廣西羅城偉隆煤業(yè)有限公司北陵山煤礦一號(hào)井“12.23”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告
2020年12月23日16：35左右，廣西羅城偉隆煤業(yè)有限公司北陵山煤礦一號(hào)井（以下簡(jiǎn)稱北陵山煤礦一號(hào)井）三采區(qū)軌道下山發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失124.16萬(wàn)元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等規(guī)定，廣西煤礦安全監(jiān)察局依法成立了廣西羅城偉隆煤業(yè)有限公司北陵山煤礦一號(hào)井“12.23”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組成員由廣西煤礦安全監(jiān)察局、羅城仫佬族自治縣人民政府、監(jiān)察委、應(yīng)急管理局、工業(yè)信息化和商務(wù)局、公安局、總工會(huì)組成。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組和綜合組。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,經(jīng)過查閱有關(guān)資料、現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)分析認(rèn)定等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，人員死亡、直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議，提出了事故防范和整改措施。
一、事故煤礦基本情況
（一）煤礦基本情況。北陵山煤礦一號(hào)井位于羅城仫佬族自治縣四把鎮(zhèn)，隸屬于廣西羅城偉隆煤業(yè)有限公司（簡(jiǎn)稱偉隆公司），經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為民營(yíng)企業(yè)。該礦始建于2005年12月，2012年11月26日，自治區(qū)工業(yè)和信息化廳批復(fù)了偉隆公司《北陵山煤礦一號(hào)井機(jī)械化改造開采設(shè)計(jì)》（桂工信能源函〔2012〕1757號(hào)）；2013年1月21日，廣西煤礦安全監(jiān)察局批復(fù)了偉隆公司《北陵山煤礦一號(hào)井（9萬(wàn)噸/年）機(jī)械化改造安全設(shè)施設(shè)計(jì)》（桂煤安監(jiān)察〔2013〕3號(hào)）。2014年12月正式投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為9萬(wàn)噸/年，核定生產(chǎn)能力為9萬(wàn)噸/年。2020年計(jì)劃生產(chǎn)原煤5萬(wàn)噸，2020年1~12月生產(chǎn)原煤3.1萬(wàn)噸。
（二）煤礦持證情況。礦井屬于證照齊全的生產(chǎn)礦井?！恫傻V許可證》C4500002014061120134760，有效期2014年6月25日至2024年6月25日；《安全生產(chǎn)許可證》（桂）MK安許證字[2012]002號(hào)Y2B2，有效期限2018年02月08日至2021年02月08日；《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》代碼91451200791335543Y，類型為有限責(zé)任公司，2016年04月19日登記，有效期為長(zhǎng)期。
1.礦領(lǐng)導(dǎo)配備情況。礦井配備有礦長(zhǎng)、安全副礦長(zhǎng)、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、機(jī)電副礦長(zhǎng)、技術(shù)負(fù)責(zé)人，五職礦長(zhǎng)齊全。
