內(nèi)蒙古牙克石五九煤炭(集團(tuán))有限責(zé)任公司勝利煤礦“9.15”水害事故調(diào)查報(bào)告

　　內(nèi)蒙古牙克石五九煤炭(集團(tuán))有限責(zé)任公司勝利煤礦“9.15”水害事故調(diào)查報(bào)告

　　2020年9月15日0時(shí)21分，內(nèi)蒙古牙克石五九煤炭(集團(tuán))有限責(zé)任公司勝利煤礦(以下簡(jiǎn)稱勝利煤礦)發(fā)生一起水害事故，事故造成1人死亡、1人重傷(傷亡人員名單見附件1)，事故直接經(jīng)濟(jì)損失112.5萬(wàn)元(詳見勝利煤礦“9.15”事故直接經(jīng)濟(jì)損失說(shuō)明)。

　　接到事故報(bào)告后，內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局呼倫貝爾監(jiān)察分局 (以下簡(jiǎn)稱呼倫貝爾煤監(jiān)分局)向內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局報(bào)告了事故情況，同時(shí)由副局長(zhǎng)兼總工程師帶隊(duì)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，呼倫貝爾煤監(jiān)分局會(huì)同呼倫貝爾市應(yīng)急管理局、呼倫貝爾市紀(jì)律檢查委員會(huì)呼倫貝爾市監(jiān)察委員會(huì)、呼倫貝爾市總工會(huì)、牙克石市人民政府、牙克石市應(yīng)急管理局、牙克石市公安局治安大隊(duì)、煤田派出所等有關(guān)部門依法組成事故調(diào)查組(人員名單見附件2)，并聘請(qǐng)內(nèi)蒙古大雁礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司伊敏河?xùn)|礦區(qū)第一煤礦兩名防治水專家，開展事故調(diào)查工作。

　　事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作歷時(shí)5天，事故調(diào)查組先后調(diào)查詢問有關(guān)人員27人次，收集各類資料37份，事故現(xiàn)場(chǎng)勘察4次，召開事故分析會(huì)6次。

　　事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定和綜合分析，查明了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，確定了事故性質(zhì)、類別，對(duì)事故原因、責(zé)任進(jìn)行了分析，對(duì)事故責(zé)任人提出了處理建議，對(duì)事故責(zé)任單位提出了處理建議及防范整改措施;兩名防治水專家出具了《五九煤炭集團(tuán)勝利煤礦“9.15”事故技術(shù)分析報(bào)告》。現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下：

　　一、事故單位概況

　　(一)五九煤炭(集團(tuán))有限責(zé)任公司概況

　　內(nèi)蒙古牙克石五九煤炭(集團(tuán))有限責(zé)任公司為股份制公司，其中新大洲占股51%，棗莊礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司占49%。公司內(nèi)設(shè)總經(jīng)理、副總經(jīng)理、總工程師及安全監(jiān)察部、生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)電部等安全生產(chǎn)管理人員及機(jī)構(gòu);下設(shè)勝利煤礦、牙星分公司等四個(gè)二級(jí)單位，由安全監(jiān)察部負(fù)責(zé)二級(jí)單位的日常監(jiān)督檢查工作，公司總經(jīng)理、安全副總經(jīng)理、總工程師負(fù)責(zé)各自分管領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作。

　　(二)礦井概況

　　勝利煤礦設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為120萬(wàn)噸/年，位于牙克石市東北約60km。該礦為正常生產(chǎn)的低瓦斯礦井，開采煤種為長(zhǎng)焰煤，煤層自燃傾向性為容易自燃，煤塵有爆炸性。采煤工藝為綜合機(jī)械化開采，采煤方法為走向長(zhǎng)壁后退式采煤法，頂板管理方法為全部垮落法?，F(xiàn)開采煤層為14#煤層，布置有14101綜采工作面和14106備采工作面;主運(yùn)輸系統(tǒng)采用帶式輸送機(jī)運(yùn)輸，礦井通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。礦井供電為雙回路供電，六大系統(tǒng)完備。

