開(kāi)灤（集團(tuán)）有限責(zé)任公司錢家營(yíng)礦業(yè)分公司“10·7”一般運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告
2024年10月7日17時(shí)40分許，開(kāi)灤（集團(tuán)）有限責(zé)任公司錢家營(yíng)礦業(yè)分公司（以下簡(jiǎn)稱“錢家營(yíng)礦”）井下九采軌道山發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失114.35萬(wàn)元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)規(guī)定，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察局河北局（以下簡(jiǎn)稱“河北局”）牽頭，會(huì)同河北省應(yīng)急管理廳、唐山市人民政府，唐山市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)等有關(guān)單位，聯(lián)合成立了錢家營(yíng)礦“10·7”一般運(yùn)輸事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），并邀請(qǐng)?zhí)粕绞屑o(jì)委監(jiān)委介入，依法對(duì)事故開(kāi)展調(diào)查。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料，并經(jīng)分析論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理建議，針對(duì)事故原因及暴露的問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，類別為運(yùn)輸事故?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下。
一、礦井基本情況
（一）錢家營(yíng)礦概況
1.錢家營(yíng)礦隸屬于開(kāi)灤（集團(tuán)）有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“開(kāi)灤集團(tuán)”），為國(guó)有重點(diǎn)煤礦，是我國(guó)自行設(shè)計(jì)與施工建設(shè)的一座特大型礦井。井田大部在唐山市豐南區(qū)境內(nèi)，東北部和北部分別與范各莊井田和呂家坨井田相鄰。井田走向長(zhǎng)16.9km，傾斜寬4.7～8.8km，井田總面積88.32km2。礦井初始設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力400萬(wàn)噸/年，2020年核定生產(chǎn)能力540萬(wàn)噸/年。
2.錢家營(yíng)礦證照齊全有效。
3.安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)情況。錢家營(yíng)礦成立了調(diào)度室、安管部、生產(chǎn)技術(shù)部、綜合辦公室、黨委組織部、黨委宣傳部、綜采一隊(duì)、綜采二隊(duì)、綜采三隊(duì)、綜采四隊(duì)、掘進(jìn)一區(qū)、掘進(jìn)二區(qū)、掘進(jìn)三區(qū)、掘進(jìn)四區(qū)、準(zhǔn)備一區(qū)、準(zhǔn)備二區(qū)、開(kāi)拓項(xiàng)目一隊(duì)、開(kāi)拓項(xiàng)目二隊(duì)、井運(yùn)區(qū)、地質(zhì)測(cè)量科、通風(fēng)區(qū)、瓦斯抽采區(qū)、信息監(jiān)測(cè)科、救護(hù)隊(duì)、機(jī)電科、機(jī)采科、皮帶區(qū)等科室、區(qū)隊(duì)，任命了主要負(fù)責(zé)人，印發(fā)了《部門單位安全生產(chǎn)責(zé)任制及崗位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》（煤錢安字〔2024〕4號(hào)），明確了各崗位職責(zé)。全礦在冊(cè)職工5542人，井下定員人數(shù)單班不超過(guò)800人。該礦“五職礦長(zhǎng)”配備齊全，管理人員安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證均在有效期內(nèi)。
4.掘進(jìn)四區(qū)基本情況。目前掘進(jìn)四區(qū)192人，其中管理人員11人。該區(qū)負(fù)責(zé)2972W工作面掘進(jìn)工作。
（二）煤礦安全生產(chǎn)系統(tǒng)情況
