廣西羅城偉隆煤業(yè)有限公司北崖煤礦“7.23”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

2019年7月23日5時(shí)40分左右，廣西羅城偉隆煤業(yè)有限公司北崖煤礦(以下簡稱北崖煤礦)二級(jí)軌道下山發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失113.71萬元。

依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，2019年7月24日，廣西煤礦安全監(jiān)察局牽頭成立了由羅城仫佬族自治縣人民政府，羅城仫佬族自治縣應(yīng)急管理局、工業(yè)信息化和商務(wù)局、公安局、總工會(huì)等部門組成的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)了羅城仫佬族自治縣人民檢察院派員參加調(diào)查。調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、查閱有關(guān)資料、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故單位、責(zé)任人員的處理建議及事故的防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、礦井概況

北崖煤礦位于廣西羅城仫佬族自治縣新印村姚村屯附近，距羅城仫佬族自治縣縣城7km，為廣西羅城偉隆煤業(yè)有限公司下屬生產(chǎn)礦井，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力9萬噸/年，證照齊全。北崖煤礦屬瓦斯礦井，無煤塵爆炸性，煤層屬不自燃煤層，水文地質(zhì)類型中等。

北崖煤礦主提升絞車型號(hào)為JTP-1.6-1.5P，配電動(dòng)機(jī)型號(hào)為YTS315M2-6，功率160kw,鋼絲繩規(guī)格型號(hào)為3×7+FC-20;采區(qū)提升運(yùn)輸設(shè)備：絞車型號(hào)為JTPB-1.2×1.2P型，配75KW電動(dòng)機(jī)；斜井“一坡三檔”裝置、信號(hào)、躲避硐齊全。

礦井采用斜井開拓方式，目前作業(yè)點(diǎn)為二采區(qū)軌道上山、二采區(qū)回風(fēng)平巷2個(gè)掘進(jìn)工作面。

本次事故發(fā)生在二級(jí)軌道下山。

二、事故發(fā)生、救援經(jīng)過

2019年7月23日凌晨4點(diǎn)半左右，二采區(qū)回風(fēng)平巷反打巷掘進(jìn)工人方家敏，林金有兩人下班。當(dāng)2人一起走到二采區(qū)運(yùn)輸巷口時(shí)，方家敏說反正在井底要等人車，休息一會(huì)再走，林金有就說你休息一會(huì)，你的飯盒我?guī)湍銕У骄?。林金有看到軌道下山行人綠燈亮起，于是打電話給絞車司機(jī)說先不要放車，等他到二平臺(tái)后再放車，然后林金有就一個(gè)人先上主井底了。

約5點(diǎn)30分左右，李家美經(jīng)過三平(1103聯(lián)絡(luò)巷)車場時(shí)發(fā)現(xiàn)有重車，但未發(fā)現(xiàn)有掛鉤工，于是幫忙打鈴3聲(放車信號(hào))，然后去檢查重車鏈環(huán)是否掛好，當(dāng)時(shí)鋼絲繩是松的，絞車司機(jī)黃啟光沒有操作。此時(shí)在二平車場(1102聯(lián)絡(luò)巷)的掛鉤工郁學(xué)富知道三平車場需要空車換重車，于是郁學(xué)富開始掛空車，5點(diǎn)35分左右，郁學(xué)富掛好6輛空車，未加裝保險(xiǎn)繩，然后打2聲鈴(提車鈴)，黃啟光聽到后開始提升空車。提升了約20多米，李家美打3聲鈴，于是黃啟光往下放空車。

空車大約下放150m時(shí)，因礦車跳軌，造成6輛礦車中的第3輛脫銷飛車。擅自沿二級(jí)軌道下山行走的方家敏，被其中1輛礦車的車架撞到壓住，致使方家敏左右腿、右臂、頭部多處受傷。李家美聽見響聲趕緊跑到巷口查看，見到礦車車架翻倒壓在方家敏小腿上，車斗已經(jīng)與車架脫離，翻落在距車架十多米外的1103巷口上邊幫處。李家美掀開礦車架后，交待方家敏原地不動(dòng)，立即打電話到調(diào)度室匯報(bào)。絞車司機(jī)黃啟光也感覺到鋼絲繩異常，趕緊停車，并打電話給郁學(xué)富讓他沿二級(jí)軌道下山往下查看礦車情況。

