國能包頭能源有限責任公司李家壕煤礦選煤廠“1·24”掩埋窒息一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

　　2021年1月24日11時27分許，東勝區(qū)查干村國能包頭能源有限責任公司李家壕煤礦選煤廠外購煤場發(fā)生一起掩埋窒息生產(chǎn)安全事故，造成1 人死亡，直接經(jīng)濟損失180萬元。

　　按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等國家有關法律法規(guī)，2月1日，鄂爾多斯市人民政府成立了由市應急管理局副局長為組長，市紀委監(jiān)委(特邀)、公安局、應急管理局、能源局、總工會、東勝區(qū)人民政府有關負責同志參加的國能包頭能源有限責任公司李家壕煤礦外購煤場“1·24”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)，開展事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過周密細致的調(diào)查取證，詢問當事人查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位及責任人員的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　(一)事故單位基本情況

　　1.國能包頭能源有限責任公司李家壕煤礦(以下簡稱“李家壕煤礦”)位于東勝區(qū)罕臺鎮(zhèn)查干村，成立于2011年2月24日;公司類型為有限責任公司分公司;負責人為谷樹偉;核定生產(chǎn)能力：600萬噸/年;公司經(jīng)營范圍：煤炭開采、加工、洗選、儲運、銷售、機械制造與修配、運輸、租賃、裝運搬卸、矸石加工與銷售;已取得的《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼為91150602570641619N，營業(yè)期限為長期。已取得的《安全生產(chǎn)許可證》編號為(蒙)MK安許證字〔2014KG047〕號，有效期至2023年4月28日。已取得的《采礦許可證》證號為C100000201002110056343，有效期至2040年2月9日。

　　2.李家壕煤礦選煤廠屬礦井型選煤廠，2011年4月建成并投入試生產(chǎn)，設計處理能力1200萬噸/年，洗選工藝為+6mm采用重介淺槽分選，-6mm混煤直接轉載至產(chǎn)品倉外運，3-0.15mm粗煤泥采用分級旋流器+離心機脫水后轉載進入混煤倉，-0.15mm細煤泥采用板框壓濾回收工藝，煤泥水系統(tǒng)采用閉路循環(huán)。產(chǎn)品結構為4510千卡/千克混末煤及4890千卡/千克精煤同外購煤摻配銷售。外購煤場位于選煤廠主廠房東南側，煤棚占地面積為203m×110m=22330㎡，設計年儲運能力300萬噸，最大存儲能力12萬噸，最高儲煤高度9米。上部結構采用球形網(wǎng)架拱形鋼結構，拱架跨度110m，拱頂最高高度為36.15m。拱架采用藍色鍍鋅彩鋼板封閉，并配合FRP自然采光板采光，拱頂脊線位置設置自然通風氣樓，高度2.58m。煤場共設6處車輛出入大門。煤場中部南北方向布置四個4m×4m受煤坑，每個受煤坑上設置5.5m×5.5m鐵篦子(網(wǎng)格300mm×300mm)，受煤坑之間的中心距為15米。事故發(fā)生時煤場儲存煤量為4.8萬噸，事故受煤坑上方存煤高度為8米。

　　(二)事故單位管理機構設置情況

　　1.李家壕煤礦管理機構配備黨委書記1名(師永忠)、礦長1名(谷樹偉)、生產(chǎn)副礦長兼總工程師1名(宋亞新)、紀委書記兼工會主席1名(鄭國明)，安全副礦長1名(潘樹林)、機電副礦長1名(高巾棟)、掘進副礦長1名(燕秉慧)，選煤廠廠長1名(樊有林)，均取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。設置有直接生產(chǎn)單位四個(綜采一隊、掘錨一隊、掘錨二隊、掘錨三隊)、井下輔助生產(chǎn)單位四個(通風準備隊、運轉隊、車隊、機電隊)、職能科室六個(生產(chǎn)指揮中心、生產(chǎn)技術辦公室、資源管理部、信息監(jiān)測部、機電科、節(jié)能環(huán)?？?、機關科室四個(黨委辦公室、黨建工作部、財務科、人力資源部)、輔助服務單位四個(物資供應部、水暖科、治安保衛(wèi)部、后勤部)、地面洗選加工單位一個(選煤廠)、安全管理單位一個(安全檢查科)，安全檢查科對全礦的安全生產(chǎn)工作進行監(jiān)督管理。

