裴溝煤礦“7·18”頂板事故調(diào)查報(bào)告

2017年7月18日11時(shí)33分，鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))楊河煤業(yè)有限公司裴溝煤礦(以下簡稱裴溝煤礦)31111綜采工作面發(fā)生一般頂板事故，造成1人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失81.97萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查條例》、《煤礦安全監(jiān)察條例》等有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)定，河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局于2017年7月24日會同新密市人民政府辦公室、安監(jiān)局、煤炭局、公安局、監(jiān)察局、總工會，組成鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))楊河煤業(yè)有限公司裴溝煤礦“7·18”事故調(diào)查組，開展調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請新密市人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組聘請有關(guān)專家參加了事故調(diào)查工作；2017年9月5日委托河南理工大學(xué)進(jìn)行技術(shù)鑒定，2017年11月3日河南理工大學(xué)出具了《鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))楊河煤業(yè)有限公司裴溝煤礦31111工作面上端頭支護(hù)及防片幫技術(shù)措施鑒定報(bào)告》。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘查、現(xiàn)場模擬試驗(yàn)、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、裴溝煤礦基本情況

(一)礦井概況

裴溝煤礦是鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司(以下簡稱鄭煤集團(tuán))與凱迪生態(tài)科技有限公司合資礦井。礦井位于河南省新密市來集鎮(zhèn)內(nèi)。1960年3月由新密礦務(wù)局建設(shè)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為60萬t/a，1966年3月投產(chǎn)；經(jīng)過多次升級改造，2015年1月核定生產(chǎn)能力為180萬t/a。2005年12月，鄭煤集團(tuán)、武漢凱迪控股有限公司和中盈長江國際信用擔(dān)保有限公司將裴溝煤礦組建為鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))楊河煤業(yè)有限公司裴溝煤礦；2006年、2007年兩次股權(quán)變更后，鄭煤集團(tuán)持股40%，凱迪生態(tài)科技有限公司持股60%。

礦井安全生產(chǎn)由鄭煤集團(tuán)按照骨干礦井進(jìn)行管理。鄭煤集團(tuán)設(shè)置有生產(chǎn)管理部、安監(jiān)局等部門對所屬煤礦安全生產(chǎn)進(jìn)行管理。鄭煤集團(tuán)生產(chǎn)管理部不定期到礦進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)和安全檢查，檢查和解決礦井存在的技術(shù)方面問題，并下井排查事故隱患。對發(fā)現(xiàn)的隱患下達(dá)現(xiàn)場檢查筆錄。生產(chǎn)技術(shù)部用技術(shù)服務(wù)代替安全檢查，安全檢查少；截至2017年7月18日(事故發(fā)生當(dāng)日)，2017年共到礦安全檢查2次。公司安監(jiān)局沒有組織業(yè)務(wù)部門對礦井開展過安全檢查。

裴溝煤礦屬正常生產(chǎn)礦井，證照齊全，均在有效期內(nèi)。采礦許可證號：1000000720106，有效期2007年11月至2029年6月；安全生產(chǎn)許可證號：(豫)MK安許證字﹝2017﹞00430，有效期2017年5月9日至2020年5月8日；營業(yè)執(zhí)照證號：91410183MA3X81TM37，有效期2016年3月16日至長期有效；礦長郭金陵，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證號：411281196702080513，有效期2016年3月29日至2019年3月29日。

礦井在冊2524人，設(shè)有安全質(zhì)量科、調(diào)度室、生產(chǎn)技術(shù)科、開拓掘進(jìn)科、機(jī)電運(yùn)輸科、通風(fēng)管理科、防突科、地質(zhì)防治水科等安全生產(chǎn)職能科室，設(shè)有綜采隊(duì)、采煤一隊(duì)、煤巷一隊(duì)、煤巷二隊(duì)、開拓隊(duì)、維修隊(duì)、機(jī)電一隊(duì)、機(jī)電二隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)、抽探隊(duì)、通風(fēng)隊(duì)、安裝隊(duì)、救護(hù)隊(duì)等區(qū)隊(duì)。

礦井每月由總經(jīng)理組織各系統(tǒng)副總經(jīng)理及安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行拉網(wǎng)式大排查，并將隱患排查和整改情況向鄭煤集團(tuán)報(bào)告。執(zhí)行“周三安全大檢查”制度，每周三按照分工進(jìn)行安全檢查。

