內(nèi)蒙古白音華四號(hào)露天礦二期工程（井工礦）“11?15”頂板事故調(diào)查報(bào)告
2022年11月15日13時(shí)，內(nèi)蒙古白音華四號(hào)露天礦二期工程(井工礦)(以下簡(jiǎn)稱白音華四號(hào)井工礦)發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失169.4萬(wàn)元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《加強(qiáng)礦山生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置和調(diào)查處理工作若干規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局組織錫林郭勒盟能源局、西烏旗工信局、公安局、應(yīng)急局、總工會(huì)成立了白音華四號(hào)井工礦“11•15”頂板事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)開(kāi)展事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)西烏旗紀(jì)委監(jiān)委介入調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組和管理組，并邀請(qǐng)2名專家協(xié)助事故調(diào)查。
事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作歷時(shí)11天，先后調(diào)查詢問(wèn)有關(guān)人員16人次,制作調(diào)查取證筆錄17份，集中收集了各種資料21份，事故現(xiàn)場(chǎng)勘查2次，召開(kāi)事故分析會(huì)4次。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，以及防范和整改措施。現(xiàn)報(bào)告如下：
一、事故單位基本情況
(一)企業(yè)(集團(tuán)公司)概況
內(nèi)蒙古海州露天能源有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱海州露天公司)隸屬于遼寧省能源產(chǎn)業(yè)控股集團(tuán)有限責(zé)任公司阜新礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司，位于內(nèi)蒙古自治區(qū)錫林郭勒盟西烏珠穆沁旗白音華工業(yè)園區(qū)，下轄2個(gè)煤礦(含白音華四號(hào)井工礦)，證照齊全，生產(chǎn)能力1300萬(wàn)噸/年。
海州露天公司安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：(蒙)MK安許證字〔2019QH072〕，有效期2019年12月9日至2022年12月9日。
海州露天公司在白音華四號(hào)井工礦設(shè)置了駐礦包保工作組，組長(zhǎng)為公司分管安全副總經(jīng)理段樹(shù)青，成員6人。駐礦包保工作組負(fù)責(zé)監(jiān)督煤礦落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做好安全和技術(shù)管理等工作，對(duì)煤礦不定期開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查，督促煤礦認(rèn)真開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)防控和隱患排查治理工作。
(二)白音華四號(hào)井工礦概況
白音華四號(hào)井工礦位于內(nèi)蒙古自治區(qū)錫林郭勒盟西烏珠穆沁旗境內(nèi)，2021年12月核定生產(chǎn)能力為800萬(wàn)噸/年。項(xiàng)目于2009年5月開(kāi)工建設(shè)，2017年聯(lián)合試運(yùn)轉(zhuǎn)，證照齊全。礦井目前開(kāi)采煤層為1煤層，煤層平均厚度為25.62m，屬低瓦斯礦井，水文地質(zhì)條件中等。礦井劃分為7個(gè)采區(qū)。截至事故發(fā)生前，一采區(qū)布置1個(gè)智能化綜采放頂煤工作面(1109采煤工作面);一個(gè)安裝完成的智能化綜采放頂煤工作面(1202-2采煤工作面);1個(gè)準(zhǔn)備回撤工作面(1200-2工作面)和1個(gè)掘進(jìn)工作面。
白音華四號(hào)井工礦安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：(蒙)MK 安許證字〔2018HG009〕，有效期至2024年5月21日;采礦許可證編號(hào)：C1000002011121110122411，有效期至2037年4月18日;營(yíng)業(yè)執(zhí)照：91152526761099535Y，有效期至2030年4月24日。主要負(fù)責(zé)人：王維威于2022年8月31日任職礦長(zhǎng)職務(wù)，其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》已經(jīng)網(wǎng)報(bào)審核完畢，待培訓(xùn)考核。
