太原東山王封煤業(yè)有限公司“9·28”一般頂板事故調(diào)查報(bào)告
太原東山王封煤業(yè)有限公司“9·28”一般頂板事故調(diào)查報(bào)告
2020 年 9 月 28 日 22 時(shí) 48 分，太原東山王封煤業(yè)有限公司（以下簡稱“王封煤業(yè)”）井下三采區(qū)回風(fēng)大巷絞車硐室開口處發(fā)生一起頂板事故，造成 2 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 350.63 萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等規(guī)定，經(jīng)請(qǐng)示山西煤礦安全監(jiān)察局同意，2020 年 9 月 30 日山西煤礦安全監(jiān)察局太原監(jiān)察分局組織太原市應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)、能源局、國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)成立了王封煤業(yè)“9·28”一般頂板事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請(qǐng)?zhí)斜O(jiān)察委員會(huì)派員參加。事故調(diào)查組下設(shè)領(lǐng)導(dǎo)組、技術(shù)組、綜合管理組，并聘請(qǐng)有關(guān)專家協(xié)助調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、專家論證、技術(shù)認(rèn)定及 綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失 及報(bào)告情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議以及防范和整改措施。
一、事故單位基本情況
（一）太原東山煤電集團(tuán)有限公司概況 太原東山煤電集團(tuán)有限公司（以下簡稱“東山煤電集團(tuán)”） 是太原市地方國有企業(yè)，由太原市國資委出資成立，現(xiàn)有四座生產(chǎn)礦井，分別為李家樓、東峰、王封、五龍煤業(yè)，一座建設(shè)礦井為東興煤業(yè)，所屬五座礦井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力總計(jì) 420 萬噸/年。其他子公司有東祥和房地產(chǎn)開發(fā)公司、順德仁公司、煤機(jī)制造廠、智恒成科技公司、太原市煤礦三級(jí)培訓(xùn)中心等。東山煤電集團(tuán)設(shè)置有安全監(jiān)督管理處、生產(chǎn)（建設(shè)）技術(shù)處、地質(zhì)測(cè)量處、機(jī)電運(yùn)輸處、通風(fēng)處及調(diào)度指揮中心等部門，在冊(cè)人數(shù) 3776 人，各專業(yè)技術(shù)人員 660 人，安全管理人員 260 人。
營業(yè)執(zhí)照證號(hào)：91140100051987****，有效期：2012 年 8月 24 日至 2032 年 8 月 21 日。
安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：（晉）MK 安許證字〔2020〕DQ*******，有效期：2020 年 05 月 18 日至 2023 年 05 月 17 日。
（二）太原東山王封煤業(yè)有限公司概況
1. 礦井概況
王封煤業(yè)是經(jīng)山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室《關(guān)于太原市國資委煤礦企業(yè)兼并重組整合方案（部分）的批復(fù)》（晉煤重組辦發(fā)〔2009〕47 號(hào)文）批準(zhǔn)的單獨(dú)保留礦井， 地方國有煤礦，是東山煤電集團(tuán)全資子公司，位于太原市萬柏林區(qū)王封鄉(xiāng)王封村。王封煤業(yè)于 2010 年 12 月 27 日正式開工建設(shè)，2017 年 5 月 12 日建成投產(chǎn)，并取得相關(guān)證照，事故發(fā)生時(shí)礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。
2. 持證情況 礦井證照齊全，且均在有效期限內(nèi)：
采礦許可證證號(hào)：C140000200911122004****，有效期：2019年 10 月 24 日至 2022 年 10 月 24 日，批準(zhǔn)開采 3#～9#煤層，開采深度標(biāo)高為+1300m～+1050m。
安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：(晉)MK 安許證字〔2019〕D1*******， 有效期：2019 年 11 月 5 日至 2022 年 10 月 24 日。
營業(yè)執(zhí)照證號(hào)：91140000110100****，有效期：2005 年 9月 30 日至 2025 年 9 月 30 日。
礦長劉某旺持有煤礦主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，有效期：2019 年 7 月 26 日至 2022 年 7 月 25 日。
3. 安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況 王封煤業(yè)安全管理機(jī)構(gòu)齊全，礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)中，黨委書記、董事長、總經(jīng)理由一人兼任，另有安全、生產(chǎn)、機(jī)電、經(jīng)營四名副總經(jīng)理以及黨委副書記、總工程師和通風(fēng)助理。下設(shè)一個(gè)綜采隊(duì)，一個(gè)掘進(jìn)隊(duì)，另有通風(fēng)隊(duì)、機(jī)運(yùn)隊(duì)、探水隊(duì)，共五個(gè)生產(chǎn)作業(yè)隊(duì)組，并設(shè)有通風(fēng)部、安全部、機(jī)電運(yùn)輸部、地質(zhì)測(cè)量部、生產(chǎn)技術(shù)部、調(diào)度指揮中心、應(yīng)急救援中心及行政管理、后勤管理等 14 個(gè)部門。
4. 各系統(tǒng)基本情況
（1） ?開拓系統(tǒng)王封煤業(yè)采用斜井開拓，井田內(nèi)布置三個(gè)井筒，分別為主斜井、副斜井、回風(fēng)斜井。井下設(shè)計(jì)單水平（+1080m）開采 8#、9#煤層，其中 8#煤層已于上世紀(jì)采用房柱式采煤工藝采空，現(xiàn)開采 9#煤層，放頂 8#煤層遺留煤柱。井田內(nèi)劃分為三個(gè)采區(qū)，二采區(qū)現(xiàn)布置 9203 一個(gè)綜放工作面，9201 備用工作面已形成，準(zhǔn)備開拓三采區(qū)回風(fēng)大巷。
（2） ?通風(fēng)系統(tǒng)
礦井采用中央分列抽出式通風(fēng)，選用兩臺(tái) FBCDZ-6-№19A 型軸流式通風(fēng)機(jī)，電機(jī)功率為 2×110kW?；仫L(fēng)斜井井口安裝防爆門，安全出口安設(shè)兩道正反向風(fēng)門。主斜井進(jìn)風(fēng)量 915m3/min， 副井進(jìn)風(fēng)量 2217m3/min，回風(fēng)斜井回風(fēng)量 3236m3/min。礦井通風(fēng)系統(tǒng)合理可靠、風(fēng)量充足，滿足礦井通風(fēng)要求。
（3） ?提升運(yùn)輸系統(tǒng)
主斜井安設(shè)一部 DTL80/20/132 鋼絲繩芯膠帶輸送機(jī)，擔(dān)負(fù)原煤運(yùn)輸任務(wù)， 帶寬 800mm ， 配用 YBBP315S-4 電動(dòng)機(jī)、MC3PLSF07 減速器，帶式輸送機(jī)各項(xiàng)保護(hù)功能齊全。副斜井安裝一臺(tái) JK-2.0×1.5P 提升絞車，擔(dān)負(fù)礦井材料運(yùn)輸任務(wù)。絞車滾筒直徑 2.0m，滾筒寬度 1.5m，電機(jī)功率 160kW， 各類保護(hù)裝置齊全有效。
