大屯公司孔莊煤礦“3.20”重大頂板死亡事故

大屯公司孔莊煤礦“3.20”重大頂板死亡事故
2001年3月20日7時50分，上海大屯能源股份有限公司孔莊煤礦I4采區(qū)8175工作面發(fā)生一起冒頂事故，造成5人死亡，直接經(jīng)濟損失約16.96萬元。
統(tǒng)計屬別：原煤生產(chǎn)
事故類別：頂板
事故性質(zhì)：責任事故
嚴重級別：重大事故
死者簡況：張某1，男，37歲，中專，安全科副科長，15年工齡，專業(yè)技術(shù)教育及公司區(qū)隊長崗位培訓
趙某，男，38歲，小學，采煤工，5年本工種工齡，轉(zhuǎn)礦安全技術(shù)培訓
潘某，男，33歲，初中，采煤工，3年本工種工齡，轉(zhuǎn)礦安全技術(shù)培訓
吳某，男，42歲，小學，采煤工，6年本工種工齡，轉(zhuǎn)礦安全技術(shù)培訓
張某2，男，26歲，初中，采煤工，1月本工種工齡，轉(zhuǎn)礦安全技術(shù)培訓
一、工作面基本情況
發(fā)生事故的8175工作面位于I4采區(qū)，上部境界為F6-6斷層和8173工作面溜子道，下部境界為F8斷層，煤層傾角21度，煤厚2.2—4米，工作面走向長910米，工作面面長81～150米，切眼長度106米；工作面直接頂為灰黑色砂質(zhì)泥巖，層理、節(jié)理發(fā)育，易離層冒落；直接頂厚度6.1米，7、8號煤煤層間距9.9米；工作面切眼附近揭露一條與切眼斜交的正斷層，斷層落差1.2米，斷層面距下巷溜子道23米。
該工作面初始設(shè)計為網(wǎng)格式高檔放頂煤開采工藝，材料道、溜子道和切眼均沿煤層底板布置，工作面兩道采用11號礦用工字鋼梯形棚支護，切眼采用錨網(wǎng)梁支護，切眼斷層段采用11號礦用工字鋼梯形棚支護。工作面兩道凈高均為2.2米；切眼錨網(wǎng)支護段為矩形斷面，凈寬3.5米、凈高2.1米；切眼工字鋼支護段為梯形斷面，上凈寬3.0米、下凈寬3.8米、凈高2.1米。由于放頂煤設(shè)備原因，工作面改用高檔普采生產(chǎn)工藝；工作面支護采用DZ-22單體液壓支柱配合HDJA-1000金屬鉸接頂梁，主要生產(chǎn)設(shè)備為MG-150采煤機和SGZ-630/220刮板運輸機。事故發(fā)生時，工作面推進2.8米。
二、事故及搶救經(jīng)過
3月20日夜班(事故發(fā)生的當班)8175工作面出勤30人，當班工長馬培虎、班長胡成建、副班長張應全。班前會由機電副隊長孫念耕主持。當班任務割本循環(huán)的煤、架棚、回柱。副班長張應全將本班作業(yè)人員分成七個現(xiàn)場組，第二現(xiàn)場組作業(yè)人員趙某、潘某，第三現(xiàn)場組作業(yè)人員吳某、張某。工作面割煤、支柱工序完成后，約7時開始沿工作面傾斜方向自下而上回撤放頂線排支柱。礦初次放頂領(lǐng)導小組成員、安全科副科長張某盯在第二現(xiàn)場作業(yè)組；7時50分，在第二、第三現(xiàn)場組作業(yè)區(qū)域，工作面突然發(fā)生老塘至煤壁的全斷面推垮型冒頂，冒頂長度20.4米、冒頂寬度6.3米、冒頂高度約1.7米，將第二現(xiàn)場組作業(yè)人員趙某、潘某，第三現(xiàn)場組作業(yè)人員吳某、張某四名外包隊工人和在此安全檢查的安全科副科長張某共5名同志埋住。