白音華四號(hào)井工礦設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備了礦長(zhǎng)、總工程師，分管生產(chǎn)、安全、機(jī)電、掘進(jìn)、通風(fēng)的副礦長(zhǎng)，具體負(fù)責(zé)采煤、掘進(jìn)、機(jī)電、運(yùn)輸、通風(fēng)的副總工程師;設(shè)有調(diào)度應(yīng)急指揮中心、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部、生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)運(yùn)部、通風(fēng)部、地測(cè)部等11個(gè)職能科室;設(shè)有采煤隊(duì)、綜掘一隊(duì)、綜掘二隊(duì)等9個(gè)生產(chǎn)區(qū)隊(duì)，8個(gè)生產(chǎn)輔助隊(duì)。相關(guān)安全生產(chǎn)管理人員均取得了《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》。
(三)事故發(fā)生區(qū)域概況
白音華四號(hào)井工礦1煤層采用分層綜放采煤工藝，1煤上分層為1202綜放采煤工作面，已于2017年8月9日回采完畢;1200-2綜放采煤工作面回采1煤下分層，2022年10月30日該工作面在距離停采線約16米處終止放頂煤，11月10日工作面回采完畢。為回撤設(shè)備，目前該工作面正在進(jìn)行擴(kuò)幫作業(yè)。擴(kuò)幫工作面于2022年11月11日開(kāi)始施工，事故發(fā)生時(shí)，已掘進(jìn)約20米。事故地點(diǎn)位于1200-2綜放工作面135號(hào)和136號(hào)液壓支架的正前方。
1.事故發(fā)生地點(diǎn)地質(zhì)條件概況。該處煤層平均厚度為36米，呈單斜構(gòu)造，傾角4°-8°，煤層厚度較為穩(wěn)定。1煤上分層的1202綜放采煤工作面采3.8米，放9.2米，1煤下分層1200-2綜放采煤工作面采3.8米，放14.2米，煤層頂板整體較為完整，靠近液壓支架側(cè)的頂板受礦壓影響煤體較為疏松。在此段煤層中，可見(jiàn)厚度約為0.5-1.0米的巖石夾層，沿工作面方向斜穿煤體，向回風(fēng)順槽方向逐漸抬升，在事發(fā)位置出露于擴(kuò)幫工作面頂板附近，巖性為粉砂巖，灰白色，泥質(zhì)膠結(jié)，與煤層交接處可見(jiàn)滑面，無(wú)水、無(wú)大型地質(zhì)構(gòu)造。
2.作業(yè)方式和支護(hù)形式。1200-2綜放工作面擴(kuò)幫工作面開(kāi)口處使用人工掘進(jìn)，滿足綜掘機(jī)回轉(zhuǎn)條件后，使用綜掘機(jī)掘進(jìn)(事故發(fā)生時(shí)已安裝綜掘機(jī))，擴(kuò)幫寬度2.9m，高度2.8m。巷道頂板支護(hù)方式為錨桿+吊掛錨索+鋼帶+金屬網(wǎng)+工字鋼梁聯(lián)合支護(hù)，頂錨桿間排距為0.8m×0.8m。吊掛錨索長(zhǎng)8m，打設(shè)在工字鋼梁圓孔內(nèi)，工字鋼梁長(zhǎng)度5m，錨索間排距1.0m×1.5m;巷道左幫(煤壁側(cè))采用錨桿+錨索+鋼帶+金屬網(wǎng)聯(lián)合支護(hù)，幫錨桿間排距0.8m×1.0m。錨索間排距0.8m×1.0m，幫錨索使用鋼絲繩鋼帶，鋼帶橫向壓接。
3.臨時(shí)支護(hù)和特殊地段的支護(hù)措施。巷道臨時(shí)支護(hù)方式為打注點(diǎn)錨桿。遇頂板破碎，切割前打注超前錨桿，防止掉頂。當(dāng)工作面出現(xiàn)壓力增大、片幫、掉頂時(shí)，在頂板工字鋼梁下煤幫側(cè)補(bǔ)打一棵DW-4.2m單體液壓支柱。
二、煤礦安全監(jiān)管部門履職情況
西烏旗工信局負(fù)責(zé)白音華四號(hào)井工礦日常安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。其下屬綜合行政執(zhí)法大隊(duì)對(duì)煤礦依法開(kāi)展行政執(zhí)法工作。2022年以來(lái)綜合行政執(zhí)法大隊(duì)按照年度執(zhí)法檢查計(jì)劃，共計(jì)檢查白音華四號(hào)井工礦20次，累計(jì)查出問(wèn)題隱患63條，實(shí)施行政處罰2次，罰款7萬(wàn)元。查出的相關(guān)問(wèn)題隱患已全部按要求整改完畢。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2022年11月15日6時(shí)40分，綜掘二隊(duì)召開(kāi)班前會(huì)，隊(duì)長(zhǎng)張殿文安排班長(zhǎng)張永成、副班長(zhǎng)王云生負(fù)責(zé)1200-2綜放工作面回撤通道擴(kuò)幫和支護(hù)作業(yè)。