廣西羅城偉隆煤業(yè)有限公司北陵山煤礦一號井“12.23”運輸事故調(diào)查報告
2020年12月23日16：35左右，廣西羅城偉隆煤業(yè)有限公司北陵山煤礦一號井（以下簡稱北陵山煤礦一號井）三采區(qū)軌道下山發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失124.16萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等規(guī)定，廣西煤礦安全監(jiān)察局依法成立了廣西羅城偉隆煤業(yè)有限公司北陵山煤礦一號井“12.23”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組成員由廣西煤礦安全監(jiān)察局、羅城仫佬族自治縣人民政府、監(jiān)察委、應(yīng)急管理局、工業(yè)信息化和商務(wù)局、公安局、總工會組成。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組和綜合組。
事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,經(jīng)過查閱有關(guān)資料、現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)分析認定等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，人員死亡、直接經(jīng)濟損失，認定了事故的性質(zhì)和事故責任，提出了對有關(guān)責任人員和單位的處理建議，提出了事故防范和整改措施。
一、事故煤礦基本情況
（一）煤礦基本情況。北陵山煤礦一號井位于羅城仫佬族自治縣四把鎮(zhèn)，隸屬于廣西羅城偉隆煤業(yè)有限公司（簡稱偉隆公司），經(jīng)濟性質(zhì)為民營企業(yè)。該礦始建于2005年12月，2012年11月26日，自治區(qū)工業(yè)和信息化廳批復(fù)了偉隆公司《北陵山煤礦一號井機械化改造開采設(shè)計》（桂工信能源函〔2012〕1757號）；2013年1月21日，廣西煤礦安全監(jiān)察局批復(fù)了偉隆公司《北陵山煤礦一號井（9萬噸/年）機械化改造安全設(shè)施設(shè)計》（桂煤安監(jiān)察〔2013〕3號）。2014年12月正式投產(chǎn)，設(shè)計生產(chǎn)能力為9萬噸/年，核定生產(chǎn)能力為9萬噸/年。2020年計劃生產(chǎn)原煤5萬噸，2020年1~12月生產(chǎn)原煤3.1萬噸。
（二）煤礦持證情況。礦井屬于證照齊全的生產(chǎn)礦井。《采礦許可證》C4500002014061120134760，有效期2014年6月25日至2024年6月25日；《安全生產(chǎn)許可證》（桂）MK安許證字[2012]002號Y2B2，有效期限2018年02月08日至2021年02月08日；《營業(yè)執(zhí)照》代碼91451200791335543Y，類型為有限責任公司，2016年04月19日登記，有效期為長期。
1.礦領(lǐng)導(dǎo)配備情況。礦井配備有礦長、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長、機電副礦長、技術(shù)負責人，五職礦長齊全。
2.安全管理機構(gòu)設(shè)置情況 。礦井設(shè)置了通風(fēng)科、安全科、機電科、生產(chǎn)科、調(diào)度監(jiān)控室等5個安全管理機構(gòu)，人員配備符合要求。配備了電鉗工2人，爆破工5人，監(jiān)測監(jiān)控工4人，瓦斯檢查工9人，安全檢查工5人，主提升機司機7人，探放水工3人。經(jīng)核查，上述有兩位煤礦提升機操作人員證件過期失效未續(xù)證。
（四）煤礦開采條件
1.井田范圍。采礦許可證礦區(qū)劃定范圍：開采標高為+381.15～+90.15m，礦區(qū)范圍由16個拐點坐標圈定，面積1.5533 km，井田平均走向長1.858 km，傾斜寬1.036 km?，F(xiàn)有可采儲量53萬噸，服務(wù)年限3.6年。