7時52分，礦調(diào)度室接到旱采一隊電話報告，立即通知礦、公司各級領(lǐng)導、救護隊和有關(guān)部門，并迅速調(diào)集正在井下作業(yè)的旱采二隊、掘進一隊、掘進三隊、巷修隊職工參加搶險。大屯煤電(集團)公司領(lǐng)導、上海大屯能源股份有限公司領(lǐng)導也緊急趕赴現(xiàn)場指揮搶救工作。接大屯煤電(集團)公司的事故報告，中國煤炭工業(yè)進出口集團公司范寶山副總經(jīng)理等一行4人于3月21日趕到事故現(xiàn)場，就事故的搶救和善后處理作了具體安排，并責令孔莊煤礦立即全礦停產(chǎn)整頓。經(jīng)過三十個小時的緊急搶救，于3月21日14時將5名同志全部扒出，經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)生檢查，確認5名同志均已死亡。
三、事故原因
(一)直接原因
第三現(xiàn)場組作業(yè)人員吳某、張某嚴重違反《作業(yè)規(guī)程》關(guān)于“回柱放頂鄰茬間距不得小于15米”的規(guī)定，在回柱間隔距離只有4.4米的情況下違章回柱，致使第二、第三現(xiàn)場組作業(yè)區(qū)域頂板活動加劇，造成支架失穩(wěn)，發(fā)生推垮型冒頂，是這起事故的直接原因。
(二)重要原因
工作面規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程落實不到位，支護質(zhì)量差。作業(yè)規(guī)程、初次放頂專項措施雖對頂板管理、支柱的支設(shè)質(zhì)量、采高、特殊支護的戧柱與木垛進行了明確規(guī)定，但根據(jù)現(xiàn)場勘察結(jié)果和事故現(xiàn)場調(diào)查：工作面支柱初撐力達不到規(guī)定，現(xiàn)場抽查兩處均不合格；老塘側(cè)約35%的支柱缺少柱鞋；老塘側(cè)約60%的支柱超高使用；木垛架設(shè)未按規(guī)程和措施的規(guī)定接實打緊；抗棚數(shù)量只有規(guī)定數(shù)量的48%，架設(shè)質(zhì)量達不到規(guī)程規(guī)定；支柱迎山角約26%不符合規(guī)程規(guī)定要求，存在迎山角過大或退山。致使工作面支護強度達不到規(guī)程規(guī)定，是造成這起大面積冒頂事故的重要原因。
(三)其它原因
1、工作面頂板為復合頂板，并有一落差1.2米的斷層；切眼形成距工作面回采間隔時間達5個月，間隔時間長；該工作面原設(shè)計為網(wǎng)格式高檔放頂煤生產(chǎn)工藝，由于設(shè)備不到位，改用高檔普采生產(chǎn)工藝，形成留頂煤回采，為事故留下了隱患；工作面生產(chǎn)過程中，沒有及時采取有效的預防冒頂措施，是造成這起大面積冒頂事故的原因之一。
2、對外包工隊職工必要的培訓和教育不到位，安全管理、檢查、監(jiān)督不力，崗位責任制落實不夠，也是造成這起大面積冒頂事故的原因之一。
綜上所述，這是一起違章作業(yè)、現(xiàn)場管理不嚴、技術(shù)管理不到位造成的一起責任事故。
四、防范措施
(一)認真貫徹落實黨的安全生產(chǎn)方針，切實加強對安全工作的領(lǐng)導，克服麻痹松懈思想，狠抓重點和薄弱環(huán)節(jié)，舉一反三，堅決遏制重大事故的發(fā)生。
(二)立即開展礦區(qū)安全生產(chǎn)大檢查，對查出的事故隱患要限期整改。堅持“三不生產(chǎn)、四不放過”的原則，杜絕任何形式的違章作業(yè)，一級抓一級、一級對一級負責，真正形成全員、全方位、全過程抓安全生產(chǎn)的格局。