（4） ?排水系統(tǒng)
井底車場(chǎng)設(shè)置中央水泵房，安裝 3 臺(tái) MD155-30×9 型離心泵，額定功率 200kW。主、副水倉容量分別為 510m3 和 250m3。兩趟主排水管路選用Φ159×5 無縫鋼管，沿副斜井敷設(shè)至地面。
二采區(qū)設(shè)置有采區(qū)水泵房，安裝 3 臺(tái) MD155-30×5 型離心泵，額定功率 110kW，主、副水倉容量分別為 90m3 和 45m3。
（5） ?壓風(fēng)系統(tǒng)
礦井地面空氣壓縮機(jī)房安裝 3 臺(tái) AC11008 型螺桿式空氣壓縮機(jī)，兩臺(tái)工作，一臺(tái)備用，額定流量 23.2m3/min、壓力 0.8MPa，電機(jī)功率 110kW，風(fēng)包容積 4m3,壓風(fēng)管路經(jīng)副斜井敷設(shè)至井下各用風(fēng)地點(diǎn)。
（6） ?防塵灑水系統(tǒng)
礦井建有 600m3消防水池和 200m3污水處理水池，通過管路輸送到井下各用水地點(diǎn)。
（7） ?供電系統(tǒng)
礦井采用雙回路供電，主電源為引自化客頭 35kV 變電站的10kV 線路，供電距離 4km；備用電源為引自西銘 110kV 變電站的 10kV 線路，供電距離 8km。
（8） ?六大系統(tǒng)
礦井安裝有 KJ350X 安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控，KJ301 井下人員定位和KT-173 型通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)，選用 ZYJG 壓風(fēng)自救系統(tǒng)、KGS 供水施救系統(tǒng)，緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)齊全。
（三）事故發(fā)生區(qū)域情況 1. 事故發(fā)生地點(diǎn)情況
事故發(fā)生地點(diǎn)位于三采區(qū)回風(fēng)大巷絞車硐室開口處。
三采區(qū)回風(fēng)大巷設(shè)計(jì)長度 745m，截至事故發(fā)生前已施工44m。設(shè)計(jì)絞車硐室 7.6m，尚未施工，事故發(fā)生時(shí)正在進(jìn)行絞車硐室開口前準(zhǔn)備工作。三采區(qū)回風(fēng)大巷沿9#煤層留頂煤（厚0.9m） 起底掘進(jìn)。8#煤層平均厚度 4.3m，9#煤層平均厚度為 3.4m，8# 與 9#煤層間距 0.75m，為灰黑色砂質(zhì)泥巖（9#煤的直接頂）。8# 煤直接頂為平均厚度1.42m 的灰色石灰?guī)r和平均厚度5.14m 的灰黑色泥巖，老頂為平均厚度 2.8m 深灰色石灰?guī)r。該巷道上覆 8#煤層為刀柱式采空區(qū)。三采區(qū)回風(fēng)大巷于 2018 年 11 月 30 日之前掘進(jìn)施工 44m，于 2018 年 12 月 7 日封閉，2020 年 9 月 3 日重新啟封。
2. 事故區(qū)域作業(yè)規(guī)程制定和落實(shí)情況 2020 年 9 月 16 日王封煤業(yè)制定了《3-1#交岔點(diǎn)及絞車硐室施工安全技術(shù)措施》并在掘進(jìn)隊(duì)貫徹學(xué)習(xí)，2020 年 9 月 23 日組織施工。
事故發(fā)生前，原 29#U 型鋼棚已替換為 12#工字鋼梯形對(duì)棚支護(hù)，共替換 11 架，間距 880mm，總長 8.8m；絞車硐室開口處6m 長 12#工字鋼抬棚已架設(shè)完成，已回撤 6 架原 29#U 型鋼棚腿及部分 12#工字鋼梯形對(duì)棚棚腿。事故發(fā)生時(shí)，正回撤第 7 架與第 8 架工字鋼對(duì)棚間的 U 型鋼棚腿。（詳見圖 1）
圖 1 王封煤業(yè) 3-1#交岔點(diǎn)及絞車硐平、斷面圖
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過 9 月 28 日 14 時(shí) 30 分許，王封煤業(yè)掘進(jìn)隊(duì)跟班副隊(duì)長梁某興主持中班（16:00 至 24：00）班前會(huì)，參會(huì)人員有班長王某勤、工人王某安、王某九、李某堂、衛(wèi)某學(xué)及電工王某魁，當(dāng)班安排三采區(qū)回風(fēng)大巷 3-1#交岔點(diǎn)及絞車硐室開口處作業(yè)任務(wù)，包括支設(shè)木點(diǎn)柱、起底、清渣、回撤棚腿等工作。
15 時(shí) 30 分許，中班 7 人開始入井，行至回風(fēng)大巷與 9203 回風(fēng)順槽交叉口處附近碰見早班（08:00-16:00）跟班副隊(duì)長張某明，張某明向梁某興簡要說明了作業(yè)地點(diǎn)情況，并告知梁某興中班接著架設(shè)未完成的抬棚，同時(shí)要支設(shè)木點(diǎn)柱加強(qiáng)支護(hù)，另外3#聯(lián)巷刮板輸送機(jī)斷鏈需要修理。16 時(shí)許，梁某興等 7 人到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)，梁某興和王某魁二人先修理刮板輸送機(jī)，王某勤和王某安負(fù)責(zé)架設(shè)早班未完成的抬棚，王某九、李某堂、衛(wèi)某學(xué)起底清渣。王某勤和王某安支設(shè)完抬棚第二根柱腿后，王某勤開始和王某九一同清渣，位置約在第 9 架至 10 架工字鋼棚間，王某安一人在工作面刮板輸送機(jī)附近清渣，并負(fù)責(zé)開停刮板輸送機(jī)。
17 時(shí)許，安檢工寧某田到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)，見抬棚已架設(shè)完畢，李某堂、衛(wèi)某學(xué)正在抬棚下打木點(diǎn)柱，隨后開始安全檢查。
20 時(shí)許，梁某興修理完兩部刮板輸送機(jī)后進(jìn)入三采區(qū)回風(fēng)大巷同王某勤、王某九一同起底清渣，安檢工寧某田離開，前往9201 備用工作面檢查。此時(shí)，李某堂與衛(wèi)某學(xué)已支設(shè)完抬棚梁下 4 根木點(diǎn)柱，開始支設(shè)第 5 架梯形棚木點(diǎn)柱，至 22 時(shí)許，二人相繼支設(shè)完第 5、6 架梯形棚木點(diǎn)柱。支設(shè)第 7 架梯形棚木點(diǎn)柱時(shí)，由于該架梯形棚緊靠原有 U 型鋼棚，U 型鋼棚腿上端彎曲部分影響木點(diǎn)柱支設(shè)，需要先拆除該架 U 型鋼棚腿。李某堂、衛(wèi)某學(xué)二人使用風(fēng)鎬鑿了會(huì)兒 U 型鋼棚腿周圍底板后發(fā)現(xiàn)底板堅(jiān)硬，作業(yè)困難，于是衛(wèi)某學(xué)取來手拉葫蘆吊掛在抬棚梁上，回撤棚腿。
22 時(shí) 30 分許，電工王某魁離開該作業(yè)地點(diǎn)，梁某興進(jìn)入三采區(qū)回風(fēng)大巷清渣作業(yè)點(diǎn)以里，吊掛掉在底板上的風(fēng)筒傳感器線纜，王某勤出去通知王某安啟動(dòng)刮板輸送機(jī)。22 時(shí) 48 分許，王某勤返回清渣作業(yè)點(diǎn)時(shí)看到衛(wèi)某學(xué)站在皮帶過橋上拉動(dòng)手拉葫 蘆，李某堂在下方，突然頂板垮落下來，王某勤急忙向巷道里側(cè)跑，但被頂板垮下的背板、工字鋼梁砸中后背，跪趴在地，位置約在第 9 架梯形棚下方。與此同時(shí)，王某九正在工作面刮板輸送機(jī)機(jī)尾清渣，梁某興此時(shí)也剛回到清渣點(diǎn)，兩人聽到“轟隆”巨 響聲，立即向巷道里跑，躲開了垮落的頂板。正前往刮板輸送機(jī)頭準(zhǔn)備啟動(dòng)設(shè)備的王某安聽到響聲立即跑回向巷道內(nèi)大喊，無人應(yīng)答，隨即電話向礦調(diào)度室匯報(bào)三采區(qū)回風(fēng)大巷作業(yè)地點(diǎn)發(fā)生了冒頂事故。
