寧夏羊四煤業(yè)有限公司“1·30” 運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

寧夏羊四煤業(yè)有限公司“1·30”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

2021年1月30日15:20許，寧夏羊四煤業(yè)有限公司1412回撤工作面回風(fēng)順槽裝車平臺(tái)處發(fā)生一起運(yùn)輸事故，導(dǎo)致1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失273.3萬元（不包含事故罰款）。事故發(fā)生后，寧夏羊四煤業(yè)有限公司未按規(guī)定向監(jiān)管監(jiān)察部門和地方政府報(bào)告，2021年2月1日，自治區(qū)應(yīng)急總值班室接到群眾匿名舉報(bào)寧夏羊四煤業(yè)有限公司瞞報(bào)一起致一人死亡生產(chǎn)安全事故，自治區(qū)安委辦成立舉報(bào)核查工作組，經(jīng)核查證實(shí)寧夏羊四煤業(yè)有限公司2021年1月30日發(fā)生一起安全生產(chǎn)事故，自治區(qū)安委辦于2021年3月24日將核查相關(guān)材料移交寧夏煤礦安全監(jiān)察局。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，寧夏煤礦安監(jiān)局銀南監(jiān)察分局會(huì)同寧東管委會(huì)安監(jiān)局、寧東管委會(huì)工會(huì)、寧東管委會(huì)監(jiān)察室、寧東公安分局等有關(guān)部門聯(lián)合組成事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施，形成了事故調(diào)查報(bào)告?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位基本情況

（一）上級公司概況

山西東義煤電鋁集團(tuán)有限公司組建于2000年6月，注冊資本15000萬元，位于山西省孝義經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)孝義市梧桐鎮(zhèn)。寧夏東義投資發(fā)展有限公司是山西東義煤電鋁集團(tuán)有限公司的控股子公司，寧夏東義投資發(fā)展有限公司下轄2個(gè)控股子公司：寧夏東義鎂業(yè)有限公司、寧夏

羊四煤業(yè)有限公司。寧夏羊四煤業(yè)有限公司注冊資本3000萬元，位于寧夏靈武市寧東鎮(zhèn)。寧夏羊四煤業(yè)有限公司股權(quán)比例為：寧夏東義投資發(fā)展有限公司持股71%，對寧夏羊四煤業(yè)有限公司進(jìn)行管理；寧夏礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司持股15%，寧夏大地地質(zhì)勘查有限責(zé)任公司持股9%，馬世平持股5%。

（二）寧夏羊四煤業(yè)有限公司概況

寧夏羊四煤業(yè)有限公司核定生產(chǎn)能力45萬噸/年，剩余可采儲(chǔ)量6.21Mt。剩余服務(wù)年限9.9年。批準(zhǔn)開采五、七、九、十二、十四與十五煤層，井田東西走向長度約1.50km，南北傾向?qū)捈s1.73km，井田面積約2.59km2。低瓦斯、水文地質(zhì)類型為簡單，煤層自燃傾向性為容易自燃，煤塵有爆炸性，礦井狀況為正常生產(chǎn)礦井，開拓方式為斜井開拓，采煤方式為綜采。

（三）礦井證照情況

（四）礦井生產(chǎn)系統(tǒng)情況

1.礦井采掘情況

礦井目前開采的兩個(gè)煤層（14煤、15煤）均屬于易自燃煤層。井下布置1個(gè)綜采工作面：1503綜采工作面（正在調(diào)試）；2個(gè)掘進(jìn)工作面：15煤輔助運(yùn)輸石門、1411回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面。

2.礦井通風(fēng)系統(tǒng)

礦井通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。主斜井、副斜井為進(jìn)風(fēng)井，回風(fēng)斜井為總回風(fēng)井?；仫L(fēng)斜井井口安裝有兩臺(tái)型號FBCDZ-NO13/2*75的主扇，一臺(tái)運(yùn)轉(zhuǎn)一臺(tái)備用。掘進(jìn)工作面采用FBD№6.3/2*30型對旋式局部通風(fēng)機(jī)壓入式通風(fēng)。3.礦井供電系統(tǒng)

礦井雙回路電源:工業(yè)場地設(shè)一座10/0.4kV變電所，變電所引兩趟10KV電源，礦井雙回電源線路引自羊場灣煤礦110kV變電所10kV高壓側(cè)不同母線段（521、516）。工業(yè)場地變電所設(shè)S11-M-1600/10KV型和S11-M-250/10KV主變兩臺(tái)。地面供電電壓等級為660V、380V和220V；井下供電電壓等級為1140V、660V、127V及36V。

4.礦井排水系統(tǒng)

