黃龍縣小寺莊煤礦有限責任公司 “2·24”一般運輸瞞報事故調(diào)查報告
黃龍縣小寺莊煤礦有限責任公司“2·24”一般運輸瞞報事故調(diào)查報告
2023年2月24日13時30分，黃龍縣小寺莊煤礦有限責任公司(以下簡稱“小寺莊煤礦”)3109綜采工作面發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失216.76萬元(不含事故罰款)，事故發(fā)生后，煤礦隱瞞未報。
2023年4月11日，國家礦山安全監(jiān)察局陜西局(以下簡稱“陜西局”)接到群眾舉報后，局領導要求立即展開核查工作。
4月14日，我局核查人員趕赴黃龍縣,與黃龍縣人民政府及有關部門共同組成核查組，對舉報事項進行核查。
4月18日，聯(lián)合核查組通過談話取證、查閱資料、調(diào)取監(jiān)控、外調(diào)走訪等方式對舉報線索進行了仔細反復核查。在大量證據(jù)和事實面前,該礦主要負責人和主要管理人承認,2023年2月24日井下發(fā)生一起死亡事故，隱瞞未報的情況屬實。
4月19日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)，陜西局組織延安市應急管理局、市發(fā)展改革委、市公安局、市總工會和黃龍縣人民政府成立黃龍縣小寺莊煤礦有限責任公司 “2·24”瞞報事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)，并邀請延安市紀委監(jiān)委參加，對小寺莊煤礦“2·24”瞞報事故展開調(diào)查。
延安市紀委監(jiān)委派員參加并依法成立了小寺莊煤礦“2·24”瞞報事故追責問責審查調(diào)查組，同步開展追責問責相關工作。
事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過調(diào)查取證及綜合分析，查明了瞞報事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了瞞報事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施。
現(xiàn)就小寺莊煤礦“2·24”一般運輸瞞報事故調(diào)查情況報告如下。 事故發(fā)生單位概況 (一)小寺莊煤礦基本情況
小寺莊煤礦(整合區(qū))位于陜西省延安市黃龍縣城以北約50km處，隸屬黃龍縣瓦子街鎮(zhèn)管轄。屬正常生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力30萬噸/年。礦井井田東西長3.54km,南北寬3.66km,面積12.8414km2,開采煤層標高+1318～+1288m,批準開采的3#煤層平均厚度0.49m，煤層傾角0～1°。礦井目前保有地質(zhì)資源量6.41Mt，截止2022年12月底，剩余可采資源儲量5.33Mt。
3#煤層為全區(qū)唯一可采煤層，礦井采用斜井單水平開拓布置方式，中央并列式通風方式，機械抽出式通風方法，單一走向長壁一次采全高采煤方法，全部垮落法管理頂板。各掘進運、回順槽和盤區(qū)回風巷采用錨網(wǎng)永久支護，盤區(qū)主運大巷及盤區(qū)輔運大巷采用“錨網(wǎng)、錨索、噴漿”永久支護。目前，井下布置3109綜采工作面、3110高檔普采工作面，2個綜掘工作面及5個炮掘工作面。礦井屬于低瓦斯礦井，煤層屬Ⅱ類自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，水文地質(zhì)類型為中等。
礦井布置三條井筒,其中主、副斜井布置在工業(yè)廣場內(nèi)，回風斜井布置在回風斜井工業(yè)廣場內(nèi)。全井田共劃分三個盤區(qū)，按照初步設計，礦井采用單水平開拓。主斜井井筒敷設帶式輸送機擔負礦井原煤、矸石運輸任務，并兼作礦井進風及安全出口;副斜井采用防爆無軌膠輪車擔負礦井輔助運輸任務，兼作礦井進風和安全出口;回風斜井為礦井專用回風井，兼作礦井安全出口。目前礦井開采地點為一盤區(qū)，主巷道沿3#煤層布置，水平標高+1305.5m。
礦井于2012年8月開始技改建設，2018年10月轉入聯(lián)合試運轉，2018年12月正式投產(chǎn)，2021年8月23日被評為三級安全生產(chǎn)標準化礦井，屬民營企業(yè)。
(二)礦井生產(chǎn)系統(tǒng)
1.通風系統(tǒng)
小寺莊煤礦采用中央并列式通風方式，機械抽出式通風方法。主斜井、副斜井進風，回風立井回風。使用兩臺同等能力的FBCDZ-№26型防爆對旋軸流式主要通風機，功率2×160kw，額定風量范圍3300～5880m3/min、風壓范圍1050～3680Pa，主要通風機啟用兩級電機。2023年3月份礦井總進風量3474m3/min，總回風量3630m3/min，礦井有效風量率91%，通風負壓1510Pa，等積孔1.89m2，通風難易程度為中等。
2.供電系統(tǒng)
礦井兩回路供電分別引自瓦子街鎮(zhèn)35KV變電站和崾峴35KV變電站。地面建有副井工業(yè)場地10/0.4KV變電所和主井工業(yè)場地10/0.4KV變電所，選用7臺GGD型低壓抽屜式開關柜，饋出380V/220V低壓，構成地面低壓動照網(wǎng)，為工業(yè)廣場低壓負荷進行供電、高低壓系統(tǒng)均采用雙回路分列式運行。