(二)煤層賦存及開采條件

礦井井田東西走向長11Km，南北傾向?qū)捚骄?.6Km，井田面積48.7555Km2，限采二1煤和一1煤。目前開采二1煤層，煤層厚度0～25.86m，平均厚度5.83m，截止2016年底剩余可采儲量10246.01萬噸。礦井地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜程度屬中等，總體構(gòu)造形態(tài)為一單斜構(gòu)造，傾角4°～26°，一般為8°～17°。煤層整體較厚，賦存較穩(wěn)定。礦井屬煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)條件為復(fù)雜型，煤層自燃傾向性屬Ⅲ類不易自燃煤層，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性，煤的堅(jiān)固性系數(shù)平均為0.374。

(三)礦井開拓及采掘布置情況

裴溝煤礦現(xiàn)有主井、新副井、深部副井、中央風(fēng)井和31風(fēng)井五個(gè)井筒，采用立井多水平上下山開拓方式，分+50、-110、-300三個(gè)水平，現(xiàn)生產(chǎn)水平為-300水平，布置有32和31兩個(gè)采區(qū)。

事故采區(qū)31采區(qū)為上山采區(qū)，布置有31111綜采工作面和31062復(fù)采工作面、31031準(zhǔn)備工作面、31091回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面、31171回風(fēng)巷底抽巷掘進(jìn)工作面、31171運(yùn)輸巷底抽巷掘進(jìn)工作面。

(四)礦井主要生產(chǎn)系統(tǒng)情況

通風(fēng)系統(tǒng)。礦井通風(fēng)方式為混合式，通風(fēng)方法為抽出式。新副井、深部副井和主井進(jìn)風(fēng)，中央風(fēng)井和31風(fēng)井回風(fēng)。

供電系統(tǒng)。地面供電設(shè)有裴溝站和楊河站兩個(gè)35kV變電站，井下供電電源分別經(jīng)新副井和深部副井入井，電壓均為6kV。

提升運(yùn)輸系統(tǒng)。主井裝備一臺雙滾筒纏繞式提升機(jī)擔(dān)負(fù)原煤提升任務(wù)。副井裝備一臺雙滾筒纏繞式提升機(jī)，深部副井裝備一臺摩擦式提升機(jī)，擔(dān)負(fù)提矸、下料、升降人員及設(shè)備等任務(wù)。井下主煤流系統(tǒng)采用強(qiáng)力膠帶運(yùn)輸，使用蓄電瓶牽引人車礦車運(yùn)輸人員矸石物料。

排水系統(tǒng)。礦井排水系統(tǒng)采用兩級排水系統(tǒng)，由-300泵房、-300輔助泵房和-110泵房構(gòu)成。

防塵、防滅火系統(tǒng)。礦井防塵、防滅火系統(tǒng)共用一套系統(tǒng)，地面有主靜壓水池和備用清水池各一個(gè)。設(shè)置有地面及井下消防材料庫。井下防塵管路鋪設(shè)至各使用地點(diǎn)。

瓦斯抽放系統(tǒng)。礦井建有2個(gè)地面永久瓦斯抽采泵站和2個(gè)井下瓦斯抽采泵站。

六大系統(tǒng)。礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)為KJ101N型，與鄭煤集團(tuán)聯(lián)網(wǎng)。調(diào)度通信系統(tǒng)型號為KTJ113型，有線電話分接至各辦公地點(diǎn)及井上、下主要生產(chǎn)場所。31、32采區(qū)各建有1個(gè)永久避難硐室，超過500m的采掘工作面均設(shè)有臨時(shí)避難硐室。供水施救系統(tǒng)與防塵系統(tǒng)共用一趟供水管路。副井工業(yè)廣場和深部副井各安裝一套空壓機(jī)，通過供風(fēng)管路向井下各用風(fēng)地點(diǎn)供風(fēng)。人員位置檢測系統(tǒng)型號為KJ211A型，井下大巷、主要通道、采掘工作面等地點(diǎn)都安裝有監(jiān)測分站；31111工作面上下順槽進(jìn)出口設(shè)置有分站。