2.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況 。礦井設(shè)置了通風(fēng)科、安全科、機(jī)電科、生產(chǎn)科、調(diào)度監(jiān)控室等5個(gè)安全管理機(jī)構(gòu)，人員配備符合要求。配備了電鉗工2人，爆破工5人，監(jiān)測(cè)監(jiān)控工4人，瓦斯檢查工9人，安全檢查工5人，主提升機(jī)司機(jī)7人，探放水工3人。經(jīng)核查，上述有兩位煤礦提升機(jī)操作人員證件過期失效未續(xù)證。
（四）煤礦開采條件
1.井田范圍。采礦許可證礦區(qū)劃定范圍：開采標(biāo)高為+381.15～+90.15m，礦區(qū)范圍由16個(gè)拐點(diǎn)坐標(biāo)圈定，面積1.5533 km，井田平均走向長(zhǎng)1.858 km，傾斜寬1.036 km?，F(xiàn)有可采儲(chǔ)量53萬(wàn)噸，服務(wù)年限3.6年。
2.水文地質(zhì)。礦井水文地質(zhì)條件為中等。涌水量大小呈季節(jié)性變化，正常涌水量大約15 m3/h，雨季礦井最大涌水量20m3/h左右。
3.開采煤層。井田地層屬單斜構(gòu)造，無大的斷層和褶皺發(fā)育，無沖擊地壓現(xiàn)象。礦井只有一煤層為可采煤層。煤種為無煙煤，發(fā)熱量在30.87 MJ/kg，厚度在0.7-0.95米，煤層結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，賦存不大穩(wěn)定。煤層平均傾角12°。
（五）煤礦開采現(xiàn)狀
1.開拓開采情況。礦井采用斜井開拓方式，主斜井、副斜井均具備安全出口條件。礦井目前所有作業(yè)點(diǎn)都布置在三采區(qū)，有2個(gè)掘進(jìn)工作面和1個(gè)回采工作面（即3110巖巷、3108回風(fēng)巷和3106回采工作面）。
2.通風(fēng)系統(tǒng)。礦井采用機(jī)械抽出式通風(fēng)方式，礦井采用中央并列式通風(fēng)系統(tǒng)。副斜井地面安裝有2臺(tái)同等能力型號(hào)為FBCZ№18型（75KW）主通風(fēng)機(jī)，一臺(tái)工作，一臺(tái)備用，反風(fēng)方式為主要通風(fēng)機(jī)反轉(zhuǎn)反風(fēng)。全礦井總風(fēng)量1804.16m3/min，負(fù)壓987Pa?；夭晒ぷ髅娌捎谩癠”型負(fù)壓通風(fēng)，掘進(jìn)工作面采用局部通風(fēng)機(jī)壓入式獨(dú)立通風(fēng)。
3.排水系統(tǒng)。礦井中央泵房設(shè)在+216m，安裝3臺(tái)水泵（D46-50×6型離心式水泵）1臺(tái)， D46-50×4型離心式水泵2臺(tái)），安設(shè)2趟排水管路（D125×7型無縫鋼管一趟，D100×7型無縫鋼管一趟）。礦井正常涌水量20m3/h，最大涌水量60 m3/h。正常涌水量時(shí)為一趟工作，一趟備用；最大涌水時(shí)二趟同時(shí)工作，平時(shí)二趟管路交替使用。
4.供電系統(tǒng)。礦井地面配電站10 kv雙回路供電電源分別來自羅城縣四把變電站不同電源進(jìn)線母線段。井下在+216m井底車場(chǎng)附近設(shè)置一座中央變電所。地面變電站雙回路電源從主井入井沿主斜井至中央變電所并形成環(huán)網(wǎng)式雙回路供電系統(tǒng)。同時(shí)地面還配有1臺(tái)（550kW）型號(hào)550GF柴油發(fā)電機(jī)組，通過SCB10-500/10型干式電力變壓器升壓至10 kv向井下供電，可滿足礦井供電系統(tǒng)用電。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過及救援
（ 一）事故發(fā)生地點(diǎn)和經(jīng)過。事故區(qū)域在三采區(qū)軌道下山運(yùn)輸巷道，事故死亡人員位于平臺(tái)變坡點(diǎn)往下約220.32 m處 （井下第X24測(cè)量點(diǎn)往下13.90 m的巷道左側(cè)），距離3103車場(chǎng)巷口約10 m。
2020年12月23日10時(shí)19分，當(dāng)班副礦長(zhǎng)溫成平巡查時(shí)發(fā)現(xiàn)三采區(qū)軌道下山3103車場(chǎng)的信號(hào)燈線路故障。10時(shí)21分溫成平在3103車場(chǎng)遇到機(jī)電科長(zhǎng)吳昌勛，并告知吳昌勛沒有別的事就優(yōu)先去三采區(qū)軌道下山3103車場(chǎng)檢修信號(hào)燈線路。