3.運輸系統(tǒng)
主要運輸系統(tǒng)：主斜井安裝一部DTL80/20/2×45型礦用帶式輸送機，承擔礦井煤、矸石運輸任務。主運大巷安裝三部DSJ65/40/2×55型礦用帶式輸送機，其中兩部承擔盤區(qū)回風大巷、主運大巷、3112運、回順槽掘進矸石運輸任務，一部承擔采煤工作面運煤任務。輔運大巷安裝兩部DSJ80/40/2×55型礦用帶式輸送機，承擔輔運大巷、3111運、回順巷掘進矸石運輸任務。3109綜采工作面安裝一部SGB420/55型可彎曲刮板輸送機，3110高檔普采采煤工作面安裝一部SGB420/30型可彎曲刮板輸送機分別與3109、3110運輸順槽DSJ65/20/2×40型帶式輸送機搭接，形成采煤工作面運輸系統(tǒng)。輔助運輸使用無軌膠輪車和防爆裝載鏟車。
4.排水系統(tǒng)
主斜井底建有中央水泵房，主水倉容積180m³，副水倉容積120m³;安裝3臺MD46-30×3型多級離心式水泵，一臺工作、一臺備用、一臺檢修，沿主斜井敷設的兩趟φ108型排水管路敷設至礦井污水處理站。
礦井正常涌水量0.33m³/h，最大涌水量0.72m³/h。
5.安全避險六大系統(tǒng)
(1)監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)：礦井安裝一套KJ73X型安全監(jiān)控系統(tǒng)，設主機兩臺，一用一備。2020年12月，由重慶煤安森科技股份有限公司組織專家對礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)升級改造進行了驗收，礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)已與縣、市、省監(jiān)控中心實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)。
(2)緊急避險系統(tǒng)：在一盤區(qū)設有一處永久避難硐室，滿足80人避難要求。
(3)壓風自救系統(tǒng)：在工業(yè)廣場建設有壓風機房，安裝3臺空氣壓縮機。沿主斜井、井下主運大巷、輔運大巷、回風大巷敷設至各用風地點。
(4)供水施救系統(tǒng)：礦井供水施救系統(tǒng)與消防灑水系統(tǒng)利用同一管路由地面高位水池集中供水。
(5)人員定位系統(tǒng)：礦井裝備KJ1500J型礦井人員定位監(jiān)測系統(tǒng)，安裝兩臺主機，設KJ1500型傳輸分站2臺，供電電源為KDW0.3/660型礦用隔爆兼本安型直流穩(wěn)定電源，井筒、大巷及采掘工作面安裝讀卡器13臺，配備人員定位卡450個。
(6)通信聯(lián)絡系統(tǒng)：礦井安裝一套多媒體D300-32型調(diào)度指揮系統(tǒng)，通信網(wǎng)絡從主斜井敷設至井下，共安裝KTH15型礦用本質(zhì)安全型電話機28部。
(三)管理機構設置及勞動組織情況
小寺莊煤礦實行礦、科、隊三級安全管理模式，下設安全監(jiān)察科、生產(chǎn)技術科、機電運輸科、通防管理科、地測防治水科、生產(chǎn)調(diào)度室、綜合辦公室7個部門和采煤隊、掘進隊、機運隊、探放水隊、兼職救護隊，在冊職工278人，其中安全生產(chǎn)管理人員34人。
采煤隊在冊職工33人，其中干部3人，工人30人。配備隊長1人，副隊長2人。隊長黎楊全面負責安全生產(chǎn)管理工作，副隊長鄭德富、王全兵負責跟班期間的安全生產(chǎn)工作。生產(chǎn)技術科采掘技術員陳圖錦負責采掘隊生產(chǎn)技術工作。
采煤隊主要負責井下采煤作業(yè)、綜采搬家及一些臨時性工作，分三班作業(yè)，由跟班隊長負責現(xiàn)場作業(yè)安全。事故發(fā)生前3109綜采工作面正常回采。事故現(xiàn)場作業(yè)人員為鄭德富(跟班副隊長)、廖富平(班長)、沈洪兵、吳大松、夏忠友、廖福飛，當班安檢員為鐘泉。
小寺莊煤礦按“三八制”組織作業(yè)，零點班0至8時，八點班8至16時，四點班16時至次日0時。
(四)礦井證照情況
小寺莊煤礦為證照齊全合法有效的生產(chǎn)礦井。
1.營業(yè)執(zhí)照
統(tǒng)一社會信用代碼：91610000223870417M，
名稱：黃龍縣小寺莊煤礦有限責任公司
類型：其他有限責任公司
法定代表人：何君科
成立日期：1998年11月08日
營業(yè)有效期：長期。
2.采礦許可證
證號：C6100002010021120057327
采礦權人：黃龍縣小寺莊煤礦有限責任公司
礦山名稱：黃龍縣小寺莊煤礦
經(jīng)濟類型：有限責任公司
生產(chǎn)規(guī)模：30萬噸/年
礦區(qū)面積：12.8414平方公里
有效期限：2021年8月30日至2024年8月30日
發(fā)證機關：陜西省自然資源廳
3.安全生產(chǎn)許可證
編號：(陜)MK安許證〔2022〕0135
單位名稱：黃龍縣小寺莊煤礦有限責任公司
主要負責人：何君科
經(jīng)濟類型：有限責任公司
發(fā)證機關：陜西省應急管理廳
有效期：2023年01月01日至2025年12月31日。
4.主要負責人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證