1.開(kāi)拓方式。礦井采用立井、階段石門、集中大巷開(kāi)拓方式。共布置主井、副井、東風(fēng)井、西風(fēng)井四個(gè)井筒。主井用于提煤及輔助進(jìn)風(fēng)，副井用于提升人員、設(shè)備、材料和矸石及主進(jìn)風(fēng)，東、西風(fēng)井用于礦井總回風(fēng)。
2.通風(fēng)系統(tǒng)。礦井采用兩翼對(duì)角式通風(fēng)，通風(fēng)方法為抽出式，各采區(qū)均為分區(qū)通風(fēng)，各工作面均為獨(dú)立通風(fēng)。有副井、主井兩個(gè)進(jìn)風(fēng)井，東風(fēng)井、西風(fēng)井兩個(gè)專用回風(fēng)井。
3.提升、運(yùn)輸系統(tǒng)。
軌道運(yùn)輸系統(tǒng)：礦井共有4條軌道運(yùn)輸大巷，分別是-600東、西大巷和-850東、西大巷，全部采用蓄電池機(jī)車運(yùn)輸。
原煤運(yùn)輸系統(tǒng)：礦井井下共有主皮帶運(yùn)輸機(jī)10部（鋼絲繩芯強(qiáng)力膠帶）。各工作面原煤經(jīng)順槽皮帶→采區(qū)皮帶→主運(yùn)皮帶→井底煤倉(cāng)→主井箕斗→地面。
主井提升系統(tǒng)：負(fù)責(zé)全礦井原煤提升任務(wù)，采用四繩落地摩擦輪絞車，雙箕斗運(yùn)行，箕斗自重35.1t，每小時(shí)36鉤，每鉤27t，驅(qū)動(dòng)電機(jī)兩臺(tái)，功率為2×2500kW。
副井提升系統(tǒng)：主要負(fù)責(zé)人員、材料、設(shè)備、矸石的提升運(yùn)輸任務(wù)。有小罐提升系統(tǒng)和大罐提升系統(tǒng)，均采用落地四繩摩擦輪絞車，滾筒直徑均為3m。
暗立井提升系統(tǒng)：主要負(fù)責(zé)-850水平與-600水平之間人員、材料、設(shè)備及矸石的提升任務(wù)。有小罐提升系統(tǒng)和大罐提升系統(tǒng)，均采用單繩雙滾筒纏繞式提升機(jī)，滾筒直徑均為3.5m。
人員運(yùn)輸系統(tǒng)：十采軌道山、-1100中央軌道山，均裝有架空乘人裝置，型號(hào)分別為RJKY45-30/1500（A）、RJKY75-25/1000（A）。
九采區(qū)位于錢家營(yíng)井田西翼的單斜區(qū)內(nèi)，八采區(qū)西側(cè)。淺部為各煤層-600m等高線，深部至各煤層-850m等高線。東至F50斷層斷煤交線及六、八采區(qū)邊界；西至燃?xì)廨斕乒芫€保護(hù)煤柱；南至沖積層防水煤柱線；北至各煤層-850m底板等高線。采區(qū)走向長(zhǎng)1182.6m，傾斜長(zhǎng)1351.9m，面積約1.6km2。
九采區(qū)布置巷道工程有九采皮帶山（運(yùn)煤）、九采軌道山（運(yùn)料）、九采回風(fēng)山（回風(fēng)）、九采軌山上部平石門、九采上部回風(fēng)斜石門、九采軌山一中平石門、九采軌山中部回風(fēng)石門等。
4.供電系統(tǒng)。錢家營(yíng)礦在地面工業(yè)廣場(chǎng)西部設(shè)置有兩座變電站，其中一座為110/6kV的變電站，主要為井下供電，站內(nèi)設(shè)置三臺(tái)SF10—20000/110主變壓器，容量為20000KVA，兩臺(tái)帶負(fù)荷運(yùn)行，一臺(tái)冷備用。兩路電源分別引自唐山供電公司所屬的呂家坨區(qū)域變電站和草各莊變電站；另一座為35/6kV變電站，主要為井上洗煤廠供電，設(shè)置了兩臺(tái)SF9—16000/35主變壓器，兩路電源分別引自呂家坨礦風(fēng)井35kV中間開(kāi)關(guān)站不同母線段。
5.排水系統(tǒng)。礦井在-450、-600和-850水平分別設(shè)置了主排水泵房。-450、-600水平泵房采用直排地面方式；-850水平泵房采用分級(jí)排水方式，將水排到-600水平再排到地面。
6.安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控、通訊聯(lián)絡(luò)、人員定位、壓風(fēng)自救、供水施救、緊急避險(xiǎn)六大系統(tǒng)。
安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)：由山西陽(yáng)光三極提供，系統(tǒng)型號(hào)為KJ340X，2020年完成升級(jí)改造，2020年9月通過(guò)河北煤礦安全監(jiān)察局驗(yàn)收。該系統(tǒng)與KJ69J人員定位系統(tǒng)采用地面融合方式完成融合，系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、斷電可靠。對(duì)井上、下各類環(huán)境瓦斯參數(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，可實(shí)現(xiàn)瓦斯超限報(bào)警、斷電控制功能，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)全部實(shí)時(shí)上傳。