礦井+1160m水平設(shè)置中央主副水倉（容積443m3）及水泵房，安裝3臺(tái)MD85-45×6型耐磨多級離心式水泵（額定流量85m3/h。礦井水由主排水泵經(jīng)管子道至回風(fēng)斜井敷設(shè)的排水管路（2×Φ108無縫鋼管）及地面排水管路排至地面井下水處理站。

礦井+1050m水平設(shè)置井底主副水倉，主水倉容積為335m3，副水倉容積為200m3，配水巷容積95m3，水倉容積共計(jì)630m3。井底排水泵房內(nèi)設(shè)有3臺(tái)水泵：水泵型號為MD46-30×9，單臺(tái)泵額定流量為46m3/h。排水管選用2趟φ108×6無縫鋼管，設(shè)在十四煤集中回風(fēng)下山內(nèi)，由井底水泵房排至+1160m中央水倉。

5.礦井運(yùn)輸系統(tǒng)

主斜井：安裝主運(yùn)輸皮帶機(jī)，型號為DTⅡ帶式輸送機(jī)；安裝架空乘人裝置，型號為RJKY37-22-860。副斜井：設(shè)主提升絞車，絞車型號：JK-2.0/1.8，巷道傾角23°，井筒長度1250m。

6.礦井安全監(jiān)測監(jiān)控和人員定位系統(tǒng)

礦井裝備了一套的KJ740X型安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，通過主斜井和副斜井分別鋪設(shè)兩趟光纜形成環(huán)網(wǎng)。礦井采用KJ128A型礦用人員定位管理系統(tǒng)，主機(jī)兩臺(tái)采用雙機(jī)熱備，配備有人員定位監(jiān)測系統(tǒng)軟件，信號避雷器，電源避雷器等設(shè)備。在礦井各個(gè)出入井口、重點(diǎn)區(qū)域出入口、限制區(qū)域、巷道分支處等地點(diǎn)安裝了KJ128A--F型數(shù)據(jù)傳輸接口5臺(tái)，KJ128A-F型人員定位讀卡器24臺(tái)，KJ128-L8型防爆電源5臺(tái)。

（五）事故地點(diǎn)概況

事故發(fā)生地點(diǎn)為1412回撤工作面回風(fēng)順槽裝車平臺(tái)處,巷道采用錨網(wǎng)+錨索聯(lián)合支護(hù)，斷面為異形，巷道寬度3.9m、上幫高2.8m、下幫高2.2m，巷道下幫側(cè)設(shè)置水溝。1412回風(fēng)順槽鋪設(shè)軌道型號為22Kg/m，軌距600mm，枕木間距800mm。裝車平臺(tái)距工作面上出口5m處，高度0.3m，長度1.8m，寬度1.5m；裝車平臺(tái)距下幫（非行人側(cè)）寬度0.4m，距上幫寬度2.0m。

事故現(xiàn)場示意圖

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援報(bào)告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年1月30日早班，綜采隊(duì)在1412回撤工作面回撤2#液壓支架。12:00許，2#液壓支架經(jīng)裝車平臺(tái)放置在平板車上后，用螺絲固定在平板車上，完成裝車后現(xiàn)場人員到工作面準(zhǔn)備3#、4#液壓支架的出架工作。綜采隊(duì)當(dāng)班副隊(duì)長馬明月向值班室匯報(bào)4#液壓支架出架困難，隨后綜采隊(duì)隊(duì)長薛希軍14:29許從主斜井入井，于14:50許到達(dá)1412回風(fēng)順槽。

14:11許，機(jī)電副礦長何云飛經(jīng)主斜井入井，14:45許到達(dá)1412回風(fēng)順槽處，檢查3#、1#絞車設(shè)備完好情況。

14:49許，董事長、法定代表人張青生經(jīng)主斜井入井檢查工作，15:10許到達(dá)1412回風(fēng)順槽裝車平臺(tái)處。

15:20許，薛希軍在1412工作面查看4#液壓支架后返回至裝車平臺(tái)處時(shí)，發(fā)現(xiàn)2#液壓支架向巷道非行人側(cè)傾斜，平板車前輪掉道，支架前端與煤幫之間擠著一個(gè)人（經(jīng)確認(rèn)為張青生），呈半蹲狀，現(xiàn)場無其他人員。

