曹村煤礦“5·1”支架傷人事故案例分析
2012年5月1日10:35時(shí)，霍州煤電曹村礦綜采一隊(duì)11-1107工作面在更換94#端頭支架立柱時(shí)，發(fā)生一起支架傷人事故。事故發(fā)生后，山西焦煤安監(jiān)局、機(jī)電部、霍州煤電安監(jiān)局、總調(diào)度室、生產(chǎn)部、機(jī)電部、勞資部等部室及公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，基本情況如下：
一、事故工作面概況
11-1107工作面于4月15日安裝完成，走向長(zhǎng)度400m，工作面長(zhǎng)度110m，采高1.8—2.2米，共74個(gè)支架，4月25日早班推至二切巷，并于25日四點(diǎn)班對(duì)工作面進(jìn)行延長(zhǎng)，26日0點(diǎn)班完成與二切巷對(duì)接，工作面延長(zhǎng)至140米，增加21個(gè)支架，共95個(gè)支架，其中：機(jī)頭機(jī)尾端頭架各3個(gè)，型號(hào)為ZY3200--16/32型，中間架89個(gè)，型號(hào)為ZY3300--11/26型。采煤機(jī)型號(hào)為MG150/345-WDK，刮板輸送機(jī)型號(hào)SGZ-630/400型，轉(zhuǎn)載機(jī)型號(hào)為SZB--730/75。
二、事故經(jīng)過(guò)
2012年5月1日8點(diǎn)班，綜采一隊(duì)當(dāng)班出勤35人，班前由隊(duì)長(zhǎng)劉月明安排，分五組分別在五個(gè)地點(diǎn)作業(yè)，主要任務(wù)是檢修機(jī)組、更換94#支架等，其中：張峰、劉云峰、蘆光武3人更換機(jī)尾94#支架立柱，11人檢修采煤機(jī)，3人一部皮帶機(jī)頭更換龍門架，7人副巷整掛電纜，泵站司機(jī)1人，二采區(qū)清理巷道5人，送干糧工2人、下料工3人。
7:50時(shí)交接班以后，按照班前會(huì)安排，由張峰負(fù)責(zé)帶領(lǐng)劉云峰、蘆光武更換94#支架立柱，94#支架后立柱拆除后，三人用導(dǎo)鏈循環(huán)作業(yè)運(yùn)送立柱，10:35時(shí)漏液立柱運(yùn)到機(jī)尾，新立柱也運(yùn)到94#支架位置，張峰和劉云峰卸95#支架上的導(dǎo)鏈時(shí)，94#支架頂梁突然下落，將坐在機(jī)尾減速器上的蘆光武壓住，張峰立即喊人進(jìn)行搶救，并用單體支柱頂起支架頂梁救出蘆光武，運(yùn)送出井。
與此同時(shí)，帶班長(zhǎng)張永紅將事故情況匯報(bào)礦調(diào)度室、安全科、隊(duì)部。礦調(diào)度室接到匯報(bào)后立即啟動(dòng)救援預(yù)案，通知礦領(lǐng)導(dǎo)和科室到調(diào)度室，同時(shí)通知曹村礦分院做好救護(hù)準(zhǔn)備，11:30時(shí)，傷者蘆光武被抬出井，在井口搶救，于12:00時(shí)送往霍州煤電總醫(yī)院。礦安全處長(zhǎng)王晉敏、機(jī)電礦長(zhǎng)郝建成、安全科科長(zhǎng)王竹亮、事故調(diào)查室副主任解宏偉、生產(chǎn)科科長(zhǎng)柴俊虎、調(diào)度室副主任王偉濤下井到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，同時(shí)向集團(tuán)公司做了匯報(bào)。
霍州煤電12:35接到匯報(bào)后，副總經(jīng)理張金耀、趙耀東、副總工程師安監(jiān)局副局長(zhǎng)王海明、副總工程師生產(chǎn)部長(zhǎng)楊增越、副總工程師總調(diào)度室主任李長(zhǎng)春、機(jī)電部部長(zhǎng)仇慧林及相關(guān)業(yè)務(wù)部室人員到曹村礦進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查和事故調(diào)查。