當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)通風(fēng)副總工程師董俊山8時(shí)入井后直接到1202-2安裝工作面調(diào)整風(fēng)量，風(fēng)量調(diào)整完成后，盯守該工作面通防管路的安裝工作。掘進(jìn)工程現(xiàn)場(chǎng)盯班副礦長(zhǎng)王福泉8時(shí)入井后到1200-2綜放工作面監(jiān)督擴(kuò)幫工作面的現(xiàn)場(chǎng)施工。8時(shí)40分，當(dāng)班6名作業(yè)人員到達(dá)施工地點(diǎn),安檢員侯云龍首先對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了安全檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。張永成隨后對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全確認(rèn)并對(duì)上一班次施工質(zhì)量進(jìn)行了檢查，張永成發(fā)現(xiàn)迎頭136號(hào)液壓支架處工字鋼梁上缺少1根吊掛錨索，但未安排人員補(bǔ)打。在完成巷道“拉底”作業(yè)后， 11時(shí)30分綜掘機(jī)開(kāi)機(jī)截割了一個(gè)循環(huán)(進(jìn)尺0.8m)后退5m停機(jī)，在未進(jìn)行臨時(shí)支護(hù)的情況下，張永成進(jìn)入迎頭進(jìn)行永久支護(hù)作業(yè)，在施工第3根錨桿時(shí)(靠近液壓支架側(cè))，他察覺(jué)到頂板煤體疏松，錨桿施工過(guò)程中鉆桿壓力異常，待錨桿托盤與頂板貼合后，張永成隨即往外清理作業(yè)工具，安排當(dāng)班工人許春容取風(fēng)動(dòng)扳手，準(zhǔn)備對(duì)已打注的3根錨桿施加預(yù)緊力，此時(shí)王云生進(jìn)入迎頭連接錨網(wǎng)。約13時(shí)，擴(kuò)幫工作面靠近135號(hào)液壓支架附近頂板突然發(fā)生冒落，冒頂面積約2m2、高度約1.5m，將王云生掩埋。
(二)事故救援過(guò)程
事故發(fā)生后，在現(xiàn)場(chǎng)的張永成立即呼救，盯班礦長(zhǎng)王福泉立即從1200-2綜放工作面采煤機(jī)附近趕往擴(kuò)幫工作面迎頭，隊(duì)長(zhǎng)張殿文組織人員清理冒落物將王云生救出，抬至迎頭后方，確認(rèn)王云生有微弱呼吸后立即對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并向礦調(diào)度室進(jìn)行了報(bào)告。13時(shí)04分調(diào)度室值班人員楊崢接到事故報(bào)告后，立即向礦長(zhǎng)王維威報(bào)告，王維威接到事故報(bào)告后，通過(guò)井下攝像頭和電話指揮救援工作，同時(shí)向海州露天公司報(bào)告，地面救護(hù)車及急救人員到達(dá)副井口等候待命，13時(shí)20分井下救援結(jié)束，傷者升井，被立即送往白音華礦區(qū)醫(yī)院搶救，13時(shí)45分到達(dá)醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效，13時(shí)53分醫(yī)院確認(rèn)王云生死亡。
(三)事故報(bào)告情況
事故發(fā)生后，13時(shí)04分，綜掘隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張殿文通過(guò)井下電話向礦調(diào)度室報(bào)告1200-2工作面開(kāi)幫支護(hù)過(guò)程中頂板冒落，一人被埋受傷。接報(bào)后，調(diào)度室值班人員立即向礦長(zhǎng)王維威、黨委書記徐本羅匯報(bào)事故情況。
13時(shí)50分，礦長(zhǎng)王維威向海州露天公司匯報(bào)事故情況。
13時(shí)57分，海州露天公司副總經(jīng)理段樹(shù)青向國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法五處報(bào)告了事故情況，監(jiān)察執(zhí)法五處隨即向國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局統(tǒng)計(jì)中心匯報(bào)了事故情況。
(四)事故應(yīng)急救援處置情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員能夠立即展開(kāi)自救，向冒落區(qū)域插入錨桿等支護(hù)材料，縮小了冒落物向下散落的自由空間，一定程度上避免了次生災(zāi)害的發(fā)生。同時(shí)，當(dāng)班人員對(duì)傷者及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，及時(shí)按程序上報(bào)事故。煤礦企業(yè)協(xié)調(diào)醫(yī)療救護(hù)人員等及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，展開(kāi)事故救援工作。
