曹村煤礦“1·31”機(jī)械傷人事故案例分析
2013年元月31日8點(diǎn)班，曹村礦采二隊(duì)2-1203安裝工作面工作溜子試運(yùn)行期間發(fā)生一起機(jī)械傷人事故，造成1人工傷。
曹村礦于2月1日9：50分匯報(bào)集團(tuán)公司總調(diào)度室，接到曹村礦匯報(bào)后于11:50左右安監(jiān)局、總調(diào)度室先后向臨汾煤監(jiān)局、山西焦煤進(jìn)行了匯報(bào)，同時立即組織安監(jiān)局、總調(diào)度室、生產(chǎn)部、機(jī)電部等有關(guān)部室人員赴曹村礦2-1203安裝工作面進(jìn)行了事故勘查和調(diào)查分析。現(xiàn)將事故基本情況通報(bào)如下：
一、工傷人員基本情況
郭偉榮，男，年齡42歲，初中文化，1971年3月出生，山西省吉縣文城鄉(xiāng)古賢村人，1996年1月在曹村煤礦參加工作，城鎮(zhèn)合同制工人，現(xiàn)任采煤二隊(duì)安全副隊(duì)長。
郭偉榮為事故當(dāng)班帶班隊(duì)干，事故發(fā)生后于當(dāng)日13:10分送往霍州市人民醫(yī)院治療，在霍州人民醫(yī)院完成手術(shù)后于2月1日13:00分送往臨汾市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室治療。
二、事故工作面基本概況
2-1203工作面位于十二采區(qū)右翼，設(shè)計(jì)為綜采工作面。正巷長度為207m，副巷長度為206.58m，切巷長度為57.90m，面積為10138.607㎡，工業(yè)儲量45134.95T，可采儲量42878.20T。工作面準(zhǔn)備安裝選用MG250/630-WD型雙滾筒采煤機(jī)，選用SG2-764/630型刮板輸送機(jī)，順槽選用一部SZB-730/75橋式轉(zhuǎn)載機(jī)并配套一部SSJ-1000型膠帶輸送機(jī)運(yùn)煤。工作面安裝ZY4600--18/37型雙柱掩護(hù)式液壓支架40架。
元月27日工作面進(jìn)入安裝階段，截止事故發(fā)生時已安裝皮帶機(jī)一套、轉(zhuǎn)載機(jī)一套、工作溜子一部，事故當(dāng)班對工作溜子進(jìn)行試運(yùn)行。
三、事故經(jīng)過
2012年1月31日8點(diǎn)班，采二隊(duì)班前會由隊(duì)長王建雙主持召開，安排當(dāng)班接班后對工作溜子、緊鏈調(diào)試，溜子運(yùn)轉(zhuǎn)正常后清理2-1203切巷浮煤及安全注意事項(xiàng)。采二隊(duì)當(dāng)班出勤16人，當(dāng)班帶班趴干安全副隊(duì)長郭偉榮，帶班長高林忠，驗(yàn)收員鄧本志。人員具體分工：郭偉榮、帶班長高林忠、陳文杰等5人完善工作溜子;鄧本志、范志輝等9人2-1201切巷回撤水泥蓋板、鋼帶等雜物，回撤完后清理2-1203切巷浮煤;劉建云在2-1201副巷硐室看材料，李五娃為泵站司機(jī)。
9：50分交接班后，郭偉榮匯報(bào)隊(duì)部工作溜子已轉(zhuǎn)圈、鏈松不能正常運(yùn)行。10:20分郭偉榮帶領(lǐng)高林忠、陳文杰等5人緊工作溜子大鏈，陳文杰站在溜子機(jī)尾后5.5米處觀察，郭偉榮站在溜子機(jī)尾右前方3.3米處觀察，由于工作溜子底鏈松，溜子運(yùn)行期間別斷靠老山側(cè)大鏈的一個鏈環(huán)，造成刮板傾斜，通過機(jī)尾鏈輪頂住機(jī)尾架上的蓋板(長880mm、寬600mm、厚20mm)，把固定蓋板的兩條螺栓(30mm×70mm)切斷，蓋板彈出，擊中郭偉榮，造成其左胳膊擦傷，腰部左側(cè)碰傷?，F(xiàn)場人員高林忠、陳文杰等4人及安全員陸化文立即組織現(xiàn)場急救，并通知在副巷作業(yè)的鄧本志等人進(jìn)行協(xié)助救援。