法定代表人何君科，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證證號 ：142703196608240158，有效期2022年7月5日至2025年7月4日。
礦長賴世一安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證證號：511121197404017491，有效期2023年2月28日至2026年2月27日。
(五)事故單位性質(zhì)、機構設置及人員配備
小寺莊煤礦經(jīng)濟類型為有限責任公司(自然人投資或控股)。
小寺莊煤礦以黃小煤發(fā)〔2023〕(1-1)下發(fā)《成立礦井安全生產(chǎn)管理機構及人員配備通知》，安全生產(chǎn)領導小組由礦長賴世一、總工楊勇、安全副礦長代永模、生產(chǎn)副礦長張春德、機電副礦長陳彥華五人組成，該《通知》明確了7條工作職責和管理人員及部門管理職責。
礦長賴世一，煤礦安全生產(chǎn)第一責任人，全面負責煤礦安全生產(chǎn)工作。
總工程師楊勇，負責分管全礦技術管理工作，對“一通三防”、防治水等生產(chǎn)技術工作全面負責。
安全副礦長代永模，分管全礦安全監(jiān)督管理、培訓、涉爆、礦區(qū)治安等工作，對全礦安全生產(chǎn)工作負責。
生產(chǎn)副礦長張春德，分管全礦采煤、掘進、維修等生產(chǎn)管理工作，對分管范圍內(nèi)的安全工作負責。
機電副礦長陳彥華，分管全礦機電、運輸管理工作，對分管范圍內(nèi)的安全工作負責。
另設有機電、通風、地測防治水、安全4名副總工程師兼科長，分別負責各自職責范圍內(nèi)的安全技術管理工作。
礦井設置安全監(jiān)察科、生產(chǎn)技術科、通防管理科、機電運輸科、地質(zhì)測量防治水科、調(diào)度室、綜合辦公室和采煤隊、掘進隊、機電運輸隊、通維隊、探放水隊、兼職救護隊。
1.安全監(jiān)察科：科長由安全副總董偉兼任，配備6名安檢員、3名技術員。主要負責礦井安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、井下現(xiàn)場安全監(jiān)管、安全風險分級管控、事故隱患排查治理等工作，分管領導為安全副礦長代永模。
2.生產(chǎn)技術科：科長陳圖錦，配備采煤、掘進技術員各3人。主要負責全礦采掘技術、井巷維修、采掘接續(xù)、采煤、掘進等業(yè)務工作，分管領導為總工程師楊勇。
3.地質(zhì)測量科：科長由地測副總姚登達兼任，配備2名技術員，主要負責礦井地質(zhì)測量及防治水方面業(yè)務工作，分管領導為總工程師楊勇。
4.通防管理科：科長由通防副總彭朝華兼任，配備技術員3人，瓦斯檢查員9名，監(jiān)測監(jiān)控員6人，監(jiān)測監(jiān)控工6人，主通風機司機2人，主要負責礦井通維隊人員調(diào)配管理、人員定位系統(tǒng)、通信聯(lián)絡系統(tǒng)、安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、重大設備在線監(jiān)測、束管檢測系統(tǒng)、工業(yè)視頻、頂板壓力監(jiān)測系統(tǒng)、視頻會商系統(tǒng)、電子封條等方面的業(yè)務管理，分管領導為總工程師楊勇。
5.機電運輸科：科長由機電副總汪文多兼任，配備技術員3名，井下電工9名，機修工6名，皮帶維修工5名，洗衣工2人，皮帶司機10名，主要負責全礦機械電氣系統(tǒng)、提升運輸系統(tǒng)、排水系統(tǒng)、供風供暖系統(tǒng)、地面主通風機、壓風機房、暖風房、礦燈房、鍋爐房等業(yè)務管理，分管領導為機電副礦長陳彥華。
6.調(diào)度室：主任陳武元，配備調(diào)度員2名，井口檢身工3名，充燈工3名，主要負責礦井安全生產(chǎn)調(diào)度、通風調(diào)度、機運調(diào)度、監(jiān)測監(jiān)控值守、井口檢身等業(yè)務管理，分管領導為生產(chǎn)副礦長張春德。
7.綜合辦公室：主任胡曉鵬，配備6名人員，負責地面后勤、物資供應、勞資衛(wèi)健、基礎建設、環(huán)保營銷、財務核算等業(yè)務工作，分管領導為礦長賴世一。
8.采煤隊、掘進隊各一個，分別負責井下回采及采煤作業(yè)標準化相關業(yè)務工作和組織井下巷道掘進、巷道維修掘進標準化工作，分管領導為生產(chǎn)副礦長張春德。
(六)事故區(qū)域基本情況
1.3109綜采工作面巷道圍巖情況：3#煤層頂板為淺灰色粉砂巖、中、細粒砂巖，夾有泥巖及砂質(zhì)泥巖。老頂距煤頂1m左右，直接頂頂板隨采隨落。底板多為灰綠色厚層狀中、細粒砂巖互層，不易底鼓。
2.3109采煤工作面概況：3109工作面北側為實體煤層，南側為3107采空區(qū)，東側為三條大巷(主運大巷、輔運大巷、回風大巷)，西側為實體煤層。3109工作面設計長570m、寬88m，可采儲量3.6萬噸，目前已推采337m。
3.《3109綜采工作面作業(yè)規(guī)程》編制及貫徹學習情況：2022年11月21日，時任生產(chǎn)技術科科長楊勇編制了《3109綜采工作面作業(yè)規(guī)程》，2022年11月22日，由時任礦長任華、總工程師賴世一等礦級領導及相關科室負責人會審通過;2022年11月27日、2023年2月26日，分兩次對采煤隊全隊工人及區(qū)隊長貫徹學習。
