鄭煤集團（河南）白坪煤業(yè)有限公司 “3·10”一般頂板事故調(diào)查報告

鄭煤集團(河南)白坪煤業(yè)有限公司

“3·10”一般頂板事故調(diào)查報告

2017年3月10日21時38分，鄭煤集團(河南)白坪煤業(yè)有限公司(以下簡稱白坪煤礦)13071工作面切巷發(fā)生一起一般頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失81.5萬元。

事故發(fā)生后，白坪煤礦未按照國家規(guī)定時限將事故情況上報有關部門。直至2017年3月16日17時30分，白坪煤礦才向河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局報告該起事故。

依據(jù)國家有關法律、法規(guī)及規(guī)定，2017年3月21日河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局組織成立了由河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局副局長曹鴻健任組長，白坪煤礦所在地登封市人民政府辦公室、安監(jiān)局、煤炭局、總工會、公安局、監(jiān)察局負責同志組成的鄭煤集團(河南)白坪煤業(yè)有限公司“3·10”事故調(diào)查組，開展調(diào)查取證工作。事故調(diào)查組邀請登封市人民檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、白坪煤礦基本情況

(一)礦井概況

白坪煤礦是鄭州煤炭工業(yè)(集團)有限責任公司的全資子公司，省屬國有煤礦。白坪煤礦位于河南省登封市東華鎮(zhèn)幽蘭村。礦井于2004年4月18日開工建設，2008年10月17日竣工投產(chǎn)，設計生產(chǎn)能力180萬噸/年,截止2016年底剩余可采儲量4897.5萬噸。

白坪煤礦屬于正常生產(chǎn)礦井，證照齊全，均在有效期內(nèi)。采礦許可證號：C1000002008091120000950，有效期2009年2月19日至2033年5月1日；安全生產(chǎn)許可證號：(豫)MK安許證字〔2009〕01250110Y，有效期2015年01月30日至2018年01月29日；營業(yè)執(zhí)照證號：410000100052659，有效期2004年8月20日至長期有效；總經(jīng)理陳良華，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證號：413025197403185715，有效期2015年4月至2018年4月。

礦井在冊人員2686人，下井人數(shù)1939人。礦井設有安監(jiān)科、生產(chǎn)技術科、機電運輸科、通風科、防突科、地測防治水科、綜合調(diào)度室等安全生產(chǎn)職能科室，設有綜采隊、綜采預備隊、綜掘隊、掘進一隊、掘進二隊、開拓一隊、開拓二隊、生產(chǎn)準備隊、機運隊、運輸隊、通風隊、抽探隊、救護隊、機電隊等生產(chǎn)區(qū)隊。

(二)煤層賦存及開采條件

該礦井井田東西走向長約10km，南北傾斜寬2～4km，面積約18.37km2；礦井主采二1煤層，平均煤厚5.3m?？傮w構造形態(tài)為一單斜構造，走向NW～SE，向NW傾伏。地層傾角5°～24°，一般為10°～17°。煤層自燃傾向等級為Ⅲ級，屬不易自燃煤層，煤塵具有爆炸性，煤的堅固性系數(shù)為0.15。礦井屬煤與瓦斯突出礦井。

(三)礦井開拓及采掘布置情況

白坪煤礦采用主斜井副立井混合開拓，單水平上下山開采。礦井現(xiàn)有5個采區(qū)，其中11采區(qū)回采結束，21采區(qū)和13采區(qū)為生產(chǎn)采區(qū)，23采區(qū)為開拓采區(qū)，31采區(qū)為基本建設采區(qū)。

13采區(qū)為上山采區(qū)。布置13071工作面一個準備工作面和13011上、下底抽巷兩個巖巷掘進工作面。13071工作面正在做安裝前準備工作。

(四)礦井主要生產(chǎn)系統(tǒng)情況

通風系統(tǒng)：礦井通風方式為分區(qū)式,通風方法為抽出式。主斜井、副立井進風，中央風井、東翼風井兩個立井回風。

供電系統(tǒng)：礦井110kV變電站三回路電源供電(Ⅰ熱坪、Ⅱ熱坪和觀鄭線)，正常情況下觀鄭線擔負Ⅰ母段，Ⅱ熱坪擔負Ⅱ母段，Ⅰ熱坪備用。

提升運輸系統(tǒng)：副井提升系統(tǒng)采用落地式多繩摩擦式提升機配1t礦車雙層四車多繩罐籠(寬、窄各一個)，擔負全礦井的提矸、下料、升降人員及設備等任務。