2020年12月23日白班約16：10~16：35,井下三采區(qū)軌道下山上平臺(tái)掛鉤工羅華軍準(zhǔn)備打鈴?fù)ㄖ脚_(tái)絞車司機(jī)謝體考將已掛鉤好的7部礦車（1.2m）向軌道下山3103車場(chǎng)放車并打開了阻車器、擋車欄。即接到謝體考通知軌道下山3103車場(chǎng)掛鉤工董家國(guó)打電話要多加掛3部礦車，羅華軍在沒有將阻車器、擋車欄重新關(guān)閉的情況下，推來3部礦車，將已掛好了的7部礦車絞車鋼絲繩摘下，掛到新增加的3部礦車上。由于加掛3部礦車與前7部礦車之間的連接環(huán)插銷未插到位，加之前七部礦車保險(xiǎn)繩（護(hù)繩）及魚尾裝置未掛、致使前7部礦車溜過平臺(tái)變坡點(diǎn)進(jìn)入軌道下山造成跑車，其中 6部礦車在3103巷道口往下10m處擠滿巷道（兩部車斗與車架分離），這6部礦車中有1部礦車(44號(hào)礦車) 撞到了正在軌道下山檢修3103車場(chǎng)信號(hào)燈線路的吳昌勛，致使吳昌勛受傷致死， 1部礦車跑過事故位置點(diǎn)在軌道下山方向約30m處停止。
（二）事故救援情況。2020年12月23日16：40左右，礦部調(diào)度室調(diào)度員曹金花接到井下三采區(qū)軌道下山3103車場(chǎng)掛鉤工董家國(guó)電話稱，由于羅華軍操作失誤造成7部礦車溜向軌道下山運(yùn)輸巷道造成跑車，調(diào)度員立即報(bào)告徐開洪礦長(zhǎng)，徐開洪立即通知下井帶班牙祖升副礦長(zhǎng)（分管生產(chǎn)）前往軌道下山察看情況并組織瓦斯檢查員牙良、安全檢查員魏大祥到達(dá)3103車場(chǎng)巷口，發(fā)現(xiàn)巷口向軌道下山方向約10m處吳昌勛被跑車壓住雙腿，牙祖升、牙良、魏大祥三人翻開礦車進(jìn)行施救，發(fā)現(xiàn)吳昌勛被1部礦車（44號(hào)礦車）車架壓住雙腿，其頭朝上坡方向、腳朝下坡方向、臉部朝地， 頭部有血跡、雙腿已斷，牙祖升、牙良、魏大祥用礦燈帶、腰帶在其大腿扎緊止血，并用布條固定吳昌勛在木板擔(dān)架上。約17：30左右牙祖升打電話將事故情況匯報(bào)給地面上的徐開洪礦長(zhǎng)，徐開洪匯報(bào)給公司曹德權(quán)董事長(zhǎng)（法人代表）并組織人員下井參與施救，曹德權(quán)立即安排嚴(yán)安華（投資人之一）與羅城縣人民醫(yī)院和縣公安局指揮中心聯(lián)系。17：51該礦分別向羅城縣應(yīng)急管理局、河池市應(yīng)急管理局匯報(bào)，市縣接到電話后相繼趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援。19：00左右吳昌勛被送出井口，醫(yī)生立即在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救治，因吳昌勛傷勢(shì)過重，搶救無效死亡。
三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘察及調(diào)查取證情況
（一）現(xiàn)場(chǎng)勘察。三采區(qū)軌道下山運(yùn)輸巷道全長(zhǎng)約360m，坡度傾角16o，巷道高2.4m，寬2.4m，巷道釆用錨桿支護(hù)，局部釆用U型鋼支護(hù)。巷道未設(shè)安全躲避硐室。上平臺(tái)絞車滾筒中軸到軌道下山變坡點(diǎn)距離為52.05m,鋼絲繩頭掛有三個(gè)礦車,礦車尾部到阻車器的距離8.36m,阻車器到軌道下山變坡點(diǎn)的距離12.40m,坡度約3-4°,變坡點(diǎn)到擋車欄距離5.80m,變坡點(diǎn)到防跑車裝置觸發(fā)器距離10.20m,變坡點(diǎn)到防跑車裝置擋車器（架）距離17.50m，距離事故點(diǎn)220.32m。1部礦車與鏈環(huán)長(zhǎng)約2.50m,保險(xiǎn)繩(副繩)長(zhǎng)20.15m,保險(xiǎn)繩能掛8部礦車。
現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)阻車器、擋車欄能正常使用，防跑車裝置不能正常使用。在3103車場(chǎng)巷口往下軌道下山方向10 m 處6部礦車擠滿巷道（其中2部礦車車斗與車架分離），1部礦車跑往3103車場(chǎng)巷口向軌道下山方向約30m停下。