接到事故報(bào)告后，錫林郭勒盟能源局、西烏旗政府、西烏旗工信局、公安局相關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，錫林郭勒盟行署持續(xù)調(diào)度事故相關(guān)信息。
從事故應(yīng)急處置總體情況看，這起事故現(xiàn)場(chǎng)人員先期處置及時(shí)，白音華四號(hào)井工礦、西烏旗政府應(yīng)急救援預(yù)案啟動(dòng)迅速，應(yīng)急指揮部運(yùn)行順暢，事故信息報(bào)告和救援信息傳遞溝通順暢、及時(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)管控有序，善后處理工作得當(dāng)。
四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘察和技術(shù)分析
(一)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況
1.擴(kuò)幫工作面迎頭未發(fā)現(xiàn)用于臨時(shí)支護(hù)的點(diǎn)錨桿、超前錨桿或單體液壓支柱;136號(hào)液壓支架處工字鋼梁被壓彎，工字鋼梁上只有中間打注了1根吊掛錨索，靠近煤幫側(cè)和液壓支架側(cè)均未打注吊掛錨索;靠近137號(hào)、138號(hào)液壓支架側(cè)工字鋼梁未打注吊掛錨索;靠近液壓支架側(cè)的錨桿部分被換成錨索，錨索朝向煤幫側(cè);巷道頂板和煤幫側(cè)錨索部分外露過(guò)長(zhǎng)部分被剪斷，液壓支架側(cè)錨索被液壓支架擠壓變形。
2.1200-2綜放工作面礦壓顯現(xiàn)明顯，液壓支架上方已鋪設(shè)護(hù)頂錨網(wǎng)，煤壁片幫嚴(yán)重，煤體受垂直應(yīng)力影響，節(jié)理大量發(fā)育，節(jié)理走向與煤體傾向近似垂直。事故地點(diǎn)頂板冒落，巷道頂板可見(jiàn)泥質(zhì)膠結(jié)粉砂巖夾層。冒落物呈不規(guī)則沙漏形狀，上部直徑約2.5m，下部直徑約1.5m，高度約1.3m。
(二)技術(shù)分析
1.擴(kuò)幫工作面頂板支護(hù)不符合設(shè)計(jì)要求，靠近液壓支架側(cè)多架工字鋼梁缺少錨索，靠近冒落區(qū)域的工字鋼梁要求打注3根錨索，實(shí)際僅打注了1根錨索。事發(fā)地點(diǎn)未按照設(shè)計(jì)要求采用打注點(diǎn)錨桿等方式進(jìn)行臨時(shí)支護(hù)，未按設(shè)計(jì)要求對(duì)頂板打注4棵錨桿，現(xiàn)場(chǎng)僅打注了3棵，錨固強(qiáng)度降低導(dǎo)致頂板局部發(fā)生冒落。
2.擴(kuò)幫工作面靠近液壓支架側(cè)的頂板受礦壓影響煤體疏松，整體性較差。煤礦編制的《1200-2綜放工作面撤除開(kāi)幫設(shè)計(jì)說(shuō)明書》(以下簡(jiǎn)稱《設(shè)計(jì)說(shuō)明書》)和《1200-2工作面開(kāi)幫、開(kāi)曲線、挑工字鋼梁安全技術(shù)措施》(以下簡(jiǎn)稱《技術(shù)措施》)在計(jì)算錨固參數(shù)前未對(duì)1200-2綜放工作面開(kāi)展巖石松動(dòng)圈范圍研究、未對(duì)頂板進(jìn)行準(zhǔn)確探查、未對(duì)需錨固煤體進(jìn)行原位力學(xué)參數(shù)試驗(yàn)并進(jìn)行力學(xué)參數(shù)計(jì)算，而是使用工程類比法和建井期間的工程地質(zhì)資料計(jì)算得出，導(dǎo)致部分錨桿和錨索無(wú)法完全按措施施工。
綜上分析，1200-2綜放工作面上方頂板巖石松動(dòng)圈范圍不清，未根據(jù)實(shí)際工程地質(zhì)條件科學(xué)計(jì)算錨固參數(shù)，擴(kuò)幫工作面頂板未按設(shè)計(jì)進(jìn)行支護(hù)，從而導(dǎo)致支護(hù)強(qiáng)度不夠，頂板發(fā)生局部冒落。
五、事故原因
(一)直接原因
擴(kuò)幫工作面頂板支護(hù)設(shè)計(jì)不可靠且頂板未按設(shè)計(jì)進(jìn)行支護(hù)，支護(hù)強(qiáng)度不夠，造成頂板局部冒落，將正在作業(yè)的王云生掩埋，導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1.煤礦技術(shù)管理不到位。編制《設(shè)計(jì)說(shuō)明書》時(shí)未對(duì)頂板煤體進(jìn)行力學(xué)分級(jí);在支護(hù)設(shè)計(jì)前未對(duì)頂板進(jìn)行準(zhǔn)確探查，確定頂板煤層松動(dòng)圈的范圍;對(duì)頂板煤層松動(dòng)圈的范圍擴(kuò)大遷移、夾石弱層等因素重視不夠;設(shè)計(jì)和安全措施未明確臨時(shí)支護(hù)和超前支護(hù)錨固參數(shù)，安全措施不可靠。