2.水文地質(zhì)。礦井水文地質(zhì)條件為中等。涌水量大小呈季節(jié)性變化，正常涌水量大約15 m3/h，雨季礦井最大涌水量20m3/h左右。
3.開采煤層。井田地層屬單斜構(gòu)造，無大的斷層和褶皺發(fā)育，無沖擊地壓現(xiàn)象。礦井只有一煤層為可采煤層。煤種為無煙煤，發(fā)熱量在30.87 MJ/kg，厚度在0.7-0.95米，煤層結(jié)構(gòu)簡單，賦存不大穩(wěn)定。煤層平均傾角12°。
（五）煤礦開采現(xiàn)狀
1.開拓開采情況。礦井采用斜井開拓方式，主斜井、副斜井均具備安全出口條件。礦井目前所有作業(yè)點都布置在三采區(qū)，有2個掘進工作面和1個回采工作面（即3110巖巷、3108回風(fēng)巷和3106回采工作面）。
2.通風(fēng)系統(tǒng)。礦井采用機械抽出式通風(fēng)方式，礦井采用中央并列式通風(fēng)系統(tǒng)。副斜井地面安裝有2臺同等能力型號為FBCZ№18型（75KW）主通風(fēng)機，一臺工作，一臺備用，反風(fēng)方式為主要通風(fēng)機反轉(zhuǎn)反風(fēng)。全礦井總風(fēng)量1804.16m3/min，負壓987Pa?；夭晒ぷ髅娌捎谩癠”型負壓通風(fēng)，掘進工作面采用局部通風(fēng)機壓入式獨立通風(fēng)。
3.排水系統(tǒng)。礦井中央泵房設(shè)在+216m，安裝3臺水泵（D46-50×6型離心式水泵）1臺， D46-50×4型離心式水泵2臺），安設(shè)2趟排水管路（D125×7型無縫鋼管一趟，D100×7型無縫鋼管一趟）。礦井正常涌水量20m3/h，最大涌水量60 m3/h。正常涌水量時為一趟工作，一趟備用；最大涌水時二趟同時工作，平時二趟管路交替使用。
4.供電系統(tǒng)。礦井地面配電站10 kv雙回路供電電源分別來自羅城縣四把變電站不同電源進線母線段。井下在+216m井底車場附近設(shè)置一座中央變電所。地面變電站雙回路電源從主井入井沿主斜井至中央變電所并形成環(huán)網(wǎng)式雙回路供電系統(tǒng)。同時地面還配有1臺（550kW）型號550GF柴油發(fā)電機組，通過SCB10-500/10型干式電力變壓器升壓至10 kv向井下供電，可滿足礦井供電系統(tǒng)用電。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過及救援
（ 一）事故發(fā)生地點和經(jīng)過。事故區(qū)域在三采區(qū)軌道下山運輸巷道，事故死亡人員位于平臺變坡點往下約220.32 m處 （井下第X24測量點往下13.90 m的巷道左側(cè)），距離3103車場巷口約10 m。
2020年12月23日10時19分，當班副礦長溫成平巡查時發(fā)現(xiàn)三采區(qū)軌道下山3103車場的信號燈線路故障。10時21分溫成平在3103車場遇到機電科長吳昌勛，并告知吳昌勛沒有別的事就優(yōu)先去三采區(qū)軌道下山3103車場檢修信號燈線路。
2020年12月23日白班約16：10~16：35,井下三采區(qū)軌道下山上平臺掛鉤工羅華軍準備打鈴?fù)ㄖ脚_絞車司機謝體考將已掛鉤好的7部礦車（1.2m）向軌道下山3103車場放車并打開了阻車器、擋車欄。即接到謝體考通知軌道下山3103車場掛鉤工董家國打電話要多加掛3部礦車，羅華軍在沒有將阻車器、擋車欄重新關(guān)閉的情況下，推來3部礦車，將已掛好了的7部礦車絞車鋼絲繩摘下，掛到新增加的3部礦車上。由于加掛3部礦車與前7部礦車之間的連接環(huán)插銷未插到位，加之前七部礦車保險繩（護繩）及魚尾裝置未掛、致使前7部礦車溜過平臺變坡點進入軌道下山造成跑車，其中 6部礦車在3103巷道口往下10m處擠滿巷道（兩部車斗與車架分離），這6部礦車中有1部礦車(44號礦車) 撞到了正在軌道下山檢修3103車場信號燈線路的吳昌勛，致使吳昌勛受傷致死， 1部礦車跑過事故位置點在軌道下山方向約30m處停止。
