寧夏羊四煤業(yè)有限公司“1·30” 運輸事故調(diào)查報告

寧夏羊四煤業(yè)有限公司“1·30”運輸事故調(diào)查報告

2021年1月30日15:20許，寧夏羊四煤業(yè)有限公司1412回撤工作面回風順槽裝車平臺處發(fā)生一起運輸事故，導致1人死亡，直接經(jīng)濟損失273.3萬元（不包含事故罰款）。事故發(fā)生后，寧夏羊四煤業(yè)有限公司未按規(guī)定向監(jiān)管監(jiān)察部門和地方政府報告，2021年2月1日，自治區(qū)應急總值班室接到群眾匿名舉報寧夏羊四煤業(yè)有限公司瞞報一起致一人死亡生產(chǎn)安全事故，自治區(qū)安委辦成立舉報核查工作組，經(jīng)核查證實寧夏羊四煤業(yè)有限公司2021年1月30日發(fā)生一起安全生產(chǎn)事故，自治區(qū)安委辦于2021年3月24日將核查相關材料移交寧夏煤礦安全監(jiān)察局。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，寧夏煤礦安監(jiān)局銀南監(jiān)察分局會同寧東管委會安監(jiān)局、寧東管委會工會、寧東管委會監(jiān)察室、寧東公安分局等有關部門聯(lián)合組成事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施，形成了事故調(diào)查報告?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位基本情況

（一）上級公司概況

山西東義煤電鋁集團有限公司組建于2000年6月，注冊資本15000萬元，位于山西省孝義經(jīng)濟開發(fā)區(qū)孝義市梧桐鎮(zhèn)。寧夏東義投資發(fā)展有限公司是山西東義煤電鋁集團有限公司的控股子公司，寧夏東義投資發(fā)展有限公司下轄2個控股子公司：寧夏東義鎂業(yè)有限公司、寧夏

羊四煤業(yè)有限公司。寧夏羊四煤業(yè)有限公司注冊資本3000萬元，位于寧夏靈武市寧東鎮(zhèn)。寧夏羊四煤業(yè)有限公司股權比例為：寧夏東義投資發(fā)展有限公司持股71%，對寧夏羊四煤業(yè)有限公司進行管理；寧夏礦業(yè)開發(fā)有限責任公司持股15%，寧夏大地地質(zhì)勘查有限責任公司持股9%，馬世平持股5%。

（二）寧夏羊四煤業(yè)有限公司概況

寧夏羊四煤業(yè)有限公司核定生產(chǎn)能力45萬噸/年，剩余可采儲量6.21Mt。剩余服務年限9.9年。批準開采五、七、九、十二、十四與十五煤層，井田東西走向長度約1.50km，南北傾向?qū)捈s1.73km，井田面積約2.59km2。低瓦斯、水文地質(zhì)類型為簡單，煤層自燃傾向性為容易自燃，煤塵有爆炸性，礦井狀況為正常生產(chǎn)礦井，開拓方式為斜井開拓，采煤方式為綜采。

（三）礦井證照情況

（四）礦井生產(chǎn)系統(tǒng)情況

1.礦井采掘情況

礦井目前開采的兩個煤層（14煤、15煤）均屬于易自燃煤層。井下布置1個綜采工作面：1503綜采工作面（正在調(diào)試）；2個掘進工作面：15煤輔助運輸石門、1411回風順槽掘進工作面。

2.礦井通風系統(tǒng)

礦井通風方式為中央并列式，通風方法為機械抽出式。主斜井、副斜井為進風井，回風斜井為總回風井?；仫L斜井井口安裝有兩臺型號FBCDZ-NO13/2*75的主扇，一臺運轉一臺備用。掘進工作面采用FBD№6.3/2*30型對旋式局部通風機壓入式通風。3.礦井供電系統(tǒng)

礦井雙回路電源:工業(yè)場地設一座10/0.4kV變電所，變電所引兩趟10KV電源，礦井雙回電源線路引自羊場灣煤礦110kV變電所10kV高壓側不同母線段（521、516）。工業(yè)場地變電所設S11-M-1600/10KV型和S11-M-250/10KV主變兩臺。地面供電電壓等級為660V、380V和220V；井下供電電壓等級為1140V、660V、127V及36V。

