單位。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，10月24日以來，事故工作面出現(xiàn)突出預(yù)兆后，未停止作業(yè)、分析并查明原因，及時消除事故隱患；事故前一班（11月4日零點班）工作面出現(xiàn)煤炮聲、瓦斯異常涌出等預(yù)兆后，作為帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，違章指揮瓦檢員王小剛移撤甲烷傳感器，冒險繼續(xù)組織掘進(jìn)作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
3. 張應(yīng)忠，男，中共黨員，1971年10月出生，本科學(xué)歷，喬子梁煤礦礦長，全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)工作。未正確履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，煤礦安全管理混亂，違規(guī)冒險組織作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
4.郝彬，男，中共黨員，1967年3月出生，中專學(xué)歷，煤礦安全副礦長，負(fù)責(zé)礦井安全管理和安全培訓(xùn)工作，分管安檢科。生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位，工作面施工瓦斯排放鉆孔后仍然出現(xiàn)煤壁片幫、煤炮、瓦斯超限頻繁等預(yù)兆，未停產(chǎn)撤人、并分析查明原因；現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，未制止違規(guī)組織掘進(jìn)作業(yè)，未對《瓦斯排放鉆孔施工措施》執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督落實；對職工安全培訓(xùn)教育不到位，特種作業(yè)人員未持證上崗，對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
（三）建議給予黨紀(jì)處分及行政處罰的企業(yè)人員（7人）
1.張國明，男，中共黨員，1958年12月出生，小學(xué)文化，喬子梁煤礦法定代表人、董事長。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對喬子梁煤礦安全生產(chǎn)工作疏于監(jiān)督管理，對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款規(guī)定》第十八條第二項規(guī)定，處上一年年收入（按2019年陜西省私營企業(yè)職工平均工資43477元的5倍計算）40%的罰款，罰款86954元。
2.陳洪平，男，群眾，1973年10月出生，初中文化，喬子梁煤礦綜掘隊隊長，負(fù)責(zé)綜掘隊全面安全生產(chǎn)管理工作?，F(xiàn)場安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位，10月24日以來，59軌道下山下段掘進(jìn)工作面出現(xiàn)煤壁片幫、煤炮聲、瓦斯頻繁超限等預(yù)兆后，未停產(chǎn)撤人，繼續(xù)冒險組織掘進(jìn)作業(yè)；安排未取得特殊工種資格證的綜掘機(jī)司機(jī)上崗作業(yè)；對職工安全培訓(xùn)教育不到位。對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條之規(guī)定，建議解除勞動合同。
3.李香虎，男，群眾，1967年11月出生，小學(xué)文化，喬子梁煤礦安檢科科長，負(fù)責(zé)安檢科全面安全管理工作。生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位，工作面施工瓦斯排放鉆孔后仍然出現(xiàn)煤壁片幫、煤炮、瓦斯超限頻繁等預(yù)兆，未停產(chǎn)撤人、分析并查明原因；對《瓦斯排放鉆孔施工措施》執(zhí)行情況監(jiān)督不到位；對特種作業(yè)人員未持證上崗監(jiān)督檢查不到位，對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條之規(guī)定，建議解除勞動合同[5]
4.王小剛，男，群眾，1966年10月出生，高中文化，喬子梁煤礦瓦檢員（零點班）,負(fù)責(zé)井下瓦斯檢查工作 。工作面瓦斯超限后，受人指使違章將甲烷傳感器從迎頭移撤到進(jìn)風(fēng)流中，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條之規(guī)定，建議解除勞動合同；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處罰款5000元；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條[6]之規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其特種作業(yè)人員資格證（證書編號：610203196610140037）。