（二）事故救援情況。2020年12月23日16：40左右，礦部調(diào)度室調(diào)度員曹金花接到井下三采區(qū)軌道下山3103車場掛鉤工董家國電話稱，由于羅華軍操作失誤造成7部礦車溜向軌道下山運輸巷道造成跑車，調(diào)度員立即報告徐開洪礦長，徐開洪立即通知下井帶班牙祖升副礦長（分管生產(chǎn)）前往軌道下山察看情況并組織瓦斯檢查員牙良、安全檢查員魏大祥到達3103車場巷口，發(fā)現(xiàn)巷口向軌道下山方向約10m處吳昌勛被跑車壓住雙腿，牙祖升、牙良、魏大祥三人翻開礦車進行施救，發(fā)現(xiàn)吳昌勛被1部礦車（44號礦車）車架壓住雙腿，其頭朝上坡方向、腳朝下坡方向、臉部朝地， 頭部有血跡、雙腿已斷，牙祖升、牙良、魏大祥用礦燈帶、腰帶在其大腿扎緊止血，并用布條固定吳昌勛在木板擔架上。約17：30左右牙祖升打電話將事故情況匯報給地面上的徐開洪礦長，徐開洪匯報給公司曹德權(quán)董事長（法人代表）并組織人員下井參與施救，曹德權(quán)立即安排嚴安華（投資人之一）與羅城縣人民醫(yī)院和縣公安局指揮中心聯(lián)系。17：51該礦分別向羅城縣應(yīng)急管理局、河池市應(yīng)急管理局匯報，市縣接到電話后相繼趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)搶險救援。19：00左右吳昌勛被送出井口，醫(yī)生立即在現(xiàn)場進行救治，因吳昌勛傷勢過重，搶救無效死亡。
三、事故現(xiàn)場勘察及調(diào)查取證情況
（一）現(xiàn)場勘察。三采區(qū)軌道下山運輸巷道全長約360m，坡度傾角16o，巷道高2.4m，寬2.4m，巷道釆用錨桿支護，局部釆用U型鋼支護。巷道未設(shè)安全躲避硐室。上平臺絞車滾筒中軸到軌道下山變坡點距離為52.05m,鋼絲繩頭掛有三個礦車,礦車尾部到阻車器的距離8.36m,阻車器到軌道下山變坡點的距離12.40m,坡度約3-4°,變坡點到擋車欄距離5.80m,變坡點到防跑車裝置觸發(fā)器距離10.20m,變坡點到防跑車裝置擋車器（架）距離17.50m，距離事故點220.32m。1部礦車與鏈環(huán)長約2.50m,保險繩(副繩)長20.15m,保險繩能掛8部礦車。
現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)阻車器、擋車欄能正常使用，防跑車裝置不能正常使用。在3103車場巷口往下軌道下山方向10 m 處6部礦車擠滿巷道（其中2部礦車車斗與車架分離），1部礦車跑往3103車場巷口向軌道下山方向約30m停下。
（二）調(diào)查取證。
1.事故傷亡情況。本次事故造成1人死亡。死者：吳昌勛，男，49歲，廣西羅城縣東門鎮(zhèn)東勇村下良東屯人，身份證452723197108242010,北陵山煤礦一號井從業(yè)人員培訓(xùn)檔案顯示其于2010年2~12月在羅城合城煤業(yè)公司一礦電工，2011年2月~2013年12月在羅城上嶺煤礦電工, 2014年2~12月在羅城北崖煤礦電工, 2015年2月~2016年12月在羅城金龍煤礦電工，2017年2月~2020年12月在北陵山煤礦一號井任機電科科長。
（1）羅城縣人民醫(yī)院急診科《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》記錄顯示：死亡原因是頭、胸腹雙下肢礦車擠壓傷。
（2）羅城縣公安局物證鑒定室出具《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗報告書》（羅公物鑒（尸檢）字【2020】45號）：吳昌勛因胸前部受重物擠壓致肋骨多發(fā)性骨折及內(nèi)臟器官破裂大出血并左下肢受重物擠壓致動脈及靜脈大血管離斷大出血死亡。
2.礦領(lǐng)導(dǎo)當班發(fā)現(xiàn)信號燈線路故障沒有及時監(jiān)督整改到位。事發(fā)當班10點許，溫成平副礦長（分管機電運輸）巡查發(fā)現(xiàn)3103車場信號燈線路有故障，即告訴吳昌勛沒有別的事就優(yōu)先去3103車場檢修信號燈線路故障問題，對檢修信號燈線路可能引發(fā)事故沒有預(yù)見性；也未通報給上下平臺絞車司機、掛鉤工和調(diào)度室，致使三采區(qū)軌道下山運輸巷道正常運行至事故發(fā)生。