（二）事故報(bào)告情況
2020 年 9 月 28 日 22:48 事故發(fā)生后，掘進(jìn)隊(duì)當(dāng)班工人王某安隨即向礦調(diào)度匯報(bào)了事故，當(dāng)班調(diào)度員呂某峰接到報(bào)告后立即通知值班領(lǐng)導(dǎo)總工程師劉某江，劉某江通知生產(chǎn)副總經(jīng)理金某， 二人一同前往調(diào)度室。在趕往調(diào)度室的同時(shí)，劉某江電話通知了礦董事長兼總經(jīng)理劉某旺。礦方自行組織搶險(xiǎn)救援直至 29 日上午仍未向上級(jí)有關(guān)部門匯報(bào)事故情況。9 月 29 日 11 時(shí) 45 分， 劉某旺才電話向東山煤電集團(tuán)董事長張某計(jì)匯報(bào)事故情況。
9??月 29 日 11 時(shí) 30 分，山西煤礦安全監(jiān)察局太原監(jiān)察分局接到省局電話轉(zhuǎn)來群眾舉報(bào)：王封煤業(yè) 9 月 28 日發(fā)生頂板事故， 有人員被困。太原監(jiān)察分局立即安排人員前往王封煤業(yè)進(jìn)行核查。核查人員于 13 時(shí) 30 分到達(dá)王封煤業(yè)，在核查過程中礦方承認(rèn)：28 日 22 時(shí) 48 分，井下三采區(qū)回風(fēng)大巷絞車硐室開口處發(fā)生一起頂板事故，5 人被困，井下目前仍在搶險(xiǎn)救援中。15 時(shí)， 礦方啟動(dòng)事故信息上報(bào)程序，將事故情況上報(bào)至太原監(jiān)察分局及政府有關(guān)部門。
王封煤業(yè)在事故發(fā)生后未按規(guī)定上報(bào)，屬瞞報(bào)事故。
（三）事故應(yīng)急處置情況 1. 事故單位應(yīng)急處置情況
（1） ?應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)情況
事故發(fā)生后，被困的梁某興、王某九、王某勤經(jīng)自救互救脫險(xiǎn)，傷勢(shì)較輕的梁某興、王某九又將附近被壓的李某堂救出，四人擠在相對(duì)安全的掘進(jìn)機(jī)右側(cè)履帶旁等待救援。事故地點(diǎn)倒下來的梯形棚梁和左幫棚腿形成三角形通道，位于巷道左幫底部，但從該通道口往外約 2m 處堵塞，無法逃生。
2020 年 9 月 28 日 23 時(shí)，劉某旺、金某和劉某江三人到達(dá)調(diào)度室，簡單商議后決定啟動(dòng)應(yīng)急救援程序，劉某旺在調(diào)度室指揮，劉某江和金某入井組織搶險(xiǎn)救援。
東山煤電集團(tuán)公司董事長張某計(jì)接到事故報(bào)告后，召集王某亮、王某強(qiáng)、郭某宏于 9 月 29 日 13 時(shí) 30 分許趕到王封煤業(yè)， 協(xié)助指揮搶險(xiǎn)救援。
（2） ?控制危險(xiǎn)源及防范次生災(zāi)害發(fā)生情況
煤礦發(fā)生事故后，現(xiàn)場(chǎng)救援人員在事故范圍內(nèi)使用單體支柱等加強(qiáng)支護(hù)，同時(shí)用鐵鍬等工具小心排渣，防止誤傷被困人員。
2. 事故地人民政府應(yīng)急處置情況 2020 年 9 月 29 日 15 時(shí) 10 分左右接到事故報(bào)告后，太原市人民政府第一時(shí)間啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，主要領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，成立太原市政府“9·28”王封煤業(yè)事故搶險(xiǎn)指揮部。太原市礦山救護(hù)隊(duì)一行 16 人應(yīng)招趕赴現(xiàn)場(chǎng)救援，并啟
動(dòng)《太原市礦山應(yīng)急救援隊(duì)伍服務(wù)保障聯(lián)動(dòng)機(jī)制》，于 15 時(shí) 28 分左右向西山煤電集團(tuán)礦山救護(hù)大隊(duì)發(fā)出事故召請(qǐng)，16 時(shí) 32 分左右西山煤電集團(tuán)礦山救護(hù)大隊(duì)一個(gè)小隊(duì)到達(dá)王封煤業(yè)副井口 待命。
事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場(chǎng)共有7 人作業(yè)（冒落區(qū)以外2 人已自行升井、
冒落區(qū)及附近 5 人被困）。9 月 29 日 15 時(shí) 45 分，被困的梁某興從掘進(jìn)機(jī)底部縫隙看到洞口內(nèi)有燈光照進(jìn)來，并聽見外面人員呼喊，隨即爬過去用燈光向外照并呼救。在和營救人員取得了聯(lián)系后，梁某興和王某九將受傷的王某勤扶到通道口，接著王某勤、 梁某興、王某九依次爬了出去，救援人員將三人抬送升井，送往西山煤電職工總醫(yī)院進(jìn)行救治。李某堂被救出升井后，經(jīng) 120 醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)死亡。最后一名被困礦工的搜索工作成了此次救援工
作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，同時(shí)由于受井下現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境限制，一度影響救援進(jìn)程：一是在冒落區(qū)支護(hù)風(fēng)險(xiǎn)高，8#煤層直接頂屬石灰?guī)r，破碎過程中振動(dòng)造成周邊碎石掉落，隨時(shí)威脅現(xiàn)場(chǎng)工人及救護(hù)隊(duì)員生命安全；二是冒落區(qū)支護(hù)難度大，由于事故地點(diǎn)斷面大，冒落區(qū)高達(dá) 7m；三是安全工作范圍小，事故地點(diǎn)能夠容納的現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員少，需要合理安排人員循環(huán)作業(yè)。經(jīng)調(diào)整救援方案，采用小斷面 U 型棚掩護(hù)推進(jìn)的方式進(jìn)行，U 型鋼棚上部鋪設(shè) 4 根工字鋼梁作為前探支護(hù)，兩幫及頂部掛圓木進(jìn)行二次支護(hù)，截止救援結(jié)束，共架設(shè) U 型鋼棚 5 架、木棚 1 架，累計(jì)推進(jìn) 6.4m。
10 ? 月 2 日 15 時(shí) 45 分許救援人員發(fā)現(xiàn)最后一名遇難礦工，在礦山救護(hù)隊(duì)指戰(zhàn)員現(xiàn)場(chǎng)指揮下于19 時(shí)25 分許將遇難礦工清理出冒落區(qū)，19 時(shí) 49 分許將其抬至地面，經(jīng) 120 最終確認(rèn)死亡。
此次太原市礦山救護(hù)大隊(duì)累計(jì)出動(dòng)指戰(zhàn)員 77 人次，出動(dòng)車輛 15 臺(tái)次，累計(jì)救援時(shí)間 78 小時(shí)。
3. 應(yīng)急救援成效 本次事故搶險(xiǎn)救援響應(yīng)比較及時(shí)，搶險(xiǎn)救援方案合理，措施得當(dāng)，未造成次生事故。
三、事故原因分析
（一）事故原因分析
1. 事故發(fā)生的技術(shù)原因
（1） ?物的不安全狀態(tài)
王封煤業(yè) 8#、9#煤層距離較近，層間距平均 0.75m，屬易破碎的砂質(zhì)泥巖，8#煤層為刀柱式采煤工藝形成的采空區(qū)，造成沿
9#煤掘進(jìn)的三采區(qū)回風(fēng)大巷頂板破碎，主動(dòng)支護(hù)效果差，依靠架棚被動(dòng)支護(hù)，是物的不安全因素。
（2） ?人的不安全行為
現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在回撤 U 型鋼棚腿時(shí)，在右?guī)吞锷线`章吊掛手拉葫蘆進(jìn)行作業(yè)，抬棚與 U 型鋼棚腿橫向距離約 500mm， 手拉葫蘆上下懸掛點(diǎn)連線與巷道垂線夾角約 20°，產(chǎn)生側(cè)向拉力造成抬棚失穩(wěn)傾倒，進(jìn)而引發(fā)架設(shè)在抬棚上的 12#工字鋼梯形對(duì)棚棚梁垮落，致使該處支護(hù)失效，頂板冒落造成事故。（詳見 圖 2）