(三)加強對外包隊的管理。外包隊工人多為農(nóng)村富余勞動力，文化程度低、技術(shù)素質(zhì)差、隊伍臨時拼湊、人員流動頻繁，雖經(jīng)過入礦安全培訓，但對基本的安全生產(chǎn)知識知之甚少，自保互保能力差，安全意識淡薄，思想麻痹，違章現(xiàn)象時有發(fā)生。因此，應嚴格對外包隊的監(jiān)管、檢查、考核，對安全意識差、管理混亂的外包隊要堅決清退。
(四)提高工作面支護質(zhì)量，加強工作面頂板支護與動態(tài)監(jiān)測，從人員配備、監(jiān)測儀器儀表、監(jiān)測結(jié)果反饋、現(xiàn)場落實等方面抓好支護質(zhì)量監(jiān)測工作，切實提高工作面支護質(zhì)量。
(五)加強現(xiàn)場管理。狠抓規(guī)程、專項措施的現(xiàn)場落實兌現(xiàn)，切實將規(guī)程、專項措施在生產(chǎn)現(xiàn)場管理中落到實處。
(六)加強安全生產(chǎn)宣傳教育和職工培訓，以事故案例教育廣大職工，要嚴格按“三大規(guī)程’作業(yè)，開展學規(guī)程、學措施、反“三違”活動，提高職工安全意識和自?；ケＤ芰?。
(七)克服技術(shù)管理上存在的薄弱環(huán)節(jié)。當工作環(huán)境發(fā)生變化時，必須進行深入細致的研究，找出存在問題，制定切實有效的防范措施。
(八)提高安監(jiān)人員素質(zhì)。部分安監(jiān)人員現(xiàn)場經(jīng)驗欠缺，監(jiān)管不力，應全面提高安監(jiān)人員的技術(shù)水平和現(xiàn)場監(jiān)督能力，有效地監(jiān)督現(xiàn)場作業(yè)人員嚴格按規(guī)程、措施的要求作業(yè)，及時整改不安全隱患。
(九)提高工作面支護裝備水平，增強防災抗災能力。
(十)對8175工作面的下階段回采必須進行專題研究，方案不可靠不得恢復生產(chǎn)。
五、事故責任人處理
(一)采煤隊隊長分管該隊全面工作，對這起事故負重要責任，給予行政撤職處分。
(二)采煤隊副隊長分管當班生產(chǎn)、安全工作，對這起事故負重要責任，給予行政撤職處分。
(三)采煤隊主管技術(shù)員負責該隊技術(shù)管理工作，對這起事故負重要責任，給予行政撤職處分。
(四)當班工長是當班的安全第一責任者，對這起事故負重要責任，給予行政撤職處分。
(五)班長對這起事故負重要責任，給予降一級技能工資處分。
(六)副班長對這起事故負重要責任，給予降一級技能工資處分。
(七)旱采工區(qū)區(qū)長，負責旱采工區(qū)全面工作，對這起事故負分管領(lǐng)導責任，給予行政記大過處分。
(八)旱采工區(qū)書記，負責旱采工區(qū)全面工作，對這起事故負分管領(lǐng)導責任，給予行政記過處分。
(九)礦采煤副總兼生產(chǎn)技術(shù)科科長對這起事故負技術(shù)管理責任，給予行政記大過處分。
(十)礦總工程師對這起事故負技術(shù)領(lǐng)導責任，給予行政記過處分。
(十一)安全監(jiān)察站長對這起事故負安全監(jiān)察責任，給予行政記過處分。
(十二)生產(chǎn)副礦長對這起事故負分管領(lǐng)導責任，給予行政記大過處分。
(十三)礦長對這起事故負領(lǐng)導責任，給予行政記過處分。
(十四)黨委書記對這起事故負安全教育責任，給予行政警告處分。
(十五)有關(guān)責任人的經(jīng)濟處罰(略)。