2.擴(kuò)幫工作面現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位?，F(xiàn)場(chǎng)安全管理人員在檢查過(guò)程中不嚴(yán)不細(xì)，未履行各自崗位職責(zé)。綜掘隊(duì)安檢員、隊(duì)長(zhǎng)、分管礦長(zhǎng)均未發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員不按設(shè)計(jì)施工，錨索漏打，巷道掘進(jìn)未使用臨時(shí)支護(hù)等問(wèn)題。
3.職工安全防范意識(shí)差。當(dāng)班職工在明知工作面頂板巖體疏松，錨索漏打，錨桿未預(yù)緊、錨固力不足，未使用臨時(shí)支護(hù)的情況下進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)，安全防范意識(shí)、自保互保意識(shí)差。
4.職工安全教育培訓(xùn)流于形式。煤礦未組織《技術(shù)措施》專題培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、考核，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未掌握安全技術(shù)措施內(nèi)容。在新工藝、新裝備使用前未進(jìn)行培訓(xùn)，風(fēng)險(xiǎn)研判、技術(shù)分析和論證不認(rèn)真、不深入。
5.上級(jí)公司駐礦包保工作組監(jiān)督檢查職責(zé)履行不到位。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)擴(kuò)幫工作面現(xiàn)場(chǎng)和技術(shù)管理方面存在的突出問(wèn)題，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)未按照設(shè)計(jì)施工、末采期間的現(xiàn)場(chǎng)管理等問(wèn)題失察。
(三)事故類別、等級(jí)及性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故類別為頂板事故，事故等級(jí)為一般事故，事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任劃分及處理建議
(一)建議不予追究責(zé)任人員(1人)
1.王云生，群眾，綜掘二隊(duì)副班長(zhǎng)。安全意識(shí)淡薄，在支護(hù)不合格的情況下冒險(xiǎn)連網(wǎng)作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。
(二)建議給予政務(wù)處分、行政處罰或其他處理人員(9人)
2.張永成，群眾，綜掘二隊(duì)班長(zhǎng)。負(fù)責(zé)當(dāng)班的施工組織工作。當(dāng)班作業(yè)人員未按照《技術(shù)措施》施工作業(yè)，未對(duì)頂板進(jìn)行臨時(shí)支護(hù)或超前支護(hù);未遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在察覺(jué)到事故地點(diǎn)頂板煤體松動(dòng)、支護(hù)不合格的情況下未及時(shí)制止王云生的冒險(xiǎn)作業(yè)行為，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零七條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議由白音華四號(hào)井工礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予開(kāi)除處分。
3.侯云龍，中共黨員，事故當(dāng)班安檢員。負(fù)責(zé)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查工作。未嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，事發(fā)當(dāng)班未發(fā)現(xiàn)頂板支護(hù)不合格、掘進(jìn)過(guò)程中未進(jìn)行臨時(shí)支護(hù)等問(wèn)題，未及時(shí)制止違章作業(yè)行為，當(dāng)班安全監(jiān)督檢查不力，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規(guī)定，建議由白音華四號(hào)井工礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。
