淮北礦業(yè)（集團）有限責任公司青東業(yè)有限公司“4.20”其他事故調(diào)查報告

2015年4月20日0時40分，淮北礦業(yè)(集團)有限責任公司(以下簡稱淮北礦業(yè)集團公司)青東煤業(yè)有限公司(以下簡稱青東煤業(yè))828采煤工作面發(fā)生一起死亡事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失141.13萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(以下簡稱《安全生產(chǎn)法》)、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)定，2015年4月22日，淮北監(jiān)察分局組織成立了由淮北市公安局、淮北市總工會等單位人員參加的事故調(diào)查組，并邀請淮北市人民檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，認真開展現(xiàn)場勘(調(diào))查取證工作。事故調(diào)查組在聽取事故匯報和現(xiàn)場勘查的基礎(chǔ)上，查閱了相關(guān)圖紙、資料，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和技術(shù)分析，查清了本起事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議及防范措施，形成了《淮北礦業(yè)(集團)有限責任公司青東煤業(yè)有限公司“4·20”其他事故調(diào)查報告》。

本次事故中，如有涉及違紀行為的，依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》等規(guī)定給予黨紀政紀處分；如涉嫌刑事犯罪的，依照法律程序由司法機關(guān)依法辦理。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

青東煤業(yè)位于濉溪縣臨渙鎮(zhèn)境內(nèi)，礦井設(shè)計生產(chǎn)能力180萬噸/年，2011年12月投產(chǎn)。2014年生產(chǎn)原煤135.67萬噸；2015年計劃生產(chǎn)原煤145萬噸，一季度生產(chǎn)原煤40.6萬噸。礦井在冊職工2007人。井下生產(chǎn)作業(yè)方式采用“三八”制，早班作業(yè)時間6時～14時，中班作業(yè)時間14時～22時，夜班作業(yè)時間22時～6時。

礦井可采煤層為32、7、81、82、10五層，可采煤層平均總厚12.41m，主采煤層為82煤，平均厚4.78m，可采煤層中僅82煤為相對較穩(wěn)定煤層，其他為不穩(wěn)定煤層。礦井采用立井多水平開拓方式，布置三個水平。目前主要采掘活動布置在-585m水平，礦井現(xiàn)有4個采區(qū)，其中81、82采區(qū)為生產(chǎn)采區(qū)，I3采區(qū)為準備采區(qū)，Ⅰ5采區(qū)為開拓采區(qū)。礦井為煤與瓦斯突出礦井，瓦斯絕對涌出量為23.85 m3/min，瓦斯相對涌出量為17.51m3/t。水文地質(zhì)類型為中等。

青東煤業(yè)設(shè)立了機電科、技術(shù)科、安全生產(chǎn)信息中心、通風(fēng)區(qū)、地測科等生產(chǎn)安全管理機構(gòu)，淮北礦業(yè)集團公司安全監(jiān)察局設(shè)立了駐青東煤業(yè)安全監(jiān)察處(以下簡稱安監(jiān)處)。礦井建立了各工種崗位安全責任制、隱患排查治理制度、干部帶班下井制度等相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度。

(二)礦井證照情況

礦井證照齊全有效，為合法生產(chǎn)礦井。

(三)事故地點概況

事故發(fā)生在82采區(qū)828采煤工作面第3架支架處。828采煤工作面開采標高為-515m～580m，工作面走向長610m，傾斜長130m，煤厚3.4m～14m，平均8.2m，煤層傾角7°～16°，平均11°，工作面平均采高為2.5m，采用綜采放頂煤工藝，皮帶化運輸作業(yè)，支架型號為YF8400-18/34，過度支架型號為ZFG8600-21.5/34H，煤機型號為MG300/700-WD，運輸機型號為SGZ764/630。828工作面于2013年8月19日投產(chǎn)，至事故發(fā)生時已回采585m，剩余25m到停采線。828采煤工作面正常割煤速度3～5m/min，本班割煤速度平均約1m/min。