　　該礦水文地質(zhì)類型為中等，依據(jù)《五九煤田勝利煤礦水文地質(zhì)補(bǔ)充勘探報(bào)告》(109地質(zhì)隊(duì)、2009年10月)，地層中賦存第四系砂礫石孔隙承壓水層、下白堊煤系孔隙含水層，第四系砂礫石孔隙承壓水層富水性好，下白堊煤系孔隙含水層富水性中等。

　　礦井現(xiàn)有從業(yè)職工717人，設(shè)有綜采工區(qū)等8個(gè)區(qū)隊(duì)，綜采工區(qū)下設(shè)綜采一隊(duì)、二隊(duì)、三隊(duì)、四隊(duì)、機(jī)電班、運(yùn)料班。

　　(三)煤礦證照及安全管理機(jī)構(gòu)概況

　　勝利煤礦證照齊全有效，安全生產(chǎn)許可證有效期為2019年6月30日至2022年6月29日，采礦許可證有效期為2016年4月8日至2043年9月12日。該礦五職礦長(zhǎng)齊全，均取得了與職位相符的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。

　　該礦成立了安全生產(chǎn)委員會(huì)，下設(shè)專職安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備了專職安全生產(chǎn)管理人員及安全檢查員共36人。

　　(四)事故地點(diǎn)概況

　　事故發(fā)生在14101綜采工作面刮板輸送機(jī)機(jī)尾128#、129#液壓支架附近。

　　1.工作面位置

　　工作面位于一采區(qū)東翼北部、F11斷層的南部，工作面設(shè)計(jì)回采走向長(zhǎng)度2170m、傾向?qū)挾?89m，事故發(fā)生時(shí)工作面距離設(shè)計(jì)停采線119.3m，距地表深約22m。

　　2.工作面煤層情況

　　工作面煤層平均煤厚2.20m。煤層結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，含1~2層夾矸，夾矸厚度為0.20~0.50m。事故發(fā)生時(shí)工作面煤層厚度3.55m。

　　3.工作面頂板巖層情況

　　根據(jù)距離工作面位置最近鉆孔K3-2柱狀圖，工作面煤層頂板由下往上依次為15.9m的泥巖、夾薄層粗砂巖，7.70m的含砂礫石層，1.30m的地表腐殖土。

　　4.事故發(fā)生地點(diǎn)附近地質(zhì)構(gòu)造情況

　　事故發(fā)生地點(diǎn)前方4m為F14101-5正斷層，走向近南北、傾向西、傾角87°、落差5.60~6.30m，該斷層在工作面與軌道順槽交叉點(diǎn)位置有派生的小斷層，走向近南北、傾向西、落差0.30m，向工作面內(nèi)延伸。

　　5.工作面水文地質(zhì)情況

　　工作面掘進(jìn)、回采期間有淋水現(xiàn)象，現(xiàn)工作面110#~131#液壓支架間頂板淋水、淋水量約8m3/h，軌道順槽在軌道順槽與工作面交叉點(diǎn)往外10m地段頂板淋水，淋水量約2m3/h。 工作面綜采設(shè)備情況 14101綜采工作面采用ZY5200/14/32型兩柱掩護(hù)式液壓支架，MG250/600-AWD2型采煤機(jī)，SGZ764/630型刮板輸送機(jī)。

　　(五)事故發(fā)生前政府及主管部門安全監(jiān)管情況

　　勝利煤礦按照職責(zé)分工由牙克石市應(yīng)急管理局承擔(dān)日常安全監(jiān)管職責(zé)。牙克石市應(yīng)急管理局按照在牙克石市政府法制辦備案的檢查計(jì)劃開展了定期檢查工作，并聘用駐礦安監(jiān)員進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。