3.礦領(lǐng)導(dǎo)帶班違章指揮。12月23日白班當班掛鉤工梁家成因事請假，井下帶班副礦長牙祖升即安排地面運輸工羅華軍獨自頂崗上班，由于今年以來羅華軍一直在地面工作，不熟悉換崗頂班業(yè)務(wù)，不熟悉井下掛鉤工操作規(guī)程，又沒有以老帶新，操作失誤。
4.現(xiàn)場安全管理混亂，當班頂班掛鉤工操作失誤。三采區(qū)軌道下山上平臺頂班掛鉤工羅華軍準備將已掛鉤好7部礦車向軌道下山3103車場放車，并打開了阻車器、擋車欄。即接到絞車司機通知軌道下山3103車場要求增掛3部礦車，羅華軍在沒有將阻車器、擋車欄重新關(guān)閉的情況下，直接推來3部礦車，將已掛好7部礦車的絞車鋼絲繩摘下，掛到新增3部礦車上。由于增掛3部礦車與前7部礦車之間的連接環(huán)插銷未插到位，加之前7部礦車未掛保險繩（護繩）和魚尾裝置、致使前7部礦車溜過變坡點進入軌道下山造成跑車。
5.吳昌勛機電科長違章作業(yè)。北陵山一號井《電鉗工操作安全技術(shù)措施》第6點規(guī)定：需要在提升絞車道維修維護電氣設(shè)備線路管道時，要和絞車司機掛鉤工聯(lián)系，并經(jīng)同意后方可進入絞車道。事故發(fā)生前，當班絞車司機掛鉤工均未接到有人要進入絞車道維修電氣設(shè)備的信息。
6. 一坡三擋的防跑車裝置失效。斜巷防跑車裝置自動觸發(fā)機構(gòu)未投入使用、動作機構(gòu)與執(zhí)行機構(gòu)沒有連接裝置，發(fā)生跑車時防跑車裝置未能起到阻擋作用。
7.井下掛鉤工人員配備不足。該礦規(guī)定井下平臺摘掛鉤時，要由2人操作，1人摘掛連環(huán)鉤，另1人摘掛副繩。事發(fā)當班只有頂班羅華軍1人上班。實際上崗人數(shù)與規(guī)定不相符。
8.安全培訓(xùn)不到位。對煤礦提升機操作人員特種作業(yè)操作證過期未及時送培續(xù)證；在事故調(diào)查組抽查羅華軍原本考過的試卷讓其重新考試，三分之二題目答錯，卷面分20多分，其技能操作也不熟練。
四、事故類型分析
依據(jù)現(xiàn)場勘察和現(xiàn)場人員陳述，結(jié)合醫(yī)院和公安部門死亡醫(yī)學(xué)證明、法醫(yī)學(xué)尸體檢驗等相關(guān)證明報告描述，死者受傷搶救無效死亡情況與三采區(qū)軌道下山的事故現(xiàn)場情況相符。
本次事故類別為：運輸事故。
五、事故原因分析及事故性質(zhì)
（一）直接原因
三采區(qū)軌道上山平臺頂班掛鉤工違章作業(yè)、操作失誤，造成跑車，將違章進入三采區(qū)軌道下山3103車場檢修信號燈線路的吳昌勛撞壓致死。
（二）間接原因
1.礦領(lǐng)導(dǎo)帶班違章指揮。12月23日，事故當班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)明知今年以來羅華軍一直在地面工作，卻違章指揮羅華軍下井頂班掛鉤，既不按規(guī)定轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，又不按規(guī)定以老帶新，造成頂崗業(yè)務(wù)不熟悉，操作失誤。
2.掛鉤工違章作業(yè)。頂崗羅華軍接到絞車司機通知要增掛3部礦車后，在沒有將阻車器、擋車欄重新關(guān)閉的情況下，直接將已掛好7部礦車的絞車鋼絲繩摘下，掛到新增3部礦車上，致使前7部礦車溜過變坡點進入軌道下山造成跑車。
3.軌道下山斜井防跑車裝置管理不到位。防跑車裝置失效，斜巷運輸一坡三擋管理不到位，在礦車掛鉤時不關(guān)閉阻車器、擋車欄。斜巷防跑車裝置自動觸發(fā)機構(gòu)未投入使用、動作機構(gòu)與執(zhí)行機構(gòu)沒有連接裝置，把自動防跑車裝置自動觸發(fā)擅自改為人工操作，造成防跑車裝置失效。