(五)事故地點(diǎn)基本情況

發(fā)生事故的31111綜采工作面位于31采區(qū)東翼(見附圖1)，南部緊鄰31131綜采工作面采空區(qū)，北部為設(shè)計(jì)的31091綜采工作面，西部為31采區(qū)四條上山，東部與33采區(qū)相鄰。工作面設(shè)計(jì)走向長度1600m，傾斜長139m，平均煤厚7.2m，煤層賦存較穩(wěn)定，煤層傾角8～24°，平均傾角16°，煤硬度系數(shù)0.374。

31111工作面所采二1煤層局部有偽頂炭質(zhì)泥巖，厚度0.5m左右，隨采隨落；直接頂為泥巖或砂質(zhì)泥巖，平均6m左右，直接頂隨回采放頂逐步垮落；老頂為大占砂巖，平均7m左右，直接底板為泥巖或砂質(zhì)泥巖，平均10m左右。

31111工作面回風(fēng)巷、運(yùn)輸巷均為36#U型鋼支架支護(hù)巷道，設(shè)計(jì)高度3.5m,下寬5.3m,凈斷面15.1㎡。

工作面采用綜采放頂煤工藝，使用ZF6400/19/32型液壓支架86架，ZFG6400/21/32型過渡支架6架，上下端頭各3架。下端頭采用ZFT21000/18/35型端頭支架2架，上端頭沒有使用端頭支架。液壓支架寬度1.5m，額定工作阻力6400KN。采煤機(jī)型號為MG250/600-WD，采高2.7m；乳化液泵站型號為BRW400/31.5X。前、后部刮板輸送機(jī)型號均為SGZ800/800。上下巷超前加強(qiáng)支護(hù)使用π型鋼梁配合單體柱進(jìn)行支護(hù)，一梁三柱，對棚交替邁步前移。機(jī)尾最后一架支架距離上幫超過0.5m時(shí)使用與超前支護(hù)相同的支護(hù)形式進(jìn)行支護(hù)。

工作面于2016年3月開始回采，事故發(fā)生時(shí)已回采至640m處。2016年10月起因傾角變大，工作面傾向長度增加，2016年11月初在上端頭增加93、94號過渡架，2017年7月初在上端頭增加95號普通支架。事故發(fā)生時(shí)，95號支架與94號支架沿工作面走向同步，傾斜間距0.5m。

事故當(dāng)班工作面切巷煤層賦存較穩(wěn)定，其中實(shí)探頂煤厚5～8m，基本跟底，切巷實(shí)見地質(zhì)構(gòu)造簡單，整體為一單斜構(gòu)造，煤層直接頂為泥巖或砂質(zhì)泥巖，直接底為泥巖，頂?shù)装逋暾暂^好。

31111回風(fēng)巷752m至608m之間的144m巷道底煤厚度在2.5-3.5m之間，為了減少煤炭資源損失，提高回收率，工作面回風(fēng)巷加強(qiáng)支護(hù)段自2017年5月份開始背桿落巷(將巷道落底至底板，頂部背原木擱架支護(hù)，工作面切眼沿底板回采)回收底煤。

31111綜采工作面從開始回采，上端頭就不斷出現(xiàn)過片幫現(xiàn)象。礦井采取煤層注水、液壓支柱配合椽子竹笆閉幫、梁頭竄梁支護(hù)等頂板管理措施。梁頭竄梁支護(hù)就是在煤壁側(cè)從支架頂梁梁頭向支架頂部架設(shè)木梁，木梁長約4m，沿煤壁傾向布置，一根木梁壓三架支架。礦壓監(jiān)測報(bào)表數(shù)據(jù)顯示大部分支架和上端頭單體柱初撐力不足，甚至無壓力，支架和單體柱工作阻力大部分時(shí)間沒有達(dá)到合理值。礦井沒有對此處礦壓數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)分析，沒有針對上端頭制定專門的防片幫措施。

二、事故發(fā)生及搶險(xiǎn)救災(zāi)經(jīng)過

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

7月18日8點(diǎn)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為總會計(jì)師申寶建，平地值班礦領(lǐng)導(dǎo)為副總經(jīng)理張朝陽。

早上6時(shí)20分，采煤一隊(duì)常務(wù)副隊(duì)長范軍偉主持召開班前會，安排班長高思鵬帶領(lǐng)25名職工到31111工作面正常組織生產(chǎn)。范軍偉安排工作后，八點(diǎn)左右入井，9時(shí)15分左右到達(dá)工作面。

