團(tuán)柏煤礦“8·6"回撤支架傷人事故案例分析
2012年8月6日20:30，團(tuán)柏礦綜采隊(duì)10-106工作面回撤支架時發(fā)生一起工傷事故導(dǎo)致職工李富貴死亡
死者基本情況：李富貴，男，1961年6月13日出生，山西省臨汾市堯都區(qū)大陽鎮(zhèn)張村2組9號，1995年3月15日參加工作，農(nóng)合工，絞車司機(jī)，2009年11月9日至2009年11月29日經(jīng)礦職工培訓(xùn)中心培訓(xùn)合格，持證上崗。
事故發(fā)生后，山西焦煤安監(jiān)局、當(dāng)日值班長與集團(tuán)公司安監(jiān)局、總調(diào)度室、生產(chǎn)部、機(jī)電部、勞資部等有關(guān)部室人員以及公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對事故進(jìn)行了調(diào)查分析，現(xiàn)通報如下：
一、工作面概況
10-106工作面于2011年9月26日安裝完成，走向長度820米，切巷長度185米，共安裝支架122個，工作面支架型號為Y4600/15/33G型雙柱掩護(hù)式液壓支架，于2012年7月24日末采結(jié)束，綜采隊(duì)2012年8月5日4點(diǎn)班開始回撤。
二、事故經(jīng)過
2012年8月6日4點(diǎn)班，綜采隊(duì)出勤17人，班前會由隊(duì)長衛(wèi)志強(qiáng)主持召開，安排當(dāng)班主要工作任務(wù)為回撤、裝運(yùn)支架，具體現(xiàn)場工作由當(dāng)班帶班長秦耀東到現(xiàn)場后詳細(xì)安排。
當(dāng)班副隊(duì)長劉進(jìn)軍帶領(lǐng)馬玉堂、鮑建國、李富貴等17人乘坐16:00人車入井，17:10左右到達(dá)10-106工作面現(xiàn)場。帶班長秦耀東安排：石國民在10-203排水;副隊(duì)長劉進(jìn)軍、帶班長秦耀東負(fù)責(zé)帶領(lǐng)職工王忠林、馬玉堂、鮑建國裝支架;郭華軍、王文平開回柱絞車，副帶班長靳小兵負(fù)責(zé)帶領(lǐng)趙紅亮、賀紅兵、高興彥、袁紅民回支架;李富貴負(fù)責(zé)打信號聯(lián)系;范耀峰、韓國民、朱海兵拉繩，其中范耀峰、賀紅兵兼給支架掛鉤連接。約20:20開始抽13#支架，支架抽出后，范耀峰、賀紅兵用自制掛鉤將和鋼絲繩連接的大鏈與支架連接，連接完后，信號工李富貴在23#-24#支架中間發(fā)出拉架信號。回柱絞車牽引支架拄移6米時，約20:30左右絞車司機(jī)王文平突然發(fā)現(xiàn)絞車鋼絲繩回繩變松，于是停止絞車并告知距離自己2米外的班組長秦耀東說：估計(jì)鋼絲繩斷了。這時班組長秦耀東立即向13#支架跑去查看，到達(dá)24#支架跟前，發(fā)現(xiàn)信號工李富貴面朝24#支架呆空區(qū)方向趴著，隨即叫當(dāng)班職工過來幫忙，找擔(dān)架將信號工李富貴運(yùn)送出井。
與此同時，綜采隊(duì)跟班隊(duì)干張江波、劉進(jìn)軍立即向礦調(diào)度室匯報，礦調(diào)度室當(dāng)班調(diào)度員郝紅亮接到匯報后立即通知礦調(diào)度主任陳有鋼、礦值班長萬晉川、礦長張萬卯及其他礦領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，并通知當(dāng)班井下帶班領(lǐng)導(dǎo)安全處長張建杰到現(xiàn)場，同時通知醫(yī)院值班大夫常平遠(yuǎn)下井。20:37分值班人員陳豐斌、生產(chǎn)礦長張建設(shè)、安全科長石長青、值班大夫常平遠(yuǎn)下井。工傷職工21:10分到井底，21:30分被送往醫(yī)院，21:30調(diào)度室主任陳有鋼向集團(tuán)公司總調(diào)度室匯報，21:45李富貴經(jīng)搶救無效確認(rèn)死亡。21:50調(diào)度主任陳有鋼向集團(tuán)公司調(diào)度室匯報李富貴工傷死亡。
21：30霍州煤電集團(tuán)總調(diào)度室接到團(tuán)柏礦調(diào)度室匯報后，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，并向調(diào)度主任、值班長、分管領(lǐng)導(dǎo)及主要領(lǐng)導(dǎo)匯報，并根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)指示，安排值班領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部室到團(tuán)柏礦現(xiàn)場了解情況，分析事故原因。21：50霍州煤電總調(diào)度室向山西焦煤調(diào)度信息中心及臨汾煤礦安全監(jiān)察分局進(jìn)行了簡要匯報。