　　2.李家壕煤礦選煤廠為李家壕煤礦地面洗選加工單位，配備廠長1名(樊有林)，副廠長3名(郭喜明、高平小、楊帆)，設置有安檢科、綜合辦、調(diào)度室、生產(chǎn)車間、機電車間、裝車站、化驗室、外購辦8個部門。外購辦負責對外購煤場儲煤管理、作業(yè)機具等日常安全生產(chǎn)管理工作。安檢科負責推進安全生產(chǎn)標準化建設、選煤廠安全生產(chǎn)環(huán)?？己?a href=http://cltuan.cn/fgbz/mabz/ target=_blank class=infotextkey>標準建設考核工作及安全管理工作。

　　(三)事故現(xiàn)場勘驗情況

　　事故中心現(xiàn)場位于李家壕煤礦選煤廠外購煤場地，該煤場地位于李家壕煤礦東南角，為藍色拱形建筑，入口位于東北角。由入口進入，煤場內(nèi)有一煤堆，煤堆北有一條通往煤堆頂部的道路。煤堆南側停放一輛推煤車，該推煤車呈頭北尾南停放。推煤車車頭處標“15號”字樣。由通往煤堆頂部的道路至煤堆頂部，在煤堆頂部地面上有一具男尸。該尸體呈頭西北腳東南。尸體上披有一層蓋布。將蓋布揭開，尸體上身穿有一件灰色褂子，下身穿有一件灰色褲子，腳穿一雙黑色皮鞋。尸體南側為推煤工作區(qū)，推煤工作區(qū)下方為煤眼，拍照固定。

　　其他地方經(jīng)勘察，未發(fā)現(xiàn)痕跡物證。

　　(四)尸體檢驗情況

　　根據(jù)鄂爾多斯市東勝區(qū)公安司法鑒定中心出具的《鑒定文書》(東)公(司)鑒(尸檢)字[2021]13號，鑒定意見為：死者栗正仲系因口鼻腔堵塞及胸腹背部受擠壓致機械性窒息而死亡。

　　(五)負有安全生產(chǎn)監(jiān)管責任部門情況

　　日常安全監(jiān)管由鄂爾多斯市能源局承擔，市能源局下設煤炭安全生產(chǎn)監(jiān)管綜合執(zhí)法局，綜合執(zhí)法局執(zhí)法四大隊按照監(jiān)管職責對該煤礦進行安全檢查。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險救援及善后處理情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年1月24日7時，李家壕煤礦選煤廠水系統(tǒng)停止生產(chǎn)。8時，外購拉煤車進入選煤廠外購煤場開始沿3#、4#受煤坑進行卸煤。同時，按照工作安排，選煤廠外購辦管理的勞務派遣工(鄂爾多斯市眾擎勞務服務有限責任公司工人)栗正仲、薛三小、高瑞剛、蘇慧慧在外購煤場進行推煤作業(yè)和卸煤作業(yè)。9時40分，選煤廠調(diào)度員賀徐贏按照煤場管理員王志強通知，啟用1#、2#受煤坑給煤機開始生產(chǎn)外購煤。10時40分，賀徐贏按照王志強通知，停用1#、2#受煤坑給煤機，準備啟用3#、4#受煤坑給煤機生產(chǎn)外購煤。10時51分，賀徐贏啟用3#、4#受煤坑給煤機生產(chǎn)外購煤，栗正仲、薛三小、高瑞剛、蘇慧慧開始對3#和4#受煤坑進行推煤和卸煤作業(yè)。栗正仲駕駛推土機在外購煤場東側自東向西向3#受煤坑進行推煤作業(yè)，薛三小駕駛推土機在4#受煤坑進行推煤作業(yè)，蘇慧慧和高瑞剛在3號受煤坑西側卸煤。11時15分，栗正仲使用手機在微信群通知3號受煤坑不下煤，隨即將推土機停于3號受煤坑東側，下車查看受煤坑情況，此時，受煤坑煤體(高度為8米)突然塌陷，栗正仲隨煤流落入受煤坑被煤掩埋。