當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)生產(chǎn)礦長(zhǎng)馬旭華、科室跟班人員調(diào)度室主任邰銀記、當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)跟班隊(duì)干采一隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)劉月明，事故發(fā)生時(shí)在二采區(qū)11-211工作面安裝辦公，接到調(diào)度室通知后，趕往事故現(xiàn)場(chǎng)。
三、事故性質(zhì)：責(zé)任事故
四、事故類別：機(jī)電事故
五、事故原因初步分析：
1、直接原因：更換支架立柱時(shí)，未采取安全措施，支架頂梁突然下落壓傷坐在減速器的蘆光武，致使蘆光武死亡，是事故發(fā)生的直接原因。
2、主要原因：職工安全意識(shí)淡薄，存在嚴(yán)重習(xí)慣性違章作業(yè)。
3、重要原因：
(1)勞動(dòng)組織不合理，生產(chǎn)班和檢修班人員混用。
(2)班前會(huì)安排質(zhì)量差，安排工作針對(duì)性不強(qiáng)。
(3)職工安全培訓(xùn)教育效果差，職工自保、互保意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)因素辨識(shí)能力低。
(4)干部上講臺(tái)、培訓(xùn)到現(xiàn)場(chǎng)針對(duì)性不強(qiáng)，流于形式。
(5)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管力度不夠，主要作業(yè)地點(diǎn)無(wú)干部跟班指揮。
(6)規(guī)程、措施貫徹、落實(shí)、執(zhí)行不力，更換大型設(shè)備班前沒(méi)有重新貫徹學(xué)習(xí)措施。
六、采取措施
1、進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳教育，牢固樹(shù)立“安全第一、生產(chǎn)第二”的安全理念，確實(shí)轉(zhuǎn)變干部作風(fēng)，加強(qiáng)基層、基礎(chǔ)工作，加大基層隊(duì)干、班組長(zhǎng)管理力度，營(yíng)造濃厚的安全氛圍。
2、曹村礦立即開(kāi)展事故反思活動(dòng)，立即停產(chǎn)整頓兩天，全員進(jìn)行深刻反思，使每名職工都能做到一人一事一崗，在本崗位切實(shí)汲取事故教訓(xùn)，其它各礦(包括資源整合礦井)進(jìn)行針對(duì)性檢查，一是非正常作業(yè)檢查，主要檢查：計(jì)劃安排、措施制定、貫徹落實(shí)、干部跟班、勞動(dòng)組織、員工操作等情況;二是規(guī)程措施貫徹學(xué)習(xí)落實(shí)情況檢查，主要檢查：規(guī)程措施編制是否具有針對(duì)性，是否做到每項(xiàng)工作開(kāi)始前均進(jìn)行學(xué)習(xí)，是否針對(duì)規(guī)程、措施貫徹的有效性由礦科干部下井下現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行重點(diǎn)抽查;三是以支架為重點(diǎn)的設(shè)備完好狀況的檢查，主要檢查：各結(jié)構(gòu)部件有無(wú)開(kāi)焊、嚴(yán)重變形，各油缸、閥組、管路是否漏液、缺損，各壓力在線檢測(cè)、儀器儀表是否正常使用，支架是否執(zhí)行定檢、消缺制度等。
3、各礦立即開(kāi)展勞動(dòng)組織大整頓，特別是要對(duì)檢修班人員專業(yè)知識(shí)、操作能力進(jìn)行逐一檢查，不合格人員立即調(diào)整崗位，多工種平行交叉作業(yè)時(shí)必須有礦、科、隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)指揮，嚴(yán)禁違反作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程組織安全生產(chǎn)。
4、對(duì)隊(duì)組、車間班前會(huì)議質(zhì)量進(jìn)行整頓，整頓隊(duì)組、車間班前會(huì)安排工作不細(xì)致、不認(rèn)真現(xiàn)象;整頓班前會(huì)貫徹學(xué)習(xí)規(guī)程、措施不到位現(xiàn)象;整頓工作安排沒(méi)有針對(duì)性等現(xiàn)象。