接到匯報后，兩級集團(tuán)公司和礦有關(guān)人員到現(xiàn)場進(jìn)行查看，經(jīng)分析在10-106王作面回撤支架過程中，回柱絞車牽引13#支架前行大概6米時，煤幫側(cè)連接支架與大鏈的掛鉤突然斷裂，鋼絲繩繩頭向采空區(qū)一側(cè)甩出，將站在23#、24#立柱外側(cè)的信號工李富貴頭部打傷，致其死亡。
三、事故性質(zhì)：責(zé)任事故
四、事故類別：其它事故
五、事故原因初步分析
1.直接原因：
信號工李富貴站立位置不當(dāng)，自保安全意識差，是事故發(fā)生的直接原因。
2.主要原因：
(1)連接支架的自制掛鉤斷裂，鋼絲繩繩頭甩出，將站在23#、24#立柱外側(cè)的信號工李富貴頭部打傷，是事故發(fā)生的主要原因。
(2)區(qū)隊(duì)現(xiàn)場安全管理不到位，安排工作不詳細(xì)，關(guān)鍵崗位沒有進(jìn)行有效監(jiān)管，是事故發(fā)生的重要原因。
(3)安全監(jiān)督檢查不到位，隱患及職工不規(guī)范行為未及時發(fā)現(xiàn)處理，也是事故發(fā)生的重要原因。
六、事故處理意見
(一)根據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步強(qiáng)化煤礦安全生產(chǎn)工作的規(guī)定的通知》(晉政辦發(fā)[2012]34號文)文件規(guī)定及山西省煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局調(diào)查處理意見，責(zé)令礦井自2012年8月6日到9月5日停產(chǎn)整頓一個月。
(二)依據(jù)國家安監(jiān)總局33號令《煤礦領(lǐng)導(dǎo)干部帶班下井及安全監(jiān)管檢查規(guī)定》，山西焦煤《事故報告和調(diào)查處理制度》、《“安全紅線’’管理制度》、《安全生產(chǎn)問責(zé)制度》及霍州煤電集團(tuán)公司《基本安全管理制度》，對相關(guān)責(zé)任人處理如下：
1.李富貴，綜采隊(duì)當(dāng)班信號工，是這起事故的直接責(zé)任者，鑒于其已死亡，不予追究。
2.李鋒，安全監(jiān)察大隊(duì)安全員，負(fù)責(zé)當(dāng)班綜采隊(duì)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理工作，對這起事故負(fù)有主要責(zé)任，調(diào)離工作崗位，吊銷其安全員資格證，并罰款1000元。
3.靳小兵，綜采隊(duì)當(dāng)班副帶班長，負(fù)責(zé)當(dāng)班回轍支架現(xiàn)場管理工作，回撤支架安全技術(shù)措施落實(shí)不到位，對這起事故負(fù)有主要責(zé)任，給予留用查看處分，并罰款1000元。
4.秦耀東，綜采隊(duì)當(dāng)班帶班長，負(fù)責(zé)本班安全生產(chǎn)工作，現(xiàn)場安全管理不到位，對這起事故負(fù)有主要責(zé)任，給予留用查看處分，并罰款2000元。
5.劉進(jìn)軍，綜采隊(duì)副隊(duì)長，作為當(dāng)班現(xiàn)場跟班隊(duì)干，現(xiàn)場安全監(jiān)督不到位，對這起事故負(fù)有主要責(zé)任，給予行政撤職處分，并罰款2000元。
6.張江波，綜采隊(duì)主管技術(shù)員，當(dāng)班跟班隊(duì)干，工作面回撤安全技術(shù)措施編制針對性不強(qiáng)，職工日常技術(shù)培訓(xùn)不到位，不能認(rèn)真履行崗位職責(zé)，對事故負(fù)有主要責(zé)任，給予行政降一級處分，調(diào)離技術(shù)工作崗位(一年)，并罰款2000元。
7.衛(wèi)志強(qiáng)，綜采隊(duì)隊(duì)長，作為本隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人、事故當(dāng)班班前會議的主持人，工作安排簡單，未對主要作業(yè)程序、安全注意事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)安排，對這起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職處分，并罰款3000元。
8.張連貴，綜采隊(duì)書記，對職工安全培訓(xùn)教育不到位，對本起事故負(fù)有主要責(zé)任，給予黨內(nèi)撤職處分，并罰款3000元。