　　二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過

　　(一)事故發(fā)生前井下工作面及采空區(qū)上部地表積水情況

　　2020年9月6日中班，14101綜采工作面130#液壓支架底板來(lái)水，水色發(fā)渾，尾部頂板淋水，水量逐漸變大，刮板輸送機(jī)機(jī)頭附近30#液壓支架架腳處出水，工作面停產(chǎn)撤人，此時(shí)14101綜采工作面距F14101-5斷層約9m。

　　進(jìn)入八月份以來(lái)，受臺(tái)風(fēng)等極端氣候影響，牙克石地區(qū)大氣降水豐富。9月6日，經(jīng)地表巡查，發(fā)現(xiàn)14101綜采工作面及采空區(qū)上部洼地地表出現(xiàn)2萬(wàn)立方米左右的積水。

　　9月7日，勝利煤礦礦長(zhǎng)向五九集團(tuán)公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào)，同時(shí)安排工人挖溝疏排地表積水。9月8日，五九集團(tuán)公司召開總經(jīng)理辦公會(huì)議，公司及勝利煤礦有關(guān)人員參會(huì)，專題研究14101綜采工作面采空區(qū)的地表積水問題，提出處理措施，要求勝利煤礦立即停止生產(chǎn)，全力開展疏排水工作;待采空區(qū)積水對(duì)井下開采不構(gòu)成威脅時(shí)，方可組織該工作面正常生產(chǎn)。9月9日中班，該工作面采空區(qū)的地表積水疏干完畢，礦長(zhǎng)黃浩在井下安排14101綜采工作面恢復(fù)生產(chǎn)。

　　(二)事故發(fā)生及搶救經(jīng)過

　　2020年9月14日15時(shí)15分許，綜采工區(qū)二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)唐維忠?guī)ьI(lǐng)當(dāng)班22名作業(yè)人員到達(dá)14101綜采工作面。由于工作面中部地勢(shì)較低，采空區(qū)來(lái)水匯集，作業(yè)人員先進(jìn)行排水作業(yè)，為出煤做好準(zhǔn)備。16時(shí)50分，14101綜采工作面129#液壓支架頂板懸空約4m，128#、129#液壓支架間空隙掉落矸石，現(xiàn)場(chǎng)工人用背板進(jìn)行了處理。20時(shí)整工作面積水排完，開始出煤。此時(shí)，采煤機(jī)組停留在距刮板輸送機(jī)機(jī)尾15m的位置。將這15m煤壁割完后，工人開始“推溜移架”作業(yè)。

　　22時(shí)52分，唐維忠向調(diào)度室值班調(diào)度員于廣新匯報(bào)，129#、130#液壓支架架前頂板來(lái)水，淋水較大，該處的液壓支架和刮板輸送機(jī)機(jī)尾未能進(jìn)行移設(shè)，水面逐漸漫上刮板輸送機(jī)，現(xiàn)場(chǎng)采煤作業(yè)停止。于廣新立即向礦長(zhǎng)黃浩、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)胡宏匯報(bào)，胡宏隨即叫上地測(cè)防治水副總工程師劉友奎下井趕往現(xiàn)場(chǎng)查看情況。

　　23時(shí)02分，唐維忠向于廣新匯報(bào)現(xiàn)場(chǎng)淋水加大，水直接澆在刮板輸送機(jī)上，無(wú)法生產(chǎn)。黃浩要求找個(gè)鐵皮擋上，讓采煤機(jī)在工作面中段割煤，正常出煤。于是工人用彩鋼瓦將水導(dǎo)入軌道順槽，用風(fēng)泵排出。

　　23時(shí)20分，胡宏、劉友奎到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，詢問現(xiàn)場(chǎng)人員水量變化情況，對(duì)出水情況進(jìn)行觀察。23時(shí)48分，劉友奎向調(diào)度室進(jìn)行匯報(bào)，129#、130#液壓支架上方出水，水量大約為30立方米/小時(shí)，顏色由乳白色逐漸變黃且濃度逐漸變大。黃浩根據(jù)劉友奎匯報(bào)的情況判斷應(yīng)該是裂隙水，水量不大，要求繼續(xù)出煤。于是胡宏讓唐維忠去把因即將到下班時(shí)間且工作面生產(chǎn)條件不好已離開工作面的工人叫回。胡宏看到128#、129#液壓支架護(hù)幫板未緊貼煤壁，擔(dān)心架前漏頂，于是要求副隊(duì)長(zhǎng)宋軍下令讓液壓支架工程云江操作128#、129#液壓支架，使護(hù)幫板貼緊煤壁。

