淮南礦業(yè)（集團）有限責任公司謝家集第一煤礦“4.25”運輸事故調(diào)查報告

2015年4月25日1時52分，淮南礦業(yè)(集團)有限責任公司謝家集第一煤礦(以下簡稱謝一煤礦)-660m水平五六線石門車場發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失73.1723萬元(不含事故罰款)。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定，4月27日，安徽煤礦安全監(jiān)察局淮南監(jiān)察分局組織淮南市公安局、淮南市總工會等單位組成謝一煤礦“4.25”運輸事故調(diào)查組，并邀請淮南市人民檢察院派員參加。

調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，查明了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議以及防范和整改措施，形成了謝一煤礦“4.25”運輸事故調(diào)查報告。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

謝一煤礦建于1949年6月，1952年11月投產(chǎn)，井田北與新莊孜煤礦毗鄰，南至隗店斷層，西起A1煤層露頭線，東至C15煤層-1200m水平地面投影線。礦井-660m以下走向長8.1km，井田面積25.3km2，核定生產(chǎn)能力330萬噸/年。

礦井采用立井、斜井—大巷—階段石門開拓，多水平開采方式。先后投產(chǎn)了-62m、-182m、-250m、-660m、-820m五個水平。目前-250m以上三個水平已開采完畢，-660m、-820m水平為礦井生產(chǎn)水平。礦井為煤與瓦斯突出礦井，各煤層均為容易自燃煤層，礦井水文地質(zhì)類型為復雜型。

礦設有安全質(zhì)量監(jiān)察處、調(diào)度所、機電辦等安全生產(chǎn)管理機構和修護區(qū)、運輸區(qū)等生產(chǎn)輔助單位，配備了安全生產(chǎn)管理人員，建立了安全生產(chǎn)責任制及規(guī)章制度。

運輸區(qū)負責礦井電機車運輸、斜巷打運和立井提升等工作，下設11個隊，配備區(qū)長1名、書記1名、副區(qū)長4名、技術人員2人。運輸區(qū)斜巷一隊負責-660m生產(chǎn)水平、-720m輔助水平和兩個水平間的斜巷運輸工作，下設3個班，配備隊長1名、副隊長2名，“三八”制作業(yè)。

(二)礦井證照情況

謝一煤礦“三證一照”齊全有效。

(三)事故地點概況

-660m水平五六線石門長308m，敷設雙軌，軌型30kg/m，軌距900mm，南側(cè)為主軌，北側(cè)為輔軌，雙軌間東西相距230m分別敷設有渡線道岔。主軌為一副井與-660m～-720mB4軌道下山之間車輛運輸，輔軌用于車輛臨時停放、調(diào)車及車輛讓道。事故段巷道為U型棚噴漿支護，巷道凈寬4.8m，凈高3.7m。

(四)相關規(guī)定

1.《淮南礦業(yè)(集團)有限責任公司礦井運輸管理實施細則》(集政〔2011〕250號)第117條：雙軌巷道鄰線有車通過時，嚴禁從車輛連接處通過。

2.謝一煤礦《設備材料裝車捆綁管理規(guī)定》(礦行政〔2012〕359號)：“職責劃分及要求”第2條，打運的設備、材料按“誰打運操作、誰負責捆綁”的要求執(zhí)行。

“規(guī)定”第3條“ 鋼管、板梁、工字鋼、U型棚、錨索、單體支柱等，使用材料車或平板車裝車；均縱向放置，使用棕繩、直徑不小于12.5mm的鋼絲繩或手拉葫蘆捆綁固定”。

3.謝一煤礦《運輸區(qū)電機車運行作業(yè)安全技術措施》：

第9條 電機車司機、押車工必須認真檢查裝車是否符合標準，封車是否牢固可靠，凡不符合標準的車輛，有權拒絕拉運。

第12條 電機車在運行作業(yè)過程中，押車工必須密切注視車輛運行情況，發(fā)現(xiàn)異常立即通知電機車司機停車處理。

第14條 電機車運行作業(yè)過程中，巷道內(nèi)不得有其他人員作業(yè)或逗留。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及報告情況