　　(二)事故報告情況

　　11時27分，李家壕煤礦選煤廠將事故信息上報李家壕煤礦調(diào)度室;11時40分，李家壕煤礦調(diào)度室將事故信息上報上級國能包頭能源有限責任公司調(diào)度室;12時23分，李家壕煤礦將事故信息上報鄂爾多斯市能源局;13時20分，李家壕煤礦將事故信息上報東勝區(qū)應急管理局。14時30分，東勝區(qū)應急管理局將事故信息上報市應急管理局。15時30分，市應急管理局將事故信息上報市委、市人民政府、自治區(qū)應急管理廳。

　　(三)搶險救援及處置情況

　　事故發(fā)生后，11時16分，推土機司機蘇慧慧立即使用手機通知選煤廠調(diào)度員賀徐贏停止3#給煤機，隨后使用手機通知選煤廠外購辦副主任張雪飛，張雪飛立即通知相關人員，并調(diào)用兩臺挖掘機到現(xiàn)場進行施救。11時23分，張雪飛通知選煤廠調(diào)度室開啟3#給煤機，通過上挖下放措施救人，并通知了選煤廠副廠長郭喜明。郭喜明11時26分到達現(xiàn)場組織救援。11時38分，國能包頭能源有限責任公司礦山救護隊接到李家壕煤礦調(diào)度電話，請求救援;12時20分，礦山救護隊11人到達現(xiàn)場與礦方了解，礦方正使用挖掘機作業(yè)搜尋被掩埋人員(栗正仲)，發(fā)現(xiàn)被掩埋人員(栗正仲)后，救護隊救援人員使用救繩索連接一名人員下去3#受煤坑，13時27分將被掩埋人員(栗正仲)救出。鄂爾多斯市廣廈醫(yī)院醫(yī)護人員于12時到達現(xiàn)場待命，被掩埋人員(栗正仲)被救出后，經(jīng)醫(yī)護人員現(xiàn)場確認，已無生命體征。

　　(四)善后處理情況

　　事故發(fā)生后，李家壕煤礦和鄂爾多斯市眾擎勞務服務有限責任公司第一時間聯(lián)系死者家屬，與死者家屬對接，安撫家屬情緒，協(xié)商賠償事宜，妥善處理了善后和賠償事宜。

　　三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失180萬元人民幣。

　　死亡人員情況：

　　姓名性別年齡傷害程度住址身份證號培訓情況

　　栗*仲男30歲死亡內(nèi)蒙古武川縣150123****03080215已培訓。2020年11月5日取得煤礦企業(yè)其他從業(yè)人員安全培訓合格證。

　　四、事故原因分析和性質(zhì)認定

　　(一)直接原因

　　栗正仲駕駛推土機在3#受煤坑進行推煤作業(yè)過程中，3#受煤坑上腹煤體形成空腔結構，致使受煤坑不下煤，栗正仲安全意識淡漠，違反安全管理規(guī)定下車查看受煤坑情況時，受煤坑煤體突然塌陷，栗正仲隨煤流陷入受煤坑被煤掩埋，造成窒息死亡。

　　(二)間接原因

　　1.作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂。一是未采取有效手段，標定受煤坑準確位置。二是選煤廠現(xiàn)場安全管理存在漏洞，安全監(jiān)督檢查責任落實不到位。三是作業(yè)現(xiàn)場管理人員疏于管理，不能及時發(fā)現(xiàn)并制止工人違章作業(yè)行為。

　　2.安全培訓工作流于形式。日常安全培訓內(nèi)容單一重復，沒有針對性，安全管理制度，崗位操作規(guī)程培訓實效性差，致使工人安全意識淡漠，自我防范意識差，對作業(yè)現(xiàn)場危險有害因素認識不到位，對違章作業(yè)可能帶來的后果認識不足。

　　3.李家壕煤礦對選煤廠的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。組織開展安全監(jiān)督檢查和安全培訓教育工作不力，對選煤廠存在的安全問題失察失管。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，國能包頭能源有限責任公司李家壕煤礦選煤廠“1·24”掩埋窒息生產(chǎn)安全事故為一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　(一)對事故有關責任人員處理建議

