古藺煤礦（東段）有限公司“7·7”運輸事故調(diào)查報告

2019年7月7日12時02分，古藺煤礦(東段)有限公司(以下簡稱東段煤礦)32采區(qū)軌道下山上車場發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失98.9萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務院令第296號)、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關于推進安全生產(chǎn)領域改革發(fā)展的實施意見》(川委發(fā)〔2017〕21)的相關規(guī)定，四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局會同瀘州市應急管理局及古藺縣應急管理局、公安局、人社局、總工會等單位組成古藺煤礦(東段)有限公司“7·7”運輸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)對事故進行了調(diào)查，邀請古藺縣紀委監(jiān)委派員參加，并聘請有關專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、專家論證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

東段煤礦屬四川省古藺縣川南煤田古敘礦區(qū)石屏井田，位于古藺縣城東21km，行政區(qū)劃隸屬瀘州市古藺縣石屏鎮(zhèn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦。東段煤礦為生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力為150kt/a，煤與瓦斯突出礦井；2018年實際產(chǎn)量60211t。

礦區(qū)中心地理位置為東經(jīng)：106°01′59″，北緯：28°02′49″，主平硐井口坐標：X=3103393.25，Y=35600181.09，H=647.97m。礦井采礦許可證證號：C5100002010121130102201，有效期至2024年9月30日；營業(yè)執(zhí)照證號：91510525771673262H，有效期至2024年9月30日；安全生產(chǎn)許可證證號：(川)MK安許證字〔2018〕5105250863B，有效期至2021年4月26日；礦長：劉洪，安全生產(chǎn)知識和管理能力合格證證號：煤17151000110013，有效期至2020年1月。煤礦目前在冊人數(shù)216人，法定代表人(業(yè)主、總經(jīng)理)：李偉。

礦井建立了安全生產(chǎn)責任制、崗位責任制等安全管理制度，配備礦長、技術負責人、機電副礦長、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長、通防副總工程師、地測副總工程師、采煤副總工程師、掘進副總工程師各1名，設置了安全管理科、生產(chǎn)技術科、通風科、機電科、調(diào)度室、采煤隊、掘進隊、通防隊、機電隊、運輸隊，并配備了相應的管理人員；配備有采煤、掘進、機電、通風、地測技術員各1名。

礦井采用平硐開拓方式，布置有主平硐和回風平硐兩個井筒；其中，主平硐井口標高為+647.97m，回風平硐井口標高為+713.47m。主運輸巷主要布置在茅口灰?guī)r中，總回風巷布置在灰?guī)r中，其余巷道沿煤設置，采用石門貫穿各煤層布置采區(qū)運輸平巷和回風巷。目前礦井布置有24、32兩個采區(qū)，其中采區(qū)下界標高為+600m?；仫L平硐以上的煤炭為原國營磺廠時期開采以及改制后殘采，資源回采已結束。礦井目前開采C19、C25兩層煤炭，煤層間距21m，傾角13～18°，C19煤層平均厚度3m，C25煤層平均厚度1m。

礦井經(jīng)古藺縣應急管理局2019年6月核定開采2個采煤面(32192、24252)、3個掘進面(32采區(qū)運輸下山、32252開切眼、32194運輸巷)，井下實際頭面布置情況與核定頭面一致。

礦井通風方式為中央并列抽出式，在風井安設2臺FBCDZ№-16型礦用防爆對旋軸流式主要通風機，礦井通風阻力為1360Pa，通風等積孔為1.16m2；掘進工作面選用FBD№4.5/2×5.5kW、FBD№5.0/2×7.5kW、FBD№5.0/2×11kW型局部通風機壓入式供風。

礦井采用10kV雙回路供電，分別來自龍山變電站和走馬變電站，10kV高壓入井；井下主要用電設備實現(xiàn)了雙回路供電。

礦井主要運輸方式為軌道礦車運輸，采用5t蓄電池機車牽引MGC1.1-6型標準礦車運輸，主要運輸大巷鋪設22kg/m的軌道；斜坡采用JTPB-1.2×1.0型提升絞車串車提升運輸，鋪設22kg/m的軌道，軌距均為600mm。