主井提升安裝2部強力帶式輸送機運輸，井下主煤流和采區(qū)均采用強力帶式輸送機運輸。

排水系統(tǒng)：中央泵房安裝7臺水泵，其中3臺工作，3

臺備用，1臺檢修。副井筒安裝3趟排水管路(2趟工作，1趟備用)，排水高度為525m。

消防、防塵系統(tǒng)：礦井防塵、防滅火系統(tǒng)共用一套系統(tǒng)，地面有500m3主靜壓水池和600m3備用清水池各一個。設置有地面與井下消防材料庫。井下防塵管路鋪設至各用水地點。

瓦斯抽放系統(tǒng)：礦井建有2個地面永久瓦斯抽放泵站和2個井下瓦斯抽放泵站，共12臺瓦斯抽放泵，總抽氣量為1052m3/min。

六大系統(tǒng)：礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)為KJ209N型。調(diào)度通訊系統(tǒng)為KTJ139型，分接至各辦公地點以及井上、下主要生產(chǎn)場所。礦井在13采區(qū)、-175m水平、21采區(qū)設置3個永久避難硐室；超過500m的采掘工作面均設有臨時避難硐室；13071工作面設有4個臨時避難硐室，其中下順槽設置2個避難硐室，上底抽巷設置1個避難硐室，上順槽設置一個避難硐室。礦井供水施救系統(tǒng)與井下防塵消防共用一套系統(tǒng)。礦井地面安設7臺空壓機，通過供風管路向各用風地點供風。礦井人員位置監(jiān)測系統(tǒng)為KJ139(A)型，井口、井下主要巷道及車場口、緊急避難硐室等主要硐室、采掘工作面進出口等地點設置有分站；13采區(qū)行人車場、13071工作面上下順槽進出口設置有分站。

(五)13071工作面基本情況

事故地點13071工作面位于13采區(qū)下部東翼，底抽巷已全部完工形成全負壓通風系統(tǒng)；下順槽及切巷已掘進到位，與上底抽巷形成全負壓通風系統(tǒng)；切巷已擴巷完畢，正在進行掃尾工作；上順槽尚未施工完畢。

13071工作面切巷設計長度248m，設計巷寬5m，巷高3.1m，支護形式為錨網(wǎng)索支護。擴大斷面后切巷巷寬7.8m，采用錨網(wǎng)索加鋼筋梯梁支護，并打設抬棚加固。每道加固抬棚打設3架，舍幫側、煤墻側和切巷中間各打一架，舍幫側抬棚距舍幫不超過0.8m。單架抬棚采用“一梁三柱”方式，單體液壓支柱配合工字鋼支護。頂梁為長度3m的12#工字鋼，順煤層傾向布置；單體液壓支柱型號為DW31.5-200/100，初撐力要求不低于90KN。煤墻側抬棚與中排抬棚之間安設帶式輸送機運煤。

13071工作面切巷煤層賦存穩(wěn)定，頂?shù)装逋旰茫瑹o地質(zhì)構造。巷道頂板為大占砂巖，底板為泥巖。舍幫側第51道抬棚頂板在頂梁中部有1個臺階，臺階高差0.1m，頂梁下端與頂板之間有約0.03m間隙?，F(xiàn)場勘查時發(fā)現(xiàn)，頂梁中部與頂板之間墊設有3塊木板，頂梁下端與頂板之間墊設有1塊木板。

事故發(fā)生于擴切巷尾工處理期間，正在進行落底作業(yè)。巷道底板為泥巖，落底高度0.3m；巷道頂板巖石完整，無離層變形現(xiàn)象。

《鄭煤集團白坪煤業(yè)公司13071切巷擴大切巷施工安全技術措施》規(guī)定：1.打設抬棚期間，單體液壓支柱初撐力不低于90KN，打設單體液壓支柱抬棚時必須用鐵絲緊緊捆綁牢靠，捆綁的鐵絲纏繞單體液壓支柱不少于2圈；2.施工區(qū)隊每班必須派專人對切巷內(nèi)所有打設的單體液壓支柱支護情況進行檢查，進行二次注液；發(fā)現(xiàn)漏液或卸載的單體液壓支柱及時更換，對迎山不照的重新進行打設。

開拓二隊在13071切巷施工時，使用鐵絲將單體液壓支柱與頂梁緊緊捆綁在一起作為防倒措施。

二、事故發(fā)生及搶險救災經(jīng)過

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2017年3月10日四點班，開拓二隊值班隊長、主持全面工作的常務副隊長吳廷甫主持召開班前會，安排班長高鄧偉帶領8名職工(丁文超、梁俊峰、袁朝軍、侯孟景、胡建國、郭新濤、王劉杰、梁玉新)到13071工作面切巷下切口向上大約145m至165m范圍高度不足地點進行落底、清碴。