(一)事故發(fā)生及救援經(jīng)過

2015年4月25日夜班，運輸區(qū)斜巷一隊出勤27人，副隊長孫曉坤主持召開班前會，班長朱俊斌安排-660m水平運行5輛電機車，10人作業(yè)；-720m水平運行1輛電機車，4人作業(yè)；-660m～-720mB4軌道下山6人作業(yè)；-660m水平井口調(diào)度站附近3人臥底；調(diào)度員和班隊長等4名管理人員在-660m水平工作。其中，電機車司機蘆燦祥與押車工張中勝，電機車司機張永賀與押車工陳林分別駕駛7#和20#8t雙司控電機車負責-660m大巷運輸作業(yè)。

24日21時，人員入井后，蘆燦祥駕駛7#電機車在一副井下口出車側(cè)調(diào)運車輛。張永賀駕駛20#電機車從一副井下口拉14輛車皮和1輛管子車到-660m～-720mB4軌道下山上口，途中將管子車停放在-660m五六線石門輔軌。車皮送到軌道下山上口后，掛10輛矸石車和3輛U型棚叉車途經(jīng)-660m五六線石門運往一副井。

25日1時多，蘆燦祥接-660m水平運輸調(diào)度員楊萬舜通知，前往-660m五六線石門拉矸石。蘆燦祥駕駛7#電機車頭到達地點后將電機車頭停放在主軌，然后與押車工張中勝一起用單環(huán)鏈將輔軌上的17輛矸石車連接。楊萬舜用對講機通知蘆燦祥為20#電機車讓道，蘆燦祥駕駛7#電機車進入車場輔軌，并停在裝有管子的叉車西側(cè)約1m處。

1時52分，張永賀駕駛20#電機車自西向東從主軌駛?cè)?660m五六線石門車場，從7#電機車旁駛過。當列車車尾裝U型棚的叉車經(jīng)過7#電機車時，20#電機車后方駕駛室內(nèi)的陳林聽見張中勝喊“U型棚刮車了”。陳林立即鳴哨，張永賀將車停下，兩人下車查看，發(fā)現(xiàn)尾車叉車上傾倒的U型棚梁撞到7#電機車，使其向東滑行，將張中勝擠在7#電機車和裝載管子的叉車之間，面向管子叉車。

現(xiàn)場人員立即將張中勝救出，張永賀用對講機聯(lián)系-660m調(diào)度站，跟班副隊長孫曉坤接報后趕到現(xiàn)場組織搶救，并向礦調(diào)度匯報。傷者升井后被送往新華醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。

(二)事故報告經(jīng)過

4月25日1時52分，礦調(diào)度接到運輸區(qū)斜巷一隊跟班副隊長孫曉坤匯報：張中勝受傷。1時58分，礦調(diào)度向礦長、黨委書記、安監(jiān)處長等礦領導匯報。4時50分，礦調(diào)度接到新華醫(yī)院通知：傷者經(jīng)搶救無效死亡；4時56分，礦調(diào)度向淮南礦業(yè)(集團)有限責任公司調(diào)度匯報。5時15分，淮南礦業(yè)(集團)有限責任公司調(diào)度向安徽煤礦安全監(jiān)察局淮南監(jiān)察分局匯報。

(三)現(xiàn)場跟班及帶班情況

斜巷一隊當班跟班副隊長孫曉坤一直在-660m水平井口調(diào)度站附近臥底處，事故前未巡查其它作業(yè)地點。運輸區(qū)當班跟班為總支書記雍萬清，事故發(fā)生時正在-817m運輸線路巡查。礦帶班領導為總工程師夏抗生，事故發(fā)生時正在4671B4工作面巡查。