5. 王順蓮，女，群眾，1969年12月出生，高中文化，喬子梁煤礦監(jiān)控室值班員，負(fù)責(zé)安全監(jiān)控監(jiān)測預(yù)警工作。崗位職責(zé)履行不到位，受人指使向上級監(jiān)管部門假報告，隱瞞瓦斯超限真實情況，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條之規(guī)定，建議解除勞動合同；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條，建議由考核發(fā)證部門撤銷其特種作業(yè)人員資格證（證書編號：610202196912263626）。
6. 杜文學(xué)，男，群眾，1971年9月出生，高中文化，喬子梁煤礦安檢員（零點班）, 負(fù)責(zé)井下現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查。對存在瓦斯頻繁超限等異?，F(xiàn)象，未制止工人繼續(xù)作業(yè)，未停產(chǎn)撤人，對事故發(fā)生有重要責(zé)任；對現(xiàn)場作業(yè)人員移撤甲烷傳感器違章行為未加制止。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處罰款4000元；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條之規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其特種作業(yè)人員資格證（證書編號：610203197109055036）。
7. 徐玉懷，男，群眾，1973年2月出生，高中文化，喬子梁煤礦安檢員,負(fù)責(zé)井下現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查。未取得特種作業(yè)資格證上崗作業(yè)，工作期間對現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)行為未加制止，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處罰款6000元。
（四）給予黨紀(jì)、政務(wù)處理的公職人員（12人）
1.阮班貴，男，漢族，群眾，1976年9月出生，高中文化，駐礦安全監(jiān)督員，聘用人員（編外長期聘用），2018年9月起負(fù)責(zé)喬子梁煤礦安全監(jiān)管工作。未認(rèn)真履行報告和監(jiān)督煤礦報告重大安全隱患職責(zé)；未按規(guī)定監(jiān)督煤礦對各級監(jiān)管監(jiān)察部門查出的問題進(jìn)行整改，對停工停產(chǎn)的措施落實不到位；監(jiān)督煤礦開展安全培訓(xùn)不到位，對特種作業(yè)人員無證上崗情況監(jiān)督不到位；未發(fā)現(xiàn)4月30日施工59回風(fēng)下山水倉過程中，發(fā)生工作面煤體壓出、瓦斯超限、綜掘機(jī)和人員被埋的動力現(xiàn)象，對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第二十條、第三十九條第（二）項之規(guī)定，建議解除其聘用合同。
2.梁建平，男，漢族，1970年7月出生，中共黨員，大專學(xué)歷，駐礦安全監(jiān)督員，聘用人員（編外長期聘用），2020年6月起負(fù)責(zé)喬子梁煤礦安全監(jiān)管工作。未認(rèn)真履行報告和監(jiān)督煤礦報告重大安全隱患職責(zé)；未按規(guī)定監(jiān)督煤礦對各級監(jiān)管監(jiān)察部門查處的問題進(jìn)行整改，對停工停產(chǎn)的措施落實不到位；監(jiān)督煤礦開展安全培訓(xùn)不到位，對特種作業(yè)人員無證上崗情況監(jiān)督不到位，對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其能及時口頭報告煤與瓦斯超限問題，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
3.陳亮亮，男，漢族，1987年4月出生，中共預(yù)備黨員，2018年8月至今，任印臺區(qū)煤炭工業(yè)局安監(jiān)股股長，負(fù)責(zé)組織開展全區(qū)地方煤礦各類安全檢查工作，包聯(lián)喬子梁煤礦，負(fù)責(zé)督促煤礦落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)。日常監(jiān)督檢查工作不到位、不全面、不細(xì)致，每月應(yīng)對煤礦檢查2次，10月份對喬子梁煤礦僅檢查1次，未發(fā)現(xiàn)瓦斯頻繁超限的重大安全隱患問題，對駐礦安全監(jiān)督員管理教育不到位，對煤礦違規(guī)使用不符合條件的工人、不落實安全培訓(xùn)責(zé)任的問題監(jiān)管不力，對11月2日檢查中發(fā)現(xiàn)問題的整改情況未進(jìn)行跟蹤督辦，對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十四條、第一百三十三條，《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項之規(guī)定，建議取消其預(yù)備黨員資格，給予其政務(wù)撤職處分。