　　15日0時(shí)21分，程云江剛移完129#液壓支架，128#及129#液壓支架架前頂板及煤壁垮落，潰出大量水和泥沙，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撤離。撤退過程中采煤機(jī)司機(jī)梁洪軍被液壓支架底腳絆倒被潰出物掩埋，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　潰出物波及范圍為124#至129#液壓支架，124#至131#液壓支架范圍內(nèi)除梁洪軍外還有7人，其中宋軍躲在127#、128#液壓支架架間，未被波及;程云江在移完128#液壓支架發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)險(xiǎn)情后躲入軌道順槽未被波及;趙慶蒙、崔振君、唐維忠、徐艷杰、胡宏5人身體不同程度被潰出物掩埋，經(jīng)救援人員全力搶救脫險(xiǎn)。

　　隨后，涉險(xiǎn)人員及梁洪軍被五九公司應(yīng)急救援車輛送往牙克石醫(yī)院救治。3時(shí)45分，梁洪軍被醫(yī)生確認(rèn)無(wú)生命體征，宣布死亡;傷者唐維忠送往醫(yī)院檢查，檢查初步結(jié)果為肋骨骨折。

　　本次救援行動(dòng)經(jīng)救援人員及時(shí)全力搶救，使得遇險(xiǎn)人員迅速脫困，值得肯定，但在救援過程中也存在一定的安全風(fēng)險(xiǎn)，有災(zāi)害進(jìn)一步擴(kuò)大的可能。

　　(三)當(dāng)班領(lǐng)導(dǎo)帶班情況

　　9月14日中班帶班領(lǐng)導(dǎo)為安全副總工程師劉國(guó)良，當(dāng)班15時(shí)15分入井，與上一個(gè)班的帶班領(lǐng)導(dǎo)胡宏交接班后，15時(shí)40分到達(dá)14101綜采工作面刮板輸送機(jī)機(jī)尾處，此時(shí)該處淋水不大。17時(shí)至20時(shí)，到14107運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面、14107軌道順槽掘進(jìn)工作面和準(zhǔn)備試運(yùn)轉(zhuǎn)的14106備采工作面進(jìn)行檢查。21時(shí)準(zhǔn)備通過采區(qū)變電所到14101綜采工作面檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)地上有血，經(jīng)詢問后得知14107運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面1人手部受傷已送往地面，于是返回14107運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面詢問工傷情況。23時(shí)許到14101綜采工作面刮板輸送機(jī)機(jī)尾處。23時(shí)20分，胡宏和劉友奎到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后讓劉國(guó)良下班升井。23時(shí)40分，劉國(guó)良與下一個(gè)班的帶班領(lǐng)導(dǎo)副總工程師任吉軍在127#液壓支架附近進(jìn)行交接班后升井下班。任吉軍在刮板輸送機(jī)機(jī)尾處協(xié)助胡宏處理淋水。

　　三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘察及技術(shù)分析

　　(一)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查測(cè)量，事故發(fā)生在14101綜采工作面刮板輸送機(jī)機(jī)尾處。

　　水和泥沙在128#液壓支架前端護(hù)幫板與煤壁之間潰出，護(hù)幫板與煤壁間距約為0.4~0.5m，潰出物波及范圍為124#至129#液壓支架。潰出物為含水的煤、礫石、泥沙混合物，形狀為不規(guī)則梯形體，潰出物長(zhǎng)約7.5m，最高點(diǎn)高約1.4m，最低點(diǎn)高約0.4m，