4.石立軍，中共黨員，綜掘隊(duì)技術(shù)主管。負(fù)責(zé)綜掘隊(duì)技術(shù)管理和作業(yè)規(guī)程編制、宣貫工作。其編制的《技術(shù)措施》，未對(duì)巷道頂板臨時(shí)支護(hù)、錨桿錨索聯(lián)合支護(hù)等參數(shù)進(jìn)行專門驗(yàn)算設(shè)計(jì);未組織作業(yè)人員開(kāi)展《技術(shù)措施》的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予記大過(guò)處分;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，并處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣貳萬(wàn)捌仟叁佰柒拾肆元壹角(¥28,374.10)。
5.張殿文，中共黨員，綜掘二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。該隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)全隊(duì)安全生產(chǎn)工作。在履職過(guò)程中，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理和檢查不到位，未按照設(shè)計(jì)要求進(jìn)行施工，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正現(xiàn)場(chǎng)施工質(zhì)量問(wèn)題。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(二)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)、第(六)項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，并處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣肆萬(wàn)玖仟貳佰肆拾肆元貳角(¥49,244.20)。
6.何曉東，中共黨員，安全副礦長(zhǎng)。協(xié)助礦長(zhǎng)分管煤礦安全生產(chǎn)管理工作，事故發(fā)生前一天進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)檢查未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，事故發(fā)生當(dāng)天入井檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)錨桿錨索未按設(shè)計(jì)施工等問(wèn)題，未制止違章施工單位違章指揮行為，未督促落實(shí)問(wèn)題整改措施。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項(xiàng)、第(六)項(xiàng)、第(七)項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告處分;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，并處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣陸萬(wàn)叁仟玖佰叁拾陸元壹角(¥63,936.10)。
7.鄭貴文，中共黨員，總工程師。負(fù)責(zé)煤礦技術(shù)管理工作。編制措施前，未安排對(duì)頂板進(jìn)行準(zhǔn)確探查;對(duì)《設(shè)計(jì)說(shuō)明書》、《技術(shù)措施》審查把關(guān)不嚴(yán);對(duì)分層綜放采煤工藝頂板管理和使用綜掘機(jī)開(kāi)幫作業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和評(píng)估不到位。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(一)項(xiàng)、第(三)項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予記過(guò)處分;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，并處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣陸萬(wàn)叁仟陸佰零叁元貳角(¥63,603.20)。
8.王福泉，中共黨員，掘進(jìn)副礦長(zhǎng)。分管煤礦掘進(jìn)隊(duì)伍，負(fù)責(zé)煤礦掘進(jìn)工程的施工和安全管理工作。事故當(dāng)班在現(xiàn)場(chǎng)盯班，作為分管礦長(zhǎng)和現(xiàn)場(chǎng)盯班領(lǐng)導(dǎo)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人員不按設(shè)計(jì)施工，不采取臨時(shí)支護(hù)、超前支護(hù)等違章作業(yè)行為。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項(xiàng)、第(六)項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，并處上一年(2021年)收入百分之四十的罰款，罰款人民幣捌萬(wàn)伍仟捌佰貳拾肆元壹角(¥85,824.10)。