4.機電設(shè)備維修人員違章作業(yè)。吳昌勛進入三采區(qū)軌道下山前，未按照北陵山一號井《電鉗工操作安全技術(shù)措施》之規(guī)定，先與絞車司機掛鉤工聯(lián)系并經(jīng)同意，方能進入三采區(qū)軌道下山3103車場檢修信號燈線路。
5.井下掛鉤工人員配備不足。實際上崗人數(shù)與該礦規(guī)定不相符。該礦規(guī)定井下平臺摘掛鉤時，要由2人操作，1人摘掛連環(huán)鉤，另1人摘掛副繩。事發(fā)當班只有頂班羅華軍1人上班。
6.礦領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)安全隱患監(jiān)督整改不到位。12月23日，事故當班礦領(lǐng)導(dǎo)巡查發(fā)現(xiàn)3103車場信號燈線路故障，未及時監(jiān)督整改到位；未通報給上下平臺絞車司機掛鉤工和調(diào)度室；未下達停止放車和提升的指令；致使絞車司機掛鉤工和調(diào)度室不掌握三采區(qū)軌道下山運輸巷道信號燈線路故障情況。
（三）事故的性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，本起事故為生產(chǎn)安全責任事故。
六、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的責任認定和處理建議
（一）吳昌勛，機電科長（井下電工）。安全觀念淡薄，自我保護意識差，未按照北陵山一號井《電鉗工操作安全技術(shù)措施》規(guī)定的程序，違章進入正在作業(yè)三采區(qū)軌道下山3103車場檢修信號燈線路，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責任追究。
（二）董家國，三采區(qū)3103車場掛鉤工。違章讓上平臺絞車司機通知掛鉤工一次性放10部礦車到下平臺3103車場，致使羅華軍在增掛3部礦車時發(fā)生跑車，對事故發(fā)生負重要責任。建議廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款叁仟元（￥3000.00）。
（三）謝體考，三采區(qū)軌道下山上平臺絞車司機。違章指揮上平臺掛鉤工補夠10部礦車放到下平臺3103車場，致使羅華軍在增掛3部礦車時發(fā)生跑車，對事故發(fā)生負主要責任。建議廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款伍仟元人民幣（￥5000.00）的行政處罰。
（四）羅華軍，地面運輸工。不熟悉井下掛鉤操作業(yè)務(wù)，盲目服從下井帶班礦領(lǐng)導(dǎo)換崗頂班；在掛車前違規(guī)作業(yè)，不按操作規(guī)程操作，沒有關(guān)閉阻車器、擋車欄、掛好魚尾，沒有給礦車掛好保險繩、沒有插好鏈環(huán)插銷，導(dǎo)致跑車事故發(fā)生，對事故發(fā)生負直接責任。建議廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款陸仟元（￥6000.00）。
（五）溫成平，中共黨員，機電運輸副礦長。分管機電運輸工作。對三采區(qū)軌道下山上平臺變坡點到防跑車裝置擋車器（架）距離17.50m處的防跑車裝置長期失效不排查治理；履行當班職責不到位，在當班巡查中發(fā)現(xiàn)3103車場信號燈有故障時，對現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)隱患整改監(jiān)督不力，未及時協(xié)調(diào)和通知調(diào)度室和絞車司機、上下平臺掛鉤工在吳昌勛修理信號燈故障期間停止放車和提升，未監(jiān)督信號燈故障現(xiàn)場修理的執(zhí)行情況和管控措施，對吳昌勛違章進入3103車場附近軌道下山維修信號燈故障行為失察；對該礦井規(guī)定“井下平臺摘掛鉤時，要由2人操作，1人摘掛連環(huán)鉤，另1人摘掛副繩”長期存在配備人員不足不糾正。對事故發(fā)生負重要責任。建議廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款玖仟元（￥9000.00）。