調(diào)度員吳學(xué)群接到李家美電話后，趕緊報(bào)告礦長徐開軍，接著礦長通知井下帶班礦長曾祥元組織人員進(jìn)行施救。約十分鐘后，曾祥元、魏大祥、郁學(xué)富先后趕到，曾祥元用礦燈燈帶在方家敏的左大腿下段捆扎止血，6：20分左右，4人合作用礦車把方家敏送到井口，等候在井口的醫(yī)生給傷者進(jìn)行包扎后，抬上救護(hù)車送至羅城仫佬族自治縣人民醫(yī)院救治。方家敏于11時(shí)左右因搶救無效死亡。

三、現(xiàn)場勘察與調(diào)查取證

(一)現(xiàn)場勘察情況。

本次事故地點(diǎn)發(fā)生在井下二級(jí)軌道下山中部1103車場巷口往上約16米處，二級(jí)軌道下山長460m，坡度傾角15o。

勘察發(fā)現(xiàn)，事故地點(diǎn)巷道完好，巷道高2700mm，寬2700mm，巷道左側(cè)(下山方向)的地面有一條長約20cm、寬約1cm的血流痕跡，事故點(diǎn)附近軌道未見損壞痕跡，鋼軌距巷道邊幫約80cm。

沿二級(jí)軌道下山巷道往下：

距事故地點(diǎn)約8m是1103聯(lián)絡(luò)巷(三平車場)巷口道岔，道岔邊地面上有1輛無車架的車斗，車斗前方約1.5m處的軌道上有1輛礦車，該礦車架角鐵變形嚴(yán)重，車輪子已脫軌。下山巷道的另一側(cè)邊幫設(shè)置的直立防塵支管已經(jīng)斷開，巷道頂板有非常明顯的水噴痕跡，上方掛有一塊被水噴臟的白板，白板上有2行紅色的字“行車不行人，行人不行車”。

距事故地點(diǎn)往下約10m處的巷道頂板下，掛著一個(gè)“正在行車，嚴(yán)禁行人”聲光報(bào)警器；16m處有一個(gè)擋車欄座架；19m處有一被撞脫擋車欄；22m處有1輛橫置且嚴(yán)重變形的礦車架；31m處有1輛傾斜且變形的礦車架；36m、40.5m處分別散落著兩個(gè)礦車車斗。

沿二級(jí)軌道下山巷道往上：距事故地點(diǎn)約30m處的地面上有一根約10m長的鋼絲繩，鋼絲繩兩端做有金屬扣。

勘察情況詳見事故示意圖。

(二)調(diào)查取證情況。

1.事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡。死者：方家敏，男，54歲，湖北省遠(yuǎn)安縣人，身份證號(hào)：422725196412063714。北崖煤礦從業(yè)人員培訓(xùn)檔案顯示其于2006年2月至2015年2月年在貴州平壩縣樂平大源煤礦做掘進(jìn)工，2019年3月24至2019年4月1日在北崖煤礦接受72學(xué)時(shí)的崗前培訓(xùn)及4學(xué)時(shí)的職業(yè)培訓(xùn)。

2.事故當(dāng)班掛鉤工操作情況：本次事故點(diǎn)為傾斜井巷運(yùn)輸，當(dāng)次掛鉤工掛鉤時(shí)未加裝保險(xiǎn)繩。

3.北崖煤礦于2019年3月16日出臺(tái)了《北崖煤礦主下山行人管理規(guī)定》，規(guī)定行人不能走二級(jí)軌道下山。

4.羅城仫佬族自治縣公安局的法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)報(bào)告書記錄方家敏左小腿上段粉碎性骨折，脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、脛前靜脈、脛后靜脈及脛神經(jīng)完全斷裂，小腿后群肌肉大部分?jǐn)嗔选７郊颐粼诹_城仫佬族自治縣人民醫(yī)院的病歷資料記載，在搶救其的床單上淤血量約4000ml。