9.任凱鵬，綜采隊(duì)生產(chǎn)技術(shù)員，作為“干部上講臺，培訓(xùn)到現(xiàn)場’’工作中李富貴的包保干部，對包保制度不落實(shí)，包保培訓(xùn)針對性不強(qiáng)，罰款2000元。
10.陳有鋼，調(diào)度室主任，負(fù)責(zé)106回采工作面回撤協(xié)調(diào)指揮工作，對本起事故負(fù)業(yè)務(wù)保安責(zé)任，給予行政記過處分，并罰款1000元。
11.張建設(shè)，生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)礦井采、掘隊(duì)組及生產(chǎn)、調(diào)度業(yè)務(wù)科室管理工作，對這起事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分，并罰款4.2萬元。
12.張建杰，安全處長，負(fù)責(zé)礦井的安全監(jiān)督檢查及安全培訓(xùn)教育工作，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，現(xiàn)場跟班監(jiān)督把關(guān)不嚴(yán)，對這起事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分，并罰款4.2萬元。
13.張萬卯，礦長，作為礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對本起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對其罰款5.3萬元(罰款交臨汾煤監(jiān)分局)，在集團(tuán)公司副處級以上干部大會上做檢查，并由集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行約談。
14.黨委書記李文華，作為金礦職工安全培訓(xùn)敦育的主要領(lǐng)
導(dǎo)，對本起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，罰款3萬元，在全集團(tuán)公司召開的二級黨委(總支、支部)會議上做檢查，集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行約談。
15.根據(jù)山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局調(diào)查處理意見，對團(tuán)柏礦罰款20萬元。
16.根據(jù)山西焦煤發(fā)[2012]83號文件規(guī)定，對團(tuán)柏礦罰款300萬元，并給予黃牌警告，同時根據(jù)集團(tuán)公司《基本安全管理制度》和霍煤電辦字(2011]227號文件規(guī)定，否決團(tuán)柏礦事故當(dāng)月安全績效工資551.2萬元，二者相抵后，實(shí)際否決團(tuán)柏礦8月份安全績效工資251.2萬元;否決團(tuán)柏礦班子成員三季度所有安全績效27.096萬元和安全風(fēng)險抵押獎勵22.5萬元，共計(jì)45.596萬元。
17.根據(jù)集團(tuán)公司《基本安全管理制度》和霍煤電辦字[2011]227號文件規(guī)定，否決集團(tuán)公司責(zé)任職能部室(總調(diào)度室)三季度安全績效30%，其他業(yè)務(wù)保安部室三季度安全績效20%，集團(tuán)公司副總經(jīng)理級以上領(lǐng)導(dǎo)安全績效執(zhí)行山西焦煤相關(guān)規(guī)定;否決集團(tuán)公司分管領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任職能部室(總調(diào)度室)三季度安全風(fēng)險抵押獎勵30%，否決集團(tuán)公司主要領(lǐng)導(dǎo)、其他分管領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)保安部室三季度安全風(fēng)險抵押獎勵20%。
七、防范措施
1.進(jìn)一步牢固樹立“安全第一、生產(chǎn)第二”的安全理念，繼續(xù)把“安全第一，生產(chǎn)第二"形象化、具體化作為安全基礎(chǔ)管理的具體工作任務(wù)來抓，真正貫徹到科隊(duì)和崗位。以落實(shí)集團(tuán)公司“五個一”管理制度為切入點(diǎn)，嚴(yán)格各級領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)責(zé)任制、各工種崗位責(zé)任制，進(jìn)一步健全完善各工種操作規(guī)程，并嚴(yán)格落實(shí)到各項(xiàng)工作中。繼續(xù)抓好集團(tuán)公司二季度安委會擴(kuò)大會議精神的落實(shí)力度，強(qiáng)化各級干部下井下現(xiàn)場的質(zhì)量和數(shù)量考核，強(qiáng)化礦長小分隊(duì)活動質(zhì)量和數(shù)量的監(jiān)督和檢查，強(qiáng)化區(qū)域公司履行安全管理主體責(zé)任的監(jiān)督和檢查，各礦井要加大對現(xiàn)場辦公制度、甸檢月驗(yàn)制度、非正規(guī)作業(yè)制度、作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、施工措施貫徹學(xué)習(xí)等制度的檢查和考核。