（六）黃中銀，安全副礦長。分管安全工作。未認真履行安全副礦長崗位責任和安全監(jiān)督檢查職責，對現(xiàn)場違規(guī)作業(yè)監(jiān)督管理和從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，對該礦井規(guī)定“井下平臺摘掛鉤時，要由2人操作，1人摘掛連環(huán)鉤，另1人摘掛副繩”長期存在配備人員不足監(jiān)督落實不到位，對事故發(fā)生負重要管理責任。建議廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款伍仟元（￥5000.00）。
（七）牙祖升，生產(chǎn)副礦長。分管生產(chǎn)工作。事故當班帶班領(lǐng)導(dǎo)，負責當天帶班井下安全生產(chǎn)工作，履行帶班職責不到位。帶班期間未全面掌握井下安全生產(chǎn)情況，違章指揮地面運輸工下井頂班掛鉤，造成頂班人員業(yè)務(wù)不熟悉、操作失誤，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責任。建議羅城偉隆煤業(yè)有限公司給予撤職處分；建議河池市應(yīng)急管理局撤消其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；建議廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款玖仟元人民幣（￥9000.00），并移送公安部門立案調(diào)查。
（八）黃詩情，技術(shù)負責人。分管礦井采掘布局、作業(yè)規(guī)程編寫、三項崗位人員證件、安全培訓(xùn)工作。對特種作業(yè)人員操作證過期未及時告之當事人續(xù)證；未按規(guī)定建立完善安全培訓(xùn)管理制度，未建立健全從業(yè)人員安全培訓(xùn)檔案和煤礦企業(yè)安全培訓(xùn)檔案；未按規(guī)定對從業(yè)人員安全培訓(xùn)、技能、考核到位，對組織從業(yè)人員培訓(xùn)教育不力，在事故調(diào)查組抽查羅華軍原本考過的試卷讓其重新考試，三分之二的題目答錯，卷面分20多分，其技能操作不熟練，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責任。建議廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款柒仟元（￥7000.00）。
（九）徐開洪，礦長。主持全礦安全生產(chǎn)工作。未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)第一責任人的職責；對礦井安全管理不力，對從業(yè)人員培訓(xùn)教育不到位，未按規(guī)定配足三采區(qū)軌道上下平臺每班至少2名掛鉤工；對從業(yè)人員違章指揮、違規(guī)操作和特種作業(yè)人員操作證過期等問題失察，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責任。建議羅城偉隆煤業(yè)有限公司給予撤職處分；建議河池市應(yīng)急管理局暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；建議廣西煤礦安全監(jiān)察局對其處上一年收入30%的罰款，罰款叁萬肆仟陸佰伍拾元（￥34650.00）。
（十）廣西羅城偉隆煤業(yè)有限公司北陵山煤礦一號井。發(fā)生“12.23”一起死亡1人的生產(chǎn)安全責任事故；存在督促落實安全生產(chǎn)責任制不力，對煤礦安全生產(chǎn)現(xiàn)場管理缺失；未按規(guī)定配備三采區(qū)軌道上下平臺每班至少2名掛鉤工；違章指揮頂崗人員獨立從事井下掛鉤工工作；督促全礦從業(yè)人員執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度不力等問題，對事故發(fā)生負管理責任。建議廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款肆拾萬元（￥400000.00）。