三、事故現(xiàn)場勘查及技術分析

(一)事故現(xiàn)場勘查情況

1.事故地點位于-660m五六線石門內(nèi)西北方向距道岔尖29.0m處，事故段巷道為U型棚噴漿支護，巷道凈寬4.8m，凈高3.7m。

2.石門內(nèi)敷設900mm軌距雙軌道，軌道南距巷幫1.42m，北距巷幫4寸管道160mm。

3. 石門內(nèi)軌道上并行停放2列車，車向相反。南側(cè)主軌列車有3叉車U型棚、1車鋼筋網(wǎng)、8車矸石、1車笆片；北側(cè)輔軌停有1叉車管子、24車矸石、7叉車軌枕。

4.北側(cè)管子車西南側(cè)巷道底板上有一處血跡，位于兩股軌道間靠北側(cè)軌道；管子車向西1.3m處停有1輛電機車頭。

5.血跡南側(cè)停有1輛U型棚叉車，車內(nèi)有4根U型棚梁(梁曲線長4.2m)、1根U型腿、6根工字鋼，車西端U型棚用麻繩捆綁，東端U型棚未捆綁。其中1根U型棚梁西端頭與道內(nèi)底板有劃痕；2根U型棚梁西端頭彎向北側(cè)電機車頭，西向伸出叉車端頭1.6m，棚梁上有刮痕，其中1根U型棚梁東端頭上有電機車漆痕；北側(cè)電機車頭西端南邊有撞擊劃痕，上劃痕長150mm，下劃痕長120mm，下劃痕距軌道垂距520mm，上劃痕距軌道垂距660mm，痕跡北端距南軌道平距890mm。

(二)事故技術分析

通過調(diào)查取證及現(xiàn)場勘查，押車工張中勝在兩列車會車時站在輔軌7#電機車和裝載管子的叉車之間，運行的20#電機車列車尾車裝載的U型棚歪斜撞到輔軌上停放的7#電機車使其滑行，導致張中勝被7#電機車和裝載管子的叉車擠傷致死。

(三)事故類型

經(jīng)事故調(diào)查組分析認定，該起事故為運輸事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失73.1723萬元(不含事故罰款)。

五、事故原因和性質(zhì)

(一)事故發(fā)生的原因

1.直接原因

押車工張中勝違反《淮南礦業(yè)(集團)有限責任公司礦井運輸管理實施細則》第117條“雙軌巷道鄰線有車通過時，嚴禁從車輛連接處通過”的規(guī)定，當主軌有列車通過時，站在輔軌電機車和管子車之間，主軌列車尾車裝載的U型棚歪斜撞到輔軌電機車使電機車滑行，將車輛聯(lián)接處的張中勝擠在管子車上，擠傷致死。

2.間接原因

(1)現(xiàn)場安全責任制不落實。作業(yè)人員未按《謝一煤礦設備材料裝車捆綁管理規(guī)定》“職責劃分及要求”第2條“打運的設備、材料按‘誰打運操作、誰負責捆綁’的要求執(zhí)行”和“規(guī)定”第3條“鋼管、板梁、工字鋼、U型棚、錨索、單體支柱等，使用材料車或平板車裝車；均縱向放置，使用棕繩、直徑不小于12.5mm的鋼絲繩或手拉葫蘆捆綁固定”的規(guī)定，將叉車上的U型棚捆綁牢固；列車運行前，電機車司機、押車工未按《謝一煤礦運輸區(qū)電機車運行作業(yè)安全技術措施》第9條“電機車司機、押車工必須認真檢查裝車是否符合標準，封車是否牢固可靠，凡不符合標準的車輛，有權拒絕拉運”的規(guī)定，檢查出U型棚一端捆綁裝車存在的安全隱患；列車運行過程中，押車工未按《謝一煤礦運輸區(qū)電機車運行作業(yè)安全技術措施》第12條“電機車在運行作業(yè)過程中，押車工必須密切注視車輛運行情況，發(fā)現(xiàn)異常立即通知電機車司機停車處理”的規(guī)定，及時觀察到U型棚梁歪斜傾倒；跟班管理人員未對作業(yè)地點進行巡回檢查。