9.王維威，中共黨員，礦長(zhǎng)。負(fù)責(zé)煤礦全面工作，煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。履職過(guò)程中，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不到位;督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第(三)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予降級(jí)處分;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予其上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣捌萬(wàn)陸仟壹佰柒拾貳元壹角(¥86,172.10)。
10.段樹(shù)青，中共黨員，海州露天公司副總經(jīng)理。負(fù)責(zé)全公司的安全管理工作，白音華四號(hào)井工礦駐礦包保工作組組長(zhǎng)。履職期間，對(duì)煤礦安全監(jiān)督檢查不到位。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告處分;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，并處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣伍萬(wàn)肆仟零玖拾叁元陸角(¥54,093.60)。
(三)事故單位責(zé)任分析及處理建議
1.白音華四號(hào)井工礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)擴(kuò)幫工作面技術(shù)管理、現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)使用綜掘機(jī)開(kāi)幫工藝存在的安全風(fēng)險(xiǎn)分析研判不認(rèn)真，使用新設(shè)備新工藝未進(jìn)行專門的安全培訓(xùn)，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款人民幣壹佰萬(wàn)元整(¥1,000,000.00)。
2.白音華四號(hào)井工礦發(fā)生生產(chǎn)安全死亡事故，依據(jù)《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系考核定級(jí)辦法(試行)》第十一條第(二)項(xiàng)?的規(guī)定，建議自2022年11月15日起，將該礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系等級(jí)由一級(jí)降為三級(jí)。
六、事故防范和整改措施
(一)全面開(kāi)展事故隱患大排查。白音華四號(hào)井工礦要深刻吸取事故教訓(xùn)，從管理體制、隊(duì)伍建設(shè)和規(guī)章制度落實(shí)等方面深入查找和反思本企業(yè)安全管理方面存在突出矛盾和問(wèn)題，立足“兩個(gè)根本”要求，全面提升安全管理水平。主要負(fù)責(zé)人要親自部署開(kāi)展一次針對(duì)規(guī)章制度措施與現(xiàn)場(chǎng)管理脫節(jié)，不能指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際等問(wèn)題的專項(xiàng)整治行動(dòng)。
(二)采取有效措施加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理。白音華四號(hào)井工礦要層層壓實(shí)各級(jí)的安全管理責(zé)任，進(jìn)一步完善落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。煤礦企業(yè)各級(jí)安全管理人員要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查和隱患排查治理工作，明確現(xiàn)場(chǎng)責(zé)任人，防止監(jiān)督檢查流于形式，徹底解決“看慣了、干慣了、習(xí)慣了”的問(wèn)題。在編制作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施之前，相關(guān)部門要做好地質(zhì)預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)工作，根據(jù)地質(zhì)條件變化，有針對(duì)性的采取有效措施，設(shè)計(jì)部門要加強(qiáng)與施工部門的聯(lián)系溝通，及時(shí)了解并解決施工部門反饋的問(wèn)題。各級(jí)安全管理人員要加大對(duì)規(guī)程、措施執(zhí)行情況的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查力度。