（二）調(diào)查取證。
1.事故傷亡情況。本次事故造成1人死亡。死者：吳昌勛，男，49歲，廣西羅城縣東門鎮(zhèn)東勇村下良東屯人，身份證452723197108242010,北陵山煤礦一號(hào)井從業(yè)人員培訓(xùn)檔案顯示其于2010年2~12月在羅城合城煤業(yè)公司一礦電工，2011年2月~2013年12月在羅城上嶺煤礦電工, 2014年2~12月在羅城北崖煤礦電工, 2015年2月~2016年12月在羅城金龍煤礦電工，2017年2月~2020年12月在北陵山煤礦一號(hào)井任機(jī)電科科長(zhǎng)。
（1）羅城縣人民醫(yī)院急診科《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》記錄顯示：死亡原因是頭、胸腹雙下肢礦車擠壓傷。
（2）羅城縣公安局物證鑒定室出具《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)報(bào)告書》（羅公物鑒（尸檢）字【2020】45號(hào)）：吳昌勛因胸前部受重物擠壓致肋骨多發(fā)性骨折及內(nèi)臟器官破裂大出血并左下肢受重物擠壓致動(dòng)脈及靜脈大血管離斷大出血死亡。
2.礦領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)班發(fā)現(xiàn)信號(hào)燈線路故障沒有及時(shí)監(jiān)督整改到位。事發(fā)當(dāng)班10點(diǎn)許，溫成平副礦長(zhǎng)（分管機(jī)電運(yùn)輸）巡查發(fā)現(xiàn)3103車場(chǎng)信號(hào)燈線路有故障，即告訴吳昌勛沒有別的事就優(yōu)先去3103車場(chǎng)檢修信號(hào)燈線路故障問題，對(duì)檢修信號(hào)燈線路可能引發(fā)事故沒有預(yù)見性；也未通報(bào)給上下平臺(tái)絞車司機(jī)、掛鉤工和調(diào)度室，致使三采區(qū)軌道下山運(yùn)輸巷道正常運(yùn)行至事故發(fā)生。
3.礦領(lǐng)導(dǎo)帶班違章指揮。12月23日白班當(dāng)班掛鉤工梁家成因事請(qǐng)假，井下帶班副礦長(zhǎng)牙祖升即安排地面運(yùn)輸工羅華軍獨(dú)自頂崗上班，由于今年以來羅華軍一直在地面工作，不熟悉換崗頂班業(yè)務(wù)，不熟悉井下掛鉤工操作規(guī)程，又沒有以老帶新，操作失誤。
4.現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，當(dāng)班頂班掛鉤工操作失誤。三采區(qū)軌道下山上平臺(tái)頂班掛鉤工羅華軍準(zhǔn)備將已掛鉤好7部礦車向軌道下山3103車場(chǎng)放車，并打開了阻車器、擋車欄。即接到絞車司機(jī)通知軌道下山3103車場(chǎng)要求增掛3部礦車，羅華軍在沒有將阻車器、擋車欄重新關(guān)閉的情況下，直接推來3部礦車，將已掛好7部礦車的絞車鋼絲繩摘下，掛到新增3部礦車上。由于增掛3部礦車與前7部礦車之間的連接環(huán)插銷未插到位，加之前7部礦車未掛保險(xiǎn)繩（護(hù)繩）和魚尾裝置、致使前7部礦車溜過變坡點(diǎn)進(jìn)入軌道下山造成跑車。
5.吳昌勛機(jī)電科長(zhǎng)違章作業(yè)。北陵山一號(hào)井《電鉗工操作安全技術(shù)措施》第6點(diǎn)規(guī)定：需要在提升絞車道維修維護(hù)電氣設(shè)備線路管道時(shí)，要和絞車司機(jī)掛鉤工聯(lián)系，并經(jīng)同意后方可進(jìn)入絞車道。事故發(fā)生前，當(dāng)班絞車司機(jī)掛鉤工均未接到有人要進(jìn)入絞車道維修電氣設(shè)備的信息。
6. 一坡三擋的防跑車裝置失效。斜巷防跑車裝置自動(dòng)觸發(fā)機(jī)構(gòu)未投入使用、動(dòng)作機(jī)構(gòu)與執(zhí)行機(jī)構(gòu)沒有連接裝置，發(fā)生跑車時(shí)防跑車裝置未能起到阻擋作用。
7.井下掛鉤工人員配備不足。該礦規(guī)定井下平臺(tái)摘掛鉤時(shí)，要由2人操作，1人摘掛連環(huán)鉤，另1人摘掛副繩。事發(fā)當(dāng)班只有頂班羅華軍1人上班。實(shí)際上崗人數(shù)與規(guī)定不相符。