(2)技術管理不細致。礦制定的《設備材料裝車捆綁管理規(guī)定》和《運輸區(qū)電機車運行作業(yè)安全技術措施》中沒有對U型棚裝車運輸?shù)睦墭藴首鞒鼍唧w規(guī)定。

(3)安全教育不到位。作業(yè)人員對事故隱患辨識能力差，主軌列車運行時沒有發(fā)現(xiàn)輔軌內(nèi)人員違章站在車輛連接處。同車作業(yè)人員沒有做到互保聯(lián)保，兩列車會車時沒有讓押車工撤到安全地點。

(4)對違章作業(yè)行為查處不力。今年1-4月份謝一煤礦運輸區(qū)發(fā)生違章作業(yè)224起，其中電機車司機和押車工違章作業(yè)49起，礦和運輸區(qū)對違章作業(yè)行為查處不力，違章作業(yè)仍然發(fā)生。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認定，謝一煤礦“4.25”運輸事故是一起責任事故。

六、責任劃分與處理建議

(一)對責任人的處理建議

1.張中勝，運輸區(qū)斜巷一隊押車工。違反《淮南礦業(yè)(集團)有限責任公司礦井運輸管理實施細則》第117條“雙軌巷道鄰線有車通過時，嚴禁從車輛連接處通過”的規(guī)定，在主軌有列車通過時，站在輔軌電機車和管子車之間。對這起事故負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不予追究。

2.陳林，運輸區(qū)斜巷一隊押車工。違反《謝一煤礦設備材料裝車捆綁管理規(guī)定》，未將叉車上的U型棚捆綁牢固；違反《謝一煤礦運輸區(qū)電機車運行作業(yè)安全技術措施》第9條“電機車司機、押車工必須認真檢查裝車是否符合標準，封車是否牢固可靠，凡不符合標準的車輛，有權拒絕拉運”和第12條“電機車在運行作業(yè)過程中，押車工必須密切注視車輛運行情況，發(fā)現(xiàn)異常立即通知電機車司機停車處理”的規(guī)定，未檢查出U型棚一端捆綁裝車存在的安全隱患，未能及時觀察到U型棚梁歪斜傾倒。對這起事故負有主要責任。依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第(二)款規(guī)定，建議依法依規(guī)解除勞動合同。

3.張永賀，運輸區(qū)斜巷一隊電機車司機。違反《謝一煤礦運輸區(qū)電機車運行作業(yè)安全技術措施》第9條“電機車司機、押車工必須認真檢查裝車是否符合標準，封車是否牢固可靠，凡不符合標準的車輛，有權拒絕拉運”的規(guī)定，未檢查出U型棚一端捆綁裝車存在的安全隱患。對這起事故負有主要責任。依據(jù)《安徽省實施〈中華人民共和國礦山安全法〉辦法》第四十七條規(guī)定，建議給予留用察看一年處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處2000元罰款。

4.蘆燦祥，運輸區(qū)斜巷一隊電機車司機。沒有做到互保聯(lián)保，兩列車會車時沒有讓押車工撤到安全地點。對這起事故負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處2000元罰款。

5.孫曉坤，中共黨員，運輸區(qū)斜巷一隊副隊長，當班跟班?，F(xiàn)場安全責任制不落實，未對作業(yè)地點進行巡回檢查，對這起事故負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處3000元罰款。

6.方國昌，中共黨員，運輸區(qū)斜巷一隊隊長?，F(xiàn)場安全責任制不落實，對這起事故負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處4000元罰款。

7.馮立鵬，中共黨員，謝一煤礦運輸區(qū)技術主管，負責全礦運輸區(qū)技術管理工作。編制的《運輸區(qū)電機車運行作業(yè)安全技術措施》中沒有對U型棚裝車運輸?shù)睦墭藴首鞒鼍唧w規(guī)定，對該起事故負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處3000元罰款。