到達作業(yè)地點后，高鄧偉對現(xiàn)場安全狀況進行檢查，用手拍打單體液壓支柱的方法對單體液壓支柱支護情況進行檢查，未發(fā)現(xiàn)柱體有松動現(xiàn)象，未進行補液；然后安排工人開始作業(yè)。當落底至舍幫側第51道抬棚時，高鄧偉安排王劉杰、丁文超2人在該處落底，其余人員清理切巷帶式輸送機下方浮煤，高鄧偉在舍幫側第52道抬棚處落底。王劉杰、丁文超落底前未檢查舍幫側第51道抬棚三根單體液壓支柱初撐力，未進行二次注液。王劉杰開始用風鎬鑿抬棚下端單體液壓支柱柱腳下巖石，丁文超在旁邊清碴。王劉杰把下端單體液壓支柱柱腳下巖石松動后，用手鎬面向舍幫側刨挖柱腳下活碴。丁文超用風鎬鑿舍幫側第50道與51道抬棚之間底板巖石。21時38分左右，王劉杰在刨挖單體液壓支柱柱腳下活碴時，單體液壓支柱傾斜，引起頂梁旋轉，造成捆綁上端單體液壓支柱與頂梁的鐵絲崩斷，上端單體液壓支柱歪倒砸中王劉杰頭部。高鄧偉立即上前查看，發(fā)現(xiàn)王劉杰安全帽掉在地上(無破口)，頭部右側流血，叫喊沒有回應。高鄧偉立即安排丁文超、侯孟景、胡建國、梁俊峰、梁玉新使用兩根皮帶桿配合塑料網(wǎng)制作簡易擔架，將王劉杰向外抬，安排郭新濤向開拓二隊值班室吳廷甫匯報，袁朝軍留下與下一班人員交接班。吳廷甫接到郭新濤電話后，21時43分，向礦調(diào)度室匯報了事故情況。

(二)事故報告經(jīng)過

3月10日22時20分，調(diào)度室主任喬軍偉向礦總經(jīng)理陳良華、礦黨委書記程國斌報告了事故情況。

總經(jīng)理陳良華和黨委書記程國斌未在規(guī)定時限內(nèi)向上級報告事故。直至3月16日16時27分，總經(jīng)理陳良華才通知調(diào)度室主任喬軍偉向上級報告事故。

3月16日17時30分，白坪煤礦向河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局報告該起事故。

(三)事故搶救經(jīng)過

3月10日21時43分，調(diào)度室當班調(diào)度員梁朝陽接到開拓二隊常務副隊長吳廷甫匯報，13071工作面切巷單體柱歪倒砸傷人員，請求救護隊下井救援。21時48分，梁朝陽通知白坪煤礦專職救護隊立即下井救援。21時58分，梁朝陽通知礦醫(yī)院值班醫(yī)生到井口等候搶救。22時07分，副總經(jīng)理閆永濤趕到調(diào)度室指揮搶險救援。礦救護隊中隊指揮員于闖開帶領6名隊員攜帶救援裝備于21時50分出動，22時10分在13行人車場與高鄧偉等人相遇，立即對傷員王劉杰進行查體，發(fā)現(xiàn)傷者無脈搏，頭部右側有約4cm傷口。查體之后，對傷員進行人工呼吸、心肺復蘇和胸部叩擊急救，并對傷口進行包扎。經(jīng)過近30分鐘搶救，傷員仍無呼吸、無脈搏，瞳孔擴散放大，無生命體征。22時40分左右，救護隊將傷員轉移到13采區(qū)避難硐室繼續(xù)搶救，傷員仍無呼吸、無脈搏、無生命體征。

搶救至23時40分左右，傷員仍無生命體征，指揮救援的閆永濤與參與指揮救援的總工程師王建偉、喬軍偉等人商議后，決定將傷員交給開拓二隊，救護隊升井。3月11日1時58分，開拓二隊將王劉杰運送升井，由礦救護車運送至禹州市人民醫(yī)院。禹州市人民醫(yī)院急診科出具的診斷證明書顯示：積極搶救30分鐘余，患者意識未恢復，心跳及呼吸未恢復，血壓及脈搏測不出，雙側瞳孔散大固定，心電圖呈直線，搶救未成功，于2017年3月11日04時55分死亡。