（十一）曹德權(quán)，羅城偉隆煤業(yè)有限公司董事長、總經(jīng)理、法人代表，北陵山一號井實際控制人。未認真履行公司主要負責人安全生產(chǎn)職責；公司安全生產(chǎn)責任制和安全管理制度照搬照抄，既不切合公司實際，又沒有得到有效落實；公司領(lǐng)導(dǎo)層管理混亂、職責不清；調(diào)查組在核實中發(fā)現(xiàn)彭光輝在公司和礦井均不擔任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的情況下，多次以總經(jīng)理名義出席公司安全辦公會議和在礦長副礦長人事任免文件上以彭光輝總經(jīng)理名義簽字蓋章；組織安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不力，未建立明確礦井新轉(zhuǎn)崗工人安全培訓(xùn)和以老帶新制度，導(dǎo)致礦井隨意調(diào)整崗位和隨意轉(zhuǎn)崗，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責任。建議廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款玖仟元（￥9000.00）。
七、防范措施
（一）強化運輸安全管理。北陵山煤礦一號井要深刻吸取“12.23”運輸事故教訓(xùn)，要對礦井斜巷軌道運輸“一坡三擋”安全設(shè)施進行全面排查，嚴格落實提升運輸管理制度，凡“一坡三擋”不完善的，一律停止運輸作業(yè)；按規(guī)定配足提升機司機和掛鉤人員；嚴格按照斜巷軌道運輸“行人不行車，行車不行人”以及礦井《電鉗工操作安全技術(shù)措施》之規(guī)定，嚴肅查處違章違規(guī)行為，防止類似事故再次發(fā)生。
（二）強化現(xiàn)場安全管理。北陵山煤礦一號井要認真落實礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度。嚴禁冒崗、串崗、混崗或者調(diào)整崗位不按規(guī)定培訓(xùn)和不按規(guī)定以老帶新；加強重點部位、關(guān)鍵崗位的檢查巡查，特別是三采區(qū)軌道下山上下平臺崗位人員配備、擋車欄、阻車器、防跑車裝置日常檢查工作；全面掌握當班井下作業(yè)人員數(shù)量和安全生產(chǎn)情況，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；嚴格對崗對位配足人員，嚴禁違章指揮和違規(guī)操作行為。要結(jié)合本礦實際，有針對性地集中開展經(jīng)常性反習(xí)慣性隨意性換崗的違規(guī)違章行為活動和“12.23”事故警示教育活動，讓全礦從業(yè)人員都銘記“12.23”事故發(fā)生經(jīng)過、原因，做到警鐘長鳴。
（三）強化安全培訓(xùn)教育。北陵山煤礦一號井要規(guī)范從業(yè)人員的培訓(xùn)，確保換崗人員和新入礦人員培訓(xùn)時間不得少于72學(xué)時。要加強全礦從業(yè)人員安全知識、操作技能、規(guī)程措施和新設(shè)備、新技術(shù)方面的安全培訓(xùn)，提高從業(yè)人員實際操作技能和自?；ケＤ芰?。要重新建立和規(guī)范全礦從業(yè)人員安全培訓(xùn)“一人一檔”檔案和煤礦企業(yè)安全培訓(xùn)“一期一檔”檔案，詳細、準確記錄時間、內(nèi)容、參加人員以及考試成績等。
（四）全面落實企業(yè)主體責任。偉隆公司和北陵山煤礦一號井要對現(xiàn)有職責、制度、措施進行全面清理修訂和完善，明確公司和礦井職責、分工和崗位安全生產(chǎn)責任制，杜絕違章指揮、違章作業(yè)，切實解決好公司和礦井長期以來領(lǐng)導(dǎo)層面職責不明、制度照搬照抄、主體責任不落實等安全管理混亂的重大問題。
廣西羅城偉隆煤業(yè)有限公司北陵山煤礦一號井“12.23”事故調(diào)查組
2021年1月11日