大約8時(shí)20分，班長高思鵬帶領(lǐng)工人到達(dá)工作面，高思鵬與零點(diǎn)班班長靳新紅進(jìn)行了工作交接，零點(diǎn)班割煤后已拉架，采煤機(jī)停在82架處；92和93架支架支護(hù)高度低，大約高1.6米，需要加強(qiáng)支護(hù)。

大約8點(diǎn)40分，高思鵬到綜采工作面92、93支架處進(jìn)行察看，發(fā)現(xiàn)92、93架護(hù)幫板打開支撐煤壁，攛到架頂?shù)哪玖壕嗝罕诩s30公分，需增加一根木梁加固支護(hù)；對該段煤壁注水情況進(jìn)行了查看，發(fā)現(xiàn)上三角區(qū)煤墻頂部滲水，未發(fā)現(xiàn)上端頭存在煤體干燥、粉塵較多、現(xiàn)場煤層注水措施實(shí)施效果不好的情況；沒有對上端頭支架和單體柱工作阻力進(jìn)行檢查,未發(fā)現(xiàn)支架和單體柱初撐力不足的隱患；對該區(qū)域進(jìn)行了敲幫問頂，沒有發(fā)現(xiàn)有冒頂、片幫危險(xiǎn)。高思鵬將加梁支護(hù)任務(wù)交給了位紅軍負(fù)責(zé)后，趕往下部機(jī)頭處。位紅軍等人繼續(xù)干雜活、休息；沒有人員進(jìn)行割煤作業(yè)。

大約11時(shí)20分，位紅軍將護(hù)幫板收起，喊來張若、龍欣一起去88架處抬上梁用的木梁(長4m，大頭直徑約20cm),三人走到88架處木梁旁時(shí)，位紅軍說：我抬小頭，你們倆抬大頭。后三人將木梁托起，木梁大頭朝前，張若在前，位紅軍在后，龍欣在中間。龍欣到木梁小頭處幫位紅軍把木梁抬上左肩后，回到木梁中間扛在右肩，張若把木梁放在右肩并用手托著。龍欣距張若約50公分，距位紅軍約3米。11時(shí)33分，三人抬著木梁走到92架處準(zhǔn)備上梁時(shí)，92架處煤壁下部突然片幫(約1噸左右)，將張若和龍欣沖倒，木梁將位紅軍帶倒。此時(shí)在93架和94架中間煤墻側(cè)的工人楊建軍聽到響聲后，扭臉看到張若半坐著，雙腿被片落的煤掩埋，木梁大頭在其右大腿上放著；龍欣雙腿也被煤埋著，上半身半趴著，木梁在龍欣背上偏右一點(diǎn)，楊建軍趕緊到木梁另一頭，看見位紅軍面朝機(jī)尾，側(cè)身躺著，頭部枕在采煤機(jī)行走輪齒軌上，木梁在位紅軍左肩脖子處壓著。楊建軍立即用工作面喊話器呼救：92架處煤墻片幫，3人被木梁砸傷。

(二)事故報(bào)告經(jīng)過

采煤一隊(duì)在機(jī)尾打掃衛(wèi)生的閆振營聽到楊建軍呼救后跑向機(jī)尾，7月18日11時(shí)36分用電話向調(diào)度室進(jìn)行匯報(bào)：92架處煤墻片幫，三名作業(yè)人員被砸傷。

7月18日11時(shí)38分，調(diào)度臺值班副主任魯曉杰先后向安全副總經(jīng)理郜高峰、生產(chǎn)副總經(jīng)理秦法秋和值班副總經(jīng)理張朝陽報(bào)告了事故情況。

7月18日12時(shí)6分，調(diào)度臺值班副主任魯曉杰向總經(jīng)理郭金陵、礦黨委書記程凱報(bào)告了事故情況。

7月18日16時(shí)30分，位紅軍經(jīng)鄭煤集團(tuán)總醫(yī)院搶救無效宣告死亡。

7月18日17時(shí)30分左右，裴溝煤礦向河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局和新密市煤炭管理局報(bào)告了該起事故。

(三)應(yīng)急處置情況

楊建軍發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生后立即用工作面喊話器呼救。聽到呼救后趕到事故地點(diǎn)的工人先把木梁抬出去，把位紅軍抬到煤墻，又將張若和龍欣扒出后用簡易擔(dān)架將二人抬至上副巷。班長高思鵬和副隊(duì)長范軍偉先后趕到現(xiàn)場，看到位紅軍鼻子和嘴角有血跡，呼喊有反應(yīng)，傷勢較重，讓工人不要移動(dòng)；確定張若和龍欣無大礙后，安排工人用簡易擔(dān)架將張若和龍欣送往地面。