　　寬度約為2.5m，經(jīng)計(jì)算潰出物體積約為17m3。

　　事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖如下：

　　(二)事故技術(shù)分析

　　1.14101綜采工作面煤層頂板的粗砂、細(xì)礫、粗礫、粗砂巖石塊等巖層為第四系地層，該巖層孔隙富含水，并接受地表大氣降水補(bǔ)給，14101綜采工作面頂板與軌道順槽巷道頂板總淋水量約10m3/h。

　　2.14101綜采工作面煤層埋藏較淺，工作面煤層頂板巖層多為第四系富含水地層，工作面回采前及回采過程中，未在豐水期 (雨季)對(duì)工作面煤層頂板第四系富含水巖層進(jìn)行超前探放水，未對(duì)斷層帶的導(dǎo)水性進(jìn)行探查。

　　3.事故發(fā)生時(shí)，14101綜采工作面距離F14101-5斷層(傾角87°，落差5.60~6.30m)4.0m，該斷層在工作面與軌道順槽交叉點(diǎn)又有派生的小斷層(走向近南北、傾向西、落差0.30m)，向工作面內(nèi)延伸。斷層兩盤煤層頂板巖層膠結(jié)性差、較松散。

　　4.事故發(fā)生前，129#、130#液壓支架頂板有掉頂現(xiàn)象，空頂高度3m到5m。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　生產(chǎn)副礦長(zhǎng)胡宏在14101綜采工作面刮板輸送機(jī)機(jī)尾處128#、129#液壓支架頂板出現(xiàn)淋水異常增大、水色變渾等透水征兆時(shí)，應(yīng)急處置不當(dāng)，違章指揮工人推溜移架作業(yè)，擾動(dòng)了工作面已破碎的頂板，泥沙混合物在水流沖擊下潰出，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　(二)間接原因

　　1.煤礦重生產(chǎn)、輕安全，在工作面出現(xiàn)淋水加大、裂隙滲水、水色發(fā)渾等透水征兆時(shí)，未按《煤礦安全規(guī)程》第二百八十八條的規(guī)定，立即停止作業(yè)，撤出所有受水患威脅地點(diǎn)的人員;未嚴(yán)格執(zhí)行五九集團(tuán)公司專題辦公會(huì)議會(huì)議紀(jì)要中“勝利煤礦待采空區(qū)積水對(duì)井下開采不構(gòu)成威脅時(shí)，方可組織14101工作面正常生產(chǎn)”，擅自恢復(fù)14101綜采工作面生產(chǎn)。

　　2.防治水技術(shù)管理存在漏洞。未按《煤礦安全規(guī)程》第三百一十七條第二款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，在工作面接近導(dǎo)水?dāng)鄬訒r(shí)，及時(shí)停止作業(yè)，確定探水線，實(shí)施超前探放水;未按《14101綜采工作面過斷層安全技術(shù)措施》3、防治水措施第(2)、(4)項(xiàng)的要求，在工作面出現(xiàn)淋水異常和突水征兆時(shí)，停止生產(chǎn)作業(yè)，探明水源及水量并進(jìn)行處理;在采空區(qū)上部地表積水疏干后，對(duì)滲入地下的水量估計(jì)不足，盲目擅自恢復(fù)生產(chǎn)。

　　3.未嚴(yán)格執(zhí)行頂板管理制度。根據(jù)129#液壓支架礦壓監(jiān)測(cè)歷史工作阻力曲線，9月13日23時(shí)至9月14日16時(shí)，129#液壓支架工作阻力持續(xù)17小時(shí)處于3Mpa，遠(yuǎn)低于下限報(bào)警值16.7Mpa，此處長(zhǎng)時(shí)間空頂，違反了《煤礦安全規(guī)程》第一百一十四條第(四)項(xiàng)及該礦制定的《14101綜采工作面過斷層安全技術(shù)措施》中頂板防控措施第(2)項(xiàng)的規(guī)定;在移設(shè)129#液壓支架過程中，違反該礦制定的《采煤工作面作業(yè)規(guī)程》第三節(jié)頂板管理第(11)項(xiàng)的規(guī)定，未清空129#液壓支架5m范圍內(nèi)的人員。