8.安全培訓(xùn)不到位。對(duì)煤礦提升機(jī)操作人員特種作業(yè)操作證過期未及時(shí)送培續(xù)證；在事故調(diào)查組抽查羅華軍原本考過的試卷讓其重新考試，三分之二題目答錯(cuò)，卷面分20多分，其技能操作也不熟練。
四、事故類型分析
依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察和現(xiàn)場(chǎng)人員陳述，結(jié)合醫(yī)院和公安部門死亡醫(yī)學(xué)證明、法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)等相關(guān)證明報(bào)告描述，死者受傷搶救無效死亡情況與三采區(qū)軌道下山的事故現(xiàn)場(chǎng)情況相符。
本次事故類別為：運(yùn)輸事故。
五、事故原因分析及事故性質(zhì)
（一）直接原因
三采區(qū)軌道上山平臺(tái)頂班掛鉤工違章作業(yè)、操作失誤，造成跑車，將違章進(jìn)入三采區(qū)軌道下山3103車場(chǎng)檢修信號(hào)燈線路的吳昌勛撞壓致死。
（二）間接原因
1.礦領(lǐng)導(dǎo)帶班違章指揮。12月23日，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)明知今年以來羅華軍一直在地面工作，卻違章指揮羅華軍下井頂班掛鉤，既不按規(guī)定轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，又不按規(guī)定以老帶新，造成頂崗業(yè)務(wù)不熟悉，操作失誤。
2.掛鉤工違章作業(yè)。頂崗羅華軍接到絞車司機(jī)通知要增掛3部礦車后，在沒有將阻車器、擋車欄重新關(guān)閉的情況下，直接將已掛好7部礦車的絞車鋼絲繩摘下，掛到新增3部礦車上，致使前7部礦車溜過變坡點(diǎn)進(jìn)入軌道下山造成跑車。
3.軌道下山斜井防跑車裝置管理不到位。防跑車裝置失效，斜巷運(yùn)輸一坡三擋管理不到位，在礦車掛鉤時(shí)不關(guān)閉阻車器、擋車欄。斜巷防跑車裝置自動(dòng)觸發(fā)機(jī)構(gòu)未投入使用、動(dòng)作機(jī)構(gòu)與執(zhí)行機(jī)構(gòu)沒有連接裝置，把自動(dòng)防跑車裝置自動(dòng)觸發(fā)擅自改為人工操作，造成防跑車裝置失效。
4.機(jī)電設(shè)備維修人員違章作業(yè)。吳昌勛進(jìn)入三采區(qū)軌道下山前，未按照北陵山一號(hào)井《電鉗工操作安全技術(shù)措施》之規(guī)定，先與絞車司機(jī)掛鉤工聯(lián)系并經(jīng)同意，方能進(jìn)入三采區(qū)軌道下山3103車場(chǎng)檢修信號(hào)燈線路。
5.井下掛鉤工人員配備不足。實(shí)際上崗人數(shù)與該礦規(guī)定不相符。該礦規(guī)定井下平臺(tái)摘掛鉤時(shí)，要由2人操作，1人摘掛連環(huán)鉤，另1人摘掛副繩。事發(fā)當(dāng)班只有頂班羅華軍1人上班。
6.礦領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)安全隱患監(jiān)督整改不到位。12月23日，事故當(dāng)班礦領(lǐng)導(dǎo)巡查發(fā)現(xiàn)3103車場(chǎng)信號(hào)燈線路故障，未及時(shí)監(jiān)督整改到位；未通報(bào)給上下平臺(tái)絞車司機(jī)掛鉤工和調(diào)度室；未下達(dá)停止放車和提升的指令；致使絞車司機(jī)掛鉤工和調(diào)度室不掌握三采區(qū)軌道下山運(yùn)輸巷道信號(hào)燈線路故障情況。
（三）事故的性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
（一）吳昌勛，機(jī)電科長(zhǎng)（井下電工）。安全觀念淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，未按照北陵山一號(hào)井《電鉗工操作安全技術(shù)措施》規(guī)定的程序，違章進(jìn)入正在作業(yè)三采區(qū)軌道下山3103車場(chǎng)檢修信號(hào)燈線路，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。
