山西陽泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司“9.22”運輸事故調(diào)查報告

山西陽泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司“9.22”運輸事故調(diào)查報告

2019 年 9 月 22 日 17 時 50 分，山西陽泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司運輸大巷 1760m 處發(fā)生一起運輸事故，死亡 1 人，直接經(jīng)濟損失 88.8 萬元。

事故發(fā)生后，陽泉市委市政府領(lǐng)導(dǎo)非常重視，作出重要指示。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，山西煤礦安全監(jiān)察局陽泉監(jiān)察分局于 9 月 23 日組織陽泉市公安局、陽泉市應(yīng)急管理局、陽泉市總工會、盂縣人民政府等有關(guān)單位成立了山西陽泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司“9·22” 運輸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），同時邀請盂縣紀委監(jiān)委派員參加。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)、管理和綜合組。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實 效的基本原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)分析、綜合認定， 查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定 了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議， 以及防范和整改措施。

一、 事故單位基本情況

（一） 主體企業(yè)基本情況

山西晉盂煤業(yè)(集團)有限公司（以下簡稱晉盂公司）成立于2009 年 10 月，位于陽泉市盂縣藏山北路，由盂縣人民政府出資設(shè)立并授權(quán)委托盂縣財政局履行國資出資人職責(zé)，注冊資本4.67 億元，公司性質(zhì)為國有獨資有限責(zé)任公司。2009 年 11 月經(jīng)省政府批準為陽泉市煤礦兼并重組整合的 11 個主體企業(yè)之一。該公司以煤炭為主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，以貿(mào)易物流、生態(tài)種植養(yǎng)殖、鋁礬土開采、旅游開發(fā)為輔助產(chǎn)業(yè)。

該公司現(xiàn)擁有 18 個子公司。其中全資子公司為 3 個，絕對控股（股份在 51%以上）子公司 10 個，相對控股（股份低于 51%） 子公司 4 個，分公司 1 個。其中山西陽泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司為全資子公司。

目前該公司正常生產(chǎn)的礦井 5 座：東坪煤業(yè)（生產(chǎn)能力 120萬噸/年）、躍進煤業(yè)（生產(chǎn)能力 120 萬噸/年）、石店煤業(yè)（生產(chǎn)能力 90 萬噸/年）、路家村煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬噸/年）、辰通煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬噸/年）；新建礦井 1 座：坤寧煤業(yè)（生產(chǎn)能力 120 萬噸/年）；停工停產(chǎn)礦井 4 座：興發(fā)煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60萬噸/年）、眾誠煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬噸/年）、清城煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬噸/年）、南灣煤業(yè)（生產(chǎn)能力 90 萬噸/年）。安全生產(chǎn)許可證證號：（晉）MK 安許可證字〔2018〕DQ019Y2B1，有效期從 2018 年 2 月 3 日至 2021 年 2 月 2 日。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91140322680225720D，營業(yè)期限從 2008 年 9 月 24日至 2036 年 9 月 23 日。

該公司按照《公司法》和法人治理結(jié)構(gòu)，設(shè)有董事會、黨委會、監(jiān)事會、經(jīng)理層、紀律檢查委員會、工會委員會等經(jīng)營管理 體系和法人治理結(jié)構(gòu)。下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)部、安全監(jiān)察部、經(jīng)營管理 部、財務(wù)資產(chǎn)部、人力資源部、黨群工作部、法律審計部、工程管理部、行政管理部、調(diào)度指揮中心、政策研究室。

（二） 煤礦基本情況

1.礦井基本情況

山西陽泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司（以下簡稱東坪煤業(yè)）位于陽泉市盂縣孫莊家鎮(zhèn)東坪村，隸屬于山西晉盂煤業(yè)（集團）有限公司，地方國有煤礦。東坪煤業(yè)前身為東坪煤礦，成立于 1957 年，2009 年由山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合領(lǐng)導(dǎo)組辦公室以晉煤[2009]73 號文核準為兼并重組整合保留礦井，更名為山西陽泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司，山西晉盂煤業(yè)（集團）占股份 100%。

礦井設(shè)計生產(chǎn)能力 120 萬噸/年，核定生產(chǎn)能力 120 萬噸/ 年。井田面積 16.2251km2；井田保有煤炭資源儲量為 13031.7 萬噸，可采儲量 3868.8 萬噸，礦井剩余服務(wù)年限為 28 年。該礦為生產(chǎn)礦井，經(jīng)濟類型為有限責(zé)任公司。礦井安全管理機構(gòu)健全， 采掘隊組為本礦自有，銷售為集團公司統(tǒng)一銷售。

該礦安全生產(chǎn)管理機構(gòu)健全，成立了以總經(jīng)理為首的安全生產(chǎn)委員會，設(shè)置有四部三室一中心，分別為安監(jiān)部、生產(chǎn)技術(shù)部、通風(fēng)部、機電部、調(diào)度室、地測防治水辦公室、安全生產(chǎn)標準化辦公室、信息中心。該礦董事長劉亮俊，總經(jīng)理梁衛(wèi)國，生產(chǎn)副 總經(jīng)理韓俊海，安全副總經(jīng)理王俊堂，總工程師李虎林、機電副總經(jīng)理武壯明，通風(fēng)助理張俊周。