4.礦井排水系統(tǒng)

礦井+1160m水平設置中央主副水倉（容積443m3）及水泵房，安裝3臺MD85-45×6型耐磨多級離心式水泵（額定流量85m3/h。礦井水由主排水泵經(jīng)管子道至回風斜井敷設的排水管路（2×Φ108無縫鋼管）及地面排水管路排至地面井下水處理站。

礦井+1050m水平設置井底主副水倉，主水倉容積為335m3，副水倉容積為200m3，配水巷容積95m3，水倉容積共計630m3。井底排水泵房內(nèi)設有3臺水泵：水泵型號為MD46-30×9，單臺泵額定流量為46m3/h。排水管選用2趟φ108×6無縫鋼管，設在十四煤集中回風下山內(nèi)，由井底水泵房排至+1160m中央水倉。

5.礦井運輸系統(tǒng)

主斜井：安裝主運輸皮帶機，型號為DTⅡ帶式輸送機；安裝架空乘人裝置，型號為RJKY37-22-860。副斜井：設主提升絞車，絞車型號：JK-2.0/1.8，巷道傾角23°，井筒長度1250m。

6.礦井安全監(jiān)測監(jiān)控和人員定位系統(tǒng)

礦井裝備了一套的KJ740X型安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，通過主斜井和副斜井分別鋪設兩趟光纜形成環(huán)網(wǎng)。礦井采用KJ128A型礦用人員定位管理系統(tǒng)，主機兩臺采用雙機熱備，配備有人員定位監(jiān)測系統(tǒng)軟件，信號避雷器，電源避雷器等設備。在礦井各個出入井口、重點區(qū)域出入口、限制區(qū)域、巷道分支處等地點安裝了KJ128A--F型數(shù)據(jù)傳輸接口5臺，KJ128A-F型人員定位讀卡器24臺，KJ128-L8型防爆電源5臺。

（五）事故地點概況

事故發(fā)生地點為1412回撤工作面回風順槽裝車平臺處,巷道采用錨網(wǎng)+錨索聯(lián)合支護，斷面為異形，巷道寬度3.9m、上幫高2.8m、下幫高2.2m，巷道下幫側設置水溝。1412回風順槽鋪設軌道型號為22Kg/m，軌距600mm，枕木間距800mm。裝車平臺距工作面上出口5m處，高度0.3m，長度1.8m，寬度1.5m；裝車平臺距下幫（非行人側）寬度0.4m，距上幫寬度2.0m。

事故現(xiàn)場示意圖

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援報告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年1月30日早班，綜采隊在1412回撤工作面回撤2#液壓支架。12:00許，2#液壓支架經(jīng)裝車平臺放置在平板車上后，用螺絲固定在平板車上，完成裝車后現(xiàn)場人員到工作面準備3#、4#液壓支架的出架工作。綜采隊當班副隊長馬明月向值班室匯報4#液壓支架出架困難，隨后綜采隊隊長薛希軍14:29許從主斜井入井，于14:50許到達1412回風順槽。

14:11許，機電副礦長何云飛經(jīng)主斜井入井，14:45許到達1412回風順槽處，檢查3#、1#絞車設備完好情況。

14:49許，董事長、法定代表人張青生經(jīng)主斜井入井檢查工作，15:10許到達1412回風順槽裝車平臺處。

15:20許，薛希軍在1412工作面查看4#液壓支架后返回至裝車平臺處時，發(fā)現(xiàn)2#液壓支架向巷道非行人側傾斜，平板車前輪掉道，支架前端與煤幫之間擠著一個人（經(jīng)確認為張青生），呈半蹲狀，現(xiàn)場無其他人員。