（二）董家國(guó)，三采區(qū)3103車場(chǎng)掛鉤工。違章讓上平臺(tái)絞車司機(jī)通知掛鉤工一次性放10部礦車到下平臺(tái)3103車場(chǎng)，致使羅華軍在增掛3部礦車時(shí)發(fā)生跑車，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款叁仟元（￥3000.00）。
（三）謝體考，三采區(qū)軌道下山上平臺(tái)絞車司機(jī)。違章指揮上平臺(tái)掛鉤工補(bǔ)夠10部礦車放到下平臺(tái)3103車場(chǎng)，致使羅華軍在增掛3部礦車時(shí)發(fā)生跑車，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款伍仟元人民幣（￥5000.00）的行政處罰。
（四）羅華軍，地面運(yùn)輸工。不熟悉井下掛鉤操作業(yè)務(wù)，盲目服從下井帶班礦領(lǐng)導(dǎo)換崗頂班；在掛車前違規(guī)作業(yè)，不按操作規(guī)程操作，沒有關(guān)閉阻車器、擋車欄、掛好魚尾，沒有給礦車掛好保險(xiǎn)繩、沒有插好鏈環(huán)插銷，導(dǎo)致跑車事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款陸仟元（￥6000.00）。
（五）溫成平，中共黨員，機(jī)電運(yùn)輸副礦長(zhǎng)。分管機(jī)電運(yùn)輸工作。對(duì)三采區(qū)軌道下山上平臺(tái)變坡點(diǎn)到防跑車裝置擋車器（架）距離17.50m處的防跑車裝置長(zhǎng)期失效不排查治理；履行當(dāng)班職責(zé)不到位，在當(dāng)班巡查中發(fā)現(xiàn)3103車場(chǎng)信號(hào)燈有故障時(shí)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)隱患整改監(jiān)督不力，未及時(shí)協(xié)調(diào)和通知調(diào)度室和絞車司機(jī)、上下平臺(tái)掛鉤工在吳昌勛修理信號(hào)燈故障期間停止放車和提升，未監(jiān)督信號(hào)燈故障現(xiàn)場(chǎng)修理的執(zhí)行情況和管控措施，對(duì)吳昌勛違章進(jìn)入3103車場(chǎng)附近軌道下山維修信號(hào)燈故障行為失察；對(duì)該礦井規(guī)定“井下平臺(tái)摘掛鉤時(shí)，要由2人操作，1人摘掛連環(huán)鉤，另1人摘掛副繩”長(zhǎng)期存在配備人員不足不糾正。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款玖仟元（￥9000.00）。
（六）黃中銀，安全副礦長(zhǎng)。分管安全工作。未認(rèn)真履行安全副礦長(zhǎng)崗位責(zé)任和安全監(jiān)督檢查職責(zé)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)作業(yè)監(jiān)督管理和從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)該礦井規(guī)定“井下平臺(tái)摘掛鉤時(shí)，要由2人操作，1人摘掛連環(huán)鉤，另1人摘掛副繩”長(zhǎng)期存在配備人員不足監(jiān)督落實(shí)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要管理責(zé)任。建議廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款伍仟元（￥5000.00）。