7月18日11時(shí)36分，調(diào)度臺值班副主任魯曉杰接到采煤一隊(duì)職工閆振營匯報(bào)，31111工作面92架處煤墻片幫，作業(yè)人員被砸傷，請求救護(hù)隊(duì)下井救援。11時(shí)37分，調(diào)度臺值班副主任魯曉杰通知救護(hù)隊(duì)立即下井救援。11時(shí)40分開始，安全副總經(jīng)理郜高峰、生產(chǎn)副總經(jīng)理秦法秋、值班副總經(jīng)理張朝陽、總經(jīng)理郭金陵、黨委書記程凱等人先后趕到調(diào)度室指揮搶險(xiǎn)救援。礦救護(hù)隊(duì)員和急救站醫(yī)生攜帶救援裝備于11時(shí)38分出動(dòng)。12時(shí)32分，救援人員在31111工作面回風(fēng)巷200米左右遇見兩名傷員，經(jīng)醫(yī)生檢查生命體征正常、神志清醒、無外傷；待機(jī)隊(duì)將兩名傷員運(yùn)出，立即送往鄭煤集團(tuán)總醫(yī)院。12時(shí)45分救援人員到達(dá)事故現(xiàn)場，立即對傷員位紅軍進(jìn)行查體，發(fā)現(xiàn)位紅軍無明顯外傷，嘴部有少量出血，有生命體征，呼吸微弱，有脈搏跳動(dòng)。查體之后，對傷員佩戴蘇生器進(jìn)行蘇生，并迅速將其抬上擔(dān)架，送往地面。13時(shí)30分，救護(hù)隊(duì)將位紅軍運(yùn)送升井，送至鄭煤集團(tuán)總醫(yī)院進(jìn)行救治。16時(shí)30分鄭煤集團(tuán)總醫(yī)院宣布位紅軍搶救無效死亡。張若經(jīng)醫(yī)院檢查傷情為肋骨6處骨折(屬輕傷)，龍欣傷情為脊柱2處橫突骨折(不到輕傷等級)，均在鄭煤集團(tuán)醫(yī)院接受治療。

(四)善后處理情況

事故發(fā)生后，裴溝煤礦向死亡職工位紅軍家屬支付27.5萬元，工傷保險(xiǎn)中心向死亡職工家屬支付70.2890萬元，共計(jì)向職工家屬一次性支付賠償97.7890萬元；撫恤金由工傷保險(xiǎn)中心按月發(fā)放。張若、龍欣在鄭煤集團(tuán)總醫(yī)院治療。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

所采煤層煤體松軟易出現(xiàn)片幫、冒頂現(xiàn)象；過渡支架支護(hù)高度低，頂板壓力向煤壁轉(zhuǎn)移；煤壁注水銹結(jié)不好；護(hù)幫板提前收起造成煤壁失去側(cè)向支撐，引起煤壁片幫，導(dǎo)致事故發(fā)生。采用安全性差的梁頭竄梁工藝預(yù)防片幫，煤壁片幫時(shí)將在煤壁側(cè)抬運(yùn)木梁作業(yè)人員沖倒，木梁滑落，造成人員傷亡。

(二)間接原因

1.上端頭頂板管理不到位。上端頭單體柱未按照措施要求使用柱鞋，大部分支架和上端頭單體柱初撐力不足，支架工作阻力大部分時(shí)間沒有達(dá)到合理值，支架對頂煤及頂板控制作用不足。

煤壁注水不到位。頂板管理簡單要求堅(jiān)持對煤壁淺孔注水，對注水孔封孔長度、注水壓力、注水量、注水時(shí)間等參數(shù)沒有細(xì)化量化，現(xiàn)場操作性和效果控制差?，F(xiàn)場操作粗放管理，以注水孔附近煤壁是否出水作為注水到位的標(biāo)準(zhǔn)。上端頭煤體干燥、粉塵較多,現(xiàn)場煤層注水措施實(shí)施效果不好。