調(diào)度室接到匯報(bào)后，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，通知當(dāng)日值班領(lǐng)導(dǎo)王晉敏、調(diào)度值班主任王為濤、礦長孟毅、生產(chǎn)礦長馬旭華、機(jī)電礦長郝建成等礦領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人到調(diào)度室，并通知曹村礦分院做好救護(hù)準(zhǔn)備，12:40傷者升井，13:10傷者就近送往霍州市人民醫(yī)院搶救。(附：事故現(xiàn)場示意圖)
四、事故原因
(一)直接原因：
由于工作溜子底鏈松，溜子運(yùn)行期間別斷靠老山側(cè)大鏈的一個鏈環(huán)，造成刮板傾斜，通過機(jī)尾鏈輪頂住機(jī)尾架上的蓋板，把固定盞板的兩條螺栓切斷，蓋板彈出，擊中站在距機(jī)尾3.3米處老山側(cè)的郭偉榮。
(二)間接原因：
1.元月31日零點(diǎn)班人員對接工作溜子大鏈不認(rèn)真，安裝工作溜子鋪設(shè)大鏈時，溜子底鏈未拉緊、拉展，溜子鏈過松，是造成此次事故的主要原因。
2.在工作溜子機(jī)尾護(hù)罩不完善(上護(hù)板四條螺栓只固定了靠近機(jī)頭側(cè)的兩條，側(cè)護(hù)板未安裝)、安全防護(hù)設(shè)施不全的情況下，點(diǎn)動工作溜子，是造成這起事故的主要原因。
3.現(xiàn)場工作人員在發(fā)現(xiàn)工作溜子大鏈松時，采取的處置方法不當(dāng)，未采用停機(jī)查明原因，而是采用點(diǎn)動的方式，是造成事故主要原因。
4.曹村礦區(qū)隊(duì)安全管理不到位，郭偉榮作為帶班隊(duì)干，不嚴(yán)格執(zhí)行安裝措施，違章站在溜子機(jī)尾右前方僅3.3米處觀察，是造成本起事故的原因之一。
5.曹村礦雖然將2-1203工作面安裝列為1號工程，但在安排領(lǐng)導(dǎo)帶班時有空班現(xiàn)象，不能保證每個班都有礦領(lǐng)導(dǎo)帶班指揮安裝工作，也是造成這起事故的一個重要原因。
五、事故責(zé)任追究
根據(jù)傷者治療情況，將根據(jù)《事故報(bào)告及調(diào)查處理制度》對事故有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅追究處理。
六、防范措施
1.各單位要“舉一反三’’地汲取曹村礦“1.31”事故教訓(xùn)，認(rèn)真剖析事故原因，全面開展事故反思活動，讓廣大干部職工結(jié)合崗位、對照制度，查找不規(guī)范的操作行為，形成人人遵章作業(yè)、人人保安全的良好王作氛圍。
2.各單位要認(rèn)真貫徹落實(shí)省政府元月8日安全生產(chǎn)視頻會議精神，按照霍煤電辦字(2012)33號文件要求，扎實(shí)深入開展“百日安全生產(chǎn)活動”，堅(jiān)定不移地執(zhí)行“安全第一、生產(chǎn)第二”的原則和紀(jì)律，把主要精力放在現(xiàn)場管理上，全面開展安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)治理和隱患排查治理，實(shí)現(xiàn)全員、全方位、全過程動態(tài)達(dá)標(biāo)，有效控制零敲碎打事故和堅(jiān)決遏制重特大事故。
3.各單位要認(rèn)真貫徹落實(shí)元月22日集團(tuán)公司安全生產(chǎn)緊急會議精神，扎實(shí)深入開展“三項(xiàng)活動”。