2.進(jìn)一步提高安全意識，樹立煤礦事故可控可防的理念。在日常工作安排部署中要始終堅(jiān)持安全第一的思想，優(yōu)先處理安全問題，要堅(jiān)持出臺有利于安全生產(chǎn)的政策、規(guī)定;要堅(jiān)持決策和指揮行為符合安全管理的規(guī)定及要求;要堅(jiān)持規(guī)范有序、正規(guī)循環(huán)的生產(chǎn)組織秩序，解決當(dāng)前我們存在的急功近利、急于求成的不良心態(tài);要通過提高管理水平、裝備水平，扎實(shí)安全管理基礎(chǔ)，出實(shí)招、辦實(shí)事、解決具體問題，實(shí)現(xiàn)最終杜絕事故。
3.進(jìn)一步剖析事故原因，全面開展事故反思活動。要充分認(rèn)識事故并不是一個單純的事件，而是一系列相關(guān)的事件導(dǎo)致的結(jié)果，不能總是盯住事故的直接原因、工人的違章、工人的不規(guī)范行為，要切實(shí)深層次俞析是不是安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格、干部安全生產(chǎn)責(zé)任制履職不認(rèn)真，要在直接原因的背后找出管理原因和根本性的原因。
4.進(jìn)一步明確搬家倒面工作組織機(jī)構(gòu)，明確搬家倒面的責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)是生產(chǎn)礦長、業(yè)務(wù)保安科室是調(diào)度室。要把搬家倒面作為重點(diǎn)工程進(jìn)行安排部署，要在計(jì)劃安排、工藝選擇、勞動組織、措施制定、貫徹落實(shí)、干部跟班、員工操作等方面嚴(yán)格把關(guān);要進(jìn)一步規(guī)范安裝、回撤工作面進(jìn)出支架過程配套的工具、操作程序，對絞車司機(jī)要有可靠的防護(hù)設(shè)施;回撤安裝前要對回撤安裝工作面現(xiàn)場設(shè)備、運(yùn)輸系統(tǒng)、安全設(shè)施進(jìn)行全面檢查，存在隱患的要立即整改，否則不能開始回撤安裝。
5.進(jìn)一步明確工藝過程，樹立對違反安全管理規(guī)定“零容忍”的理念。在日常的安排部署中要杜絕安排自己感覺沒把握的事、安排存在風(fēng)險大的工作，在生產(chǎn)組織過程中要選擇安全風(fēng)險最小的作業(yè)方式和工藝，要選擇按規(guī)程作業(yè)的方式和工藝，要擯棄選擇所謂“快”的作業(yè)方式和工藝，確保選擇的工藝和方式的風(fēng)險性最小。各礦在綜采工作面安裝、回撤過程中，要根據(jù)工作面長度、支架噸位大小、工作面頂?shù)装鍫顩r進(jìn)一步優(yōu)化工藝流程，對使用單體支柱配合的工藝、對支架的調(diào)向、裝車、運(yùn)輸、卸車等關(guān)鍵環(huán)節(jié)要明確作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，明確現(xiàn)場操作者和監(jiān)督者，隊(duì)干必須時刻盯住這些關(guān)鍵部位和環(huán)節(jié)。
6.進(jìn)一步明確回采工作面搬家倒面必須執(zhí)行昀管理制度，即集團(tuán)“321’’和“121"管理制度。從掘進(jìn)移交安裝到工作面投產(chǎn)，執(zhí)行“321”管理制度，即進(jìn)行掘進(jìn)移交安裝、安裝移交生產(chǎn)、工作面投產(chǎn)驗(yàn)收三個辦公，落實(shí)好安裝(運(yùn)輸)、初采等安全技術(shù)措施、施工組織措施兩個措施，做好安裝及初采工作總結(jié);從采煤工作面末采到設(shè)備回撤結(jié)束，執(zhí)行“121’’管理制度，即進(jìn)行末采及工作面回撤、設(shè)備運(yùn)輸現(xiàn)場辦公，落實(shí)好末采及工作面回撤、設(shè)備運(yùn)輸?shù)?a href=http://cltuan.cn/jscs/ target=_blank class=infotextkey>安全技術(shù)措施、施工組織措施兩個措施，做好末采及回撤工作總結(jié)。違反“321"和“121”管理制度的就是嚴(yán)重“三違’’。