　　(三)事故性質(zhì)

　　根據(jù)以上事故原因分析，認(rèn)定這是一起安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

四、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

　　(一)對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1.程云江，群眾，勝利煤礦綜采工區(qū)二隊(duì)支架工，當(dāng)班負(fù)責(zé)操作液壓支架進(jìn)行移架作業(yè)。違反該礦制定的《采煤工作面作業(yè)規(guī)程》第三節(jié)頂板管理第(11)項(xiàng)的規(guī)定，移架作業(yè)前未確認(rèn)其他人員撤離到5m范圍以外，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議罰款人民幣伍仟元整(￥5000.00)。 唐維忠，群眾，勝利煤礦綜采工區(qū)二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本隊(duì)的安全生產(chǎn)管理工作，是本隊(duì)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人。未認(rèn)真執(zhí)行《崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制》中“當(dāng)工作面出現(xiàn)災(zāi)害預(yù)兆，及時(shí)組織人員迅速、有序的撤離”的規(guī)定，當(dāng)工作面出現(xiàn)淋水加大、裂隙滲水、水色發(fā)渾等透水征兆時(shí)，未及時(shí)組織停產(chǎn)撤人，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議罰款人民幣叁仟柒佰元整 (￥3700.00)。 3.裴繼宗，群眾，勝利煤礦回采安全員，對(duì)管轄范圍內(nèi)的安全管理、人的行為、現(xiàn)場(chǎng)的作業(yè)情況負(fù)安全監(jiān)督直接責(zé)任。未認(rèn)真執(zhí)行《崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制》中“發(fā)現(xiàn)重大問題危機(jī)人身安全時(shí)，負(fù)責(zé)立即下令停止作業(yè)撤出人員”的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)⑦的規(guī)定，建議罰款人民幣叁仟柒佰元整 (￥3700.00)。

　　4.劉友奎，中共黨員，勝利煤礦地測(cè)防治水副總工程師,對(duì)地測(cè)防治水負(fù)技術(shù)管理責(zé)任。未按照《煤礦安全規(guī)程》第二百八十二條的規(guī)定，執(zhí)行“有疑必探”的防治水原則;未認(rèn)真執(zhí)行《崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制》中“及時(shí)檢查施工現(xiàn)場(chǎng)的情況，及時(shí)進(jìn)行防治水工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決”的規(guī)定;未認(rèn)真執(zhí)行《崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制》中“入井檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為要及時(shí)制止和糾正”的規(guī)定;未按《煤礦安全規(guī)程》第三百一十七條第二款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，接近導(dǎo)水?dāng)鄬訒r(shí)未要求現(xiàn)場(chǎng)停止作業(yè)進(jìn)行超前探放水，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，給予撤職處分;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證明;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款人民幣柒仟叁佰元整(￥7300.00)。

　　5.李忠路，中共黨員，勝利煤礦總工程師，是該礦安全生產(chǎn)技術(shù)第一責(zé)任人，對(duì)采掘技術(shù)、一通三防、地測(cè)防治水等技術(shù)管理工作負(fù)責(zé)。對(duì)于《采煤工作面作業(yè)規(guī)程》和《14101綜采工作面過斷層安全技術(shù)措施》貫徹執(zhí)行的監(jiān)督落實(shí)不到位;未按照《煤礦安全規(guī)程》第二百八十二條的規(guī)定，監(jiān)督落實(shí)“有疑必探”的防治水原則;未按《煤礦安全規(guī)程》第三百一十七條第二款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，當(dāng)工作面接近導(dǎo)水?dāng)鄬訒r(shí)督促現(xiàn)場(chǎng)停止作業(yè)確定探水線實(shí)施超前探放水，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)⑨的規(guī)定，給予降級(jí)處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款人民幣柒仟叁佰元整(￥7300.00)。