　　1. 建議免于追責人員(1人)

　　栗正仲，李家壕煤礦選煤廠外購辦推土機司機(鄂爾多斯市眾擎勞務服務有限責任公司勞務派遣工)。鑒于其在事故中已死亡，建議免予追究責任。

　　2.建議移交司法機關調(diào)查處理人員(1人)

　　張雪飛，李家壕煤礦選煤廠外購辦副主任(當日值班領導)，負責外購煤場作業(yè)現(xiàn)場安全管理工作。因涉嫌重大責任事故罪，建議移交司法機關調(diào)查處理。

　　3.建議企業(yè)內(nèi)部處理人員(9人)

　　(1)李朋坤，李家壕煤礦選煤廠外購辦班長，負責外購煤場現(xiàn)場安全管理工作。不認真履行安全職責，對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不力，沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止工人違章作業(yè)行為。對事故發(fā)生負有管理責任，建議依據(jù)企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定予以開除。

　　(2)楊帆，李家壕煤礦選煤廠副廠長兼外購辦主任，負責外購辦全面管理工作。不認真履行安全職責，開展安全監(jiān)督檢查和安全培訓教育工作不力，致使作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂、工人違章作業(yè)行為突出。對事故發(fā)生負有管理責任，建議依據(jù)干部管理權限及企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定予以撤職。

　　(3)郭金圣，李家壕煤礦選煤廠安檢科安檢員，負責現(xiàn)場安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。不認真履行安全職責，對外購煤場現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，致使不能及時發(fā)現(xiàn)并糾正作業(yè)現(xiàn)場工人違章作業(yè)的行為。對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任，建議依據(jù)干部管理權限及企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予警告處分。

　　(4)李亮，李家壕煤礦選煤廠安檢科副科長，主持安檢科全面工作，負責選煤廠安全管理工作。不認真履行安全職責，開展安全監(jiān)督檢查和安全培訓教育工作不力，對外購煤場存在的安全問題失察失管。對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任，建議依據(jù)干部管理權限及企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予警告處分。

　　(5)郭喜明，李家壕選煤廠副廠長，負責外購煤收購、裝車管理工作，分管外購辦、裝車站、化驗室。不認真履行安全職責，開展安全監(jiān)督檢查和安全培訓教育工作不力，對外購煤場存在的安全問題失察失管。對事故發(fā)生負有領導責任，建議依據(jù)干部管理權限及企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予記過處分。

　　(6)高平小，李家壕煤礦選煤廠副廠長，協(xié)助廠長抓好安全、機電管理工作，負責安檢科、機電車間日常管理工作。不認真履行安全職責，開展安全監(jiān)督檢查和安全培訓教育工作不力，對外購煤場存在的安全問題失察失管。對事故發(fā)生負有領導責任，建議依據(jù)干部管理權限及企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予記過處分。

　　(7)樊有林，李家壕煤礦選煤廠廠長，主持選煤廠全面管理工作。不認真履行安全職責，對本單位安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，對外購煤場存在的安全問題失察失管。對事故發(fā)生負有領導責任，建議依據(jù)干部管理權限及企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予警告處分。

　　(8)張學峰，李家壕煤礦副總工程師兼安全檢查科科長，負責協(xié)助安全副礦長抓好安全工作。未認真履行安全管理職責，組織開展安全監(jiān)督檢查和安全培訓教育工作不力，對選煤廠存在的安全問題失察失管。對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任，建議依據(jù)干部管理權限及企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予通報批評。

　　(9)潘樹林，李家壕煤礦安全副礦長，負責全礦(包括選煤廠)安全管理、安全生產(chǎn)標準化，安全風險預控管理體系建設和安全培訓工作，分管安檢科、節(jié)能環(huán)保科。未認真履行安全管理職責，組織開展安全監(jiān)督檢查和安全培訓教育工作不力，對選煤廠存在的安全問題失察失管。對事故發(fā)生負有領導責任，建議依據(jù)干部管理權限及企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予通報批評。

　　4.建議給予行政處罰人員(1人)