4.任志，男，漢族，1972年3月出生，群眾，大專學(xué)歷，2007年7月至今任印臺區(qū)煤炭工業(yè)局安監(jiān)股科員，負(fù)責(zé)全區(qū)地方煤礦安全執(zhí)法檢查工作，督促煤礦落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)。日常監(jiān)督檢查工作不到位、不全面、不細(xì)致，未發(fā)現(xiàn)瓦斯頻繁超限的重大安全問題，對駐礦安全監(jiān)督員管理教育不到位，對11月2日檢查中發(fā)現(xiàn)問題的整改情況未進(jìn)行跟蹤督辦，對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項之規(guī)定，建議給予其政務(wù)警告處分。
5.劉龍，男，漢族，1988年5月出生，群眾，本科學(xué)歷，2020年2月至今，任印臺區(qū)煤炭工業(yè)局安監(jiān)股科員。負(fù)責(zé)全區(qū)地方煤礦安全執(zhí)法檢查、計劃統(tǒng)計數(shù)據(jù)信息分配、協(xié)調(diào)、報送等工作。督促煤礦落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)，日常監(jiān)督檢查工作不到位、不全面、不細(xì)致，未發(fā)現(xiàn)瓦斯頻繁超限的重大安全問題，對駐礦安全監(jiān)督員管理教育不到位，對11月2日檢查中發(fā)現(xiàn)問題的整改情況未進(jìn)行跟蹤督辦，對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項之規(guī)定，建議給予其政務(wù)警告處分。
6.魚紅選，男，漢族，1968年7月出生，中共黨員，2013年1月至今，任印臺區(qū)煤炭工業(yè)局黨組成員、副局長，負(fù)責(zé)全區(qū)地方煤礦安全監(jiān)管工作，分管安監(jiān)股、技術(shù)股、培訓(xùn)股和煤炭安全監(jiān)控中心。督促煤礦落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán)不實，對駐礦安監(jiān)員和安監(jiān)股管理教育不到位，督促指導(dǎo)分管部門對煤礦日常安全監(jiān)管工作不力，對喬子梁煤礦瓦斯頻繁超限、特種作業(yè)人員無證上崗情況等重大安全隱患失察，對監(jiān)控系統(tǒng)升級改造推進(jìn)督促不力，存在嚴(yán)重的形式主義官僚主義問題，對事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）（三）項之規(guī)定，建議給予其政務(wù)記過處分。
7.郭怡，男，漢族，1977年4月出生，民革黨員，2017年2月至今，任印臺區(qū)煤炭工業(yè)局局長，負(fù)責(zé)煤炭局全面工作。督促煤礦落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán)不實，對駐礦安監(jiān)員和安監(jiān)股管理教育不到位，對煤礦重大隱患掛牌督辦工作落實不到位，對喬子梁煤礦瓦斯頻繁超限等重大問題失察失責(zé)，對區(qū)煤炭安全監(jiān)控系統(tǒng)升級改造推進(jìn)不力，存在嚴(yán)重的形式主義官僚主義問題，對事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）（三）項之規(guī)定，建議對其免職，給予其政務(wù)記大過處分。
8.郭建東，男，漢族，1971年3月出生，中共黨員，2016年12月至今，任印臺區(qū)煤炭工業(yè)局黨組成員、區(qū)煤炭安全監(jiān)控中心主任。負(fù)責(zé)煤炭安全監(jiān)控中心日常管理工作，協(xié)助抓好煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)升級改造、數(shù)據(jù)信息處理工作。未及時認(rèn)真審閱區(qū)煤炭安全監(jiān)控中心值班臺賬記錄，對煤礦瓦斯超限信息失察。對事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第（二）項之規(guī)定，建議給予其政務(wù)警告處分。
9.陰超峰，男，漢族，1977年1月出生，中共黨員，2020年9月至今，任印臺區(qū)煤炭工業(yè)局黨組書記，未將煤礦重大隱患掛牌督辦工作落實到位，對煤礦安全生產(chǎn)工作監(jiān)督指導(dǎo)、監(jiān)管不力，對事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。
10.王九鳴，男，漢族，1972年2月出生，中共黨員，2019年1月至今，任印臺區(qū)區(qū)委常委、區(qū)政府副區(qū)長，負(fù)責(zé)煤炭行業(yè)管理工作，分管區(qū)煤炭工業(yè)局。對轄區(qū)煤礦安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)督促工作成效不明顯，對區(qū)煤炭工業(yè)局工作中存在的煤礦重大隱患掛牌督辦落實不力、監(jiān)控系統(tǒng)升級改造緩慢的問題失察，對事故 的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第八條之規(guī)定，建議對其批評教育。