(四)善后處理情況。

事故發(fā)生后，白坪煤礦共向死亡職工家屬支付28.5萬元，工傷保險公司向死亡職工家屬支付65.099萬元，共計向職工家屬一次性賠償93.599萬元。

三、事故發(fā)生時間

根據(jù)白坪煤礦調(diào)度總機錄音記錄，調(diào)度室調(diào)度員梁朝陽接到開拓二隊常務隊長吳廷甫的事故電話時間為21時43分，吳廷甫接到井下匯報電話時間約為21時41分，井下匯報電話距離事故發(fā)生地點163米，步行時間約為3分鐘。因此，認定此次事故發(fā)生時間為2017年3月10日21時38分左右。

四、事故類別

經(jīng)現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證，本次事故地點頂板支護使用的DW31.5-200/100型單體液壓支柱在落底過程中歪倒傷人，符合《生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計報表制度》、《煤炭工業(yè)企業(yè)職工傷亡事故報告和統(tǒng)計規(guī)定》(試行)中規(guī)定的頂板支護垮倒情形，認定本次事故類別為頂板事故。

五、直接原因

綜合現(xiàn)場勘察、現(xiàn)場模擬還原試驗、調(diào)查取證分析，此次一般頂板事故的直接原因是：開拓二隊當班工人王劉杰在刨挖舍幫側第51道抬棚下端單體液壓支柱柱腳下活碴時，中間和上端單體液壓支柱初撐力不足，下端單體液壓支柱傾斜，造成頂梁下端向舍幫側旋轉，頂梁上端以該抬棚中間支柱為軸心向外旋轉移動，捆綁上端單體液壓支柱與頂梁的鐵絲崩斷，上端單體液壓支柱歪倒砸中王劉杰頭部，導致事故的發(fā)生。

六、間接原因

1.礦井現(xiàn)場管理不到位。舍幫側第51道抬棚落底作業(yè)前未檢查單體液壓支柱的初撐力，未發(fā)現(xiàn)單體液壓支柱支撐力達不到規(guī)定要求的隱患；當班開工前未按措施要求使用壓力表檢查單體液壓支柱初撐力，未進行二次補液。

2.礦井技術措施存在缺陷。規(guī)定采取鐵絲捆綁牢靠作為液壓單體支柱防倒措施，未考慮鐵絲受力時易崩斷失去防倒作用，未明確要求采取柔性防倒措施；未明確鐵絲的型號、捆扎方法和標準；礦井技術措施審核不認真，審批把關不嚴。

3.職工培訓不到位，安全意識淡薄。施工前，未對職工進行單體液壓支柱的使用及注意事項轉崗培訓；職工安全素質(zhì)和操作技能不強，安全風險辨識能力不足。

七、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，河南省鄭煤集團(河南)白坪煤業(yè)有限司“3·10”一般頂板事故是一起責任事故。

八、防范措施

1.嚴格落實安全技術措施，加強液壓支柱使用管理。嚴格按照安全技術措施要求，使用單體液壓支柱支護的工作地點，施工單位要指定專人每班和每次作業(yè)前使用壓力表對單體液壓支柱初撐力檢查，進行二次補液，發(fā)現(xiàn)漏液或卸載的單體柱及時更換。完善監(jiān)督制度，指定專人對施工單位單體液壓支柱檢查情況進行監(jiān)督，并將檢查結果進行記錄。

2.及時修訂完善安全技術措施確保措施安全可靠。結合現(xiàn)場實際，立即修改礦井單體液壓支柱防倒措施，采用防倒鏈、防倒鋼絲繩等更加有效可靠的防倒措施。對礦井其他安全技術措施組織一次專項審查，發(fā)現(xiàn)內(nèi)容不完善或不可靠的安全技術措施要立即停止作業(yè)，修改完善措施后方可恢復作業(yè)。

3.切實加強現(xiàn)場和安全措施管理。現(xiàn)場帶班、跟班人員督促作業(yè)人員認真落實各項安全技術措施，及時消除事故隱患。發(fā)現(xiàn)未按安全技術措施作業(yè)的，要立即停止作業(yè)；發(fā)現(xiàn)安全措施與現(xiàn)場不符或措施不可靠的，要立即停止作業(yè)，通知措施制定部門修改完善安全措施，措施重新審批后方可恢復作業(yè)。

4.加強職工教育培訓。落實培訓責任，規(guī)范培訓管理，提高煤礦職工安全素質(zhì)和操作技能，提高職工安全風險辨識能力，杜絕違章指揮、違章作業(yè)。強化安全技術措施的培訓學習，確保安全技術措施有效貫徹執(zhí)行。職工轉崗或從事新工藝作業(yè)前要組織轉崗培訓。組織使用單體液壓支柱的職工開展單體液壓支柱使用專門培訓并進行考試。