四、事故類型分析：本次事故地點(diǎn)為二級(jí)軌道下山，距1103運(yùn)輸巷口10m處。依據(jù)現(xiàn)場勘察和現(xiàn)場人員陳述，結(jié)合法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)報(bào)告書等相關(guān)證明描述，死者受傷搶救無效死亡情況與二級(jí)軌道下山的事故現(xiàn)場情況相符，本次事故類別為：運(yùn)輸事故。

五、事故原因分析及事故性質(zhì)

(一)直接原因

方家敏擅自違章進(jìn)入二級(jí)軌道下山行走，被正在該巷串車的3輛脫銷飛車中的1輛車架撞到壓住，受傷致死。

(二)間接原因

1.北崖煤礦員工未按安全技術(shù)操作規(guī)程操作，違章作業(yè)。當(dāng)班員工郁學(xué)富未按照北崖煤礦《斜井(斜巷)把掛鉤工安全技術(shù)操作規(guī)程》及《煤礦安全規(guī)程》四百一十六條第(六)項(xiàng)的規(guī)定，下放6輛礦車未加裝保險(xiǎn)繩，造成跳軌、脫銷的3輛礦車飛車，造成事故。

2. 北崖煤礦員工違反行人管理規(guī)定。《北崖煤礦主下山行人管理規(guī)定》：從2019年3月17日早班起，入井人員不能在主下山中行走，并明確了具體的上下班路線，違者按嚴(yán)重三違處罰。方家敏違反上述規(guī)定，違章走二級(jí)軌道下山下班，且自保意識(shí)差，未先打電話通知絞車司機(jī)，被脫銷飛車撞倒受傷致死，造成事故。

3.北崖煤礦對(duì)二級(jí)軌道下山行人管理不嚴(yán)格。北崖煤礦于2019年3月16日出臺(tái)《北崖煤礦主下山行人管理規(guī)定》，明確上下班行人路線，上下班不能走主下山。但實(shí)際上，仍有職工上下班行走主下山斜巷。

4.北崖煤礦安排的掛鉤工人員不足。北崖煤礦《單、雙筒絞車掛鉤操作規(guī)程》規(guī)定：“中、下平臺(tái)摘掛鉤時(shí)，要由兩人操作，一人摘掛連環(huán)鉤，一人摘掛副繩?！笔鹿识脚_(tái)只有郁學(xué)富1名掛鉤工，致使其只掛連環(huán)鉤，未記得掛副繩，造成本次事故的發(fā)生。

5.北崖煤礦對(duì)員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)不夠。按《北崖煤礦主下山行人管理規(guī)定》規(guī)定，行人不能走主下山；《煤礦安全規(guī)程》四百一十六條第(六)項(xiàng)及《北崖煤礦斜井(斜巷)把掛鉤工安全技術(shù)操作規(guī)程》規(guī)定，串車提升要加裝保險(xiǎn)繩。由于教育培訓(xùn)不夠，致使多個(gè)違章行為同時(shí)出現(xiàn)，造成本次事故的發(fā)生。

(三)事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故的性質(zhì)是一起責(zé)任事故。

六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

(一)方家敏，北崖煤礦采掘工。安全意識(shí)差，《北崖煤礦主下山行人管理規(guī)定》規(guī)定擅自走二級(jí)軌道下山下班，自保意識(shí)差，且未先打電話通知絞車司機(jī)；在二級(jí)軌道下山紅燈亮起且聲光報(bào)警響起時(shí)，未及時(shí)躲避，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于責(zé)任追究。

(二)郁學(xué)富，北崖煤礦掛鉤工。安全意識(shí)差，不按安全技術(shù)操作規(guī)程操作，違章作業(yè)，給礦車掛鉤時(shí)未按規(guī)定加裝保險(xiǎn)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款伍仟元人民幣(￥5000.00)的行政處罰。

(三)牙韓專，北崖煤礦分管機(jī)電、運(yùn)輸安全管理的副礦長。分管全礦的機(jī)電、運(yùn)輸安全管理，未按規(guī)定給各平臺(tái)安排2名掛鉤工作人員，對(duì)串車提升未掛副繩等隱患檢查、排查不到位，致使當(dāng)班二平掛鉤工郁學(xué)富獨(dú)自1人從事掛鉤工作、違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款玖仟元人民幣(￥9000.00)的行政處罰。