（七）牙祖升，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)。分管生產(chǎn)工作。事故當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)當(dāng)天帶班井下安全生產(chǎn)工作，履行帶班職責(zé)不到位。帶班期間未全面掌握井下安全生產(chǎn)情況，違章指揮地面運(yùn)輸工下井頂班掛鉤，造成頂班人員業(yè)務(wù)不熟悉、操作失誤，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議羅城偉隆煤業(yè)有限公司給予撤職處分；建議河池市應(yīng)急管理局撤消其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；建議廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款玖仟元人民幣（￥9000.00），并移送公安部門立案調(diào)查。
（八）黃詩(shī)情，技術(shù)負(fù)責(zé)人。分管礦井采掘布局、作業(yè)規(guī)程編寫、三項(xiàng)崗位人員證件、安全培訓(xùn)工作。對(duì)特種作業(yè)人員操作證過期未及時(shí)告之當(dāng)事人續(xù)證；未按規(guī)定建立完善安全培訓(xùn)管理制度，未建立健全從業(yè)人員安全培訓(xùn)檔案和煤礦企業(yè)安全培訓(xùn)檔案；未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員安全培訓(xùn)、技能、考核到位，對(duì)組織從業(yè)人員培訓(xùn)教育不力，在事故調(diào)查組抽查羅華軍原本考過的試卷讓其重新考試，三分之二的題目答錯(cuò)，卷面分20多分，其技能操作不熟練，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款柒仟元（￥7000.00）。
（九）徐開洪，礦長(zhǎng)。主持全礦安全生產(chǎn)工作。未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的職責(zé)；對(duì)礦井安全管理不力，對(duì)從業(yè)人員培訓(xùn)教育不到位，未按規(guī)定配足三采區(qū)軌道上下平臺(tái)每班至少2名掛鉤工；對(duì)從業(yè)人員違章指揮、違規(guī)操作和特種作業(yè)人員操作證過期等問題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議羅城偉隆煤業(yè)有限公司給予撤職處分；建議河池市應(yīng)急管理局暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；建議廣西煤礦安全監(jiān)察局對(duì)其處上一年收入30%的罰款，罰款叁萬(wàn)肆仟陸佰伍拾元（￥34650.00）。
（十）廣西羅城偉隆煤業(yè)有限公司北陵山煤礦一號(hào)井。發(fā)生“12.23”一起死亡1人的生產(chǎn)安全責(zé)任事故；存在督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，對(duì)煤礦安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理缺失；未按規(guī)定配備三采區(qū)軌道上下平臺(tái)每班至少2名掛鉤工；違章指揮頂崗人員獨(dú)立從事井下掛鉤工工作；督促全礦從業(yè)人員執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度不力等問題，對(duì)事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款肆拾萬(wàn)元（￥400000.00）。
（十一）曹德權(quán)，羅城偉隆煤業(yè)有限公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理、法人代表，北陵山一號(hào)井實(shí)際控制人。