一建公司土耳其卡拉峒煤礦新副井項目部“3.16”重大瓦斯爆炸死亡事故

一建公司土耳其卡拉峒煤礦新副井項目部“3.16”重大瓦斯爆炸死亡事故

北京時間2004年3月16日16時30分(土耳其時間上午10時30分)，一建公司土耳其卡拉峒煤礦新副井施工項目部在進行井架改造中發(fā)生一起瓦斯爆炸事故，死亡5人。事故造成直接經(jīng)濟損失151萬元。

統(tǒng)計屬別：礦建施工

發(fā)生時間：北京時間2004年3月16日16時30分(土耳其時間上午10時30分)

發(fā)生地點：宗古爾達克市(ZONGULDAK)克力米力鎮(zhèn)(KILIMILI)卡拉洞(KARADON)煤礦新副井井筒及工業(yè)廣場內(nèi)

事故類別:瓦斯爆炸

事故性質(zhì):這是一起因管理混亂、忽視安全、違章指揮、違章作業(yè)造成的重大責任事故

嚴重級別：重大事故

經(jīng)濟損失：直接經(jīng)濟損失151萬元

死者簡況：陳某，男，42歲，技師，項目部副經(jīng)理，三級安全教育

季某，男，38歲，技工，三級安全教育

黃某，男，34歲，技工，三級安全教育

楊某，男，32歲，技工，三級安全教育

劉某，男，31歲，技工，三級安全教育

一、事故經(jīng)過

2004年3月2日井筒施工到底，9日開始拆除井內(nèi)管路并提升吊盤，11日8時，由于井筒上部鐵質(zhì)風筒彎頭影響吊盤上提，于是將鐵彎頭割破，致使整個井筒無法進行正常通風，并且之后一直未安排予以恢復。

16日8時班，在現(xiàn)場井口外圍工作的人員有：機加班7人、除銹刷漆班9人、纏繩班9人，另有11人在井架上改裝天輪平臺。9時50分左右，完成井架天輪平臺改造后，楊某、吳連興、潘有明、賈國占4人下到離地面15m高的翻矸臺準備切割橫梁，劉某、尹德寶2位電工在翻矸臺接照明燈，張乃秋副經(jīng)理帶領(lǐng)其余人員回到地面。約10時30分，楊某開始切割橫梁，氣割產(chǎn)生的熔渣穿過鋪蓋在井口的鋼管縫隙落入井下，引起井筒內(nèi)積聚的高濃度瓦斯發(fā)生爆炸，氣浪掀起井口的鋼管及井架上的部分鐵護板，此時井架上的吳連興、潘有明、賈國占、尹德寶等4人分別抱住身邊固定物件而幸免于難；楊某、劉某則被沖擊波拋出井架平臺，井筒附近的陳某、季某、黃某等3人躲閃不及也被砸、被壓，該5人被迅速送往醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)治無效先后死亡。

二、事故原因分析

(一)直接原因

井筒停風以致瓦斯積聚超限，氧氣切割井架二層平臺橫梁時，熔渣落入井下，導致井筒內(nèi)部發(fā)生瓦斯爆炸。

(二)間接原因

1、在礦建與安裝工序的轉(zhuǎn)換中，缺乏應有的安全技術(shù)措施，安全責任制不落實。

2、干部違章指揮，不講科學，盲目安排生產(chǎn)。

3、工程接近后期，工人在國外施工長達兩年，第一批20人已于3月12日回國，歸家心切，工作積極性高，放松了安全警惕。

4、通風瓦斯管理工作不到位,管理制度不健全不落實。項目部未設(shè)專職瓦斯檢查員，由跟班隊長兼職，但均為無證上崗；瓦斯檢查次數(shù)與地點、使用儀器種類均有不 符合規(guī)程要求, 并且也未建立和執(zhí)行瓦斯日報制度； 項目施工至今已近兩年,仍未能掌握煤層瓦斯涌出量、通風機實際供風量等技術(shù)數(shù)據(jù)；地面設(shè)置的建井用通風機未設(shè)專職人員進行管理，并不按規(guī)定進行開、停操作,通風機無實際運行記錄臺賬。該井筒在2003年4月16日爆破作業(yè)時曾發(fā)生過一次瓦斯燃燒事故，幸未傷及現(xiàn)場人員。但事故追查處理不徹底，制定的防范措施不力；2004年3月11日8時班切割井口處鐵質(zhì)風簡彎頭沒有事先制定技術(shù)措施，事后也沒有組織恢復井筒通風工作,造成從11日8時班至16日事故發(fā)生時井筒長時間停風,是瓦斯積聚的主要原因。