該工作面位于突出危險區(qū)，煤層堅固性系數(shù)f值小于0.2，實測原始最大瓦斯壓力1.1MPa，最大原始瓦斯含量10.3m3/t。工作面地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜，斷層褶曲發(fā)育，應(yīng)力集中，煤層起伏較大，煤層不穩(wěn)定。工作面里段430m處于被保護范圍，外段180m處于未保護區(qū)域。工作面采用順層鉆孔抽采瓦斯，設(shè)計順層孔數(shù)2100個，總工程量為112130m?；幢钡V業(yè)工程建設(shè)公司鉆探分公司于2012年12月至2014年1月期間施工，共完成鉆孔2168個，總工程量為138483m。由于煤層瓦斯大、地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜、應(yīng)力集中和打鉆工藝等原因，造成打鉆施工過程中鉆孔偏斜、遺留鉆桿較多，據(jù)統(tǒng)計共有74個鉆孔遺留鉆桿,遺留鉆桿總長度1868m。

(四)相關(guān)規(guī)定

1.淮北礦業(yè)集團公司《關(guān)于加強采煤工作面“一通三防”管理的通知》(淮礦通地〔2014〕276號)規(guī)定:工作面順層孔遺留鉆桿必須在工作面平面圖上準確標注，并在回采前移交給采煤區(qū)隊。

2.《828綜放工作面作業(yè)規(guī)程》中規(guī)定：工作面隱蔽工程較多，丟鉆桿鉆孔位置已注明，但位置不詳，對回采有一定的影響，回采期間，施工單位要提前編制措施，并嚴格按措施施工。

3.《828綜放工作面過鉆桿安全技術(shù)措施》中規(guī)定：(1)根據(jù)工作面實際推進度，及時準確把握工作面回采位置，工作面回采至有殘留鉆桿的鉆孔前方5m時，煤機必須減速割煤。(2)煤機司機必須按規(guī)定進行遠距離操作，割煤期間聽到金屬聲、發(fā)現(xiàn)煤機滾筒震動嚴重等異常現(xiàn)象時，及時停車閉鎖，并匯報處理。(3)由于工作面在打鉆期間有斷掉的鉆桿留在工作面內(nèi)部，因此在回采期間，要注意煤壁情況，當有鉆桿外露時，煤機必須停止運行，嚴禁煤機硬割鉆桿，同時運輸機和煤機停電閉鎖。(4)因工作面內(nèi)部遺留鉆桿較多，工作面回采期間煤機司機嚴密監(jiān)控煤機滾筒運轉(zhuǎn)情況，以防硬割鉆桿。煤機司機與滾筒的安全間距不得小于5m。(5)鉆桿外露取鉆桿時，跟班干部與班隊長人員要現(xiàn)場指揮作業(yè)，嚴禁違章指揮，違章作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2015年4月20日夜班，綜采二區(qū)當班出勤32人，技術(shù)員朱德金值班，副區(qū)長王學(xué)富跟班。19日21時，朱德金組織召開班前會，安排工作面割煤一刀并強調(diào)了注意事項。20日0時左右開始割煤，工作面有采煤機司機王學(xué)金、張學(xué)彪和職工馬艷峰，王學(xué)金負責采煤機前進方向，張學(xué)彪負責采煤機后方，馬艷峰負責收縮護幫板。0時40分左右，當采煤機自工作面第20架下行割煤到第4架時，后滾筒采煤機司機張學(xué)彪聽到煤機異常響聲立即拉閉鎖、停車，同時位于工作面機頭處的隊長毛吉春也聽到響聲，隨后上來看到煤機司機王學(xué)金面部向上、頭朝下躺在第2～3架之間的底板上，處于昏迷狀態(tài)，立即組織現(xiàn)場施救。

事故發(fā)生時，當班下井帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為掘進副總工程師汪本義，位于852風(fēng)巷回風(fēng)道掘進工作面。

(二)事故報告經(jīng)過

4月20日0時47分，青東煤業(yè)安全生產(chǎn)信息中心接到綜采二區(qū)隊長毛吉春報告稱：828采煤工作面發(fā)生煤機割到煤層中遺留鉆桿，崩傷人員。安全生產(chǎn)信息中心立即通知礦領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員，并于0時54分向淮北礦業(yè)集團公司調(diào)度室值班人員報告。2時04分，淮北礦業(yè)集團公司調(diào)度室向淮北監(jiān)察分局報告了事故發(fā)生情況。