　　6.賈子臣，中共黨員，勝利煤礦安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。對(duì)該礦《采煤工作面作業(yè)規(guī)程》和《14101綜采工作面過斷層安全技術(shù)措施》貫徹執(zhí)行的監(jiān)督不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，給予記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)⑦的規(guī)定，建議處罰款人民幣陸仟元整(￥6000.00)。

　　7.胡宏，中共黨員，勝利煤礦生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)采掘?qū)I(yè)、調(diào)度專業(yè)的安全生產(chǎn)工作，事故發(fā)生前到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)指揮工人作業(yè)。重生產(chǎn)、輕安全，未按照《煤礦安全規(guī)程》第二百八十八條的規(guī)定，當(dāng)工作面出現(xiàn)淋水加大、裂隙滲水、水色發(fā)渾等透水征兆時(shí)未下達(dá)停產(chǎn)撤人指令，應(yīng)急處置不當(dāng)，違章指揮工人進(jìn)行推溜移架作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，依據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條第一款的規(guī)定，建議移交公安機(jī)關(guān)依法立案處理。

　　8.黃浩，中共黨員，勝利煤礦礦長(zhǎng)，是本礦安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人，對(duì)本礦安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。安全生產(chǎn)紅線意識(shí)不強(qiáng)，重生產(chǎn)、輕安全。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不利，當(dāng)工作面出現(xiàn)淋水加大、裂隙滲水、水色發(fā)渾等透水征兆時(shí)，未及時(shí)下達(dá)停產(chǎn)撤人指令，消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，依據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條第一款的規(guī)定，建議移交公安機(jī)關(guān)依法立案處理。

　　9.劉浩良，中共黨員，內(nèi)蒙古牙克石五九煤炭(集團(tuán))有限責(zé)任公司安監(jiān)部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查各二級(jí)單位貫徹落實(shí)國(guó)家、上級(jí)部門下發(fā)法律法規(guī)、規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等文件指令和集團(tuán)公司下發(fā)各項(xiàng)安全管理規(guī)定的執(zhí)行落實(shí)情況。對(duì)勝利煤礦采煤工作面過斷層、地面采空區(qū)積水特殊時(shí)段安全監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議罰款人民幣叁仟柒佰元整(￥3700.00)。

　　10.劉長(zhǎng)松，中共黨員，內(nèi)蒙古牙克石五九煤炭(集團(tuán))有限責(zé)任公司安全副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)研究分析安全生產(chǎn)情況，安排落實(shí)安全生產(chǎn)工作并對(duì)煤礦生產(chǎn)中的安全問題提出解決意見。對(duì)勝利煤礦采煤工作面過斷層、地面采空區(qū)積水特殊時(shí)段安全監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)⑦的規(guī)定，建議罰款人民幣叁仟柒佰元整(￥3700.00)。

　　11.孫厚濤，中共黨員，內(nèi)蒙古牙克石五九煤炭(集團(tuán))有限責(zé)任公司總工程師，負(fù)責(zé)集團(tuán)公司安全技術(shù)管理、“一通三防”、水文地測(cè)、防治水工作。對(duì)勝利煤礦采煤工作面過斷層、地面采空區(qū)積水特殊時(shí)段重視程度不夠;未認(rèn)真執(zhí)行《崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制》中“檢查指導(dǎo)安全技術(shù)措施實(shí)施情況”的規(guī)定，對(duì)勝利煤礦采煤工作面過斷層安全技術(shù)措施檢查指導(dǎo)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議罰款人民幣陸仟元整 (￥6000.00)。