礦井為一級排水，在+600m標高設32采區(qū)水泵房及水倉，主、副水倉總容積為580m3，安裝3臺ISWBV-250A排水泵、兩趟Φ108mm排水管，將水排至+650m回風巷經(jīng)+650m一石門、主平硐水溝自流出井。

礦井安全避險“六大”系統(tǒng)建設情況：

1.安全監(jiān)控系統(tǒng)：礦井裝備1套KJ90X型安全監(jiān)控系統(tǒng)，設主機2臺，KJ90-F16型分站10個，安設各類傳感器113個。

2.人員定位系統(tǒng)：礦井裝備1套KJ251型井下人員定位系統(tǒng)，井下設置KJ251-8F礦用隔爆本安型分站和KJ210B礦用本安型讀卡器，按規(guī)定配備了KGE116D型人員位置識別卡。

3.通訊系統(tǒng)：礦井安設了BJ127型應急廣播系統(tǒng)和KT234型礦用程控交換系統(tǒng)礦用通訊系統(tǒng)。

4.供水施救系統(tǒng)：礦井生產(chǎn)、生活、消防、防塵用水水源均取自地面+715m標高修建的200m3和100m3高位水池，經(jīng)管網(wǎng)靜壓向地面和井下各用水點供水。

5.壓風自救系統(tǒng)：礦井在地面建設了壓風機房，安設兩臺MLGF10/7—55G型空壓機，經(jīng)供風管路向井下各用風點供風。

6.緊急避險系統(tǒng)：礦井在+650m一石門和+650m二石門分別修建一個永久避險硐室和臨時避險硐室，能容納60人和30人同時避險，按規(guī)定配備了相應的救援設備、設施。

(二)事故地點情況。

1.事故地點基本情況

(1)32采區(qū)軌道下山及其絞車房基本情況：32采區(qū)軌道下山位于C25煤層底板巖層，上段0～80m為矩形巷道，巷道斷面積5.6m2，采用錨網(wǎng)噴支護；下段80～200m為梯形巷道，巷道斷面積5.0m2，傾角17°，采用工字鋼支架支護；鋪設一組22kg/m鋼軌，600mm軌距。32采區(qū)軌道下山絞車房安裝1臺JTPB-1.2×1.0型絞車，配套電動機功率為55kW，滾筒直徑為1.2m，滾筒寬度1m，配套Φ21.5mm鋼絲繩，擔負32采區(qū)煤、矸、材料及設備等提升任務；提升容器為MGC1.1-6型礦車，一次提升串車數(shù)為4輛(矸石)或5輛(煤)。

(2)32采區(qū)軌道下山上車場基本情況：該車場巷道標高+650m，車場總長度115m，巷道寬4.0~4.2m、高2.4~2.6m，三心拱形斷面，采用錨網(wǎng)噴支護；車場內(nèi)鋪設2組22kg/m鋼軌，軌距均為600mm，分別設置輕、重車道，雙道之間中心距為1320mm；重車道位于巷道進風方向右側，在重車道與巷道進風方向右?guī)驮O置行人道，重車道軌道中線至行人側巷幫最突出部分距離為950~1260mm，平均距離為1100mm；32采區(qū)軌道下山上變坡點朝絞車方向21.2m處軌道平均坡度為-4‰，自此處后軌道坡度開始逐漸變大，平均坡度約大于+4‰。