圖 2 事故現(xiàn)場(chǎng)清理出的手拉葫蘆
2. 安全管理方面的主要原因 王封煤業(yè)井下作業(yè)人員安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)低，自?；ケＲ庾R(shí)差， 煤礦企業(yè)各級(jí)安全生產(chǎn)管理人員對(duì)三采區(qū)回風(fēng)大巷替棚作業(yè)點(diǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)管控不力，帶班副隊(duì)長未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)。安全管理存在漏洞，對(duì)已采用房柱式采煤工藝采空的 8#煤層所形成的復(fù)雜地質(zhì)條件認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，未安排專職安檢工對(duì)三采區(qū)回風(fēng)大巷替棚及絞車硐室開口作業(yè)進(jìn)行盯守， 入井帶班領(lǐng)導(dǎo)未對(duì)該作業(yè)區(qū)域巡查，是造成事故管理方面的主要原因。
（二）事故類別 經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，該起事故為頂板事故。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故共造成 2 人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失 350.63 萬元。
五、事故發(fā)生前安全管理情況
（一）事故單位安全管理情況 主要安全管理活動(dòng)
（1） ?每月由礦長主持召開一次安全辦公會(huì)議。2020 年 7 月至 9 月共召開 3 次。
（2） ?每日召開調(diào)度早會(huì)，貫徹安全生產(chǎn)相關(guān)文件要求，解 決當(dāng)前井下生產(chǎn)作業(yè)主要問題和存在的安全隱患，安排當(dāng)天安全生產(chǎn)工作。
（3） ?自 7 月以來，王封煤業(yè)自行組織檢查 6 次，其中礦長組織安全大檢查 4 次；根據(jù)上級(jí)文件要求組織自查自改 2 次，共檢查問題 167 條，均已整改完畢。
（4） ?每月由礦長組織開展一次重大安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施落實(shí)情況監(jiān)督檢查，7 月至 9 月共檢查 3 次，檢查問題 45 條。每旬由各專業(yè)副礦長組織本專業(yè)人員對(duì)重大安全風(fēng)險(xiǎn)管控項(xiàng)目措施 落實(shí)情況進(jìn)行檢查，7 月至 9 月共檢查 9 次。
2. 存在的主要問題 王封煤業(yè)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任不到位，領(lǐng)導(dǎo)帶班制度落實(shí)不 嚴(yán)，對(duì)新入職員工培訓(xùn)流于形式，出入井管理混亂，當(dāng)班入井人 員有 10 人未佩帶定位卡，交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理松懈，對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)管控不實(shí)不細(xì)。
（二）主體企業(yè)安全管理情況 1. 主要安全管理活動(dòng)
2020 年 7 月以來，東山煤電集團(tuán)對(duì)王封煤業(yè)檢查 16 次，檢查問題 291 條。其中：東山煤電集團(tuán)檢查 4 次，問題 149 條；東山煤電“五人小組”對(duì)王封煤業(yè)檢查 12 次，問題 142 條。所查問題隱患均已整改。
2. 存在的主要問題 東山煤電集團(tuán)未認(rèn)真履行主體企業(yè)安全監(jiān)督管理責(zé)任，對(duì)王封煤業(yè)長期以來存在的勞動(dòng)組織管理松散，安全監(jiān)督檢查不到 位，人員入井管理混亂等問題認(rèn)識(shí)不清；對(duì)王封煤業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理督促指導(dǎo)不力。
六、事故發(fā)生前地方安全監(jiān)管情況
（一）太原市煤礦五人小組第一組主要職責(zé) 太原市煤礦五人小組第一組按照太原市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦 公室并安辦發(fā)〔2020〕32 號(hào)文件要求對(duì)所監(jiān)管煤礦履行安全監(jiān)管檢查職責(zé)，對(duì)王封煤業(yè)實(shí)行安全監(jiān)督檢查包保責(zé)任制，組長由安某擔(dān)任。
（二）職責(zé)履行情況 2020 年 4 月至 9 月 27 日，太原市煤礦五人小組第一組共對(duì)王封礦檢查 21 次，其中參加太原市應(yīng)急管理局組織的專項(xiàng)檢查5 次、礦井復(fù)工檢查 1 次、標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)收 1 次，日常巡查 14 次，在日常巡查中共檢查出問題 212 條。
（三）存在的主要問題 對(duì)王封煤業(yè)日常安全管理中存在的現(xiàn)場(chǎng)管理混亂等問題失 察，對(duì)王封煤業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)督檢查不力。
七、事故原因和性質(zhì)
（一）事故原因 直接原因
現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章使用手拉葫蘆掛在抬棚梁上拉移回撤原U 鋼棚腿，側(cè)向拉力拉垮抬棚，引發(fā)抬棚上的 6 架棚梁垮落，致使頂板冒落，造成事故。
2. ?間接原因 （1） ?王封煤業(yè)井下作業(yè)人員安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)低，自保互保意識(shí)差，煤礦企業(yè)各級(jí)安全生產(chǎn)管理人員對(duì)三采區(qū)回風(fēng)大巷替棚作業(yè)點(diǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)管控不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)，是造成事故的主要原因。
（2） ?安全管理存在漏洞，對(duì)已采用刀柱式采煤工藝采空的8#煤層所形成的復(fù)雜頂板條件認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，未安排專職安檢工對(duì)三采區(qū)回風(fēng)大巷替棚及絞車硐室開口作業(yè)進(jìn)行盯守，入井帶班領(lǐng)導(dǎo)未對(duì)該作業(yè)區(qū)域巡查，是造成事故的另一主要原因。
（3） ?王封煤業(yè)技術(shù)力量薄弱，掘進(jìn)隊(duì)組無專職技術(shù)員，生產(chǎn)技術(shù)部門無專職負(fù)責(zé)人，《3-1#交岔點(diǎn)及絞車硐室施工安全技術(shù)措施》編制不明確、不具體、作業(yè)指導(dǎo)性差，措施審批流于形 式，技術(shù)人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)指導(dǎo)不夠，是造成事故的重要原因。