　　12.張濤，中共黨員，內(nèi)蒙古牙克石五九煤炭(集團(tuán))有限責(zé)任公司總經(jīng)理、法人代表，是集團(tuán)公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)集團(tuán)公司安全生產(chǎn)全面工作。未認(rèn)真執(zhí)行《崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制》中“認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)方針、政策、法律、法規(guī)和各級(jí)監(jiān)管部門下發(fā)的文件指令”的規(guī)定，貫徹落實(shí)《煤礦防治水細(xì)則》有差距;對(duì)勝利煤礦采煤工作面過斷層、地面采空區(qū)積水特殊時(shí)段重視程度不夠，未安排公司領(lǐng)導(dǎo)專人盯守，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議罰款人民幣伍仟元整(￥5000.00)。

　　(二)對(duì)事故責(zé)任單位實(shí)施行政處罰建議

　　勝利煤礦，作為事故直接責(zé)任單位，干部職工安全發(fā)展理念樹立不牢，安全生產(chǎn)紅線意識(shí)不強(qiáng)，重生產(chǎn)、輕安全，防治水技術(shù)管理存在漏洞，未嚴(yán)格執(zhí)行頂板管理制度，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)勝利煤礦罰款伍拾萬(wàn)元整(￥500000.00)。

　　五、防范和整改措施及建議

　　勝利煤礦要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定和要求，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，強(qiáng)化安全生產(chǎn)“紅線”意識(shí)，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全管理，確保安全生產(chǎn)。 加強(qiáng)應(yīng)急管理工作。在采掘工作面過斷層、采空區(qū)地表積水、瓦斯超限等特殊時(shí)段，由公司領(lǐng)導(dǎo)及安監(jiān)部派專人盯守，遇有緊急情況立即停產(chǎn)撤人。 2.加強(qiáng)防治水技術(shù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行“有疑必探、先治后采”等探放水措施。全面排查礦井采礦塌陷區(qū)、地裂縫區(qū)分布情況及其它地表匯水情況，根據(jù)排查結(jié)果，確定是否在地表設(shè)置防洪壩、排水溝渠，防止地表水積聚滲入井下;掘進(jìn)期間及回采前，要采用鉆探的手段在軌道順槽、運(yùn)輸順槽對(duì)工作面頂板巖層、工作面附近的斷層、工作面巷道揭露的斷層進(jìn)行探查，探查高度應(yīng)大于煤層厚度的8~11倍，探查工作面煤層頂板巖層的膠結(jié)性、富水性、斷層帶的導(dǎo)水性，根據(jù)探查結(jié)果采取相應(yīng)的注漿加固頂板巖層、超前探放巖層中的含水等措施，對(duì)于埋藏較淺的煤層工作面要在豐水期進(jìn)行重復(fù)探查和疏放。

　　3.加強(qiáng)頂板安全技術(shù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行頂板管理制度。對(duì)于煤層埋藏較淺地段、頂板松散巖層地段要進(jìn)行超前防范，對(duì)工作面頂板壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行定期分析，為工作面頂板管理提供依據(jù);督促支架操作工按《作業(yè)規(guī)程》和《安全技術(shù)措施》要求操作液壓支架，確保接實(shí)頂;對(duì)于埋藏較淺的煤層(埋深小于60m)，要采用鉆探的手段在工作面運(yùn)輸、軌道順槽對(duì)工作面煤層頂板巖層取樣，對(duì)所取巖樣做抗壓強(qiáng)度測(cè)試，測(cè)試煤層頂板巖石的固結(jié)、膠結(jié)程度，為回采工作面頂板管理提供依據(jù)。

　　4.加強(qiáng)職工安全教育，提高職工安全意識(shí)。在全礦范圍廣泛開展警示教育，認(rèn)真吸取本次事故血的教訓(xùn)。對(duì)全礦職工進(jìn)行安全培訓(xùn)和崗位技能培訓(xùn)，使全體職工明確自身崗位職責(zé)及權(quán)利義務(wù)，能夠及時(shí)制止違章作業(yè)、拒絕違章指揮;使各崗位、各工種職工掌握崗位安全操作技能，了解各安全技術(shù)措施中注意事項(xiàng)，熟知突水、冒頂?shù)雀黝愇ｋU(xiǎn)征兆。