（二）事故救援情況

薛希軍呼喊1#絞車附近的何云飛到現(xiàn)場查看情況，隨后返回工作面叫綜采隊副隊長馬明月、劉志杰到事故現(xiàn)場參加救援，劉志杰從工作面搬來單體液壓支柱、液壓槍和高壓管，馬明月將單體液壓支柱支設在巷幫和2#液壓支架前端之間，接好液壓管打壓后，將2#液壓支架從巷幫頂開，隨即張青生從擠壓位置被救出，放置在巷道底板上，腦部有血跡和腦漿，經(jīng)確認張青生已經(jīng)死亡。與此同時，薛希軍到巷口尋找木棍和網(wǎng)片制作了簡易擔架，馬明月、薛希軍、何云飛、劉志杰合力將張青生搬到簡易擔架上，隨后抬至1155車場，放在平板車上，16:20許，通過副斜井運至地面。

（三）事故信息報告

何云飛聽到薛希軍呼喊后到現(xiàn)場查看事故情況，隨后將事故現(xiàn)場情況匯報給調(diào)度室值班人員許誠，15:21許，許誠將事故情況匯報給礦長郭計成，郭計成又將事故情況匯報給山西東義煤電鋁集團有限公司總經(jīng)理穆錦龍，穆錦龍在征求家屬意見后指令郭計成不向安全監(jiān)管監(jiān)察部門和地方政府報告。

（四）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，寧夏羊四煤業(yè)有限公司對死者人員家屬進行安撫，與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議，進行了賠付，目前善后處理工作已結束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成人員傷亡情況

本次事故共造成1人死亡。死亡人員信息：張青生，男，漢族，家庭住址：山西省呂梁市孝義市。身份證號碼：142324xxxxxxxxxxxx

，大專文化。于2018年7月9日任寧夏羊四煤業(yè)有限公司董事長、法定代表人。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失共計273.3萬元。

四、事故的類別、性質(zhì)

（一）事故類別

本次事故為運輸事故。

（二）事故性質(zhì)

本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故，瞞報事故。

五、事故原因

（一）直接原因

張青生擅自進入支架里側（非行人側），平板車及支架傾斜失衡，將張青生擠壓致死。

（二）間接原因

1.違章作業(yè)。張青生安全意識淡薄，自保意識差，未嚴格執(zhí)行《1412綜采工作面回撤安全技術措施》中“在任何情況下，支架里側（即非行人側）不得有人通行和作業(yè)”的規(guī)定，擅自違章進入支架里側（非行人側）。

2.運輸安全管理不到位。1412回撤工作面回風順槽處軌道下沉變形，平板車及支架失衡導致掉道，回撤運輸支架未按照《1412綜采工作面回撤安全技術措施》規(guī)定對運輸軌道進行鋪設、維護。

3.隱患排查及風險管控不到位。對運輸線路的日常檢查流于形式，回撤和運輸支架過程中隱患排查及風險管控不到位。

4.安全教育培訓工作不到位?！?412綜采工作面回撤安全技術措施》學習貫徹效果差，現(xiàn)場人員不能熟練掌握回撤和運輸支架措施方法。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責任認定，依據(jù)有關法律法規(guī)規(guī)定，對事故有關責任人員和責任單位提出以下處理建議。

（一）對事故有關責任人的責任認定及處理建議

1.張青生，時任寧夏羊四煤業(yè)有限公司董事長、法定代表人，死者。作為寧夏羊四煤業(yè)有限公司主要負責人，安全意識淡薄，自保意識差，未嚴格執(zhí)行《1412綜采工作面回撤安全技術措施》中“在任何情況下，支架里側（即非行人側）不得有人通行和作業(yè)”的規(guī)定，擅自違章進入支架里側（非行人側），導致事故的發(fā)生，對事故的發(fā)生負直接責任。鑒于其本人已在事故中死亡，建議免于處罰。

2.薛希軍，綜采隊隊長，是綜采隊安全生產(chǎn)第一責任人?，F(xiàn)場隱患排查治理不到位，未嚴格執(zhí)行《1412綜采工作面回撤安全技術措施》中“設備運輸巷道要清理干凈，確保暢通無阻，同時按要求檢查軌道的質(zhì)量情況，確保安全運行”的規(guī)定，未消除運輸軌道存在的事故隱患違規(guī)組織液壓支架裝車，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，罰款5000元。

3.何云飛，時任機電副礦長，負責全礦機電運輸管理工作。對礦井運輸系統(tǒng)的安全管理和隱患排查治理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)1412回撤工作面運輸軌道存在的安全隱患，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，罰款7000元。