(3)事故點位于32采區(qū)上車場行人道，距離32采區(qū)軌道下山上變坡點46.8m，距離絞車房28.2m，距+650m運輸大巷與上車場連接道岔70m，正處于巷道轉(zhuǎn)彎點；該點巷道凈寬4.0m，凈高2.5m，重車道軌距為601mm，左右高低差4mm，重車軌道中線距離巷幫最突出部分為950mm，安全間隙525mm。輕、重車道軌道中心距為1400mm，事發(fā)時，事故位置輕車道停放有28輛空車，上車場重車道上距事故點位置約12m的位置停放有10輛已經(jīng)連接好的重車。

2.現(xiàn)場勘查情況

現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，在巷道事故點發(fā)現(xiàn)少量未收完的浮煤，重車道已無礦車(調(diào)查了解到礦方在施救過程中已將灑落的煤炭裝入礦車，并將重車道上的礦車用蓄電機車拉出井外)，輕車道尚有28輛礦車。事故點行人側距離巷道底板高度約0.9m的電力電纜上有擦痕，外側無灰塵，與周邊電纜有明顯區(qū)別；32采區(qū)軌道下山絞車房內(nèi)的JTPB-1.2×1.0型提升絞車配套Φ21.5mm鋼絲繩，繩頭使用7個Φ20mm“U”形繩卡卡接，繩卡間距160mm，繩卡與鋼絲繩卡接緊固。繩頭內(nèi)置Φ32mm單連環(huán)一副，現(xiàn)場繩頭位于事故點8.8m，距提升絞車滾筒37m處；護繩使用Φ21.5mm鋼絲繩制作，長度14.9m。事故點向32采區(qū)軌道下山方向4m處巷道底板上發(fā)現(xiàn)一個使用Φ26mm圓鋼自制的“S”形掛鉤，長度350mm，寬度140mm。

現(xiàn)場對設備設施進行試驗，發(fā)現(xiàn)32采區(qū)軌道下山提升絞車信號鈴和警示紅燈部分不能正常使用，且該提升絞車上過卷保護裝置失效。

32采區(qū)軌道下山上車場距變坡點5m進風側左幫有一個寬2.5m、高2.4m、深3.5m采用錨噴支護的躲避硐室，硐室內(nèi)設置有聲光信號按鈕；32采區(qū)軌道下山上車場彎道段進風方向右?guī)途嗍鹿庶c18.3m處有一聯(lián)絡巷與絞車硐室相通，該聯(lián)絡巷內(nèi)設置有座凳及部分電氣設備。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、報告及搶險救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2019年7月7日7時30分許，機電副礦長阮光勇(當班帶班礦領導)組織早班入井的58人(其中：2個采煤班共17人、3個掘進班共18人、1個防突班共7人、1個運輸班共6人、1個機電班3人，其余瓦斯巡檢和安全管理人員等共7人)召開早班班前會，會后，作業(yè)人員于8時許陸續(xù)入井。因32194運輸掘進工作面要進行爆破作業(yè)，8時29分，調(diào)度室通知所有人員撤到+650m一石門永久避難硐室，8時49分，32194運輸掘進工作面爆破，經(jīng)巡檢完畢后，9時35分，井下作業(yè)人員開始前往各自崗位。運輸班6人當班分工如下：吳洪貴負責開32采區(qū)軌道下山絞車，陳守強(死者)負責該下山上車場摘掛鉤工作，扶正友負責該下山下車場摘掛鉤工作，胡建和楊知德負責+650m運輸大巷蓄電池機車運輸，胡光德負責運輸線路的輔助工作。

10時左右，在扶正友抵達工作地點后，32采區(qū)軌道下山運輸班3人開始正常作業(yè)，期間共下放輕車及提升重車各4次。12時許，在一列重車(5個煤車)剛提升過32采區(qū)軌道下山上車場變坡點后，陳守強從躲避硐室內(nèi)出來，快速從運行中的第3輛和第4輛重車之間跨至車場另一側，在絞車剛停止運行，但串車尚未停穩(wěn)的情況下對車輛進行摘鉤。在串車利用慣性滑移的過程中，陳守強用事先準備的鋼制“S”掛鉤將絞車繩頭掛鉤與串車最后一輛煤車的尾部把手相連，吳洪貴啟動絞車欲將串車調(diào)至32采區(qū)軌道下山上車場彎道段，陳守強用手護著“S”掛鉤倒退隨車行進，在陳守強及最后一輛煤車行至車場轉(zhuǎn)彎處，串車第一輛煤車與停在車場彎道段重車道上的10個相連的重車相撞，致使最后一輛煤車2個后輪下道，煤車尾部向右側翻，將陳守強擠壓在巷幫上，導致事故發(fā)生。