通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)：包括地面行政交換機(jī)和井下通訊調(diào)度機(jī)，兩個(gè)系統(tǒng)互聯(lián)互通，共同完成全礦井的生產(chǎn)指揮。
地面通信交換機(jī)采用綜合媒體網(wǎng)關(guān)，型號(hào)為M1980，裝機(jī)總?cè)萘繛?000門，井下通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)主機(jī)型號(hào)為KTJ119，裝機(jī)總?cè)萘繛?40門，具有選呼、急呼、全呼、強(qiáng)插、強(qiáng)拆、監(jiān)聽(tīng)、錄音等功能。所有井上下電話實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。各重要部位按照相關(guān)要求安裝了直通電話。
井下wifi無(wú)線通訊系統(tǒng)為深圳震有科技股份有限公司生產(chǎn)，型號(hào)為KT202，信號(hào)覆蓋井下各主要大巷、平石門以及重點(diǎn)工作面，具有數(shù)據(jù)上傳、音視頻通話功能，且與有線調(diào)度電話實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)互通。
井下應(yīng)急廣播系統(tǒng)由中灤科技股份有限公司提供，主機(jī)型號(hào)為KT177-Z，主控系統(tǒng)設(shè)在調(diào)度室，能夠?qū)崿F(xiàn)地面與井下的應(yīng)急通話、應(yīng)急廣播及應(yīng)急指揮。
人員定位系統(tǒng)：由天地（常州）自動(dòng)化股份有限公司生產(chǎn)，系統(tǒng)型號(hào)為KJ69J，2010年12月27日正式投入運(yùn)行。該系統(tǒng)具有實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下井人員位置、雙向報(bào)警、求救等功能。
壓風(fēng)自救系統(tǒng)：在地面工業(yè)廣場(chǎng)建立空壓機(jī)站，壓風(fēng)通過(guò)管路輸送到各用風(fēng)地點(diǎn)，井下按規(guī)定在相關(guān)地點(diǎn)設(shè)置了壓風(fēng)自救裝置。
供水施救系統(tǒng)：礦井建有1座500m3的生活用水水池，在井口與生產(chǎn)用水管路聯(lián)通，中間加設(shè)蝶閥和逆止閥，將生產(chǎn)用水主管路閥門關(guān)閉，打開(kāi)蝶閥便能及時(shí)向井下提供生活用水。按規(guī)定，在井下相關(guān)地點(diǎn)設(shè)置了供水施救裝置。
緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)：井下建有5個(gè)采區(qū)永久避難硐室，突出煤層工作面建有臨時(shí)避難硐室。永久避難硐室分別位于-600水平東大巷井底車場(chǎng)附近、-850水平八采區(qū)、九采區(qū)、十采區(qū)、十一采區(qū)，硐室容納規(guī)模為100人/個(gè)。避難硐室內(nèi)安設(shè)了壓風(fēng)自救裝置，設(shè)置了與調(diào)度室直通的電話，配備了足量的飲用水和自救器。
7.采掘布置情況。礦井共劃分三個(gè)生產(chǎn)水平，分別為一水平（-600水平）、二水平（-850水平）、三水平（-1100水平）。目前采掘生產(chǎn)活動(dòng)全部在一水平和二水平，三水平正在開(kāi)拓延深。礦井共劃分為18個(gè)采區(qū)，一水平有6個(gè)采區(qū)，二水平有7個(gè)采區(qū)，三水平有5個(gè)采區(qū)。目前，正在生產(chǎn)的采區(qū)有5個(gè)，即一水平三采區(qū)、二水平的八采區(qū)、九采區(qū)、十采區(qū)和十一采區(qū)。
目前，礦井有3個(gè)回采工作面，分別是2921W回采工作面、2824W回采工作面、2098E回采工作面；7個(gè)掘進(jìn)工作面，為1351E運(yùn)料巷、2098W風(fēng)道、2098W運(yùn)道、2122E運(yùn)料邊眼、2972W風(fēng)道、2972W運(yùn)道、2122E運(yùn)道掘進(jìn)工作面；7個(gè)開(kāi)拓工作面，為七采至五采回風(fēng)副巷、-650～-600回風(fēng)巷、-850副石門、-850回風(fēng)石門～-850西大巷聯(lián)絡(luò)巷、施工回風(fēng)繞道、輔1-3回風(fēng)上山、八采下部7至5軌道平石門開(kāi)拓工作面；3個(gè)安拆工作面，分別為2077E、2078W、2070W。