(三)救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即組織施救，安全生產(chǎn)信息中心接到報告后立即通知救護車做好搶救準備工作，并安排楊莊礦駐青東保健院醫(yī)生到井口等待搶救。1時20分，王學(xué)金升井，礦立即組織送往淮北礦業(yè)集團總醫(yī)院搶救，3時00分，經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故現(xiàn)場勘查及技術(shù)分析

(一)事故現(xiàn)場勘查情況

事發(fā)地點位于828采煤工作面機頭第2～3支架處，此處采高2.5m，支架完好，煤壁未見片幫現(xiàn)象，有一根三棱鉆桿(? 73mm)斜插在工作面第三架支架上部，另一端掩埋在割煤機下滾筒下部，外露2.0m，未見鉆頭。工作面煤壁前方沿機巷方向4.9m處有一遺留鉆桿鉆孔，未懸掛標示牌。王學(xué)金佩戴的安全帽左側(cè)有撞裂痕跡。

(二)事故技術(shù)分析

事故地點位于工作面未保護區(qū)，地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜，斷層褶曲發(fā)育，應(yīng)力集中，且82煤層為特厚極松軟煤層，起伏較大不穩(wěn)定，打鉆施工困難，造成煤層內(nèi)鉆孔偏斜、遺留鉆桿較多，在工作面內(nèi)部留下安全隱患。當煤機下行至工作面第4架處，煤機司機王學(xué)金沒有執(zhí)行遠距離操作規(guī)定，距煤機前滾筒距離約2m～3m，煤機前滾筒割到遺留鉆桿，鉆桿彈出擊中其頭部致死。

(三)事故類型

事故調(diào)查組分析認定，本起事故為其他事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本起事故造成1人死亡，造成直接經(jīng)濟損失141.13萬元。

五、事故原因和性質(zhì)

(一)事故發(fā)生的原因

1.直接原因

煤機前滾筒割到遺留鉆桿，鉆桿彈出；煤機司機王學(xué)金距前滾筒約2 m～3m，未執(zhí)行“煤機司機與滾筒的安全間距不得小于5m”的規(guī)定，站位不當，被彈出的鉆桿擊中頭部致死。

2.間接原因

(1)安全責任制落實不到位。對遺留鉆桿重視不夠，現(xiàn)場未在遺留鉆桿鉆孔處掛標示牌；鉆桿位置標注不準確，工作面平面圖上標注的遺留鉆桿位置與實際位置相差4.9m；監(jiān)督檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。

(2)現(xiàn)場安全管理不到位。跟班干部隱患排查不細，未提醒煤機司機按要求距離操作煤機，未及時發(fā)現(xiàn)并制止王學(xué)金違章行為。

(3)技術(shù)管理不到位。安全技術(shù)措施編制針對性不強，審批把關(guān)不嚴，現(xiàn)場落實不到位?！?28綜放工作面過鉆桿安全技術(shù)措施》規(guī)定“工作面回采至有殘留鉆孔前方5m時，煤機必須減速割煤”，未對減速作出具體規(guī)定，針對性和操作性不強。

(4)安全教育不到位。職工安全防范意識不強，對828工作面遺留鉆桿危害程度認識不足，重視不夠，未嚴格執(zhí)行安全技術(shù)措施。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，本起事故是一起責任事故。

六、責任劃分與處理建議

(一)對責任人的處理建議

1.王學(xué)金，青東煤業(yè)綜采二區(qū)二隊職工。安全防范意識薄弱，未執(zhí)行遠距離操作規(guī)定，違章作業(yè)，鑒于其在事故中死亡，不予追究責任。

2.毛吉春，青東煤業(yè)綜采二區(qū)二隊隊長?，F(xiàn)場安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止王學(xué)金違章作業(yè)行為，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處3000元罰款。

3.王學(xué)福，中共黨員，青東煤業(yè)綜采二區(qū)副區(qū)長，當班跟班?，F(xiàn)場安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止王學(xué)金違章作業(yè)行為，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全管理人員資格證；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處4000元罰款。