(二)應急救援情況

事故發(fā)生后，吳洪貴立即停止絞車運行，并前往事發(fā)地點，與此同時，正在絞車房聯(lián)絡巷處休息的電工張生邦聽到“碰”的一聲撞擊聲后，也跑出來查看，二人抵達事發(fā)點將煤車推開救出陳守強后，吳洪貴立即到絞車房用電話向調(diào)度室匯報了事故。隨后調(diào)度室使用人員位置監(jiān)測識別卡呼叫帶班礦長阮光勇，正在附近的阮光勇、工人徐橋及瓦斯檢查工胡澤趕到現(xiàn)場參與救援。阮光勇從+650m二石門臨時避難硐室內(nèi)拿來擔架，隨后安排吳洪貴等人將陳守強護送出井，12時43分，傷員被護送出井口。

陳守強被運送出井后，當即在醫(yī)生及相關人員的護送下前往古藺縣人民醫(yī)院救治。當日13時50分，經(jīng)醫(yī)院確診，陳守強已無生命體征。

(三)事故報告情況

2019年7月7日13時55分，東段煤礦向古藺縣應急管理局報告了事故；14時6分，古藺縣應急管理局分別向瀘州市應急管理局和四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局報告事故情況。川南監(jiān)察分局接報后，立即安排相關人員趕赴事故現(xiàn)場，組織瀘州市、古藺縣相關部門開展事故調(diào)查處理工作，并向四川煤礦安全監(jiān)察局報告事故。

(四)善后處理情況

該事故導致1人死亡。死者陳守強，男，47歲，身份證號碼：510525197203151930，初中文化，信號把鉤工，瀘州市古藺縣龍山鎮(zhèn)雙河村六組人。古藺縣人民醫(yī)院出具的居民死亡證明(推斷)書載明：死亡時間為2019年7月7日13時50分，死亡原因為胸腹部聯(lián)合擠壓傷死亡。目前善后工作已經(jīng)處理完畢，礦區(qū)社會秩序穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

絞車司機違章采用提升絞車調(diào)度32采區(qū)軌道下山上車場內(nèi)的串車，把鉤工違章使用自制的“S”形掛鉤連接提升絞車繩頭及串車，并用手扶“S”形掛鉤隨車倒退行進，串車首車與停在車場彎道段重車道上的重車相撞，尾車下道側翻，將隨行的把鉤工擠壓在巷道幫壁，導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.安全生產(chǎn)管理混亂，制止違章行為不力。煤礦安全管理特別是現(xiàn)場安全管理不到位，作業(yè)及管理人員安全生產(chǎn)意識差，人員在井下現(xiàn)場的習慣性違章行為未能得到有效的遏制：一是通過調(diào)閱井下監(jiān)控視頻發(fā)現(xiàn)，作業(yè)人員在32采區(qū)軌道下山上車場多次違章跨越運行中的串車；二是雖然礦上安設了視頻監(jiān)控裝置，未能及時發(fā)現(xiàn)并有效制止作業(yè)人員用提升絞車調(diào)度32采區(qū)軌道下山上車場內(nèi)重車和“扒、蹬、跳”等嚴重違章行為；三是煤礦對“三違”行為的危害預見性不足，查處“三違”力度不夠，調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，7月2日至7月6日，井口貼出的運輸方面的“三違”處罰單達4次，但煤礦未引起足夠重視，未及時采取措施。