(三)加強(qiáng)技術(shù)管理，確保技術(shù)措施有效指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。白音華四號(hào)井工礦要優(yōu)化礦井回采工作面開(kāi)采順序，隨著工作面的開(kāi)采，建議對(duì)分層綜放采煤工藝進(jìn)行安全論證，科學(xué)正確評(píng)估分層放頂煤回采工藝開(kāi)采應(yīng)力集中對(duì)巷道及工作面的影響。作為白音華煤田僅有的井工煤礦，相關(guān)工程建設(shè)無(wú)參照經(jīng)驗(yàn)，建議與國(guó)內(nèi)科研單位和高校開(kāi)展合作進(jìn)行專題研究，在認(rèn)真評(píng)估采動(dòng)應(yīng)力對(duì)巷道圍巖穩(wěn)定性影響、準(zhǔn)確取得需錨固對(duì)象力學(xué)參數(shù)的基礎(chǔ)上，優(yōu)化巷道支護(hù)參數(shù)，提高支護(hù)設(shè)計(jì)的科學(xué)性、安全性和可靠性。煤礦要加強(qiáng)技術(shù)基礎(chǔ)管理工作，落實(shí)技術(shù)管理責(zé)任。設(shè)計(jì)部門要對(duì)工程進(jìn)行實(shí)地探查，避免設(shè)計(jì)期間使用經(jīng)驗(yàn)數(shù)值和工程類比。增強(qiáng)技術(shù)管理工作嚴(yán)肅性，嚴(yán)把技術(shù)審核、審批關(guān)。
(四)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)和事故警示教育工作，切實(shí)提高職工安全防范意識(shí)和安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力。煤礦要認(rèn)真組織對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作和煤礦、區(qū)隊(duì)、班組三級(jí)事故警示教育工作，以案說(shuō)法，強(qiáng)化職工自主保安意識(shí)，拒絕違章指揮，杜絕違章作業(yè)。新工藝、新規(guī)程、新方法在應(yīng)用之前要切實(shí)做好學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，鞏固提升崗位人員安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力、應(yīng)急處置能力和安全操作技能，有效防范生產(chǎn)安全事故。
(五)煤礦企業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全生產(chǎn)雙控建設(shè)。要建立每月初安全生產(chǎn)研判會(huì)商工作機(jī)制，明確主要負(fù)責(zé)人牽頭負(fù)責(zé)，相關(guān)單位和人員根據(jù)生產(chǎn)作業(yè)計(jì)劃分析研判，科學(xué)評(píng)定安全風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，單項(xiàng)工程和零星工程開(kāi)工前，分管主要負(fù)責(zé)人必須組織開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)分析研判，制定管控措施。要定期開(kāi)展隱蔽致災(zāi)因素普查和隱患排查治理工作，針對(duì)排查出的風(fēng)險(xiǎn)隱患，必須按照“五落實(shí)”要求，落實(shí)責(zé)任、落實(shí)措施、落實(shí)資金、落實(shí)治理時(shí)限和落實(shí)治理方案，確保治理到位。
(六)上級(jí)公司要強(qiáng)化監(jiān)督檢查，履行好包保工作職責(zé)。海州露天公司及駐礦包保工作組要認(rèn)真分析查找工作中存在的問(wèn)題和差距，深刻汲取事故教訓(xùn)，要全面排查所屬煤礦，找準(zhǔn)安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)掌握煤礦安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)，及時(shí)深入一線發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，有效解決問(wèn)題。要督促所屬煤礦認(rèn)真開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)研判和隱患排查治理工作，明確專人參加有關(guān)會(huì)議，指導(dǎo)具體工作。要對(duì)所屬煤礦的安全和技術(shù)管理工作定期開(kāi)展檢查，明確對(duì)其施工組織設(shè)計(jì)和安全技術(shù)措施的審查把關(guān)責(zé)任。
內(nèi)蒙古白音華四號(hào)露天礦二期工程(井工礦)
“11·15”頂板事故調(diào)查組