（4） ?王封煤業(yè)對(duì)職工教育培訓(xùn)不到位，雖然簽訂了師帶徒協(xié)議，但未有效落實(shí)，當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)作業(yè) 7 人均為新錄人員，新職工獨(dú)立上崗，對(duì)作業(yè)區(qū)域危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，是造成事故的另一個(gè)重要原因。
（5） ?王封煤業(yè)勞動(dòng)組織管理混亂，掘進(jìn)隊(duì)當(dāng)班入井 7 人均未攜帶定位卡，井口檢身不簽名，交接班不在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行，事故發(fā)生后直至事故被查實(shí)仍不能提供三采區(qū)回風(fēng)大巷事故發(fā)生區(qū)域作業(yè)人員準(zhǔn)確名單，是事故發(fā)生的管理原因。
（6） ?東山煤電集團(tuán)對(duì)王封煤業(yè)長期以來存在的安全監(jiān)督檢查不到位、人員入井管理混亂、技術(shù)力量薄弱等問題未采取切實(shí)有力措施，對(duì)王封煤業(yè)日常安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查督促不力，是事故發(fā)生的又一管理原因。
（7） ?太原市煤礦五人小組第一組對(duì)王封煤業(yè)監(jiān)督檢查不力。
（二）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
八、責(zé)任劃分與處理建議
（一）不再追究責(zé)任人員 1. 衛(wèi)某學(xué)，男，1971 年 9 月出生，群眾，小學(xué)學(xué)歷，事故當(dāng)班支護(hù)工，負(fù)責(zé)當(dāng)班支護(hù)作業(yè)。違章使用手拉葫蘆掛在抬棚梁上拉移回撤原巷道支護(hù)的 U 鋼棚腿，側(cè)向拉力拉垮抬棚，引發(fā)抬棚上的 6 架棚梁垮落，致使頂板冒落。對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。
鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。
2. 李某堂，男，1977 年 7 月出生，群眾，初中學(xué)歷，事故當(dāng)班支護(hù)工，負(fù)責(zé)當(dāng)班支護(hù)作業(yè)。違章協(xié)助衛(wèi)某學(xué)使用手拉葫蘆掛在抬棚梁上拉移回撤原巷道支護(hù)的 U 鋼棚腿，側(cè)向拉力拉垮抬棚，引發(fā)抬棚上的 6 架棚梁垮落，致使頂板冒落。對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。
鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。
（二）建議給予黨紀(jì)、政務(wù)處分、行政處罰或其他處理人員 3. 梁某興，男，1987 年 1 月生，群眾，初中學(xué)歷，事故當(dāng)班掘進(jìn)隊(duì)跟班副隊(duì)長，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)管理工作，當(dāng)班安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真履行職責(zé)，未能制止衛(wèi)某學(xué)、李某堂使用 手拉葫蘆拆除棚腿。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條之規(guī)定，給予其開除處分。
4. 王某勤，男，1970 年 12 月出生，群眾，小學(xué)學(xué)歷，事故當(dāng)班班長，負(fù)責(zé)協(xié)助跟班副隊(duì)長開展工作及安全確認(rèn)。對(duì)當(dāng)班支護(hù)工違章作業(yè)行為制止不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條之規(guī)定，給予其開除處分。
5. 寧某田，男，1966 年 9 月出生，群眾，中專學(xué)歷，事故當(dāng)班安全檢查工，負(fù)責(zé) 28 日中班三采區(qū)回風(fēng)大巷作業(yè)地點(diǎn)安全巡檢工作。事故當(dāng)班提前離開作業(yè)地點(diǎn)，未能發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違章作業(yè)并加以制止。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定，撤銷其安全檢查工特種作業(yè)操作證；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，處罰款人民幣8000 元整。
6. 賈某樂，男，1986 年 3 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷， 掘進(jìn)隊(duì)隊(duì)長，全面負(fù)責(zé)掘進(jìn)隊(duì)安全管理工作，是掘進(jìn)隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安排 7 名新招錄人員獨(dú)立在三采區(qū)回風(fēng)大巷絞車硐室開口處作業(yè)，未嚴(yán)格執(zhí)行師帶徒協(xié)議規(guī)定，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員日常工作行為缺乏管理。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條之規(guī)定，給予撤銷其掘進(jìn)隊(duì)隊(duì)長職務(wù)處分。
7. 趙某雷，男，1976 年 4 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，
安全部副部長，負(fù)責(zé)井口檢身及人員出入井管理。王封煤業(yè)人員出入井管理混亂，當(dāng)班入井作業(yè)人員中 10 人未佩帶定位卡，事故發(fā)生后不能及時(shí)提供被困人員準(zhǔn)確名單。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條之規(guī)定，給予記過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，處罰款人民幣 5000 元整。
8. 張某斌，男，1968 年 4 月出生，群眾，大專學(xué)歷，安全部副部長，負(fù)責(zé)井下作業(yè)安全監(jiān)督管理和安檢工日常管理工作。對(duì)三采區(qū)回風(fēng)大巷作業(yè)區(qū)域危險(xiǎn)性重視不夠，未安排專職安檢工盯守，督促安檢工履職不力。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條之規(guī)定，給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，處罰款人民幣 5000 元整。
9. 申某，男，1985 年 5 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，機(jī)電副總工程師兼機(jī)運(yùn)部部長，事故當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)。未對(duì)三采區(qū)回風(fēng)大巷作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行巡查檢查，未正確履行跟班領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條之規(guī)定，給予撤銷其機(jī)電副總工程師兼機(jī)運(yùn)部部長職務(wù)處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定， 由所在黨組織給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