錢家營(yíng)礦制定了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和各崗位操作規(guī)程，建立了《事故隱患排查治理制度》《安全辦公會(huì)制度》《安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲實(shí)施辦法》《領(lǐng)導(dǎo)跟班帶班制度》《安全教育培訓(xùn)制度》等相關(guān)制度。
該起運(yùn)輸事故發(fā)生在九采軌道山。2024年8月14日編制了《2972W運(yùn)道輔助運(yùn)輸安全技術(shù)措施》，措施要求：斜巷車輛落轍時(shí)，立即停車，剎緊閘把，鋼絲繩繃緊，司機(jī)不得離崗，各路口等所涉及范圍必須設(shè)專人截人。班長(zhǎng)及以上管理人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)指揮后方可復(fù)軌，且禁止強(qiáng)行拉車上道。處理時(shí)要利用手拉葫蘆配合人工進(jìn)行復(fù)軌。在斜巷處理落轍時(shí)，由上口從一幫下人復(fù)軌，如需下口人員上來(lái)共同復(fù)軌時(shí)，必須用SGW-40型刮板輸送機(jī)大鏈或6分及以上繩爪將車輪與軌道鎖牢，在信號(hào)聯(lián)系好后，沿行人巷道側(cè)上人。復(fù)軌前，側(cè)面打三棵保護(hù)柱，單車落轍時(shí)要先上后下，復(fù)軌下車輪時(shí)把上車輪用SGW-40型刮板輸送機(jī)大鏈或6分及上繩爪在軌道上拴牢固。同樣，復(fù)軌上車輪時(shí)把下車輪用SGW-40型刮板輸送機(jī)大鏈或6分及以上繩爪在軌道上拴牢固。多車同時(shí)落轍時(shí)要先復(fù)軌上車后再?gòu)?fù)軌下車，復(fù)軌每個(gè)車均要先上后下，鎖車輪的順序和復(fù)軌單車相同。復(fù)軌人員必須站在車的斜上方，嚴(yán)禁站在車的下方復(fù)軌。車復(fù)軌好后，作業(yè)人員要撤離到截人地點(diǎn)外，再發(fā)出信號(hào)開(kāi)車。處理落轍時(shí)，作業(yè)人員要相互打好招呼，并與絞車司機(jī)聯(lián)系好。
（四）煤礦安全監(jiān)管部門檢查情況
唐山市應(yīng)急管理局通過(guò)開(kāi)展執(zhí)法檢查、監(jiān)督管理、警示教育等多種形式履行煤礦安全監(jiān)管責(zé)任。2024年以來(lái)，按照監(jiān)管計(jì)劃，對(duì)錢家營(yíng)檢查5次，查處安全隱患45條。
（五）事故地點(diǎn)概況及現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
1.事故地點(diǎn)概況。事故發(fā)生在九采軌道山的一中軌道平石門岔口處，九采軌道山巷道長(zhǎng)度923.4m，設(shè)計(jì)坡度15°40′，巷道凈高2.8m，凈寬4.0m，采用錨噴+架棚聯(lián)合支護(hù)方式，巷道內(nèi)鋪設(shè)有軌距600mm的30kg/m軌道，軌道居巷中布置。在上坡頭安裝有JD-4型調(diào)度絞車一臺(tái)，最大牽引力40kN，絞車硐室安設(shè)有聲光組合信號(hào)1套。在上部平車場(chǎng)接近變坡點(diǎn)處安設(shè)阻車器1處，并與變坡點(diǎn)往下20m處安裝的連環(huán)擋車器閉鎖。距九采軌山上坡頭車場(chǎng)20m處和上坡頭絞車硐室位置各安設(shè)有視頻監(jiān)控系統(tǒng)1套。九采軌道山下山方向距離一中軌道平石門交岔口16m處安設(shè)有擋車器1副，右側(cè)設(shè)有躲避硐，內(nèi)設(shè)有聲光信號(hào)裝置、擋車器及道岔控制閥門，巷道頂部設(shè)有警示燈。九采軌道山一中軌道平石門交岔口處軌道底板采用水泥硬化；一中軌道平石門內(nèi)安裝有通訊電話，位置距岔口26m。（九采軌山輔助運(yùn)輸區(qū)域詳見(jiàn)圖1）
圖1：九采軌道山輔助運(yùn)輸區(qū)域示意圖
當(dāng)班班長(zhǎng)王某某安排張某某在九采軌道山一中截人點(diǎn)處警戒防止人員進(jìn)入九采軌道山。
2.事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