(七)事故前煤礦安全管理情況
經(jīng)調(diào)查組談話取證和查閱資料，發(fā)現(xiàn)小寺莊煤礦在事故前存在以下問題：
1.2022年10月至2023年2月，該礦三次更換礦長和生產(chǎn)礦長等管理人員，導致領導班子不穩(wěn)定，井下生產(chǎn)隊伍不和諧。
2.跟班領導責任心不強，檢查工作不嚴不細，帶班期間在井下睡覺。
3.礦井生產(chǎn)安排不合理。我局在2月28日暗查時發(fā)現(xiàn)，該礦存在超規(guī)定多頭掘進、一翼多面生產(chǎn)情況，責令該礦停產(chǎn)整頓并按重大安全生產(chǎn)隱患進行了經(jīng)濟處罰。
4.安全培訓不到位，未建立安全培訓檔案，新工人培訓時間少于72學時，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故當班部分作業(yè)人員沒有3109綜采工作面作業(yè)規(guī)程學習貫徹記錄，且記錄有代簽字現(xiàn)象。
5.經(jīng)調(diào)查，礦長安全辦公會研究決定成立的相關機構為2023年2月26日后補發(fā)的文件。
6.查閱煤礦安辦會議(隱患通報分析會)記錄，發(fā)現(xiàn)臺賬有先消號、后驗收的情況。
二、煤礦監(jiān)管情況
(一)煤礦監(jiān)管部門人員編制及職責
根據(jù)《中共黃龍縣委辦公室 黃龍縣人民政府辦公室關于印發(fā)〈黃龍縣應急管理局職能配置內(nèi)設機構和人員編制規(guī)定〉的通知》(黃辦發(fā)〔2019〕51號)文件，黃龍縣應急管理局為縣政府工作部門，正科級建制，加掛黃龍縣安全生產(chǎn)委員會辦公室牌子。由縣應急管理局負責煤礦安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理工作，協(xié)調(diào)參與煤礦重大事故應急救援與調(diào)查處理;負責煤礦災害防治督導監(jiān)察，依法查處煤礦企業(yè)安全違法違規(guī)行為;負責煤礦重大安全隱患督促整改，負責煤礦安全培訓機構監(jiān)督管理及有關人員的培訓工作。
黃龍縣應急管理局行政編制7名，設局長1名，副局長2名，工作人員4名。
根據(jù)《黃龍縣應急管理局2022年度責任分工清單》(黃應急發(fā)〔2022〕18號)文件，黃龍縣應急管理局涉及煤礦安全監(jiān)管的領導及工作人員分工如下：局長邢利斌主持局全面工作，分管財務工作;二級主任科員范向東負責安全生產(chǎn)、行政執(zhí)法、生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理等工作;牛剛、呂慧鵬為小寺莊煤礦駐礦安監(jiān)員。
(二)履職情況
根據(jù)《黃龍縣應急管理局2023年煤礦安全監(jiān)管計劃》，1～3月份，安排春節(jié)“兩會”期間煤礦安全大檢查，4～5月份，安排煤礦重大災害治理情況專項檢查。今年以來，黃龍縣應急管理局共組織對該礦開展3次安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)隱患17條。《黃龍縣安全生產(chǎn)委員會辦公室關于印發(fā)<煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理辦法>》(黃安辦發(fā)〔2020〕32號)要求駐礦安監(jiān)員每人每月下井不得少于12次，每次下井時間、路線及檢查情況應詳細記錄，每日向上級煤礦安全監(jiān)管部門匯報所駐煤礦安全狀況、安全隱患整改情況等信息，填寫駐礦日志。查閱駐礦安監(jiān)員工作日志記錄。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，牛剛、呂慧鵬2名駐礦安監(jiān)員未嚴格執(zhí)行相關規(guī)定，黃龍縣應急管理局對小寺莊煤礦監(jiān)管不嚴，對駐礦安全監(jiān)督員指導不力，管理不到位。
三、事故發(fā)生經(jīng)過及瞞報情況
(一)事故發(fā)生及救援經(jīng)過
經(jīng)調(diào)查，這起事故發(fā)生于2023年2月24日13時左右。當天早班班前會后，廖富平等13名工作入井到3109綜采工作面作業(yè)。割了3刀煤后大約在13時左右，班長廖富平巡查3109綜采工作面到距機頭第六架綜采支架處時，發(fā)現(xiàn)支架被頂板離層矸石卡住無法移動，在未通知刮板運輸機停機的情況下，他對支架卸壓并準備清理支架頂板離層矸石，這時運行的刮板機上一塊長約55CM，寬約30CM,高約30CM的矸石將卸壓后的支架頂起，把正在準備處理頂部離層矸石的廖富平夾在支架與頂板之間，導致事故發(fā)生。
(二)事故救援情況