11.李亞莉，女，漢族，1970年9月出生，中共黨員，2016年2月至今，任印臺區(qū)委副書記、區(qū)政府區(qū)長。作為全區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對區(qū)煤炭工業(yè)局工作中存在的煤礦重大隱患掛牌督辦落實不力、監(jiān)控系統(tǒng)升級改造緩慢的問題失察，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第八條之規(guī)定，建議對其談話提醒。
12.趙富祥，男，漢族，1968年8月出生，中共黨員，2015年8月至今，任印臺區(qū)委書記。貫徹落實黨的安全生產(chǎn)方針政策和法律法規(guī)不到位，未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第八條之規(guī)定，建議對其談話提醒。
（五）建議對喬子梁煤礦實施的行政處罰
喬子梁煤礦發(fā)生較大煤與瓦斯突出責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項[7]和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條第二項規(guī)定[8]，建議給予罰款100萬元。依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條之規(guī)定，建議責(zé)令停產(chǎn)整頓。依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》（安監(jiān)總辦〔2017〕49號）的規(guī)定，建議對喬子梁煤礦進(jìn)行聯(lián)合懲戒，將法定代表人、董事長張國明納入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒“黑名單”管理。
（六）其他
印臺區(qū)委、區(qū)政府抓工作落實的手段不夠有力、效果不明顯，區(qū)政府對區(qū)煤炭工業(yè)局督促指導(dǎo)不夠，沒有把安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任傳導(dǎo)到最基層，組織開展煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收和安全集中整治活動不夠深入，對煤炭工業(yè)局工作中存在的煤礦重大隱患掛牌督辦落實不力、監(jiān)控系統(tǒng)升級改造緩慢等各種問題失察，建議責(zé)令印臺區(qū)委、區(qū)政府分別向銅川市委、市政府做出深刻書面檢查。
十、事故防范措施及整改建議
（一）認(rèn)真貫徹落實安全發(fā)展理念,牢固樹立安全紅線意識。地方政府要認(rèn)真貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和批示指示精神，堅持人民至上、生命至上，牢固樹立高質(zhì)量發(fā)展和安全發(fā)展理念，切實擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展關(guān)系，通過系統(tǒng)治理、依法治理、綜合治理和源頭治理，不斷提升煤礦安全治理體系和治理能力，推動煤礦企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。監(jiān)管部門要做到管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，把煤礦安全放在各項工作首位，安全是煤礦生產(chǎn)經(jīng)營的基礎(chǔ)和保障，要加大對轄區(qū)地方煤礦安全監(jiān)管力度，從思想上提高對煤礦突出災(zāi)害復(fù)雜性的認(rèn)識，高度重視低瓦斯煤礦瓦斯治理監(jiān)管工作。煤礦企業(yè)要提高思想認(rèn)識，安全是煤礦生存基本前提和條件，不抓安全生產(chǎn)經(jīng)營無從談起，安全是煤礦的紅線也是底線，時刻把職工生命安全放在第一位，要把安全責(zé)任扛在肩上，掛在心上，真正落實在生產(chǎn)活動的行動上，要依法辦礦，合法生產(chǎn)經(jīng)營，履職盡責(zé)，杜絕違法非法生產(chǎn)。
（二）強(qiáng)化低瓦斯礦井瓦斯地質(zhì)工作。一要加強(qiáng)地質(zhì)預(yù)測預(yù)報，樹立“遇見地質(zhì)構(gòu)造沒有預(yù)報就是事故”的理念。按規(guī)定要及時測定瓦斯壓力、瓦斯含量、瓦斯放散初速度、煤的硬度、瓦斯吸附和解吸性能、鉆屑解吸指標(biāo)、煤的堅固性系數(shù)等參數(shù)，準(zhǔn)確掌握煤層瓦斯賦存規(guī)律和煤與瓦斯突出危險狀況，編制煤層瓦斯地質(zhì)報告，為礦井瓦斯治理和突出災(zāi)害防治提供科學(xué)依據(jù)，有效指導(dǎo)瓦斯災(zāi)害防治工作。二要非突出礦井在采掘作業(yè)過程中應(yīng)及時關(guān)注瓦斯涌出變化，一旦出現(xiàn)瓦斯涌出增加現(xiàn)象，應(yīng)停止相關(guān)地點的作業(yè)，分析導(dǎo)致瓦斯增加原因，如地質(zhì)條件變化（斷層、褶曲和煤層變厚等）、瓦斯賦存條件變化和采掘作業(yè)強(qiáng)度變化等，制定有針對性的防范技術(shù)和管理措施。三要嚴(yán)格按照要求開展煤層瓦斯等級鑒定、突出危險性鑒定或認(rèn)定工作。要密切關(guān)注煤層突出預(yù)兆、分析瓦斯涌出異常變化等情況，非突出煤層在出現(xiàn)《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》第十三條規(guī)定的情況時，必須立即按規(guī)定采取相應(yīng)措施。