10月8、9日，事故調(diào)查組人員先后二次入井進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查（事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖見(jiàn)圖2），并對(duì)相關(guān)裝置現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)，情況如下：
圖2：事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖
（1）上坡頭JD-4調(diào)度絞車：鋼絲繩直徑21.5mm，與滾筒固定牢固可靠，繩頭采用U型卡扣進(jìn)行固定，保險(xiǎn)繩長(zhǎng)度、插接符合要求，鋼絲繩卡扣數(shù)量、間距均符合規(guī)范要求，能實(shí)現(xiàn)鎖死固定；絞車離合、制動(dòng)裝置靈活、定位可靠；組合信號(hào)紅燈閃爍正常、聲音正常。
（2）阻車器及擋車器：上坡頭阻車器及擋車器經(jīng)氣動(dòng)閥門試驗(yàn)，打開(kāi)、關(guān)閉動(dòng)作靈活，連環(huán)閉鎖裝置可靠有效；距一中交岔口九采軌道山下山方向16m處擋車器經(jīng)氣動(dòng)閥門開(kāi)閉試驗(yàn)，打開(kāi)、關(guān)閉動(dòng)作靈活可靠。
（3）九采軌道山巷道內(nèi)警示燈：絞車啟動(dòng)運(yùn)行和停止?fàn)顟B(tài)下，紅燈、綠燈顯示正常，符合規(guī)定。
（4）九采軌道山巷道為金屬拱形支架支護(hù)、兩側(cè)管線敷設(shè)、電纜吊掛無(wú)異常，運(yùn)輸作業(yè)區(qū)域內(nèi)無(wú)碰撞、跑車剮蹭跡象。
（5）視頻監(jiān)控系統(tǒng)：距九采軌道山上坡頭車場(chǎng)20m處安設(shè)有視頻監(jiān)控系統(tǒng)，但因故障不能實(shí)現(xiàn)信息上傳；九采軌道山上坡頭絞車硐室位置處安設(shè)有視頻監(jiān)控系統(tǒng)，但因未安設(shè)信號(hào)線不能使用；軌道山一中軌道平石門岔口事故地點(diǎn)未安設(shè)視頻監(jiān)控系統(tǒng)。事故發(fā)生期間，未能對(duì)九采軌道山上坡頭及車場(chǎng)、一中軌道平石門岔口事故地點(diǎn)及附近巷道內(nèi)的現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員實(shí)施監(jiān)控。
（6）事故車輛：經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)實(shí)測(cè)，4輛事故叉子車輪對(duì)間距正常，轉(zhuǎn)動(dòng)靈活無(wú)卡阻，碰頭完整；礦車外觀正常無(wú)變形、刮擦痕跡未見(jiàn)；車輛之間采用直徑21.5mm鋼絲繩扣與插銷連接裝置固定，現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)可防止自行脫落。鋼絲繩繩扣插接長(zhǎng)度、抗拉強(qiáng)度、安全系數(shù)均能滿足提升要求。
（7）事故地點(diǎn)軌道及敷設(shè)：九采軌道山一中軌道平石門岔口位置敷設(shè)軌道質(zhì)量30kg/m，軌距600mm。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)測(cè)，事故地點(diǎn)軌道質(zhì)量：距道岔以下7m范圍內(nèi)有2處軌道面高低偏差分別為11mm和13mm，不符合規(guī)定要求。
（8）事故地點(diǎn)巷道及底板：九采一中軌道底板采用水泥硬化，巷道底板（靠近一中軌道平石門岔口側(cè)）有一長(zhǎng)度0.9m明顯刮擦痕跡，水泥硬化面破碎損壞。結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查取證，該處刮擦痕跡符合叉子車脫軌掉道實(shí)際。
（9）距躲避硐軌道山上山方向4.5m處左側(cè)軌道外邊緣有明顯血跡，局部用礦渣覆蓋；查勘事故車輛（已運(yùn)至九采軌道山平石門位置）發(fā)現(xiàn)，第一輛裝載電纜車（事故中從上往下數(shù)第二輛叉子車）底盤右下角底部有一處凝固血跡。
（六）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2024年10月7日13時(shí)25分許，掘進(jìn)四區(qū)安全副區(qū)長(zhǎng)張某強(qiáng)召開(kāi)兩點(diǎn)班班前會(huì)，安排當(dāng)班任務(wù)：從九采軌道山車場(chǎng)運(yùn)輸1車鋼管和3車電纜到2972W運(yùn)道掘進(jìn)工作面迎頭，在二中配電點(diǎn)釘刮板輸送機(jī)插幫等。