　　谷樹偉，李家壕煤礦礦長，主持礦行政全面工作。未認真履行主要負責人安全管理職責，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，對選煤廠存在的安全問題失察失管。上述行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第18條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有領導責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第92條第1項的規(guī)定，建議處上一年年收入30%的罰款(計人民幣129500元)。

　　(二)對事故有關責任單位的處理建議(1家)

　　李家壕煤礦對選煤廠的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，組織開展安全監(jiān)督檢查和安全培訓教育工作不力，導致發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故。上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第18條、第25條、第43條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條第1項的規(guī)定，建議對該礦處以罰款人民幣30萬元的行政處罰。

　　(三)其他建議

　　1.依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關法律和行政法規(guī)規(guī)定，建議市人民政府責成市應急管理局對事故責任單位及責任人的行政處罰依法監(jiān)督執(zhí)行。

　　2.國能包頭能源有限責任公司要嚴格按照相關規(guī)定落實對有關責任人員的處理，并將落實情況報市應急管理局備案。

　　3.市煤炭安全生產(chǎn)監(jiān)管綜合執(zhí)法局未能有效發(fā)揮監(jiān)管執(zhí)法職能，對煤礦地面設施的安全監(jiān)管執(zhí)法工作不到位，建議責成市能源局對市煤炭安全生產(chǎn)監(jiān)管綜合執(zhí)法局系統(tǒng)內(nèi)通報批評。

　　六、防范措施及建議

　　(一)加強教育培訓，提高安全意識。李家壕煤礦要加強對從業(yè)人員的教育培訓力度，增強培訓的實效性，不斷強化從業(yè)人員的安全意識和自我保護能力;嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律、法規(guī)及操作規(guī)程，杜絕違章操作、違章指揮、違反勞動紀律等行為;建立健全安全生產(chǎn)獎懲機制，加強安全生產(chǎn)宣傳教育，形成良好的安全生產(chǎn)氛圍。

　　(二)強化作業(yè)現(xiàn)場的安全管控。李家壕煤礦要加強對選煤廠、外購煤場等地面輔助工程的安全管控力度，對作業(yè)現(xiàn)場危險源進行精準辨識和評估，實施風險分級，有效控制。作業(yè)現(xiàn)場管理人員要嚴格履行安全管理職責，加強對一線操作工人的監(jiān)督檢查，嚴防“三違”行為。李家壕煤礦、選煤廠要嚴格按規(guī)定進入作業(yè)現(xiàn)場開展安全監(jiān)督檢查工作，及時發(fā)現(xiàn)并予以糾正現(xiàn)場存在的動態(tài)安全隱患。

　　(三)進一步完善隱患排查治理體系。李家壕煤礦要針對此次事故暴露出的問題，舉一反三，完善隱患排查治理體系，認真開展隱患排查治理工作，隱患排查要深入，全面，不留死角;對發(fā)現(xiàn)的安全隱患，必須嚴格按照“五落實”要求立即進行整改，對整改后的隱患進行檢查驗收，形成閉環(huán)管理。

　　(四)加強技術管理，完善規(guī)程措施。李家壕煤礦要結合安全生產(chǎn)工作實際，進一步對安全生產(chǎn)規(guī)章制度及各項作業(yè)的技術措施進行梳理完善，形成一套完整的安全生產(chǎn)制度體系，做到所有作業(yè)工序都有規(guī)可依。推煤、卸煤等作業(yè)要詳細制定安全操作規(guī)程，完善各項安全技術措施，并予以落實。

　　(五)強化市直行業(yè)部門安全監(jiān)管責任落實。市能源局要堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全的原則，認真履行職責，嚴格把關;要加強對執(zhí)法人員的培訓，提升執(zhí)法能力，提高安全監(jiān)管執(zhí)法的規(guī)范化和專業(yè)化水平;認真履行監(jiān)管執(zhí)法職責，強化地面選煤廠、礦井下、電廠皮帶輸煤系統(tǒng)的安全監(jiān)管力度，杜絕類似事故再次發(fā)生;對非法違法、違章指揮、違章作業(yè)行為嚴管重罰，對不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)，堅決停產(chǎn)整頓;對停產(chǎn)整頓期間的或整頓后仍然達不到安全生產(chǎn)條件的企業(yè)，要提請當?shù)厝嗣裾枰躁P閉。