5、強(qiáng)化“干部上講臺(tái)、培訓(xùn)到現(xiàn)場(chǎng)”工作落實(shí)，要落實(shí)培訓(xùn)到現(xiàn)場(chǎng)的重點(diǎn)是對(duì)職工安全意識(shí)和操作技能培訓(xùn)的基本任務(wù)，要結(jié)合每一個(gè)工種作業(yè)環(huán)境、作業(yè)崗位進(jìn)行基本安全技能培訓(xùn)，進(jìn)一步完善“干部上講臺(tái)、培訓(xùn)到現(xiàn)場(chǎng)”各項(xiàng)管理制度，做到制度嚴(yán)密、過(guò)程閉合，培訓(xùn)結(jié)果有據(jù)可查，真正提高培訓(xùn)質(zhì)量。
6、強(qiáng)化設(shè)備檢修質(zhì)量管理，建立設(shè)備從入庫(kù)、出庫(kù)、下井、安裝完成以后的驗(yàn)收制度和責(zé)任制，新安裝的大型設(shè)備必須由礦領(lǐng)導(dǎo)組織驗(yàn)收合格后方可交與隊(duì)組使用。
附件1
死者蘆光武基本情況
蘆光武，男，40歲，1972年4月出生，山西省浮山縣北韓鄉(xiāng)唐閣河村人，現(xiàn)曹村礦家屬區(qū)居住，初中文化程度，1996年7月在南下莊礦參加工作，于2002年12月由農(nóng)民合同制工人轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)合同制工人。2000年2月調(diào)曹村礦掘二隊(duì)工作，2004年元月到2011年12月曹村礦掘一隊(duì)安質(zhì)副隊(duì)長(zhǎng)，2012年元月調(diào)采一隊(duì)采煤工。曹村礦于元月4日到元月11日進(jìn)行了轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，頒發(fā)采煤工培訓(xùn)合格證，證號(hào)：MB20125114。
經(jīng)醫(yī)院初步診斷，盧光武腦部顱底骨折、左側(cè)肋骨骨折和胸部擠壓傷，主要死亡原因?yàn)槟X部受傷所致。
家庭主要成員：
妻子劉瑞，1975年11月出生，在曹村煤礦礦區(qū)居住，戶口為浮山縣農(nóng)村戶口。
女兒，盧云帆，1999年1月出生，學(xué)生，礦區(qū)戶口。
兒子，盧云哲，2002年12月出生，學(xué)生，礦區(qū)戶口。
附件2
關(guān)于曹村礦“5.1”事故
包保負(fù)責(zé)人“培訓(xùn)到現(xiàn)場(chǎng)”情況調(diào)查
曹村礦“干部上講臺(tái)、培訓(xùn)到現(xiàn)場(chǎng)”工作實(shí)施方案，以山西焦煤曹礦自救組發(fā)〔2012〕26號(hào)文件下發(fā)，2月28日曹村礦全體包保負(fù)責(zé)人與每位包保培訓(xùn)對(duì)象簽訂了“培訓(xùn)到現(xiàn)場(chǎng)協(xié)議書(shū)”，下發(fā)了“培訓(xùn)到現(xiàn)場(chǎng)包保培訓(xùn)記錄本”，并從3月1日開(kāi)始開(kāi)展“干部上講臺(tái)、培訓(xùn)到現(xiàn)場(chǎng)”工作。
一、包保負(fù)責(zé)人基本情況：
包保人基本情況：包保負(fù)責(zé)人沈荃，礦紀(jì)委副書(shū)記，本科學(xué)歷，職稱經(jīng)濟(jì)師，紀(jì)委副書(shū)記。
包保培訓(xùn)對(duì)象為采一隊(duì)9名職工(李強(qiáng)、趙建榮、尚金龍、趙偉、蘆光武、劉云峰、王強(qiáng)、李志春、王文藝)，其中，劉云峰、蘆光武在本次事故中共同作業(yè)，蘆光武工亡。
二、包保負(fù)責(zé)人培訓(xùn)到現(xiàn)場(chǎng)情況：
從3月1日到4月30日，沈荃共到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)包保培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)了7次，其中：