事故發(fā)生后，同班作業(yè)的夏忠友聽到機頭后方有人喊叫了一聲，回頭看見廖富平夾在支架和頂板之間，立即晃燈讓刮板運輸機司機停機，并喊叫周圍正在作業(yè)的工人前來救援。副隊長鄭德富聽到機頭后方有呼喊聲后趕到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)廖富平躺在第六架支架護板下方的割煤機機道內(nèi)，頭部流血，夏忠友、吳大松和沈洪兵正在攙扶，他隨即安排工人將廖富平向外運，隨后趕到運輸巷打電話向調(diào)度室報告情況。調(diào)度室主任陳武元接到電話后，打電話安排井下一輛無軌膠輪車在3109運輸順槽與輔運大巷交叉口等待接人。4名工人(夏忠友、吳大松、王如春、廖富飛)將廖富平輪流背到輔運大巷后扶到無軌膠輪車上，將其從副斜井護送升井并轉運至地面等候的車上(隊長黎楊的車)，送往醫(yī)院救治。
在此期間，總工楊勇?lián)艽蛄它S龍縣人民醫(yī)院急救電話。將傷者送往醫(yī)院的途中，在黃龍縣崾峴附近碰到黃龍縣醫(yī)院的救護車，隨即將其轉至救護車上。醫(yī)生對其初步診斷后告知人不行了，護送人員要求進一步搶救，救護車隨即將廖富平送到山西省河津市鋁廠職工醫(yī)院。經(jīng)搶救無效，廖富平于2月24日18時15分死亡。
(三)事故善后處理及瞞報過程
廖富平受傷后，跟班隊長鄭德富立即用井下工作面電話向調(diào)度室報告，調(diào)度室陳武元接到電話后向礦總工程師楊勇(臨時負責人)匯報了情況，并讓楊勇聯(lián)系救護車，陳武元同時向生產(chǎn)副礦長張春德、采煤隊長黎楊打電話告知井下有人受傷，讓去副井口查看傷員受傷情況。13時47分，鄭德富、廖富飛等5人將廖富平從井下運至地面并轉至隊長黎楊車上，在送往醫(yī)院途中又將傷員轉到前來接應的救護車上.在救護車上，醫(yī)生簡單診斷后發(fā)現(xiàn)傷情嚴重，煤礦陪護人員要求將傷者送往山西省河津市鋁廠職工醫(yī)院進行救治。18時15分，廖富平經(jīng)搶救無效死亡。當晚何君科安排人員通知死者家屬前來處理后事。
在將廖富平送往醫(yī)院的路上，何君科兩次給礦長賴世一打電話商量事故上報的事，因害怕煤礦事故上報后罰款和停產(chǎn)，兩人最后達成一致意見：決定事故不上報，并安排人員銷毀相關資料，事故被瞞報。
事故發(fā)生時礦長賴世一正在銅川參加培訓，事故善后處理由何君科負責，最后與死者家屬達成私了賠償協(xié)議。
四、事故基本要素認定
(一)事故發(fā)生地點認定
經(jīng)事故調(diào)查、談話取證并綜合分析認定，事故發(fā)生地點為3109綜采工作面距機頭約10米處(第六架綜采支架處)。
認定依據(jù)：通過與當班作業(yè)人員廖富飛、鄭德富、夏忠友、吳大松、王如春等人的談話認定。
(二)事故發(fā)生時間認定
經(jīng)事故調(diào)查、談話取證并綜合分析認定，事故發(fā)生時間為2023年2月24日13時左右。
認定依據(jù)：
1.根據(jù)事故當班調(diào)度室主任陳武元的調(diào)查取證筆錄得知，2023年2月24日13時34分，3109綜采面副隊長鄭德富向其電話報告井下有人受傷。
2.根據(jù)跟班副隊長鄭德富調(diào)查取證筆錄，得知廖富平受傷后，他立即趕到運輸巷打電話給調(diào)度室匯報。從發(fā)現(xiàn)傷者到去運輸巷打電話，大約需要30分鐘。
3.綜上所述，調(diào)查組推斷，事故發(fā)生時間大約在2023年2月24日13時左右。
(三)事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本起事故造成1人死亡。死者廖富平，男，漢族，34歲，群眾，初中文化，1989年11月出生，身份證號：511123198911167010，四川省犍為縣雙溪鎮(zhèn)艾村8組32號，采煤隊班長。
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721-1986)等標準和有關規(guī)定統(tǒng)計，本次事故直接經(jīng)濟損失216.76萬元(不包含事故罰款)。
(四)事故類別及等級
依據(jù)《煤礦傷亡事故分類規(guī)定》，本起事故為運輸事故;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，本起事故等級為一般事故。
五、事故原因及性質(zhì)
(一)事故直接原因
距3109綜采工作面機頭第六架支架被頂部離層頂板陰滯，工人在未通知工作面刮板運輸機停機閉鎖的情況下，違章降低支架高度處理支架頂部離層頂板，運行的刮板運輸機將第六架支架頂起夾傷工人，導致事故發(fā)生。
(二)事故間接原因
1.未執(zhí)行作業(yè)規(guī)程。違反煤礦3109采煤工作作業(yè)規(guī)程規(guī)定，未對大塊矸石進行破碎，直接將其送至刮板運輸機上運送。該工作面支架高度僅為0.8米，煤層厚度僅為0.49米，掉落到刮板運輸機上的矸石高0.3米，考慮支架厚度及其他因素，實際作業(yè)空間不足0.5米，在不停止刮板運輸機、大塊矸石不破碎的情況下，工人在如此狹小的空間作業(yè)根本無法保證安全。
2.安全管理混亂。一是帶班領導責任心不強，在下井帶班期間睡覺;二是作業(yè)規(guī)程學習貫徹不到位，執(zhí)行不嚴格。部分作業(yè)人員未學習《3109綜采工作面作業(yè)規(guī)程》，2月份培訓學習記錄有代簽到情況;三是學習時間不足，學習內(nèi)容不全，多數(shù)工人對安全技術措施內(nèi)容不清楚;四是安全風險研判不到位。查閱小寺莊煤礦3109采煤工作面2月份安全風險專項辨識評估報告，發(fā)現(xiàn)未辨識出3109綜采工作面可能出現(xiàn)的安全風險點。