10. 趙某，男，1989 年 7 月出生，群眾，本科學(xué)歷，生產(chǎn)技
術(shù)部副主任工程師，主持生產(chǎn)技術(shù)部工作。編制的《3-1#交岔點(diǎn)及絞車硐室施工安全技術(shù)措施》不明確、不具體、作業(yè)指導(dǎo)性差， 對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人指導(dǎo)不足，對(duì)技術(shù)措施貫徹落實(shí)情況監(jiān)督不力。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條之規(guī)定，給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，處罰款人民幣 5000 元整。
11. ?張某，男，1987 年 10 月出生，中共黨員，大專學(xué)歷， 安全部部長，負(fù)責(zé)安全部日常管理工作。對(duì)三采區(qū)回風(fēng)大巷作業(yè)地點(diǎn)監(jiān)督檢查不細(xì)，安全風(fēng)險(xiǎn)分析研判不足，對(duì)安檢工履行安全檢查職責(zé)監(jiān)督不力。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條之規(guī)定，給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，處罰款人民幣 8000 元整。
12. 楊某歡，男，1984 年 2 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷， 人事企管部部長，負(fù)責(zé)員工招聘、合同簽訂。未有效監(jiān)督掘進(jìn)隊(duì)履行師帶徒協(xié)議，致使 28 日中班 7 名新招錄人員獨(dú)立作業(yè)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條之規(guī)定，給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，處罰款人民幣 8000 元整。
13. 程某貴，男，1973 年 8 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷， 調(diào)度室主任，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各部門、作業(yè)隊(duì)組安全生產(chǎn)工作，負(fù)責(zé)重
點(diǎn)工作、零星工作的組織協(xié)調(diào)。對(duì)三采區(qū)回風(fēng)大巷作業(yè)區(qū)域危險(xiǎn) 性認(rèn)識(shí)不清、重視程度不夠。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條之規(guī)定，給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，處罰款人民幣 5000 元整。
14. 金某，1976 年 7 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，生產(chǎn)副總經(jīng)理，分管人事培訓(xùn)和掘進(jìn)隊(duì)組。對(duì)三采區(qū)回風(fēng)大巷作業(yè)區(qū)域安全風(fēng)險(xiǎn)重視不夠，對(duì)掘進(jìn)隊(duì)組存在的新工人獨(dú)立上崗作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不清，安全風(fēng)險(xiǎn)管控不力，得知事故發(fā)生后未按崗位職責(zé)上報(bào)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)事故瞞報(bào)負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條、第十三條之規(guī)定，給予撤銷其生產(chǎn)副總經(jīng)理職務(wù)處分； 依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，由所在黨組織給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
15. 劉某江，1967 年 7 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，總工程師，負(fù)責(zé)全礦技術(shù)管理工作，事故當(dāng)天值班礦領(lǐng)導(dǎo)，全面負(fù)責(zé)值班期間安全生產(chǎn)調(diào)度指揮工作。對(duì)當(dāng)班井下采掘作業(yè)情況了解不全面，安全技術(shù)措施審批流于形式，得知事故發(fā)生后未按崗位職責(zé)上報(bào)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)事故瞞報(bào)負(fù)主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條、第十三條之規(guī)定，給予撤銷其總工程師職務(wù)處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，由所在黨組織給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
16. 宋某文，男，1969 年 2 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷， 安全副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)礦井安全管理工作。安全監(jiān)督管理不到位， 督促安全部門履行安全監(jiān)督檢查職責(zé)不力，對(duì)三采區(qū)回風(fēng)大巷作業(yè)區(qū)域安全風(fēng)險(xiǎn)隱患認(rèn)識(shí)不清、重視不夠，監(jiān)督各部門和隊(duì)組開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作不足，得知事故發(fā)生后未按崗位職責(zé)上報(bào)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)事故瞞報(bào)負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條、第十三條之規(guī)定，給予記大過處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，由所在黨組織給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
17. 侯某雷，1964 年 4 月出生，中共黨員，大專學(xué)歷，黨委副書記、紀(jì)委書記兼工會(huì)主席。對(duì)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”認(rèn)識(shí)不清，督促安全生產(chǎn)管理人員履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力， 對(duì)各級(jí)員工安全意識(shí)、安全責(zé)任教育工作不到位，得知事故發(fā)生后未按崗位職責(zé)上報(bào)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)事故瞞報(bào)負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，由所在黨組織給予黨內(nèi)警告處分。