1、3月1日，在采一隊(duì)會(huì)議室對(duì)蘆光武、趙建榮進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容：什么是自救——自救就是礦井發(fā)生意外、災(zāi)變事故時(shí)，在災(zāi)區(qū)或受災(zāi)變影響區(qū)域的每名工作人員避災(zāi)和保證自己而采取措施及方法。
2、3月7日，采一隊(duì)11-1103工作面對(duì)趙建榮、尚金龍進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容：清煤前先進(jìn)行什么?清煤前先進(jìn)行灑水、滅塵。11-1103工作面安全出口高度及寬度如何規(guī)定?高度出口不低于1.8米，寬度不小于0.7米。
3、3月12日，采一隊(duì)11-1103工作面，培訓(xùn)對(duì)象尚金龍、李志春、王文藝，培訓(xùn)內(nèi)容：液壓支架分為幾種類型?有三種：①支撐式液壓支架;②掩護(hù)式液壓支架;③支撐掩護(hù)式液壓支架。
4、3月21日，采一隊(duì)11-1103工作面，培訓(xùn)對(duì)象蘆光武、趙建榮、尚金龍，培訓(xùn)內(nèi)容：在現(xiàn)場(chǎng)了解隊(duì)組人員工資分配情況是否存在分分不規(guī)范的現(xiàn)象。
5、4月13日，十一采區(qū)，培訓(xùn)對(duì)象劉云峰，培訓(xùn)內(nèi)容：礦井透水前有幾種預(yù)兆?有六種：①掛汗;②掛紅;③水叫;④空氣變冷;⑤出現(xiàn)霧汽;⑥壓力明顯增強(qiáng)。
6、4月19日，十一采區(qū)，培訓(xùn)對(duì)象李強(qiáng)，趙建榮，培訓(xùn)內(nèi)容：液壓支架的支護(hù)方式分兩種：及時(shí)支護(hù)——在采煤機(jī)割煤后先移支架，后移運(yùn)輸送;滯后支護(hù)——在采煤機(jī)割煤后，先移輸送機(jī)，后移支架。
7、4月21日，十一采區(qū)，培訓(xùn)對(duì)象王強(qiáng)，李強(qiáng)，劉云峰，培訓(xùn)內(nèi)容：①上盤相對(duì)下降，下盤相對(duì)上升，叫正斷層;②上盤相對(duì)上升，下盤相對(duì)下降叫逆斷層;③斷層兩盤成水平方位相對(duì)移動(dòng)叫平移斷層;④斷層走向巖層走向垂直叫傾向斷層。
三、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)調(diào)查情況
2012年5月1日晚10:30——11:50在曹村礦調(diào)度室對(duì)包保人及被包保人采取分別單獨(dú)詢問(wèn)的方式進(jìn)行詢問(wèn)調(diào)查。
首先，詢問(wèn)包保人沈荃，能夠回答出所包保培訓(xùn)對(duì)象的姓名、基本情況、培訓(xùn)次數(shù)和內(nèi)容等。
其次，分別詢問(wèn)被包保人李強(qiáng)、趙建榮、尚金龍、趙偉、劉云峰5人，都能說(shuō)出包保人的基本情況，并且簽過(guò)“培訓(xùn)到現(xiàn)場(chǎng)”包保協(xié)議書(shū)，接受過(guò)包保人的現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，但培訓(xùn)次數(shù)和具體培訓(xùn)內(nèi)容記不清楚。
四、存在問(wèn)題：
1、培訓(xùn)制度欠完善，沒(méi)有被培訓(xùn)人簽字，事后無(wú)法核實(shí)培訓(xùn)地點(diǎn)，無(wú)法核實(shí)培訓(xùn)班次，無(wú)法核實(shí)培訓(xùn)記錄是否真實(shí)，是否真正進(jìn)行了培訓(xùn)。因詢問(wèn)被培訓(xùn)人什么都不記得。
2、培訓(xùn)內(nèi)容針對(duì)性不強(qiáng)，培訓(xùn)內(nèi)容離職工個(gè)人作業(yè)環(huán)境、崗位性質(zhì)、崗位安全基本要求太遠(yuǎn)，因而培訓(xùn)效果有差距，對(duì)被包保人員安全作業(yè)意識(shí)沒(méi)有實(shí)質(zhì)性提高，有為培訓(xùn)而培訓(xùn)，為完成培訓(xùn)任務(wù)而培訓(xùn)之懷疑。