（三）深化煤礦安全專項整治三年行動。煤礦安全專項整治工作是貫徹落實習(xí)總書記安全生產(chǎn)重要論述和批示指示精神的重大舉措，是近年來煤礦安全工作的方向指南，是煤礦高質(zhì)量發(fā)展的重要途徑，煤礦企業(yè)要加大重大災(zāi)害治理力度，根據(jù)實際情況，推動瓦斯、沖擊地壓等重大災(zāi)害治理措施落實，要緊緊圍繞從根本上消除事故隱患的目標(biāo)任務(wù)，以防范和遏制重特大事故為重點，將防范化解重大風(fēng)險、落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、開展重大隱患治理、推進(jìn)風(fēng)險研判等工作貫穿煤礦安全專項整治三年行動始終，要嚴(yán)厲打擊超能力、超強(qiáng)度開采、以掘代采、超層越界開采和拒不執(zhí)行停產(chǎn)停工指令等嚴(yán)重違法違規(guī)行為，堅決防范遏制煤礦重特大事故。
（四）加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，提高風(fēng)險防控意識。煤礦企業(yè)的工作重點在井下，采、掘、機(jī)、運(yùn)、通、防治水和監(jiān)控各個系統(tǒng)缺一不可，“一通三防”是各項工作的重中之重，采煤和掘進(jìn)工作面不容忽視，要加強(qiáng)采掘工作面現(xiàn)場安全管理，針對不同的災(zāi)害制定相應(yīng)有針對性的安全技術(shù)措施，對技術(shù)力量薄弱的民營企業(yè)，監(jiān)管部門可聯(lián)系科研院所或大專院校幫助解決，安全技術(shù)措施要會審研究，層層把關(guān)審批，要向每一名職工學(xué)習(xí)貫徹，貫徹要簽名記錄在案，要在工作面執(zhí)行到位，措施執(zhí)行不到位堅決不能生產(chǎn)；要健全各項管理制度，狠返“三違”,教育引導(dǎo)職工遵章守紀(jì)，按章作業(yè)；要落實礦級領(lǐng)導(dǎo)帶班制度，同職工同上同下，安監(jiān)部門要加強(qiáng)對采掘工作面現(xiàn)場監(jiān)督檢查，充分發(fā)揮駐礦安監(jiān)員崗前哨作用，井下出現(xiàn)異常情況要及時向監(jiān)管部門匯報，以總工程師為首的技術(shù)團(tuán)隊對井下異常情況要認(rèn)真分析研判，提高風(fēng)險防控意識，確保礦井安全生產(chǎn)。
（五）要配齊配足專業(yè)技術(shù)人員，加強(qiáng)煤礦從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)。煤礦要按照煤礦企業(yè)定員設(shè)計配齊配足專業(yè)技術(shù)人員和特種操作人員，專業(yè)技術(shù)門類要齊全，人員數(shù)量充足，做到持證上崗；對煤礦主要負(fù)責(zé)人要進(jìn)行防突技術(shù)和管理培訓(xùn)，提高技術(shù)人員的防突技術(shù)技能，開展煤礦從業(yè)人員防突專項知識的培訓(xùn)和輪訓(xùn)，實現(xiàn)全員熟悉突出預(yù)兆，掌握突出防治的基本知識、基本程序、緊急避險系統(tǒng)的使用和安全逃生方法，強(qiáng)化其危險源辨識水平和應(yīng)急處置能力；加強(qiáng)井上下各類生產(chǎn)從業(yè)人員嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律教育，認(rèn)真組織職工對規(guī)程措施的宣貫工作，杜絕“三違”。
（六）強(qiáng)化依法治安，提高執(zhí)法效能。黨委政府要切實擔(dān)負(fù)起促一方發(fā)展、保一方平安的政治責(zé)任。各級政府要充分認(rèn)識煤炭產(chǎn)業(yè)持續(xù)安全發(fā)展的重大意義，牢固樹立以人民為中心的發(fā)展理念，持續(xù)強(qiáng)化舉一反三、加強(qiáng)警示教育，采取強(qiáng)有力措施推動煤炭工業(yè)安全高質(zhì)量發(fā)展。一要認(rèn)真貫徹落實《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化屬地管理，完善體制機(jī)制。黨委和政府主要負(fù)責(zé)同志是本地區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，必須帶頭履行職責(zé)、帶頭擔(dān)當(dāng)作為、帶頭承擔(dān)責(zé)任。