4.趙玉林，青東煤業(yè)綜采二區(qū)主管技術(shù)員。安全技術(shù)措施編制針對性不強，落實不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予記過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處4000元罰款。

5.潘小丁，中共黨員，綜采二區(qū)黨支部書記，協(xié)助區(qū)長抓好本單位安全生產(chǎn)工作，負責職工安全教育工作。安全管理不到位，職工安全教育不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全管理人員資格證；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處6000元罰款。

6.沈留德，中共黨員，青東煤業(yè)綜采二區(qū)區(qū)長，本單位安全生產(chǎn)第一責任人。安全管理不到位，安全技術(shù)措施落實不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全管理人員資格證；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處6000元罰款。

7.關(guān)鵬，中共黨員，青東煤業(yè)防突區(qū)黨支部副書記(主持工作)，原青東煤業(yè)瓦斯辦主任，負責828工作面瓦斯抽采鉆孔質(zhì)量驗收管理工作。遺留鉆桿位置標注不準確，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全管理人員資格證；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處4000元罰款。

8.萬力，青東煤業(yè)綜采二區(qū)副區(qū)長，原青東煤業(yè)生產(chǎn)部采煤主管。安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴，對煤機遇遺留鉆桿減速沒有做出具體規(guī)定，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處4000元罰款。

9.馮波，中共黨員，淮北礦業(yè)集團工程建設(shè)公司鉆探分公司第一項目部副經(jīng)理，負責828采煤工作面順層瓦斯抽采鉆孔施工管理工作。打鉆施工遺留鉆桿較多，留下事故隱患，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處4000元罰款。

10.陸昌平，中共黨員，青東煤業(yè)副總工程師，負責礦井采煤系統(tǒng)安全技術(shù)管理工作，協(xié)助生產(chǎn)副總經(jīng)理進行現(xiàn)場安全管理。安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴，現(xiàn)場落實不到位，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全管理人員資格證；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處7000元罰款。

11.王正武，中共黨員，青東煤業(yè)副總經(jīng)理，負責礦井采煤系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作。安全管理不到位，安全技術(shù)措施落實不到位，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全管理人員資格證；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處9000元罰款。

12.李長青，中共黨員，青東煤業(yè)安監(jiān)處處長，負責礦井安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。礦井安全監(jiān)督檢查不到位，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處9000元罰款。

13.張平，青東煤業(yè)黨委書記，負責職工思想教育工作，協(xié)助礦長抓好安全管理工作。職工思想教育、礦井安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議處2014年度個人年收入百分之三十的罰款。

14.張連福，中共黨員，青東煤業(yè)總經(jīng)理，礦井安全生產(chǎn)第一責任人。礦井安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議處2014年度個人年收入百分之三十的罰款。

(二)對責任單位的處理建議

青東煤業(yè)安全管理不到位，對“4·20”其他事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議由淮北監(jiān)察分局給予罰款人民幣30萬元。

七、防范措施

(一)落實各級安全生產(chǎn)責任制。高度重視打鉆造成的遺留鉆桿隱患，明確人員責任和分工，對遺留鉆桿情況進行細致排查，認真分析遺留鉆桿位置，準確填圖，建立臺賬，掛牌管理，制定并落實針對性安全措施。

(二)加強現(xiàn)場安全管理。干部要加強跟班帶班，處理隱患必須有區(qū)隊領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場指揮，安排專職安檢員現(xiàn)場監(jiān)督檢查，督促職工嚴格落實操作規(guī)程和安全技術(shù)措施。

(三)加強技術(shù)管理。加大打鉆工藝設(shè)備和技術(shù)研究，尤其是瓦斯大、地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜、應(yīng)力集中的順層鉆孔施工，提高打鉆質(zhì)量，減少和避免遺留鉆桿。制定安全技術(shù)措施時，要提高針對性和可操作性。

(四)加強職工安全教育。教育職工把追求“零死亡”作為最強烈的意識和自覺行動，嚴格遵章守法操作，增強發(fā)現(xiàn)隱患和避險能力，提高自保互保意識。

青東煤業(yè)“4·20”其他事故調(diào)查組

2015年5月20日