（二）事故救援情況

薛希軍呼喊1#絞車附近的何云飛到現(xiàn)場查看情況，隨后返回工作面叫綜采隊(duì)副隊(duì)長馬明月、劉志杰到事故現(xiàn)場參加救援，劉志杰從工作面搬來單體液壓支柱、液壓槍和高壓管，馬明月將單體液壓支柱支設(shè)在巷幫和2#液壓支架前端之間，接好液壓管打壓后，將2#液壓支架從巷幫頂開，隨即張青生從擠壓位置被救出，放置在巷道底板上，腦部有血跡和腦漿，經(jīng)確認(rèn)張青生已經(jīng)死亡。與此同時(shí)，薛希軍到巷口尋找木棍和網(wǎng)片制作了簡易擔(dān)架，馬明月、薛希軍、何云飛、劉志杰合力將張青生搬到簡易擔(dān)架上，隨后抬至1155車場，放在平板車上，16:20許，通過副斜井運(yùn)至地面。

（三）事故信息報(bào)告

何云飛聽到薛希軍呼喊后到現(xiàn)場查看事故情況，隨后將事故現(xiàn)場情況匯報(bào)給調(diào)度室值班人員許誠，15:21許，許誠將事故情況匯報(bào)給礦長郭計(jì)成，郭計(jì)成又將事故情況匯報(bào)給山西東義煤電鋁集團(tuán)有限公司總經(jīng)理穆錦龍，穆錦龍?jiān)谡髑蠹覍僖庖姾笾噶罟?jì)成不向安全監(jiān)管監(jiān)察部門和地方政府報(bào)告。

（四）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，寧夏羊四煤業(yè)有限公司對死者人員家屬進(jìn)行安撫，與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議，進(jìn)行了賠付，目前善后處理工作已結(jié)束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故造成人員傷亡情況

本次事故共造成1人死亡。死亡人員信息：張青生，男，漢族，家庭住址：山西省呂梁市孝義市。身份證號碼：142324xxxxxxxxxxxx

，大專文化。于2018年7月9日任寧夏羊四煤業(yè)有限公司董事長、法定代表人。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)273.3萬元。

四、事故的類別、性質(zhì)

（一）事故類別

本次事故為運(yùn)輸事故。

（二）事故性質(zhì)

本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，瞞報(bào)事故。

五、事故原因

（一）直接原因

張青生擅自進(jìn)入支架里側(cè)（非行人側(cè)），平板車及支架傾斜失衡，將張青生擠壓致死。

（二）間接原因

1.違章作業(yè)。張青生安全意識(shí)淡薄，自保意識(shí)差，未嚴(yán)格執(zhí)行《1412綜采工作面回撤安全技術(shù)措施》中“在任何情況下，支架里側(cè)（即非行人側(cè)）不得有人通行和作業(yè)”的規(guī)定，擅自違章進(jìn)入支架里側(cè)（非行人側(cè)）。

2.運(yùn)輸安全管理不到位。1412回撤工作面回風(fēng)順槽處軌道下沉變形，平板車及支架失衡導(dǎo)致掉道，回撤運(yùn)輸支架未按照《1412綜采工作面回撤安全技術(shù)措施》規(guī)定對運(yùn)輸軌道進(jìn)行鋪設(shè)、維護(hù)。

3.隱患排查及風(fēng)險(xiǎn)管控不到位。對運(yùn)輸線路的日常檢查流于形式，回撤和運(yùn)輸支架過程中隱患排查及風(fēng)險(xiǎn)管控不到位。

4.安全教育培訓(xùn)工作不到位。《1412綜采工作面回撤安全技術(shù)措施》學(xué)習(xí)貫徹效果差，現(xiàn)場人員不能熟練掌握回撤和運(yùn)輸支架措施方法。

六、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出以下處理建議。

（一）對事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.張青生，時(shí)任寧夏羊四煤業(yè)有限公司董事長、法定代表人，死者。作為寧夏羊四煤業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人，安全意識(shí)淡薄，自保意識(shí)差，未嚴(yán)格執(zhí)行《1412綜采工作面回撤安全技術(shù)措施》中“在任何情況下，支架里側(cè)（即非行人側(cè)）不得有人通行和作業(yè)”的規(guī)定，擅自違章進(jìn)入支架里側(cè)（非行人側(cè)），導(dǎo)致事故的發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其本人已在事故中死亡，建議免于處罰。

2.薛希軍，綜采隊(duì)隊(duì)長，是綜采隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人?，F(xiàn)場隱患排查治理不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行《1412綜采工作面回撤安全技術(shù)措施》中“設(shè)備運(yùn)輸巷道要清理干凈，確保暢通無阻，同時(shí)按要求檢查軌道的質(zhì)量情況，確保安全運(yùn)行”的規(guī)定，未消除運(yùn)輸軌道存在的事故隱患違規(guī)組織液壓支架裝車，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，罰款5000元。