8.王漢虎，中共黨員，謝一煤礦運輸區(qū)副區(qū)長，分管斜巷一隊?，F(xiàn)場安全責任制不落實，對該起事故負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全資格證；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處5000元罰款。

9.諶浩，中共黨員，謝一煤礦運輸區(qū)區(qū)長，運輸區(qū)安全生產(chǎn)第一責任人?，F(xiàn)場安全責任制不落實，對該起事故負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全資格證；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處6000元罰款。

10.雍萬清，中共黨員，謝一煤礦運輸區(qū)總支部書記，當班跟班，負責全區(qū)職工安全教育工作。安全教育不到位，對該起事故負有重要責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處6000元罰款。

11.夏凱，中共黨員，謝一煤礦機電管理辦公室副主任，負責全礦運輸管理工作。對礦制定的《設備材料裝車捆綁管理規(guī)定》和《運輸區(qū)電機車運行作業(yè)安全技術措施》審查不嚴，對該起事故負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處4000元罰款。

12.孫景，中共黨員，謝一煤礦安監(jiān)處副科長，負責全礦機電運輸安全檢查工作。安全檢查不到位，運輸區(qū)違章作業(yè)現(xiàn)象查處不力，對該起事故負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處4000元罰款。

13.王其彬，中共黨員，謝一煤礦機電副總工程師，負責全礦機電運輸技術管理工作。對礦制定的《設備材料裝車捆綁管理規(guī)定》和《運輸區(qū)電機車運行作業(yè)安全技術措施審批把關不嚴，對該起事故負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全資格證；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處8000元罰款。

14.陳道鋒，中共黨員，謝一煤礦副礦長，負責機電運輸安全生產(chǎn)等工作，分管運輸區(qū)。安全管理不到位，運輸區(qū)違章作業(yè)現(xiàn)象查處不力，對該起事故負有重要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全資格證；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處9000元罰款。

15.肖東興，中共黨員，謝一煤礦安監(jiān)處處長，負責全礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。礦井安全監(jiān)督檢查不到位，對違章作業(yè)現(xiàn)象查處不力，對該起事故負有重要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予記過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處9000元罰款。

16.李傳勝，中共黨員，謝一煤礦黨委書記，協(xié)助礦長抓好安全管理工作，負責職工安全教育工作。礦井安全管理不到位，安全教育不到位，對該起事故負有領導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議處2014年度年收入百分之三十的罰款。

17.郭之寶，中共黨員，謝一煤礦礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責任人。安全管理不到位，對該起事故負有領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議處2014年度年收入百分之三十的罰款。

(二)對責任單位的處理建議

謝一煤礦安全管理不到位，致使發(fā)生死亡事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議處30萬元罰款。

七、防范和整改措施

為深刻吸取事故教訓，做到舉一反三，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故，提出如下防范和整改措施：

(一)強化現(xiàn)場管理，規(guī)范職工操作行為。進一步強化區(qū)、隊、班管理人員跟班帶班，加強巡回檢查，落實安全責任，切實做到隱患排查不留死角。要嚴格規(guī)范職工的操作行為，作業(yè)前必須對操作環(huán)境和行為進行安全確認，提高對事故隱患的辨識能力。

(二)加強技術管理，完善技術規(guī)程措施。進一步細化技術規(guī)程措施的編制，對《設備材料裝車捆綁管理規(guī)定》和《運輸區(qū)電機車運行作業(yè)安全技術措施》進行修訂完善，使其具有安全性、可操作性。

(三)吸取事故教訓，強化安全教育培訓。采取有力措施，及時發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)過程中的不安全行為，及時查出違章作業(yè)行為，嚴懲重罰，防范于未然；要強化安全教育培訓，加強職工操作技能培訓，教育職工按章操作，增強職工自?；ケＲ庾R，及時發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)；采取切實可行的安全警示教育方式，讓職工對事故教訓入腦入心，把“零死亡”理念融入到具體的安全管理工作中。

謝一煤礦“4.25”事故調(diào)查組

2015年6月1日