九、對事故責任人處理建議

(一)建議免于追究的責任人員

王劉杰，白坪煤礦開拓二隊工人，在刨挖舍幫側第51道抬棚下端單體液壓支柱柱腳下活碴時，作業(yè)前未確認作業(yè)地點安全狀況，作業(yè)時操作不當，致使上端單體液壓支柱歪倒，導致事故發(fā)生。對事故發(fā)生負直接責任，鑒于在事故中死亡，建議免于追究責任。

(二)建議給予黨紀政紀處分和行政處罰的責任人員

1.高鄧偉，白坪煤礦開拓二隊當班班長，當班現(xiàn)場安全第一責任人?，F(xiàn)場安全隱患排查不到位，未按措施要求使用壓力表檢查單體液壓支柱初撐力，未進行二次補液。對事故的發(fā)生負有主要責任，建議給予降級處分。

2.吳廷甫，白坪煤礦開拓二隊常務副隊長、主持開拓二隊全面工作，當班值班隊長，事故單位第一責任人。班前會未對切巷落底安全措施提出具體要求；施工前，未要求礦井對職工進行單體液壓支柱的使用及注意事項轉崗培訓，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議給予撤職處分。

3.劉見鵬，白坪煤礦生產(chǎn)技術科技術員?！多嵜杭瘓F白坪煤業(yè)公司13071切巷擴大切巷施工安全技術措施》編制存在缺陷，單體液壓支柱防倒措施中未明確鐵絲的型號、捆扎方法和標準；未明確要求采取柔性防倒措施，未考慮鐵絲受力時易崩斷失去防倒作用。對事故的發(fā)生負有重要責任，建議給予記過處分。

4.李昌秋，中共黨員，白坪煤礦生產(chǎn)技術科副科長。對《鄭煤集團白坪煤業(yè)公司13071切巷擴大切巷施工安全技術措施》審核不認真，把關不嚴。對事故的發(fā)生負有重要責任，建議給予記大過、黨內(nèi)嚴重警告處分。

5.韓 超，中共黨員，白坪煤礦安檢科副科長，對《鄭煤集團白坪煤業(yè)公司13071切巷擴大切巷施工安全技術措施》審核不認真，把關不嚴；對現(xiàn)場安全管理不到位失察。對事故的發(fā)生負有重要責任，建議給予記過、黨內(nèi)警告處分。

6. 閆永濤，中共黨員，白坪煤礦副總經(jīng)理，分管掘進工作。對《鄭煤集團白坪煤業(yè)公司13071切巷擴大切巷施工安全技術措施》審核不認真，把關不嚴；安排未經(jīng)轉崗培訓工人從事13071切巷擴巷作業(yè)；對現(xiàn)場安全管理不到位失察。對事故的發(fā)生負有主要領導責任，建議給予記大過、黨內(nèi)嚴重警告處分。

7.王建偉，中共黨員，白坪煤礦常務副總經(jīng)理、總工程師，當班值班礦領導，礦井技術管理第一責任人。對《鄭煤集團白坪煤業(yè)公司13071切巷擴大切巷施工安全技術措施》審核不認真，審批把關不嚴。對事故的發(fā)生負有重要領導責任，建議給予記過、黨內(nèi)警告處分。

8.陳良華，中共黨員，白坪煤礦總經(jīng)理，礦井安全生產(chǎn)第一責任人。對礦井職工培訓教育和現(xiàn)場管理不到位失察，對事故的發(fā)生負有領導責任；事故發(fā)生后，未按規(guī)定時限上報，對事故遲報負直接責任。建議給予記大過、黨內(nèi)嚴重警告處分；對事故發(fā)生負有責任，處上一年年收入7.37萬元30%的罰款2.211萬元；事故發(fā)生后遲報事故，處上一年年收入7.37萬元70%的罰款5.159萬元，共計罰款7.37萬元，由河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局執(zhí)罰。

9.程國斌，中共黨員，白坪煤礦黨委書記，全面負責礦井黨務工作。事故發(fā)生后，未按規(guī)定時限上報，對事故遲報負主要責任。建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

(三)對事故單位的行政處罰建議

經(jīng)調(diào)查認定該起事故是責任事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條第一款規(guī)定，建議給予40萬元的處罰，由河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局執(zhí)罰。

鄭煤集團(河南)白坪煤業(yè)有限公司

“3·10”一般頂板事故調(diào)查組

2017年4月6日