5、機電管理工作存在嚴重漏洞。在安裝準備期間未執(zhí)行井口用火、金屬切割和焊接作業(yè)請示、審批制度,部分金屬切割和焊接作業(yè)人員不具備規(guī)定資格，在明知井筒長時間停風的情況下,違章指揮,組織安排楊某(已遇難)等人從事切割二層平臺橫梁作業(yè),且未按規(guī)程要求采取安全防護技術(shù)措施,導致熔渣掉入井下引爆高濃度瓦斯發(fā)生事故。

6、無安全技術(shù)措施。未根據(jù)《煤礦安全規(guī)程》和《安裝施工組織設(shè)計》組織編寫安裝作業(yè)規(guī)程與安全技術(shù)措施、未按規(guī)定進行全員安裝培訓,安排掘進工從事與安裝有關(guān)的多項準備作業(yè)。

7、該項目安全生產(chǎn)組織管理松懈,安全生產(chǎn)責任制不落實。

一是通風、瓦斯、機電三方面的安全管理不到位,存在相互扯皮現(xiàn)象；二是對跟班安全檢查員未曾組織其進行專門培訓學習，也未曾提出過明確的工作要求；三是安裝準備期間管理缺位,主要負責人未行使全面管理職能。這是隱患得不到及時、徹底消除的主要原因。

8、重生產(chǎn)輕安全，安全意識不強。在井筒施工從掘進到安裝的工程轉(zhuǎn)換之時，項目部干部職工因長期在外急于回國,爭時間搶進度，導致安全意識淡薄。在沒有制定任何安全技術(shù)措施的情況下違章指揮、違章操作現(xiàn)象嚴重。項目部干部安全意識極其淡漠,以致失去了避免此次事故的多次機會。

9、各級管理部門對于國外項目的困難和特殊性認識不足、未能組織研究制訂專門有效的安全管理辦法。安全生產(chǎn)宣傳教育和安全生產(chǎn)監(jiān)督管理力度嚴重不夠,措施不力,也是造成本起事故的原因之一。

三、事故教訓和防范措施

(一)要認真吸取這次重大瓦斯爆炸事故教訓,提高認識,牢固樹立安全責任重于泰山的觀念,嚴格執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)。

(二)切實落實安全生產(chǎn)責任制,加強項目的安全生產(chǎn)管理。將各項安全技術(shù)措施落到實處；對各類隱患進行及時認真整改，加強現(xiàn)場管理；嚴格勞動組織，三個安裝班要設(shè)立專職安監(jiān)員跟班監(jiān)督檢查,并及時匯報當班安全狀況,杜絕交叉作業(yè)和安全責任制不落實的現(xiàn)象發(fā)生；嚴格按作業(yè)規(guī)程進行作業(yè)。

(三)加強技術(shù)管理，堅持一工程一措施。嚴格按照《三大規(guī)程》編制安全技術(shù)措施，做好審批和貫徹，嚴格履行簽字手續(xù)。特別要注重開、峻工和工程(隊伍、人員)轉(zhuǎn)換階段的安全管理工作，重點環(huán)節(jié)必須有專職安全管理人員盯在施工現(xiàn)場。

(四)加強機電管理，落實機電管理責任制。井口及井下“動火”要嚴格制定安全技術(shù)措施,并認真執(zhí)行。

(五)加強通風、瓦斯管理。完善通風、瓦斯管理制度，定期監(jiān)測瓦斯狀況、準確填寫瓦斯和通風報表、履行簽字手續(xù)。認真分析瓦斯活動規(guī)律，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時進行分析做出準確的判斷,采取積極的防范措施,杜絕事故的發(fā)生。

(六)加強職工安全教育和培訓。一是把握職工的思想動態(tài),正確處理工作熱情與安全生產(chǎn)的關(guān)系,教育廣大職工提高安全生產(chǎn)意識；二是加強作業(yè)規(guī)程措施的培訓，要使每個作業(yè)人員做到應知應會,培訓后要進行考核,合格后方可上崗。三、特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的培訓，具備相應特種作業(yè)的安全技術(shù)知識，經(jīng)安全技術(shù)理論考核和實際操作技能考核均合格取得特種作業(yè)操作資格證書，方可上崗作業(yè)。

(七)堅持隱患排查制度。以通風瓦斯、立井防墜、防水為重點,對可能造成重大事故的隱患必須堅持認真排查,制定切實可行的措施,防止重大事故的發(fā)生。

四、事故責任分析及對責任者的處理

(一)當班班長，安裝班電工。無電焊工資格證,違章進行氧氣切割,熔渣落入井下,導致井筒內(nèi)部發(fā)生瓦斯爆炸，對事故的發(fā)生負有直接責任。因其已在事故中死亡,不再追究責任。