2. 技術管理不到位，作業(yè)場所安全環(huán)境差。一是車場重車道設計有缺陷，32采區(qū)軌道下山上變坡點往絞車方向21.2m為負坡度，但之后變?yōu)檎露?，且該段平均坡度約大于4‰，在無機車牽引礦車的情況下，人力推車困難。二是32采區(qū)上車場重車道轉(zhuǎn)彎處行人側寬度不夠，重車軌道中線距離巷幫最突出部分僅為950mm。三是32采區(qū)上車場躲避硐室設置位置不當，躲避硐室設置在行人側的另一方，導致人員必須跨越軌道進行摘鉤。

3.隱患排查治理不到位，安全設備設施不完好。一是未發(fā)現(xiàn)并查處陳守強用于違章作業(yè)的工具(自制“S”形掛鉤)，在檢查過程中也未發(fā)現(xiàn)上車場作業(yè)人員的習慣性違章行為；二是安設在32采區(qū)軌道下山的JTPB-1.2×1.0型提升絞車上過卷保護裝置失效，導致串車進入上車場后絞車仍能啟動；三是作業(yè)現(xiàn)場聲光信號不完好，絞車運行不按信號鈴聲操作，通過約定俗成的方式對車輛進行運輸。

4.未嚴格落實安全管理制度，生產(chǎn)組織管理混亂。未嚴格按照運輸管理制度及時安排蓄電池機車將?？吭谲噲鰞?nèi)的重車牽引至+650m運輸大巷，致使事故串車與停靠在車場內(nèi)彎道段的重車相撞，導致車輛下道發(fā)生事故。二是煤礦運輸時段安排過于集中，致使事故當班32采區(qū)軌道下山上車場輕車數(shù)量達20輛、重車數(shù)量達15輛，作業(yè)空間受到擠壓。

5.安全培訓教育不到位，崗位責任制落實不力。一是未認真進行安全知識的培訓教育，職工安全意識差，技術素質(zhì)低，導致操作過程中習慣性違章；二是未對職工分崗位、分工種、分類別開展有針對性的培訓，致使職工風險辨識不清，處置能力不足，操作技能低下；三是職工對安全生產(chǎn)崗位責任制認識不清，落實不力，不了解相關的安全生產(chǎn)知識和法律法規(guī)。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，東段煤礦“7·7”運輸事故為一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對有關責任人員和責任單位的責任劃分及處理建議

(一)對事故相關責任人員的責任認定及處理建議

1.陳守強，東段煤礦信號把鉤工，負責32采區(qū)軌道下山上車場摘掛鉤工作。安全意識差，習慣性違章；事故當班多次跨越運行中的串車開展摘掛鉤工作，事故發(fā)生前，使用其自制的“S”形掛鉤將提升至上車場的串車最后一輛礦車尾部把手與提升絞車的繩頭相連，并用手一直固定住“S”形掛鉤，在提升絞車牽引串車至車場彎道段時因與重車相撞，在絞車牽引力和礦車撞擊力的作用下，礦車下道側翻，造成事故，應對此次事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予責任追究。

2.吳洪貴，東段煤礦絞車工，負責32采區(qū)軌道下山絞車運行工作。安全意識差，未認真履行其崗位職責，對自己當班負責的絞車未認真檢查，致使絞車上過卷保護裝置失效的安全隱患未及時消除。事故發(fā)生前在32采區(qū)軌道下山提升最后一列串車時，在串車已提升到位的情況下，按陳守強的提議違章啟動提升絞車，牽引串車至上車場彎道段時與重車相撞，礦車下道導致事故發(fā)生，應對此次事故負直接責任。違反《安全生產(chǎn)法》第五十四條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任，依據(jù)《特種設備作業(yè)人員監(jiān)督管理辦法》第三十條第(二)項、《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議由發(fā)證單位(宜賓市應急管理局)吊銷其煤礦提升機操作作業(yè)資格證，并對其處罰款玖仟元整(￥9,000.00)。