3.何云飛，時(shí)任機(jī)電副礦長，負(fù)責(zé)全礦機(jī)電運(yùn)輸管理工作。對礦井運(yùn)輸系統(tǒng)的安全管理和隱患排查治理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)1412回撤工作面運(yùn)輸軌道存在的安全隱患，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，罰款7000元。

4.閆補(bǔ)提，安全副礦長，負(fù)責(zé)全礦的隱患排查治理工作和教育培訓(xùn)工作。對煤礦井下重點(diǎn)工作、關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查不力，隱患排查治理及風(fēng)險(xiǎn)管控不到位，職工安全教育培訓(xùn)工作不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，罰款5000元。

5.張宏進(jìn)，時(shí)任總工程師，負(fù)責(zé)全礦技術(shù)管理工作，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未嚴(yán)格執(zhí)行《1412綜采工作面回撤安全技術(shù)措施》中“在施工期間要加強(qiáng)現(xiàn)場組織管理，每班必須有礦領(lǐng)導(dǎo)、隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)跟班指揮作業(yè)”的規(guī)定，未到1412回撤工作面跟班指揮作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，罰款5000元。

6.郭明智，生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)全礦生產(chǎn)管理工作，分管綜采隊(duì)。對1412工作面回撤期間的工程質(zhì)量疏于管理，未及時(shí)督促整改存在的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，罰款5000元。

7.郭計(jì)成，礦長，寧夏羊四煤業(yè)有限公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議給予罰款人民幣45390元（上一年年收入的30%）。

事故發(fā)生后，未按規(guī)定向安全監(jiān)管監(jiān)察部門和地方政府報(bào)告，瞞報(bào)事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十三條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予罰款人民幣151300元（上一年年收入的100%）。

建議給予合并罰款196690元的行政處罰。

8.穆錦龍，山西東義煤電鋁集團(tuán)有限公司總經(jīng)理。事故發(fā)生后，指令寧夏羊四煤業(yè)有限公司礦長郭計(jì)成不向安全監(jiān)管監(jiān)察部門和地方政府報(bào)告，對瞞報(bào)事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十三條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予罰款人民幣108000元。

（二）對事故相關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

寧夏羊四煤業(yè)有限公司作為事故直接責(zé)任單位，現(xiàn)場安全管理不到位，隱患排查治理及風(fēng)險(xiǎn)管控不到位，職工安全教育培訓(xùn)工作不到位，導(dǎo)致發(fā)生一起死亡1人的責(zé)任事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條第二款的規(guī)定，建議給予寧夏羊四煤業(yè)有限公司罰款500000元的行政處罰。

事故發(fā)生后，未按規(guī)定向安全監(jiān)管監(jiān)察部門和地方政府報(bào)告，瞞報(bào)事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予寧夏羊四煤業(yè)有限公司罰款1300000元的行政處罰。

建議給予合并罰款1800000元的行政處罰。

七、事故防范措施和建議

本次事故的發(fā)生，暴露出寧夏羊四煤業(yè)有限公司在現(xiàn)場安全管理、隱患排查治理及風(fēng)險(xiǎn)管控等方面存在諸多問題。寧夏羊四煤業(yè)有限公司要緊密結(jié)合煤礦安全專項(xiàng)整治“三年行動(dòng)”，組織全體干部職工深刻反思，查隱患、找差距、舉一反三，深入開展隱患大排查活動(dòng)，采取切實(shí)可行的措施堵漏洞、補(bǔ)短板。為防止類似事故的再次發(fā)生，應(yīng)采取如下防范措施：

（一）強(qiáng)化法治意識(shí)，依法辦礦管礦。寧夏羊四煤業(yè)有限公司要增強(qiáng)法治意識(shí)，嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定和要求，堅(jiān)決杜絕違法行為，發(fā)生事故要按規(guī)定及時(shí)、如實(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。

（二）加強(qiáng)機(jī)電運(yùn)輸安全管理。寧夏羊四煤業(yè)有限公司要深刻反思事故暴露出的突出問題，舉一反三，全面排查治理機(jī)電運(yùn)輸系統(tǒng)安全隱患。

（三）加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理。做好井下關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的現(xiàn)場安全管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)措施，排查事故隱患，督促整改落實(shí)。

（四）加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)力度。進(jìn)一步提高管理者、操作者的安全意識(shí)，杜絕“三違”行為的發(fā)生。

（五）加強(qiáng)事故警示教育。針對本次事故要制作警示教育片，按照“四不放過”的原則開展事故教育反思會(huì)，提高煤礦職工的安全意識(shí)和事故防范能力，用事故教訓(xùn)推動(dòng)煤礦安全生產(chǎn)工作。