3.安全生產(chǎn)主體責任未落實。一是管理人員更換頻繁。經(jīng)調(diào)查,煤礦在一年內(nèi)三次更換礦長、生產(chǎn)礦長，煤礦領導班子不穩(wěn)定;二是安全管理機構人員配備不足，實行安檢員巡檢未落實專人盯頭盯面;三是領導分工不合理,未根據(jù)各自職責合理分工;四是日常安全監(jiān)管不到位。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，小寺莊煤礦隱患記錄臺賬存在先消號，后驗收的情況。
4.教育培訓不到位。一是2023年全員安全培訓計劃未落實，未如實記錄安全生產(chǎn)培訓和考核情況;二是對新招聘從業(yè)人員安全培訓少于72學時;三是安全技術措施貫徹學習不到位，職工安全風險辨識能力不足;四是職工安全意識淡薄、自?；ケＲ庾R差。
5.法制觀念淡薄。事故發(fā)生后，企業(yè)負責人害怕礦井被停產(chǎn)整頓、行政處罰，故意銷毀相關資料，編造虛假證據(jù)，刻意隱瞞未報。
6.安全監(jiān)管不到位。駐礦安全監(jiān)督員未嚴格履行職責、對煤礦安全狀況掌握不清，日常安全檢查不嚴不細，黃龍縣應急管理局對駐礦安監(jiān)員管理考核不嚴。
六、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，小寺莊煤礦“2.24”運輸事故是一起因違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責任事故，事故發(fā)生后被煤礦瞞報。
七、對有關責任人員和單位的處理建議(16人)
(一)小寺莊煤礦(11人)
1.免于追究人員(1人)
廖富平，男，1989年11月出生，群眾，事故當班班長。在刮板運輸機未停止運行的情況下違章處理離層頂板，對事故發(fā)生負有直接和主要責任，鑒于其在事故中死亡，責任不予追究。
2.建議給予黨紀政務處分及行政處罰人員(10人)
(1)鄭德富，男，1986年11月出生，群眾，采煤隊副隊長，當班跟班領導，無安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。未正確履行職責，對3109綜采工作面巡查不力，在事故核查中作偽證，在本次事故中負有重要責任。
依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第二項，建議由小寺莊煤礦與其解除勞動合同。
(2)黎楊，男，1989年11月出生，群眾，采煤隊隊長。采煤隊安全生產(chǎn)第一責任人。未認真履行職責，對采煤隊管理不到位。事故發(fā)生后，參與銷毀有關證據(jù)資料;在事故核查中唆使工人作偽證，銷毀事故有關資料，參與事故隱瞞，在本次事故中負有重要責任。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六之規(guī)定，建議撤銷安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處上一年年收入(25萬元 )50%的罰款，即 12.5萬元的罰款。由小寺莊煤礦與其解除勞動合同。
(3)鐘泉，男，1972年9月出生，群眾，小寺莊煤礦安檢員，負責事故當天早班井下安全檢查作業(yè)。事故當天對3109采煤工作面現(xiàn)場巡查不到位，對現(xiàn)場作業(yè)人員未按作業(yè)規(guī)程中的安全措施處理大塊矸石檢查不到位，對現(xiàn)場作業(yè)人員未按作業(yè)規(guī)程作業(yè)的行為監(jiān)督不到位，在本次事故中負有重要責任。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款規(guī)定，建議由發(fā)證考核部門吊銷其特種作業(yè)操作資格證書，調(diào)離安檢員崗位;依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條的規(guī)定，建議由小寺莊煤礦給予其記過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處罰款8000元。
(4)董偉，男，1971年11月出生，中共黨員，小寺莊煤礦安全副總兼科長，負責安全監(jiān)察科工作。未正確履行職責，隱患排查治理不認真，事故發(fā)生后組織實施銷毀證據(jù)，對事故的發(fā)生負有重要責任。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議撤銷安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處上一年年收入(19.27萬元)45%的罰款，即8.67萬元的罰款。由小寺莊煤礦給予其開除處分。
(5)陳武元，男，1966年12月出生，群眾，調(diào)度室主任，負責礦井生產(chǎn)、安全指揮調(diào)度工作。未正確履行職責，事故發(fā)生后，事故發(fā)生后，銷毀調(diào)度記錄和相關臺賬等證據(jù)資料，對事故瞞報負有重要責任。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六之規(guī)定，建議撤銷安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證、并處上一年年收入(10.28)40%的罰款，即4.1萬元的罰款。由小寺莊煤礦給予其開除處分。