3.現(xiàn)場隱患排查治理不到位。班長交接班時(shí)排查隱患不認(rèn)真，未對煤壁注水銹結(jié)情況進(jìn)行檢查，未對上端頭支柱初撐力進(jìn)行檢查。跟班隊(duì)長、班長未按規(guī)定在攛梁作業(yè)現(xiàn)場指揮；未安排人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)。未及時(shí)處理上端頭支架和單體柱大部分時(shí)間工作阻力不足的隱患。對現(xiàn)場作業(yè)人員經(jīng)常性存在抬長梁不同時(shí)使用外肩現(xiàn)象、攛梁護(hù)頂作業(yè)時(shí)護(hù)幫板提前收起使煤壁裸露失去側(cè)向支撐未進(jìn)行糾正。

4.礦井技術(shù)管理存在不足。未對綜放工作面上端頭應(yīng)力集中容易片幫的隱患制定有針對性的措施；工作面上端頭多次出現(xiàn)片幫后，未及時(shí)分析原因改進(jìn)防片幫措施?；夭蛇^程中采用背桿落巷工藝，造成上端頭過渡支架段頂煤被反復(fù)擾動(dòng)，加大頂板管理難度。礦壓監(jiān)測分析不到位，礦壓監(jiān)測報(bào)告實(shí)質(zhì)性內(nèi)容不多，沒有對上端頭礦壓監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，沒有及時(shí)處理大部分支架和單體柱初撐力不足造成支架大部分時(shí)間工作阻力不足的隱患。采用的梁頭竄梁措施工藝復(fù)雜、安全性差，并且上端頭設(shè)備多、空間條件受限，施工條件困難，需要多名作業(yè)人員在煤壁側(cè)抬運(yùn)、架設(shè)4米長木梁，有人滑倒時(shí)會影響其他人員；該措施屬安全性差，僅能作為應(yīng)急處理措施，但礦井將其作為常規(guī)措施經(jīng)常在上端頭使用。

5.職工安全教育培訓(xùn)不到位。作業(yè)規(guī)程貫徹落實(shí)不到位，采用集中學(xué)習(xí)和筆試形式對作業(yè)規(guī)程進(jìn)行貫徹，未對作業(yè)規(guī)程在工作面落實(shí)情況進(jìn)行經(jīng)常性對照檢查，職工習(xí)慣性違章長期存在；職工安全風(fēng)險(xiǎn)辯識能力不足，自主保安意識不強(qiáng)。

6.鄭煤集團(tuán)業(yè)務(wù)部門現(xiàn)場安全檢查少，多偏向技術(shù)服務(wù)、安全督導(dǎo)、標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)收和專家會診等形式，安全隱患排查不細(xì)；對礦井制定的31111采煤工作面防片幫措施效果不好未提出改進(jìn)意見。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，裴溝煤礦“7·18”頂板事故是一起責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議

建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分和行政處罰的責(zé)任人員

1.高思鵬，裴溝煤礦采煤一隊(duì)當(dāng)班班長，負(fù)責(zé)本班現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作。交接班時(shí)排查隱患不認(rèn)真，未按規(guī)定在攛梁作業(yè)現(xiàn)場指揮，未安排人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)；未糾正抬木梁不同時(shí)使用外肩行為；作業(yè)前未檢查上端頭支架和單體柱工作阻力，未發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理上端頭支架和單體柱工作阻力不足的隱患；現(xiàn)場煤層注水措施落實(shí)不到位，未發(fā)現(xiàn)上端頭注水效果不好的隱患。對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議吊銷班組長資格證。

2.范軍偉，中共黨員，裴溝煤礦采煤一隊(duì)安全副隊(duì)長，當(dāng)班跟班隊(duì)長，當(dāng)班現(xiàn)場安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未按規(guī)定在攛梁作業(yè)現(xiàn)場指揮；未糾正工人經(jīng)常性抬木梁不同時(shí)使用外肩行為和攛梁護(hù)頂作業(yè)護(hù)幫板收回過早行為；對上端頭支柱未使用柱鞋未及時(shí)糾正，對單體柱及支架初撐力不足未及時(shí)安排處理；對現(xiàn)場煤層注水措施落實(shí)不到位未及時(shí)安排處理；作業(yè)規(guī)程貫徹落實(shí)不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