3.唐國見，東段煤礦運輸隊隊長，全面負責煤礦運輸隊的管理工作。未認真履行自身崗位職責，執(zhí)行運輸管理制度不嚴，運輸時段安排過于集中，運輸安全管理混亂，對運輸路線存在的安全隱患排查治理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的習慣性違章行為，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)項、第(五)項、第(六)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款捌仟元(￥8,000.00)。

4.陳倫立，東段煤礦機電運輸科長，負責煤礦機電及運輸管理工作。未認真履行自身職責，隱患排查治理不到位，對32采區(qū)軌道下山絞車上過卷保護失效及聲光信號不完好等的隱患失察，未對32采區(qū)軌道下山上車場坡度不符合規(guī)定的隱患及時整改，督促相關人員嚴格遵守運輸安全管理制度不力，現(xiàn)場安全管理不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項、第(六)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款玖仟元(￥9,000.00)。

5.李啟兵，東段煤礦安全科科長，負責煤礦現(xiàn)場安全監(jiān)督管理和安全培訓教育工作。未認真履行工作職責，安全生產(chǎn)責任制未認真落實，隱患排查治理不到位，對32采區(qū)軌道下山上車場作業(yè)場所環(huán)境不符合相關安全規(guī)定失察，現(xiàn)場安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的習慣性違章行為及使用的自制工具，對職工的安全培訓教育不力，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)項、第(五)項、第(六)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款捌仟元(￥8,000.00)。

6.葉洪其，東段煤礦調(diào)度室主任，負責煤礦井下生產(chǎn)調(diào)度工作。未認真履行自身崗位職責，32采區(qū)軌道下山上車場裝設有視頻監(jiān)控，而作業(yè)人員多次在視頻監(jiān)控下違章作業(yè)，調(diào)度室未及時發(fā)現(xiàn)并加以制止，對運輸時段安排過于集中，安全生產(chǎn)責任制落實不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項、第(六)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款捌仟元(￥8,000.00)。

7.阮光勇，東段煤礦副礦長，分管煤礦機電運輸工作，事故當班帶班礦級領導。履行自身職責不到位，未認真督促職工遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)程；未及時發(fā)現(xiàn)和整改32采區(qū)軌道下山上車場坡度不符合規(guī)定的隱患，安全生產(chǎn)知識和管理能力不足，對設備設施不完好，作業(yè)場所環(huán)境不符合相關安全規(guī)定等隱患排查治理不到位；未嚴格執(zhí)行相關安全管理制度，現(xiàn)場安全管理不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)項、第(五)項、第(六)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并對其處罰款壹萬元叁仟元(￥13,000.00)。

8.丁永超，東段煤礦副礦長，分管煤礦安全工作。安全生產(chǎn)責任落實不到位，履行自身職責不到位，未認真督促職工遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)程，隱患排查治理工作開展不到位，未對職工分工種、分崗位、分類別開展的安全教育工作；現(xiàn)場安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章作業(yè)行為，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)項、第(五)項、第(六)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款壹萬元(￥10,000.00)。

9.田浩，東段煤礦總工程師，分管煤礦“一通三防”、防治水和技術管理工作。技術管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和整治32采區(qū)上車場的安全和技術缺陷，對32采區(qū)上車場躲避硐室位置不當失察，安全生產(chǎn)整改措施督促不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項、第(七)項的和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款壹萬元(￥10,000.00)。

10.劉洪，東段煤礦礦長，負責煤礦全面工作。履行自身職責不到位，未嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，安全生產(chǎn)崗位責任制落實不到位，對各級管理人員的履職情況督促不到位，未認真開展隱患排查治理工作，對職工的安全培訓教育不力，違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第(二)項、第(三)項、第(五)項、第(六)項的規(guī)定，應對此次事故負主要領導責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第(一)項的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并對其處上年度收入30%的罰款叁萬元(￥30,000.00)。