15時(shí)50分許，運(yùn)料班人員到達(dá)九采軌道山上坡頭。王某某負(fù)責(zé)組織從上坡頭向下放料，司機(jī)高某某負(fù)責(zé)在軌道山上口操作JD-4絞車，張某某負(fù)責(zé)九采軌道山一中平石門處警戒截人。班長(zhǎng)石某某負(fù)責(zé)組織在九采軌道山中部石門接料。
17時(shí)30分許，司機(jī)高某某下放物料（第一個(gè)聯(lián)結(jié)主繩的叉車裝載鋼管、第2—4個(gè)叉車裝載電纜），王某某在距離上坡頭絞車大約20米處的躲避硐內(nèi)觀察情況。運(yùn)行大約10分鐘后，王某某和高某某發(fā)現(xiàn)絞車鋼絲繩松了，便停止絞車運(yùn)行，判斷叉子車中途落道，王某某安排絞車司機(jī)開(kāi)車進(jìn)行了緊繩操作。
叉子車落道絞車停止運(yùn)行后，張某某未聯(lián)系絞車司機(jī)，進(jìn)入九采軌道山到達(dá)四輛叉子車前部，被因緊繩上行的叉子車撞倒。第一個(gè)叉子車（裝載管子）和第二個(gè)叉子車（裝載電纜）先后將其碾壓，造成顱骨變形、胸部塌陷、四肢軀干多數(shù)折斷傷。
（七）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成1人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失114.35萬(wàn)元，其中：人身傷亡后的費(fèi)用107.67萬(wàn)元；善后處理費(fèi)用6.68萬(wàn)元。遇難者姓名：張某某，男，身份證號(hào)：130227XXXXXXXXXXXX。
二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況
（一）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況
10月7日17時(shí)46分，張某強(qiáng)向調(diào)度室匯報(bào)張某某受傷，調(diào)度員先后向經(jīng)理、帶班副經(jīng)理、主管副經(jīng)理、安全副經(jīng)理、黨委書(shū)記等匯報(bào)。錢家營(yíng)礦成立應(yīng)急救援指揮部，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，通知救護(hù)隊(duì)、醫(yī)院救援搶救。
19時(shí)36分，錢家營(yíng)礦向開(kāi)灤集團(tuán)報(bào)告事故，請(qǐng)求開(kāi)灤總院開(kāi)辟救援綠色通道。
20時(shí)18分，救護(hù)隊(duì)向錢家營(yíng)礦調(diào)度室匯報(bào)：傷者傷情嚴(yán)重，呼吸微弱，無(wú)意識(shí)，面部、左腿有傷。調(diào)度室通知繼續(xù)搶救，外運(yùn)。
21時(shí)28分，傷者升井，由救護(hù)車送往開(kāi)灤總醫(yī)院。
22時(shí)30分，傷者經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效確認(rèn)死亡。
（二）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況
事故發(fā)生后，10月7日20時(shí)31分，錢家營(yíng)礦向唐山市應(yīng)急管理局電話匯報(bào)。20時(shí)48分，錢家營(yíng)礦向河北局電話匯報(bào)。
河北局、唐山市應(yīng)急管理局等接到報(bào)告后立即派人趕赴錢家營(yíng)礦了解事故發(fā)生和救援情況，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查。河北局依法責(zé)令全礦井立即停止生產(chǎn)，立即從危險(xiǎn)區(qū)撤離人員，開(kāi)展全礦井隱患排查。
（三）事故善后情況
事故發(fā)生后，錢家營(yíng)礦組成善后處理組，對(duì)家屬進(jìn)行安撫，與遇難者家屬簽訂了賠償協(xié)議，支付了賠償金。
（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估
從事故應(yīng)急處置總體情況看，錢家營(yíng)礦及時(shí)組織應(yīng)急救援，向相關(guān)部門匯報(bào)了信息。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員緊急實(shí)施救援。但救援過(guò)程中和救援結(jié)束后沒(méi)有保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)。
三、事故原因分析
（一）直接原因