(四)曾祥元，北崖煤礦安全副礦長。分管全礦的安全管理、安全督查、工人培訓(xùn)工作，未按規(guī)定開展工人培訓(xùn)工作，致使方家敏擅自闖紅燈在二級(jí)軌道下山行走、郁學(xué)富掛鉤串車提升時(shí)未加裝保險(xiǎn)繩；隱患排查不到位，今年來未排查有串車提升不加裝保險(xiǎn)繩的隱患，事故當(dāng)班也未排查出該隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款玖仟元人民幣(￥9000.00)的行政處罰。

(五)徐開軍，北崖煤礦礦長。負(fù)責(zé)礦井的全面管理工作，未有效履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的職責(zé)，對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作督促、檢查不夠，導(dǎo)致北崖煤礦員工違章闖紅燈、掛鉤工違章操作，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為違法了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款的規(guī)定，建議由羅城偉隆煤業(yè)有限公司給予撤職處分，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條 規(guī)定，建議由河池市應(yīng)急管理局暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款貳萬零肆佰元人民幣(￥20400.00)的行政處罰。

(六)楊均德，廣西羅城偉隆煤業(yè)有限公司機(jī)電副總工程師。分管偉隆公司整個(gè)機(jī)電系統(tǒng)，管理公司下屬煤礦的機(jī)電運(yùn)輸、六大系統(tǒng)，督促北崖煤礦串車提升未掛副繩等隱患檢查、排查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款伍仟元人民幣(￥5000.00)的行政處罰。

(七)霍祥全，廣西羅城偉隆煤業(yè)有限公司安全副總經(jīng)理。分管偉隆公司安全生產(chǎn)等工作。其對(duì)北崖煤礦串車提升未掛副繩等隱患檢查不到位，督促整改不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款伍仟元人民幣(￥5000.00)的行政處罰。

(八)北崖煤礦。存在員工違章作業(yè)，隱患排查整改不到位，串車提升和二級(jí)軌道下山管理規(guī)章制度落實(shí)不到位，員工培訓(xùn)不到位等問題，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條等有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款肆拾萬元人民幣(￥400000.00)的行政處罰。

七、防范措施

(一)加強(qiáng)對(duì)員工操作設(shè)施設(shè)備的培訓(xùn)教育和作業(yè)檢查，杜絕員工違章操作作業(yè)。在全礦各崗位開展全員培訓(xùn)，讓員工知章守法。加強(qiáng)對(duì)員工作業(yè)操作的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違章行為要給予重罰，杜絕串車提、放車不加裝保險(xiǎn)繩等各種違章操作、作業(yè)行為。

(二)加強(qiáng)對(duì)主下山的行人管理。對(duì)違章在主下山中行走的人員要嚴(yán)格按照嚴(yán)重三違落實(shí)處罰，因維修或處理跳軌等原因需要走主下山的，必須未先打電話通知絞車司機(jī)，告訴絞車司機(jī)必須在接到當(dāng)事人可以提、放車的電話后方可提、放礦車。

(三)按規(guī)定配足掛鉤工。北崖煤礦要嚴(yán)格執(zhí)行《單、雙筒絞車掛鉤操作規(guī)程》規(guī)定：“中、下平臺(tái)摘掛鉤時(shí)，要由兩人操作，一人摘掛連環(huán)鉤，一人摘掛副繩”的規(guī)定，配足掛鉤工。

(四)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。建立健全各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)責(zé)任制，并按照責(zé)任制要求，明確分工，將安全生產(chǎn)工作層層分解，落實(shí)到礦領(lǐng)導(dǎo)、各個(gè)科室、班組及每一位員工，切實(shí)防范各類事故發(fā)生。加強(qiáng)日常安全監(jiān)管工作，認(rèn)真履行對(duì)本單位安全生產(chǎn)管理職責(zé)，認(rèn)真開展安全隱患排查整治工作，落實(shí)“真查、真停、真盯、真改、真驗(yàn)”措施，層層落實(shí)安全生產(chǎn)管理確保安全生產(chǎn)。

廣西羅城偉隆煤業(yè)有限公司北崖煤礦 “7.23”事故調(diào)查組

2019年8月12日