一是認(rèn)真按照霍煤電辦字[2013]32號文件要求開展狠反三違活動，將嚴(yán)格查處、嚴(yán)厲打擊“三違’’行為與開展事故案例教育相結(jié)合，進(jìn)一步提高干部職工的安全意識與責(zé)任意識，嚴(yán)格規(guī)范“干部管理行為、業(yè)務(wù)部門保安行為、職工操作行為’’三種行為;二是按照霍煤電辦字[2013]34號文件要求認(rèn)真開展“三自查”，即“自揭傷疤、自找短板、自查缺陷’’活動，對查找的問題要采取果斷措施進(jìn)行整改;三是認(rèn)真按照山西焦煤發(fā)[2013]52號文件要求進(jìn)一步完善和拓展“干部上講臺、培訓(xùn)到現(xiàn)場”工作，扎實(shí)深入開展安全培訓(xùn)，承擔(dān)包保責(zé)任的各級領(lǐng)導(dǎo)干部要立即對所包保人員進(jìn)行一次面對面的談話教育和現(xiàn)場安全培圳，學(xué)習(xí)“三規(guī)程一標(biāo)準(zhǔn)”相關(guān)內(nèi)容，特別是操作規(guī)程及崗位責(zé)任制，確保每名職工都熟知自己的崗位操作流程、安全注意事項(xiàng)等，充分調(diào)動廣大職工學(xué)技術(shù)、懂業(yè)務(wù)、會操作的積極性。
4.各單位要認(rèn)真貫徹落實(shí)元月9日集團(tuán)公司安全工作會議精神，進(jìn)一步規(guī)范重點(diǎn)工作、重點(diǎn)工程管理，做到一月一明確。各單位每月要由礦長親自組織，對本單位安全重點(diǎn)工程、重點(diǎn)工作要按照輕重緩急梳理排序，確定1號重點(diǎn)工作、重點(diǎn)工程1號重點(diǎn)工程必須做到帶班礦領(lǐng)導(dǎo)全程跟班，帶班期間不能干與重點(diǎn)工程無關(guān)的工作，要盯住現(xiàn)場關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵部位，安全檢查、現(xiàn)場辦公、小分隊(duì)活動不能代替全程跟班。
5.各單位要認(rèn)真貫徹落實(shí)元月9日集團(tuán)公司安全工作會議精神，進(jìn)一步規(guī)范區(qū)隊(duì)班子管理，完善區(qū)隊(duì)班子成員帶班、隱患排查及抓三違、值班、參加會議、班前會議、月度職工考試等制度，區(qū)隊(duì)作業(yè)地點(diǎn)每班必須由隊(duì)干進(jìn)行帶班作業(yè)，與工人同上同下。
6.各單位要強(qiáng)化安裝回撤搬家倒面工作的管理，一是要把搬家倒面作為重點(diǎn)工程進(jìn)行安排部署，要在計(jì)劃安排、措施制定、貫徹落實(shí)、干部跟班、勞動組織、員工操作等方面詳細(xì)安排，確保安全生產(chǎn);二是要進(jìn)一步規(guī)范安裝、回撤工作面各種工藝過程的操作程序;三是要立即對回撤安裝工作面現(xiàn)場設(shè)備、運(yùn)輸系統(tǒng)、安全設(shè)施進(jìn)行全面檢查，存在隱患的要立即停產(chǎn)整頓，對“三違”行為要嚴(yán)格管理、嚴(yán)肅追究;四是要立即對回撤安裝工作面的施工安全技術(shù)措施和施工組織方案進(jìn)行全面審查，發(fā)現(xiàn)不到位和針對性不強(qiáng)的要進(jìn)行修改;五是回撤安裝隊(duì)組的職工包保責(zé)任人，必需立即組織一次包保職工現(xiàn)場培訓(xùn)，重點(diǎn)是職工安全意識和操作技能的培訓(xùn)，確保安裝回撤工作順利進(jìn)行。
7.各單位要強(qiáng)化非正常生產(chǎn)管理，非正常作業(yè)必須做到：一是由分管領(lǐng)導(dǎo)組織現(xiàn)場辦公;二是工程技術(shù)人員必須親自到現(xiàn)場進(jìn)行情況了解，然后制定安全技術(shù)措施;三是區(qū)隊(duì)干部負(fù)責(zé)組織參與作業(yè)人員進(jìn)行措施貫徹學(xué)習(xí)考試，考試合格后方可上崗;四是有各級干部全過程跟班指揮生產(chǎn)，做到區(qū)隊(duì)干部親自帶隊(duì)、親自指揮、親自組織。
8.各單位發(fā)生工傷事故后必須及時匯報(bào)，并及時與醫(yī)院聯(lián)系，各級醫(yī)院要建立工傷急救制度，實(shí)現(xiàn)應(yīng)急救援無縫連接，及時對受傷人員進(jìn)行救治。