現(xiàn)場(chǎng)警戒截人人員張某某在九采軌道山運(yùn)輸過(guò)程中，違反“行車不行人、行人不行車”規(guī)定，違章進(jìn)入運(yùn)輸巷道，被運(yùn)行中的叉子車碾壓，造成事故。
（二）間接原因
1.現(xiàn)場(chǎng)人員違章作業(yè)。警戒截人人員在運(yùn)輸過(guò)程中，未落實(shí)《2972W運(yùn)道輔助運(yùn)輸安全技術(shù)措施》規(guī)定，違章進(jìn)入運(yùn)輸范圍；上坡頭班長(zhǎng)和絞車司機(jī)未嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程措施，在沒(méi)有確認(rèn)運(yùn)輸巷道內(nèi)是否有人的情況下開(kāi)動(dòng)絞車，致使人員被碾壓。
2.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位?，F(xiàn)場(chǎng)班組長(zhǎng)在開(kāi)工前未對(duì)九采軌道山上坡頭至一中軌道平石門岔口運(yùn)輸范圍內(nèi)開(kāi)展全面安全巡查；區(qū)隊(duì)干部安全管理不嚴(yán)不細(xì)，盯崗帶班領(lǐng)導(dǎo)對(duì)九采軌道山運(yùn)輸現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位。
3.現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查不到位。九采軌道山一中位置（道岔以下）7米范圍內(nèi)有2處軌道面高低偏差不符合規(guī)定。
4.安全教育不到位。現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，崗位安全知識(shí)掌握不全面、防范意識(shí)差、自保能力不足，對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)未能及時(shí)預(yù)判和有效管控。
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題
錢家營(yíng)礦落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位?，F(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查不到位，職工教育培訓(xùn)不到位；現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)不高，違章作業(yè)，自保意識(shí)差；班組長(zhǎng)未落實(shí)安全管理責(zé)任，絞車司機(jī)未嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程措施。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）事故責(zé)任人認(rèn)定及處理建議
共對(duì)12名相關(guān)責(zé)任人員提出處理建議。其中錢家營(yíng)礦經(jīng)理、生產(chǎn)副經(jīng)理、掘進(jìn)副總工程師、掘進(jìn)四區(qū)區(qū)長(zhǎng)等5人分別給予黨政紀(jì)處分（其中2人被暫停或撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證）；對(duì)錢家營(yíng)礦黨委書(shū)記、掘進(jìn)四區(qū)黨支部書(shū)記2人給予黨紀(jì)處分，對(duì)錢家營(yíng)礦調(diào)度室主任、掘進(jìn)四區(qū)經(jīng)營(yíng)副區(qū)長(zhǎng)3人給予政務(wù)處分；對(duì)錢家營(yíng)礦經(jīng)理、黨委書(shū)記、生產(chǎn)副經(jīng)理等5人給予行政罰款；因遇難免予追究責(zé)任1人。
（二）對(duì)事故責(zé)任單位的行政處罰建議
錢家營(yíng)礦落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，安全教育培訓(xùn)不到位，職工違章作業(yè)，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議給予罰款84萬(wàn)元的行政處罰。
六、事故主要教訓(xùn)
（一）安全意識(shí)樹(shù)立不牢固。安全發(fā)展理念樹(shù)立不牢固，未將安全擺在首要位置，監(jiān)督檢查安全生產(chǎn)工作不認(rèn)真，職工違章時(shí)有發(fā)生，反“三違”力度不夠。