18. 劉某旺，1967 年 5 月出生，中共黨員，大專學(xué)歷，王封煤業(yè)黨委書記、董事長兼總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)王封煤業(yè)安全生產(chǎn)管理工作，是王封煤業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)王封煤業(yè)安全生產(chǎn)管理工作重視不夠、領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)礦井存在的勞動(dòng)組織管理混亂， 安全教育培訓(xùn)不到位，專業(yè)技術(shù)人員、安全管理人員配備不足，
安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作松懈等問題認(rèn)識(shí)不清、采取措施不力，未有效履行崗位職責(zé)。事故發(fā)生后未按規(guī)定上報(bào)，在核查人員到礦核查時(shí)才上報(bào)事故情況。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對(duì)事故瞞報(bào)負(fù)直接責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條、第十三條之規(guī)定，給予撤銷其董事長、總經(jīng)理職務(wù)處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定， 由所在黨組織給予撤銷其黨委書記職務(wù)處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，處上一年年收入百分之三十的罰款，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條之規(guī)定，處上一年年收入百分之一百的罰款，兩項(xiàng)合并處上一年年收入百分之一百的罰款，合計(jì)罰款人民幣 8.8527 萬元整；依據(jù)《山西省煤礦礦長安全生產(chǎn)考核記分辦法》（晉政辦發(fā)〔2019〕47 號(hào)）第十條、第十八條之規(guī)定，記 12 分，自受處分之日起,5 年內(nèi)不得擔(dān)任煤礦礦長。
19. 薛某，1989 年 1 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，東山煤
電集團(tuán)“五人小組”組長，負(fù)有王封煤業(yè)安全監(jiān)管檢查職責(zé)。對(duì)王封煤業(yè)三采區(qū)回風(fēng)大巷替棚及開口作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析研判不準(zhǔn)，重視不夠，履職不力。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條之規(guī)定，給予記大過處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
20. 楊某忠，1972 年 5 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，東山
煤電集團(tuán)安全監(jiān)督管理處處長，王封煤業(yè)掛牌責(zé)任人，負(fù)責(zé)安監(jiān)處日常工作。對(duì)王封煤業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全培訓(xùn)等工作檢查不到位，對(duì)王封煤業(yè)安全生產(chǎn)管理人員履職情況監(jiān)督不夠。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條之規(guī)定，給予記過處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，給予黨內(nèi)警告處分。
21. 廉某軍，1971 年 4 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，東山煤電集團(tuán)總工程師，王封煤業(yè)掛牌責(zé)任人。未有效履行對(duì)王封煤業(yè)安全監(jiān)督檢查職責(zé)，對(duì)王封煤業(yè)技術(shù)工作督促指導(dǎo)不力，未有效履行掛牌責(zé)任人職責(zé)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條之規(guī)定，給予記過處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，給予黨內(nèi)警告處分。
22. 王某強(qiáng)，1968 年 6 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，東山煤電集團(tuán)常務(wù)副總經(jīng)理，分管公司生產(chǎn)工作；對(duì)三采區(qū)回風(fēng)大巷替棚及絞車硐室開口作業(yè)重視不夠，對(duì)王封煤業(yè)采掘作業(yè)活動(dòng)監(jiān)督指導(dǎo)不足。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條之規(guī)定，給予記過處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，給予黨內(nèi)警告處分。
23. 郭某宏，1968 年 9 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，東山煤電集團(tuán)安全副總經(jīng)理，分管公司安全管理工作。督促王封煤業(yè)
風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作不到位，9 月份未對(duì)王封煤業(yè)開展監(jiān)督檢查工作。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條之規(guī)定，給予記過處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，給予黨內(nèi)警告處分。
24. 王某亮，1967 年 5 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，東山煤電集團(tuán)總經(jīng)理，負(fù)責(zé)東山煤電集團(tuán)日常安全生產(chǎn)管理工作；對(duì)王封煤業(yè)日常安全管理中存在勞動(dòng)組織管理混亂等問題未采取 有效措施，督促王封煤業(yè)安全生產(chǎn)管理人員履職盡責(zé)不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條之規(guī)定，給予記過處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，給予黨內(nèi)警告處分。
25. ?張某計(jì)，1967 年 12 月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，東山煤電集團(tuán)黨委書記、董事長，全面負(fù)責(zé)東山煤電集團(tuán)安全生產(chǎn)管理工作。對(duì)王封煤業(yè)安全管理人員和專業(yè)技術(shù)人員配備不足等問題未采取有效措施，督促王封煤業(yè)安全生產(chǎn)管理人員履職盡責(zé)不力，接到王封煤業(yè)事故報(bào)告后未按規(guī)定上報(bào)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)事故瞞報(bào)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條、第十三條之規(guī)定，給予記大過處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