(6)代永模，男，1970年2月出生，群眾，小寺莊煤礦安全副礦長，分管全礦安全監(jiān)督管理、培訓等工作，事故當班帶班礦領導。未正確履行職責，安全職工培訓不到位，在初次核查時提供虛假證據(jù)，參與事故瞞報，對事故發(fā)生、瞞報負有重要責任。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處上一年年收入(26.6萬元)45%的罰款，即11.97萬元的罰款，由小寺莊煤礦給予其撤職處分。
(7)張春德，男，1965 年2 月出生，中共黨員，小寺莊煤礦生產(chǎn)副礦長，分管全礦采煤、掘進、維修等工作。未正確履行職責，法律意識淡薄，依法管礦。未履行職責，對煤礦勞動組織管理不到位，安全生產(chǎn)責任制不清，事故發(fā)生參與事故瞞報，對本起事故的發(fā)生、瞞報負有重要責任。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第九十六條規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處上一年年收入(37萬元)50%的罰款，即18.5萬元的罰款，由小寺莊煤礦給予其撤職處分。
(8)楊勇，男，1977年6月出生，中共黨員，小寺莊煤礦總工程師，負責全礦技術管理工作，事故發(fā)生時代理礦長履行職責(礦長賴世一參加培訓學習期間)。未能正確履行工作職責，對《3109 綜采工作面作業(yè)規(guī)程》編制、貫徹落實、監(jiān)督檢查不到位，銷毀有關證據(jù)資料，參與事故瞞報，對事故的發(fā)生、瞞報負有重要責任。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處上一年年收入(23.3萬元)50%的罰款，即11.65萬元的罰款，由小寺莊煤礦給予其撤職處分。
(9)賴世一，男，1974年4月出生，群眾，小寺莊煤礦礦長(2023年2月20日任命)，負責全礦安全生產(chǎn)工作，煤礦安全生產(chǎn)第一責任人。未正確履行工作職責，法律意識、安全意識淡薄，未組織制定落實全員安全生產(chǎn)責任制，且在事故發(fā)生后刻意隱瞞不報，安排指使他人銷毀有關證據(jù)，提供虛假資料，對本起事故負有重要責任，對事故瞞報負有主要責任。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條、第一百一十條規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，給予其撤職處分并納入聯(lián)合懲戒，五年內(nèi)不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人，并處上一年年收入(33萬元)百分之百的罰款，即33萬元的罰款。
(10)何君科，男，1966年8月出生，群眾，小寺莊煤礦法定代表人。未正確履行職責、法律意識淡薄、依法管礦意識不強，事故發(fā)生后隱瞞不報，安排他人銷毀有關資料，提供虛假證據(jù)，對事故瞞報負有主要責任。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條、第一百一十條規(guī)定，建議納入聯(lián)合懲戒，并處上一年收入(33萬元)百分之百的罰款，即33萬元的罰款。
對本次瞞報事故中涉及個人的罰款，由小寺莊煤礦負責收回并統(tǒng)一上繳。
(二)黃龍縣應急管理局(5人)
1.牛剛，男，1990年2月出生，群眾，黃龍縣應急局駐礦安全監(jiān)督員。未認真履行駐礦安全監(jiān)管職責，未嚴格執(zhí)行《煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理辦法》(黃安委辦〔2020〕32號)規(guī)定，對煤礦安全狀況掌握不清，對小寺莊煤礦2月24日發(fā)生的事故失察，在這起事故中負有重要責任。依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第十五條第六項、第四十五條第二項和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第二款，建議將其涉嫌違法問題立案并移送審理，建議給予政務警告處分。
2.呂慧鵬，男，1992年2月出生，群眾，黃龍縣駐礦安全監(jiān)督員。未認真履行駐礦安全監(jiān)管職責，未嚴格執(zhí)行《煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理辦法》(黃安委辦〔2020〕32號)規(guī)定，對煤礦安全狀況掌握不清，對小寺莊煤礦2月24日發(fā)生的事故失察，在這起事故中負有重要責任。依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第十五條第六項、第四十五條第二項和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第二款，本應建議給予政務警告處分，鑒于2022年12月底，呂慧鵬與黃龍縣災害應急保障服務中心勞動合同已期滿，勞動關系終止，已不屬于法定監(jiān)察對象，建議交由黃龍縣應急管理局處理。