3.呂超杰，中共黨員，裴溝煤礦采煤一隊(duì)隊(duì)長，采煤一隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任者?，F(xiàn)場管理不到位，長期安排工人在上端頭使用安全性差的梁頭竄梁措施進(jìn)行施工；對工作面大部分支架和單體柱初撐力不足，上端頭支架和單體柱大部分時(shí)間工作阻力沒有達(dá)到合理值的隱患沒有安排處理；作業(yè)規(guī)程貫徹落實(shí)不到位；職工安全教育培訓(xùn)不到位，職工安全風(fēng)險(xiǎn)辯識能力不足，自主保安意識不強(qiáng)。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予記大過、黨內(nèi)警告處分。

4.張海濤，中共黨員，裴溝煤礦生產(chǎn)科科長。作業(yè)規(guī)程審查不認(rèn)真，未對煤壁淺孔注水提出具體操作標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)使用安全性差梁頭竄梁措施作為預(yù)防和處理片幫的常規(guī)措施。礦壓監(jiān)測分析不到位，礦壓監(jiān)測報(bào)告實(shí)質(zhì)性內(nèi)容不多，沒有對上端頭礦壓監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對工作面上端頭大部分支架和單體柱存在支撐力不足的隱患沒有安排處理。未針對綜放工作面上端頭容易片幫提出針對性預(yù)防措施，頂板管理措施防片幫效果不好時(shí)未進(jìn)行分析并提出改進(jìn)意見。對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議給予記大過、黨內(nèi)警告處分。

5.秦法秋，中共黨員，裴溝煤礦副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)工作。作業(yè)規(guī)程審查不認(rèn)真，安排使用安全性差的梁頭竄梁措施作為預(yù)防和處理片幫的常規(guī)措施。安排31111工作面回風(fēng)巷進(jìn)行背桿落巷作業(yè)，加大了工作面上端頭頂煤管理難度。頂板管理措施防片幫效果不好時(shí)未組織進(jìn)行分析并提出改進(jìn)意見。礦壓監(jiān)測分析不到位，上端頭經(jīng)常出現(xiàn)片幫冒頂時(shí)，沒有安排對上端頭礦壓監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)分析。對本系統(tǒng)職工培訓(xùn)教育和現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予記過處分。

6.周海洋，中共黨員，裴溝煤礦總工程師，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理工作。作業(yè)規(guī)程審批不認(rèn)真，頂板管理使用煤壁淺孔注水未提出具體操作標(biāo)準(zhǔn)；使用安全性差的梁頭竄梁措施預(yù)防和處理片幫。未要求針對綜放工作面上端頭容易片幫提出主動(dòng)防片幫措施，頂板管理措施防片幫效果不好時(shí)未組織分析并提出改進(jìn)意見。31111工作面回風(fēng)巷背桿落巷作業(yè)加大工作面上端頭頂煤管理難度，未提出有針對性的安全技術(shù)措施。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予記過處分。

7.郭金陵，中共黨員，裴溝煤礦總經(jīng)理，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對礦井職工培訓(xùn)教育和現(xiàn)場管理不到位失察，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予記過處分；對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議處上一年年收入8.4384萬元30%的罰款2.5315萬元，由河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局執(zhí)罰。

8.程 凱，中共黨員，裴溝煤礦黨委書記，負(fù)責(zé)礦井黨務(wù)工作。沒有按照黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)要求，做好礦井的職工培訓(xùn)教育和安全生產(chǎn)管理工作，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由鄭煤集團(tuán)紀(jì)委進(jìn)行誡勉談話。

9.田建輝，中共黨員，鄭煤集團(tuán)生產(chǎn)管理部副部長，負(fù)責(zé)集團(tuán)公司直管煤礦的采掘技術(shù)管理工作?，F(xiàn)場安全隱患排查不細(xì)；裴溝煤礦制定的31111采煤工作面防片幫措施效果不好時(shí)未組織分析并提出改進(jìn)意見。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予警告處分。

10.張遵海，中共黨員，鄭煤集團(tuán)生產(chǎn)管理部部長，負(fù)責(zé)集團(tuán)公司直管礦井的生產(chǎn)技術(shù)管理工作。安排現(xiàn)場安全檢查少，技術(shù)服務(wù)不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由鄭煤集團(tuán)進(jìn)行通報(bào)批評。

11.關(guān)永龍，中共黨員，鄭煤集團(tuán)安監(jiān)局監(jiān)察一處處長，負(fù)責(zé)組織集團(tuán)公司對直管煤礦的安全檢查工作。沒有組織公司業(yè)務(wù)部門進(jìn)行現(xiàn)場安全檢查。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由鄭煤集團(tuán)進(jìn)行通報(bào)批評。