11.李偉，東段煤礦總經(jīng)理(業(yè)主，法定代表人)，負責煤礦安全投入保障、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。未認真履行職責，未嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和落實安全生產(chǎn)責任制，未及時補充技術及管理力量，未有效開展隱患排查整治工作，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第(二)項、第(四)項、第(五)項、第(六)項、的規(guī)定，應對此次事故負主要領導責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第(一)項的規(guī)定，建議對其處上年度收入30%的罰款叁萬元(￥30,000.00)。

(二)對事故責任單位的責任認定和處理建議

古藺煤礦(東段)有限公司，未認真落實企業(yè)主體責任，未嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，安全生產(chǎn)責任制落實不力，安全生產(chǎn)管理人員的安全生產(chǎn)知識和管理能力下降及履職不到位，現(xiàn)場安全管理不到位，隱患排查整治不力，職工的安全培訓教育不力，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第十八條、第三十八條、第四十一條的規(guī)定，對事故負主體責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定，建議處罰款49萬元。

依據(jù)國家煤礦安全監(jiān)察局《煤礦安全生產(chǎn)標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監(jiān)行管〔2017〕5號)第九條第(二)項規(guī)定，建議由煤礦安全生產(chǎn)標準化主管部門撤銷其安全生產(chǎn)標準化三級等級資格。

五、防范措施

(一)提升礦井安全基礎條件，狠抓現(xiàn)場安全管理工作。一是要充分汲取本次事故教訓，對煤礦井下巷道的高寬、軌道的坡度、躲避硐室設置位置、設備設施及聲光信號的完好等運輸系統(tǒng)進行全面的排查，并及時整治。二是煤礦必須“舉一反三”，以本次事故教訓為契機，以安全標準化為準繩，對礦井采、掘、機、運、通各大系統(tǒng)及瓦斯、水害等環(huán)節(jié)開展一次專項整治，全面提升礦井安全基礎條件。三是切實加強現(xiàn)場安全管理，要增配煤礦中層管理人員，加大對井下實時監(jiān)督管理的力度，要注重作業(yè)現(xiàn)場人的不規(guī)范行為的查處，嚴反“三違”，杜絕職工的不安全行為。

(二)建立健全安全管理制度，切實落實企業(yè)主體責任。一是要結合自身實際，重新修訂各類安全生產(chǎn)管理制度，查漏補缺，制訂出一套切合企業(yè)自身實際情況的管理并嚴格制行。二是認真落實安全生產(chǎn)責任制，建立責任體系，明確崗位責任，并嚴格按獎懲辦法進行考核，督促從業(yè)人員履職到位。三是要根據(jù)《關于印發(fā)四川省煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任專項監(jiān)管監(jiān)察工作方案的通知》要求，對照《井工煤礦自檢表》認真開展自查自糾，切實履行企業(yè)主體責任。

(三)增強技術管理力量，加大安全培訓力度。一是加大人員引進工作，切實提升煤礦的技術管理力量，對不具備煤礦安全生產(chǎn)知識和管理能力的人員必須堅決予以辭退或調(diào)整崗位。二是切實加強技術管理，加大技術文件的編制、審查力度，對井下存在的安全隱患問題必須編制整改方案進行認真整改；針對現(xiàn)場條件發(fā)生變化時必須及時補充安全技術措施。三是要對全員進行崗位職責的強化教育，要采取多種形式對安全生產(chǎn)管理人員及廣大職工開展分崗位、分工種、分類別的安全培訓教育，要切實增強職工的操作技術水平和安全生產(chǎn)意識。四是要定期對從業(yè)人員的操作技能及技術水平開展現(xiàn)場考核，綜合分析后，制定有針對性的培訓計劃及內(nèi)容，努力提升培訓教育的實效性。

古藺煤礦(東段)有限公司“7·7”運輸事故調(diào)查組

2019年7月25日