3.張立輝，男，1993年5月出生，中共黨員，黃龍縣應急管理局干部。負責小寺莊煤礦安全監(jiān)管工作。未認真履行監(jiān)管職責，對煤礦監(jiān)管不嚴，檢查不細，對駐礦安全監(jiān)督員工作指導不力，在這起事故中負有重要責任，其行為構成職務違法。依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第十五條第一項、第四十五條第二項和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第二款，建議將其涉嫌違法問題立案并移送審理，建議給予政務警告處分。
4.范向東，男，1980年9月出生，中共黨員，黃龍縣應急管理局二級主任科員，分管煤礦安全監(jiān)管和駐礦安全監(jiān)督員管理工作。履行煤礦安全監(jiān)管職責不到位，未使煤礦管理人員形成嚴格按照生產(chǎn)安全事故上報程序的意識，導致發(fā)生事故后故意隱瞞;對駐礦安全監(jiān)督員日常監(jiān)管不到位，對煤礦監(jiān)管干部工作指導不力，發(fā)生事故后沒有及時發(fā)現(xiàn)，在這起事故中負有重要責任，其行為構成職務違法。依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第十五條第一項、第四十五條第二項和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第二款，建議將其涉嫌違法問題立案并移送審理，建議給予政務警告處分。
5.邢利斌，男， 1978年10出生，中共黨員，黃龍縣應急管理局局長，縣人大代表。履行煤礦安全監(jiān)管工作不到位，在這起事故中負有重要領導責任。鑒于其積極配合調(diào)查說明情況，并認識到自己的錯誤并積極整改，依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第十五條第一項、第四十五條第一項和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十一條、第十二條、第三十九條第二款之規(guī)定，建議給予批評教育。
(三)對事故責任單位的處理建議
1.小寺莊煤礦發(fā)生一起責任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項規(guī)定，對小寺莊煤礦罰款100萬元;事故發(fā)生后小寺莊煤礦隱瞞未報，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第(一)項之規(guī)定，對小寺莊煤礦罰款200萬元;對小寺莊煤礦合計罰款300萬元。
2.責成黃龍縣應急管理局向黃龍縣委、縣政府作出書面檢查。
3.責成黃龍縣委、縣政府向延安市委、市政府作出書面檢查。
八、安全防范措施
(一)提高政治站位。
(二)樹立法治意識。煤礦主要負責人和管理人員要認真學習《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》以及刑法修正案等法律法規(guī)，認真學習礦山安全生產(chǎn)法律法規(guī)，樹立法制思維，提高依法辦礦水平和安全管理能力，尤其是“關鍵少數(shù)人”要依法管礦、依法辦礦，杜絕事故瞞報行為。
(三)健全煤礦安全生產(chǎn)管理體系。要健全煤礦組織機構，配齊安全生產(chǎn)管理人員，健全并落實安全生產(chǎn)責任制和安全管理制度，強化安全培訓教育，提升從業(yè)人員素質(zhì)，認真開展安全風險研判和隱患排查治理。
(四)認真汲取事故教訓。一要把作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、技術措施落實在生產(chǎn)安全管理過程和監(jiān)督檢查細節(jié)中，徹底解決想不到、看不到、管不到的問題;二要組織開展全面隱患大排查和員工“三違”專項整治;三要舉一反三，加大瓦斯、煤塵、火災、水害、頂板、通風、監(jiān)控、供電、提升運輸?shù)确矫骐[患排查治理力度。
(五)強化安全教育培訓。一要認真組織學習《煤礦安全培訓規(guī)定》，扎實開展煤礦安全教育培訓，增強職工自保、互保、聯(lián)保安全意識和業(yè)務素質(zhì)、操作技能、危險辨識以及應急處置能力，全面提升職工隊伍素質(zhì)能力;二要認真學習操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全技術措施，形成按章操作的良好習慣，做到“知法、守法”，杜絕“三違”，有效防范煤礦安全事故發(fā)生。
(六)加強煤礦安全監(jiān)管。黃龍縣政府及煤礦安全監(jiān)管部門要以本次瞞報事故為教訓，按規(guī)定配足煤礦專業(yè)人員，加強駐礦安全員的監(jiān)督管理，充分發(fā)揮其駐礦盯守作用，杜絕煤礦事故瞞報行為，堅決防范和遏制煤礦事故發(fā)生。
黃龍縣小寺莊煤礦有限責任公司“2·24”一般運輸瞞報事故調(diào)查組
2023年4月28日