（二）現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。安全管理人員安全管理不到位，未督促輔助運(yùn)輸人員落實(shí)崗位責(zé)任制，未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程措施，對(duì)單崗作業(yè)人員管理有差距，對(duì)輔助運(yùn)輸存在的隱患檢查不全面、不細(xì)致。
（三）安全教育培訓(xùn)不到位。職工對(duì)作業(yè)場(chǎng)所安全隱患的危害認(rèn)識(shí)不足，安全意識(shí)、自保意識(shí)差。管理人員對(duì)事故應(yīng)急處理有關(guān)規(guī)定不熟悉，未妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)。
七、事故防范和整改措施
（一）提高站位，落實(shí)責(zé)任。認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要批示指示精神，樹(shù)牢安全發(fā)展理念，堅(jiān)持“兩個(gè)至上”，切實(shí)把安全擺在首要位置，堅(jiān)決克服麻痹思想、僥幸心理，嚴(yán)格貫徹兩辦《意見(jiàn)》和“八條硬措施”，深入推進(jìn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，把各項(xiàng)工作抓嚴(yán)抓實(shí)抓細(xì)，不斷提升安全水平。
（二）吸取教訓(xùn)，強(qiáng)化管理。認(rèn)真開(kāi)展機(jī)電運(yùn)輸系統(tǒng)全面安全大檢查，提高安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化水平。加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)末端管理，推進(jìn)“無(wú)視頻不作業(yè)”。嚴(yán)格執(zhí)行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制、崗位安全標(biāo)準(zhǔn)操作等各項(xiàng)管理制度。嚴(yán)格督促安全技術(shù)措施落實(shí)，充分發(fā)揮班組長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、消除事故隱患。加大反“三違”力度，嚴(yán)禁違章指揮，堅(jiān)決制止、糾正違章作業(yè)行為。
（三）管控風(fēng)險(xiǎn)，排查隱患。結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際條件，定期全面分析生產(chǎn)各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，分級(jí)管控，采取有效措施，防止風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)殡[患；嚴(yán)格運(yùn)輸巷道礦車、軌道、警戒截人安全管理，完善信號(hào)和通信裝置，做到“行車不行人、行人不行車”，推廣斜巷運(yùn)輸電子圍欄建設(shè)；落實(shí)和完善機(jī)電運(yùn)輸安全措施，推動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)管理水平提高。
（四）加強(qiáng)培訓(xùn)，注重實(shí)效。結(jié)合“學(xué)鐵規(guī)、明責(zé)任、硬落實(shí)、保安全”專項(xiàng)活動(dòng)，分專業(yè)、分崗位對(duì)安全生產(chǎn)管理人員、班組長(zhǎng)、特種作業(yè)人員和其他從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員知風(fēng)險(xiǎn)、懂安全、會(huì)操作、能避險(xiǎn)的能力；強(qiáng)化安全技術(shù)措施的宣貫，開(kāi)展專門培訓(xùn)，將措施宣貫到每一名職工。
（五）加強(qiáng)監(jiān)管，督促落實(shí)。開(kāi)灤集團(tuán)要進(jìn)一步履行安全監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)日常安全管理，督促錢家營(yíng)礦落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，全面排查整治礦井運(yùn)輸管理制度、操作規(guī)程、安全措施落實(shí)情況，舉一反三，自查自糾，防止礦山各類事故的發(fā)生。
開(kāi)灤（集團(tuán)）有限責(zé)任公司錢家營(yíng)礦業(yè)分公司
“10·7”一般運(yùn)輸事故調(diào)查組
2024年12月6日