4.閆補提，安全副礦長，負責全礦的隱患排查治理工作和教育培訓工作。對煤礦井下重點工作、關鍵環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查不力，隱患排查治理及風險管控不到位，職工安全教育培訓工作不到位，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，罰款5000元。

5.張宏進，時任總工程師，負責全礦技術管理工作，當班帶班礦領導。未嚴格執(zhí)行《1412綜采工作面回撤安全技術措施》中“在施工期間要加強現(xiàn)場組織管理，每班必須有礦領導、隊領導跟班指揮作業(yè)”的規(guī)定，未到1412回撤工作面跟班指揮作業(yè)，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，罰款5000元。

6.郭明智，生產(chǎn)副礦長，負責全礦生產(chǎn)管理工作，分管綜采隊。對1412工作面回撤期間的工程質(zhì)量疏于管理，未及時督促整改存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，罰款5000元。

7.郭計成，礦長，寧夏羊四煤業(yè)有限公司安全生產(chǎn)第一責任人。安全生產(chǎn)管理職責履行不到位，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議給予罰款人民幣45390元（上一年年收入的30%）。

事故發(fā)生后，未按規(guī)定向安全監(jiān)管監(jiān)察部門和地方政府報告，瞞報事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十三條第一款第（二）項的規(guī)定，建議給予罰款人民幣151300元（上一年年收入的100%）。

建議給予合并罰款196690元的行政處罰。

8.穆錦龍，山西東義煤電鋁集團有限公司總經(jīng)理。事故發(fā)生后，指令寧夏羊四煤業(yè)有限公司礦長郭計成不向安全監(jiān)管監(jiān)察部門和地方政府報告，對瞞報事故負有重要責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十三條第一款第（二）項的規(guī)定，建議給予罰款人民幣108000元。

（二）對事故相關單位的責任認定及處理建議

寧夏羊四煤業(yè)有限公司作為事故直接責任單位，現(xiàn)場安全管理不到位，隱患排查治理及風險管控不到位，職工安全教育培訓工作不到位，導致發(fā)生一起死亡1人的責任事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條第二款的規(guī)定，建議給予寧夏羊四煤業(yè)有限公司罰款500000元的行政處罰。

事故發(fā)生后，未按規(guī)定向安全監(jiān)管監(jiān)察部門和地方政府報告，瞞報事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第（一）項的規(guī)定，建議給予寧夏羊四煤業(yè)有限公司罰款1300000元的行政處罰。

建議給予合并罰款1800000元的行政處罰。

七、事故防范措施和建議

本次事故的發(fā)生，暴露出寧夏羊四煤業(yè)有限公司在現(xiàn)場安全管理、隱患排查治理及風險管控等方面存在諸多問題。寧夏羊四煤業(yè)有限公司要緊密結合煤礦安全專項整治“三年行動”，組織全體干部職工深刻反思，查隱患、找差距、舉一反三，深入開展隱患大排查活動，采取切實可行的措施堵漏洞、補短板。為防止類似事故的再次發(fā)生，應采取如下防范措施：

（一）強化法治意識，依法辦礦管礦。寧夏羊四煤業(yè)有限公司要增強法治意識，嚴格遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)及有關規(guī)定和要求，堅決杜絕違法行為，發(fā)生事故要按規(guī)定及時、如實向有關部門報告。

（二）加強機電運輸安全管理。寧夏羊四煤業(yè)有限公司要深刻反思事故暴露出的突出問題，舉一反三，全面排查治理機電運輸系統(tǒng)安全隱患。

（三）加強現(xiàn)場安全管理。做好井下關鍵節(jié)點、重點環(huán)節(jié)的現(xiàn)場安全管理工作，嚴格執(zhí)行安全技術措施，排查事故隱患，督促整改落實。

（四）加強職工安全教育培訓力度。進一步提高管理者、操作者的安全意識，杜絕“三違”行為的發(fā)生。

（五）加強事故警示教育。針對本次事故要制作警示教育片，按照“四不放過”的原則開展事故教育反思會，提高煤礦職工的安全意識和事故防范能力，用事故教訓推動煤礦安全生產(chǎn)工作。