(三)對事故單位的處理建議

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定該起事故是責(zé)任事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條第一款規(guī)定，建議給予30萬元的處罰，由河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局執(zhí)罰。

五、防范措施

加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，保證安全技術(shù)措施執(zhí)行到位。做好規(guī)程的貫徹落實(shí)工作，嚴(yán)格按照操作規(guī)程作業(yè);現(xiàn)場帶班、跟班人員督促作業(yè)人員嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全技術(shù)措施，認(rèn)真排查并及時(shí)消除事故隱患，及時(shí)糾正職工習(xí)慣性違章。煤壁側(cè)有人作業(yè)時(shí)支架護(hù)幫板不得提前收起；支柱必須支撐有力，要指定專人每班和每次作業(yè)前使用壓力表對支柱初撐力檢查，進(jìn)行二次補(bǔ)液，發(fā)現(xiàn)漏液或卸載的單體柱及時(shí)更換；確保煤層注水措施實(shí)施到位，對媒體銹結(jié)程度進(jìn)行檢測。發(fā)現(xiàn)未按安全技術(shù)措施作業(yè)的，要立即停止作業(yè)。

加強(qiáng)技術(shù)管理。根據(jù)事故原因重新修訂工作面作業(yè)規(guī)程，制定可靠的主動(dòng)防片幫安全技術(shù)措施并嚴(yán)格執(zhí)行。慎用竄梁措施和背桿落巷工藝，制定更可靠的技術(shù)措施并嚴(yán)格執(zhí)行。對礦井其他安全技術(shù)措施組織一次專項(xiàng)審查，發(fā)現(xiàn)安全措施與現(xiàn)場不符或措施不可靠的、未起到應(yīng)有效果的，要立即停止作業(yè)，重新編制修改完善并經(jīng)審批、貫徹后方可恢復(fù)作業(yè)。加強(qiáng)和完善作業(yè)規(guī)程審批管理，礦井制定作業(yè)規(guī)程和安全措施要安全可靠，針對性和可操作性強(qiáng)，審批人員要認(rèn)真審查、嚴(yán)格把關(guān)。

加強(qiáng)礦壓監(jiān)測和分析應(yīng)用。對技術(shù)人員進(jìn)行礦壓監(jiān)測分析專門培訓(xùn)，提高技術(shù)人員對礦壓監(jiān)測數(shù)據(jù)處理和分析能力，為工作面頂板管理提供可靠數(shù)據(jù)。工作面上端頭過渡支架附近增加礦壓觀測臺站，及時(shí)處理和分析支架及單體柱壓力變化數(shù)據(jù)，為施工和技術(shù)措施制定提供可靠數(shù)據(jù)。

加強(qiáng)職工教育培訓(xùn)。強(qiáng)化作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，確保安全技術(shù)措施有效貫徹執(zhí)行。落實(shí)培訓(xùn)責(zé)任，規(guī)范培訓(xùn)管理，加大培訓(xùn)力度，提高培訓(xùn)質(zhì)量，全面提高職工安全素質(zhì)和操作技能，提高職工安全風(fēng)險(xiǎn)辨識能力，杜絕違章指揮、違章作業(yè)。

5.鄭煤集團(tuán)各業(yè)務(wù)部門認(rèn)真履行安全管理職責(zé)。鄭煤集團(tuán)要認(rèn)真完善安全檢查制度，理順安全檢查體制，明確各部門安全檢查責(zé)任，安監(jiān)局及時(shí)組織各部門開展安全檢查。各部門要強(qiáng)化安全檢查責(zé)任，認(rèn)真排查本系統(tǒng)安全隱患，不能用技術(shù)服務(wù)、安全督導(dǎo)、標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)收和專家會診代替安全檢查。做好業(yè)務(wù)保安，指導(dǎo)所屬煤礦的技術(shù)管理；對所屬煤礦長期或普遍存在的安全隱患，要認(rèn)真進(jìn)行分析，組織科研攻關(guān)，及時(shí)解決影響安全生產(chǎn)的技術(shù)問題。

鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))楊河煤業(yè)有限公司裴溝煤礦

“7·18”一般頂板事故調(diào)查組

2017年11月6日