未認(rèn)真履行公司主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)；公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理制度照搬照抄，既不切合公司實(shí)際，又沒有得到有效落實(shí)；公司領(lǐng)導(dǎo)層管理混亂、職責(zé)不清；調(diào)查組在核實(shí)中發(fā)現(xiàn)彭光輝在公司和礦井均不擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的情況下，多次以總經(jīng)理名義出席公司安全辦公會(huì)議和在礦長(zhǎng)副礦長(zhǎng)人事任免文件上以彭光輝總經(jīng)理名義簽字蓋章；組織安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不力，未建立明確礦井新轉(zhuǎn)崗工人安全培訓(xùn)和以老帶新制度，導(dǎo)致礦井隨意調(diào)整崗位和隨意轉(zhuǎn)崗，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款玖仟元（￥9000.00）。
七、防范措施
（一）強(qiáng)化運(yùn)輸安全管理。北陵山煤礦一號(hào)井要深刻吸取“12.23”運(yùn)輸事故教訓(xùn)，要對(duì)礦井斜巷軌道運(yùn)輸“一坡三擋”安全設(shè)施進(jìn)行全面排查，嚴(yán)格落實(shí)提升運(yùn)輸管理制度，凡“一坡三擋”不完善的，一律停止運(yùn)輸作業(yè)；按規(guī)定配足提升機(jī)司機(jī)和掛鉤人員；嚴(yán)格按照斜巷軌道運(yùn)輸“行人不行車，行車不行人”以及礦井《電鉗工操作安全技術(shù)措施》之規(guī)定，嚴(yán)肅查處違章違規(guī)行為，防止類似事故再次發(fā)生。
（二）強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理。北陵山煤礦一號(hào)井要認(rèn)真落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度。嚴(yán)禁冒崗、串崗、混崗或者調(diào)整崗位不按規(guī)定培訓(xùn)和不按規(guī)定以老帶新；加強(qiáng)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵崗位的檢查巡查，特別是三采區(qū)軌道下山上下平臺(tái)崗位人員配備、擋車欄、阻車器、防跑車裝置日常檢查工作；全面掌握當(dāng)班井下作業(yè)人員數(shù)量和安全生產(chǎn)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；嚴(yán)格對(duì)崗對(duì)位配足人員，嚴(yán)禁違章指揮和違規(guī)操作行為。要結(jié)合本礦實(shí)際，有針對(duì)性地集中開展經(jīng)常性反習(xí)慣性隨意性換崗的違規(guī)違章行為活動(dòng)和“12.23”事故警示教育活動(dòng)，讓全礦從業(yè)人員都銘記“12.23”事故發(fā)生經(jīng)過、原因，做到警鐘長(zhǎng)鳴。
（三）強(qiáng)化安全培訓(xùn)教育。北陵山煤礦一號(hào)井要規(guī)范從業(yè)人員的培訓(xùn)，確保換崗人員和新入礦人員培訓(xùn)時(shí)間不得少于72學(xué)時(shí)。要加強(qiáng)全礦從業(yè)人員安全知識(shí)、操作技能、規(guī)程措施和新設(shè)備、新技術(shù)方面的安全培訓(xùn)，提高從業(yè)人員實(shí)際操作技能和自?；ケＤ芰?。要重新建立和規(guī)范全礦從業(yè)人員安全培訓(xùn)“一人一檔”檔案和煤礦企業(yè)安全培訓(xùn)“一期一檔”檔案，詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考試成績(jī)等。
（四）全面落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。偉隆公司和北陵山煤礦一號(hào)井要對(duì)現(xiàn)有職責(zé)、制度、措施進(jìn)行全面清理修訂和完善，明確公司和礦井職責(zé)、分工和崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，杜絕違章指揮、違章作業(yè)，切實(shí)解決好公司和礦井長(zhǎng)期以來領(lǐng)導(dǎo)層面職責(zé)不明、制度照搬照抄、主體責(zé)任不落實(shí)等安全管理混亂的重大問題。
廣西羅城偉隆煤業(yè)有限公司北陵山煤礦一號(hào)井“12.23”事故調(diào)查組
2021年1月11日