(二)項目部黨支部書記,機電(維修)副經(jīng)理，項目安裝領(lǐng)導小組機電副組長。安全教育工作不力，機電管理工作不到位,對無證上崗、不按規(guī)定從事焊接與切割作業(yè)、通風機管理不善問題監(jiān)督管理不力。在明知煤層瓦斯含量高、井筒長時間沒有通風且未采取任何安全技術(shù)措施的情況下，違反《煤礦安全規(guī)程》第223條等有關(guān)規(guī)定,違章指揮工人在井架平臺上切割橫梁,對此次事故發(fā)生負有直接責任。給予行政開除留用一年，留黨察看一年處分。

(三)項目部生產(chǎn)安全副經(jīng)理，項目安裝領(lǐng)導小組安全副組長在日常安全生產(chǎn)和通風瓦斯管理工作中疏于管理、未盡到工作職責。對3月11-16日井筒無計劃長期停風的嚴重問題,既沒有追查原因,也沒有及時采取措施恢復通風,對在井口未采取任何安全措施從事焊接與切割作業(yè)的違章行為視而不見,對此次事故發(fā)生負有直接責任，給予行政開除留用一年處分。

(四)處機電副處長，主管土耳其項目,兼任土耳其項目安裝領(lǐng)導小組組長，是安裝工程的安全第一責任人。負責井筒安裝期間全面的技術(shù)、業(yè)務領(lǐng)導工作。沒有組織編寫并貫徹安裝作業(yè)規(guī)程與安全技術(shù)措施、未按規(guī)定進行全員安裝業(yè)務培訓，盲目組織井筒安裝準備的施工,作業(yè)現(xiàn)場管理混亂、違章嚴重，對事故發(fā)生負有主要責任。給予撤銷行政職務處分。

(五)項目部機電安裝副經(jīng)理,項目安裝領(lǐng)導小組安裝副組長。在指揮安裝準備作業(yè)施工期間,未嚴格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》第25條、第37條有關(guān)規(guī)定蓋嚴井口,在井筒未恢復通風的情況下，仍要求在井架上進行橫梁切割作業(yè),對此次事故發(fā)生負有主要責任。因其已在事故中死亡,不再追究責任。

(六)處長，處安全生產(chǎn)第一責任人。對土耳其項目技術(shù)及特種作業(yè)人員配備中存在的問題負有領(lǐng)導責任 。對工程工序轉(zhuǎn)換過程中的工作安排不當、對安全生產(chǎn)工作檢查不細、對此次事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。給予行政降級處分。

(七)處黨委書記。對土耳其項目技術(shù)及 特種作業(yè)人員配備中存在的問題負有領(lǐng)導責任,對土耳其項目職工的安全思想教育指導檢查不夠,對此次事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

(八)處分管安全生產(chǎn)副處長兼安監(jiān)站站長。對土耳其項目部安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不到位,對此次事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任,給予行政警告處分。

(九)公司安監(jiān)局第一副局長。對土耳其項目部安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不到位,對此次事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任,給予行政警告處分。

(十)處人勞科科長。負責 人員的招聘、安置、考核等管理工作,對土耳其項目土建隊伍直接轉(zhuǎn)為安裝隊伍,安裝人員配備不合理沒有及時糾正, 對此次事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任,給予行政警告處分。

(十一)公司總工程師 ,對土耳其項目的安全技術(shù)措施的制定和落實檢查不嚴,對存在的問題糾正不及時,對此次事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。給予行政警告處分

(十二)公司分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理，對土耳其項目安全生產(chǎn)工作未盡到監(jiān)督管理的責任，對此次事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。給予行政警告處分。

(十三)公司經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責任人。對土耳其項目安全生產(chǎn)工作管理監(jiān)督不力,對此次事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任,給予行政警告處分。

(十四)公司黨委書記。對職工安全思想教育工作不力,對此次事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任,給予黨內(nèi)警告處分。

[點評]

這是一起因管理混亂、忽視安全、違章指揮、違章作業(yè)造成的重大責任事故。沒有組織編寫并貫徹安裝作業(yè)規(guī)程與安全技術(shù)措施、未按規(guī)定進行全員安裝業(yè)務培訓，特種作業(yè)人員無證上崗，盲目組織井筒安裝準備的施工,作業(yè)現(xiàn)場管理混亂、井筒違章停風以致瓦斯積聚超限，氧氣切割熔渣落入井下，導致井筒內(nèi)部發(fā)生瓦斯爆炸事故。

這起事故告訴我們，必須堅持一工程一措施，嚴格按照《三大規(guī)程》編制安全技術(shù)措施，做好審批和貫徹，嚴格履行簽字手續(xù)。要特別注重開、峻工和工程(隊伍、人員)轉(zhuǎn)換階段的安全管理工作，重點環(huán)節(jié)必須有專職安全管理人員盯在施工現(xiàn)場，并真正起到作用。