政府主要負(fù)責(zé)同志和分管負(fù)責(zé)同志要認(rèn)真履行《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》明確的六項職責(zé)，認(rèn)真貫徹落實國家、省、市關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署；切實用事故教訓(xùn)推動煤礦安全生產(chǎn)工作，及時組織研究解決轄區(qū)煤礦安全生產(chǎn)突出問題，組織實施安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查、巡查、考核等工作，督促相關(guān)部門認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，構(gòu)建良好的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。二要加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管隊伍建設(shè)。配置專門負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)的機(jī)構(gòu)并配齊班子成員，完善煤礦安全監(jiān)管部門內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和執(zhí)法隊伍，嚴(yán)格按照“三定方案”補(bǔ)充人員。切實解決駐礦安監(jiān)員履職不到位的問題。把駐礦安監(jiān)員作為信息聯(lián)絡(luò)員、法律法規(guī)宣傳員、重大隱患監(jiān)督落實員的“三員”作用落地落實，確保煤礦安全監(jiān)管的“前哨”和“盯守”效果。多措并舉，通過購買專業(yè)機(jī)構(gòu)服務(wù)、專家技術(shù)服務(wù)等措施，切實提升煤礦安全監(jiān)管技術(shù)支撐能力。
附: 銅川喬子梁煤業(yè)有限公司“11·4”較大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組成員名單
銅川喬子梁煤業(yè)有限公司
“11·4”較大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組
2021 年 3月15 日
[1] 《煤礦安全規(guī)程》第一百八十九條第三款：有下列情況之一的煤層，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行煤層突出危險性鑒定，否則直接認(rèn)定為突出煤層；鑒定未完成前，應(yīng)當(dāng)按照突出煤層管理：（一）有瓦斯動力現(xiàn)象的。
[2] 《煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)及檢測儀器使用管理規(guī)范》（AQ1029—2019）6.3.1 煤巷、半煤巖巷和有瓦斯涌出巖巷的掘進(jìn)工作面甲烷傳感器應(yīng)按圖3設(shè)置，并實現(xiàn)甲烷風(fēng)電閉鎖。在工作面混合風(fēng)流處設(shè)置甲烷傳感器T1，在工作面回風(fēng)流中設(shè)置甲烷傳感器T2。
[3] 《安全生產(chǎn)法》第二十二條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé):（六）制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為。
[4] 陜西省應(yīng)急管理廳 陜西煤礦安全監(jiān)察局關(guān)于印發(fā)《陜西省承包煤礦井下生產(chǎn)隊伍管理規(guī)定（試行）》的通知：二、6. 瓦斯檢查、安全檢查、采煤機(jī)操作、掘進(jìn)機(jī)操作、瓦斯抽采、防突、探放水、監(jiān)測監(jiān)控、提升機(jī)操作、電氣、爆破等特種作業(yè)人員配備滿足要求（各類特種作業(yè)人員至少不少于5人),持證上崗?！稒C(jī)械化改造安全設(shè)施設(shè)計》中安全定員中要求安檢員9人、瓦斯檢查員7人、技術(shù)科6人。
[5] 《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條：“勞動者有下列情形之一的，用人單位可以解除勞動合同：……（二）嚴(yán)重違反用人單位的規(guī)章制度的；（三）嚴(yán)重失職，營私舞弊，給用人單位造成重大損害的……”
[6]《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條：“……對事故發(fā)生單位負(fù)有事故責(zé)任的有關(guān)人員，依法暫?；蛘叱蜂N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書……”
[7] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項“（二）發(fā)生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款；”
[8] 《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（國家安全監(jiān)管總局令第13號）第15條第2項規(guī)定“（二）造成6人以上10人以下死亡，或者30人以上50人以下重傷，或者3000萬元以上5000元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的，處70萬元以上100萬元以下的罰款。”