26. ?安某，1981 年 12 月出生，群眾，本科學(xué)歷，太原市煤礦安全監(jiān)督五人小組第一組組長，履行煤礦安全監(jiān)督檢查職責(zé)， 并對(duì)所負(fù)責(zé)的煤礦實(shí)行安全監(jiān)督檢查包保責(zé)任制。對(duì)王封煤業(yè)日常安全管理中存在的現(xiàn)場(chǎng)管理混亂等問題失察，對(duì)王封煤業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)督檢查不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》 第十二條之規(guī)定，給予警告處分。
（三）責(zé)任單位處理建議
1. 王封煤業(yè)井下發(fā)生一起頂板事故，死亡 2 人，直接經(jīng)濟(jì)損失 350.63 萬元，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零
九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議給予王封煤業(yè)罰款人民幣 50 萬元的行政處罰；
2. 王封煤業(yè)發(fā)生事故后隱瞞不報(bào)，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告 和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議給予王封 煤業(yè)罰款人民幣 150 萬元的行政處罰；
3. 依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一 款之規(guī)定，建議暫扣王封煤業(yè)《安全生產(chǎn)許可證》；
4. 依據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步強(qiáng)化煤礦安 全生產(chǎn)工作的規(guī)定的通知》（晉政辦發(fā)〔2012〕34 號(hào)）第四條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)王封煤業(yè)實(shí)行整頓恢復(fù)機(jī)制，整頓結(jié) 束后，履行復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收程序，合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。
5. 東山煤電集團(tuán)要深刻汲取事故教訓(xùn)，向太原市人民政府國 有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)做出書面檢查。
九、防范和整改措施及建議
東山煤電集團(tuán)和王封煤業(yè)要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)相關(guān)規(guī)定要求，強(qiáng)化安全生產(chǎn)“紅線”意識(shí)和“底線”思維，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念，全面落實(shí)生產(chǎn)安全主體責(zé)任，強(qiáng)化安全監(jiān)督管理，促進(jìn)企業(yè)持續(xù)、健康發(fā)展。為有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故，切實(shí)提升煤礦安全生產(chǎn)保障水平，提出如下防范和整改措施：
（一）架棚支護(hù)巷道在開口、貫通、刷擴(kuò)斷面、巷道維護(hù)時(shí)， 必須嚴(yán)格執(zhí)行先支后回、敲幫問頂制度，必須制定詳細(xì)完備的安全技術(shù)措施并嚴(yán)格按照措施執(zhí)行，嚴(yán)禁生拉硬拽等野蠻操作。
（二）進(jìn)一步加大日常安全監(jiān)督檢查力度，提升對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控能力，增強(qiáng)職工遵章守紀(jì)和自?；ケＲ庾R(shí)，杜絕違章作業(yè)行為。作業(yè)隊(duì)組安全生產(chǎn)管理人員要全面掌握本隊(duì)組人員業(yè)務(wù)技能和操作規(guī)程，合理安排工作，對(duì)違章作業(yè)人員要進(jìn)行重點(diǎn)安全教育和管理。
（三）對(duì)礦井各大系統(tǒng)、各作業(yè)區(qū)域及各生產(chǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行深入細(xì)致的風(fēng)險(xiǎn)分析研判，準(zhǔn)確分析各生產(chǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)中存在的變化因素和致災(zāi)因素，積極推進(jìn)“雙預(yù)控”機(jī)制構(gòu)建，確保安全風(fēng)險(xiǎn)可 防可控。
（四）切實(shí)加強(qiáng)技術(shù)力量體系建設(shè)，細(xì)化規(guī)程措施編制，嚴(yán)格規(guī)程措施審批，加強(qiáng)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的學(xué)習(xí)貫徹，確保每一名職工掌握工藝過程及安全注意事項(xiàng)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員監(jiān)督指導(dǎo)，認(rèn)真履職盡責(zé)，推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。
（五）進(jìn)一步強(qiáng)化職工教育培訓(xùn)工作，全面提升從業(yè)人員自主保安意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)能力，進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)必須超前分析研判作業(yè)區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)隱患，安排有經(jīng)驗(yàn)的人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督指導(dǎo)，并加大對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域巡查檢查力度，杜絕事故發(fā)生。
（六）切實(shí)加強(qiáng)勞動(dòng)組織管理，嚴(yán)格人員出入井管理，配齊 安全監(jiān)督管理人員，強(qiáng)化對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查，杜絕冒險(xiǎn)蠻干行為。
（七）東山煤電集團(tuán)和王封煤業(yè)要進(jìn)一步增強(qiáng)法治意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行煤礦安全生產(chǎn)相關(guān)規(guī)定要求，杜絕遲報(bào)、瞞報(bào)、謊報(bào)、漏報(bào)事故行為發(fā)生。
（八）太原市煤礦安全監(jiān)管部門要結(jié)合本次事故組織全市煤礦企業(yè)開展警示教育活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控和崗位風(fēng)險(xiǎn)防控管理，落實(shí)安全管理措施，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范和遏制煤礦安全事故。
（九）太原市人民政府國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)針對(duì)太原市東山煤電集團(tuán)及其所屬王封煤業(yè)安全管理上存在的問題進(jìn)行調(diào) 查研究制定嚴(yán)密的方案，采取行之有效的措施，從根本上扭轉(zhuǎn)東山煤電集團(tuán)安全生產(chǎn)被動(dòng)局面。在東山煤電集團(tuán)恢復(fù)生產(chǎn)后要指導(dǎo)督促東山煤電集團(tuán)加強(qiáng)安全管理。