7.進(jìn)一步規(guī)范非標(biāo)件的管理，完善非標(biāo)件的使用標(biāo)準(zhǔn)。明確非標(biāo)件的制作、驗(yàn)收、入井相關(guān)規(guī)定，同時明確現(xiàn)場管理的標(biāo)準(zhǔn)，自制件必須制定每班或定期檢查的責(zé)任人。各單位要對在運(yùn)輸、起吊過程中使用的聯(lián)接件和緊固件進(jìn)行摸底，并將使用計(jì)劃報機(jī)電部，由機(jī)電部安排機(jī)電總廠負(fù)責(zé)制作符合要求非標(biāo)件，各單位根據(jù)計(jì)劃領(lǐng)用，嚴(yán)禁自行加工使用。
8.進(jìn)一步強(qiáng)化培訓(xùn)管理，提高職工整體素質(zhì)。職工更換崗位必須按照規(guī)定進(jìn)行換崗培訓(xùn)，采用新工藝、新技術(shù)或使用新設(shè)備、新材料時，要對有關(guān)人員重新進(jìn)行針對性的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。按照培訓(xùn)到現(xiàn)場的要求，包保干部要對所包保職工進(jìn)行以職工安全意識和操作技能的培訓(xùn)為重點(diǎn)的現(xiàn)場培訓(xùn)。
9.進(jìn)一步規(guī)范重點(diǎn)工作、重點(diǎn)工程管理，做到一月一明確。各單位每月要由礦長親自組織，對本單位安全重點(diǎn)工程、重點(diǎn)工作要按照輕熏緩急梳理排序，排在首位的重點(diǎn)工作、重點(diǎn)工程必須做到帶班礦領(lǐng)導(dǎo)全程跟班，帶班期間不能干與重點(diǎn)工程無關(guān)的工作。井下現(xiàn)場辦公、小分隊(duì)活動、安全檢查不能與帶班合并，更不能代替礦領(lǐng)導(dǎo)帶班作業(yè)。在重點(diǎn)工程、重點(diǎn)工作現(xiàn)場關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵細(xì)節(jié)上要明確檢查人、監(jiān)督人的責(zé)任，在回撤調(diào)架過程必須有隊(duì)干和安全員在現(xiàn)場，否則要追究礦主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
10.進(jìn)一步規(guī)范區(qū)隊(duì)九職隊(duì)干帶班管理，切實(shí)發(fā)揮他們的作用。各單位制定隊(duì)干帶班制度，每月由區(qū)隊(duì)排出隊(duì)干帶班表報礦調(diào)度室及安全科，確保區(qū)隊(duì)現(xiàn)場每班必須一名隊(duì)干進(jìn)行帶班作業(yè)，與工人同上同下。區(qū)隊(duì)干部與工人同上同下帶班作業(yè)，區(qū)隊(duì)長、書記、主管技術(shù)員帶班不得少于10次，其余班次由其它隊(duì)干帶班。安全檢查、現(xiàn)場辦公不能與隊(duì)干帶班合并，更不能代替隊(duì)干帶班，不允許用副隊(duì)長帶班頂替區(qū)隊(duì)正職隊(duì)干帶班。
11.進(jìn)一步規(guī)范規(guī)程、措施管理，樹立尊重規(guī)程、敬畏規(guī)程的理念。要擯棄用經(jīng)驗(yàn)來指揮安全生產(chǎn)的思想，要嚴(yán)格按照規(guī)程組織安全生產(chǎn)，杜絕用經(jīng)濟(jì)手段刺激任務(wù)的做法，學(xué)規(guī)程、用規(guī)程，做到違反規(guī)程的事不干、違反規(guī)定的事不做。由各礦總工程師牽頭，從規(guī)程、措施的編制、審批、監(jiān)管、落實(shí)各個環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，確保措施編制規(guī)范、內(nèi)容具體、流程清晰、監(jiān)督有力。在特殊工藝、特殊作業(yè)過程中，安全生產(chǎn)口的科長、技術(shù)員要在井下跟班，參與全過程，增強(qiáng)技術(shù)人員的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，杜絕團(tuán)柏礦艦程、措施換個礦名、工作面名稱就可以通用的現(xiàn)象。
12.進(jìn)一步強(qiáng)化工傷急救管理，各單位發(fā)生工傷事故后要及時與醫(yī)院聯(lián)系，各級醫(yī)院要建立工傷急救制度，實(shí)現(xiàn)應(yīng)急救援無縫連接，及時對受傷人員進(jìn)行救治。