2.礦井開采自然條件

井田位于沁水向斜北部邊緣，太行隆起之西翼，沁水塊坳盂縣坳緣翹起帶上，區(qū)域地層總體為走向近東西向，向南傾的單斜地層，大型斷裂較少，寬緩次級褶曲較發(fā)育。許可開采 15#煤層， 現(xiàn)開采 15#煤，15#煤為井田穩(wěn)定可采煤層，位于太原組底部。15#煤層厚度 5.49～8.91m，平均 6.82m，含 0～4 層夾矸，結(jié)構(gòu)為簡單～復(fù)雜。15#煤層直接頂K2 灰?guī)r質(zhì)細膩，屬堅硬巖石；老頂為 K2 石灰?guī)r；底板為砂質(zhì)泥巖，平均厚度 6m。截止 2018 年底15#煤層保有儲量 13031.7 萬噸。該礦為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型劃分為中等；15#煤層自然傾向性鑒定等級為Ⅲ級,屬不易自燃煤層，煤塵有爆炸危險性。

3.礦井各生產(chǎn)系統(tǒng)情況

（1）開拓開采系統(tǒng)：

礦井采用斜井開拓，現(xiàn)布置有主斜井、副斜井、賀村回風(fēng)斜井、賈村回風(fēng)斜井 4 個井筒。井下布置有一個水平，為+820 水平。井田內(nèi)現(xiàn)有一個采區(qū)（四采區(qū)）。

15#煤層現(xiàn)布置有 1 個綜采工作面（15435 綜采工作面），2個掘進工作面（西采區(qū)回風(fēng)巷掘進工作面、探巷 2 掘進工作面）。采煤方法為傾斜長壁式輕型液壓支架放頂煤綜采工藝，采用液壓支架支護，全部跨落法管理頂板。煤巷掘進方式為綜掘，支護形式為棚式支護。

（2）通風(fēng)系統(tǒng)：

礦井通風(fēng)方式為分區(qū)對角式，通風(fēng)方法為機械抽出式。進風(fēng)井為主斜井、副斜井；回風(fēng)斜井為賀村回風(fēng)井、賈村回風(fēng)井。賀 村回風(fēng)斜井安裝兩臺FBCDZ-8-No25 型防爆軸流對旋式主要通風(fēng)機,一臺運行，一臺備用；賈村回風(fēng)斜井安裝 FBCDZ-6-No17B 型防爆軸流對旋式主通風(fēng)機兩臺,一臺運行，一臺備用。

（3）供電系統(tǒng)：

地面工業(yè)廣場改擴建了 35/6kV 變電站一座，一回 35kV 電源架空引自秀水站 110kV 變電站 35kV 出線，另一回 35kV 電源架空引自溫池站 220kV 變電站 35kV 出線。由地面 35kV 變電站以雙回路 6kV 電壓供井下用電。副井井底建有一座中央變電所，運輸大巷設(shè)有區(qū)域變電所、采區(qū)變電所，以上變電所都采用 6kV 雙回路供電，其中區(qū)域變電所（660V）為運輸大巷三部膠帶輸送機、四 采區(qū)運輸上山、運輸大巷 40 絞車供電；采區(qū)變電所（660V）為運輸大巷四部、五部膠帶輸送機、西運輸一部膠帶輸送機、西運 輸巷絞車供電。

（4）提升運輸系統(tǒng)：

主斜井裝備有一部 DOG-1200 型大傾角帶式輸送機，長度382m，擔(dān)負原煤提升任務(wù)。副斜井安裝有 JK-2/30X 型主提升機一臺，擔(dān)負礦井矸石、材料、設(shè)備等所有輔助提升任務(wù)，并裝有型號為RJKY55-32/1800(A)供出入井人員乘坐的架空乘人裝置， 用于人員升降。井下輔助運輸為調(diào)度絞車。

（5）排水系統(tǒng)：

礦井在副斜井井底車場附近設(shè)有主排水泵房和主副水倉，井 下中央水倉有主、副水倉各一個，其中主水倉容積 800 m3，副水 倉容積 554 m3。水泵房安裝有 3 臺 DA1-150×6 型離心式水泵， 一臺運行，一臺備用，一臺檢修。礦井正常涌水量預(yù)計為 53.3m3/h， 最大涌水量預(yù)計為 93.3m3/h。

（6）安全避險六大系統(tǒng)情況：

該礦建設(shè)有永久緊急避難硐室，位于運輸大巷 2540m 處東側(cè)。礦井配有KJ70N 煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ251A 型人員定位系統(tǒng)、KT37 型無線通訊系統(tǒng)和 KTK113A 數(shù)字網(wǎng)絡(luò)廣播系統(tǒng)。供水施救系統(tǒng)和壓風(fēng)自救系統(tǒng)均在所有避災(zāi)路線配設(shè)有管路，安設(shè)了三通和閥門。 工作面配有 ZYJ 型礦用壓風(fēng)自救裝置和礦用供水施救裝置。安全避險“六大系統(tǒng)”運行正常。

4.礦井持證情況：

采礦許可證證號：C1400002009111220044446，有效期：2012 年 8 月 28 日至 2042 年 8 月 28 日；安全生產(chǎn)許可證證號：（晉）MK 安許證字[2018]D022Y6B2，有效期：2018 年 11 月 29 日至 2021年 11 月 28 日；營業(yè)執(zhí)照證號：91140000563578068E，有效期：2010 年 11 月 04 日至 2042 年 8 月 28 日。

（三） 事故發(fā)生區(qū)域情況

事故發(fā)生地位于運輸大巷 1760m 處。事故現(xiàn)場為電機車車場， 近似平巷。事故巷道斷面為矩形，寬 4m，高 3.3m。距左幫 0.2m 安裝 SPJ-1000 型帶式輸送機，帶式輸送機外輪廓尺寸 1.3m，帶式輸送機與物料車外緣間距 0.5m。巷道右側(cè)鋪設(shè)軌距 0.6m 電機車軌道，物料車右側(cè)距巷右?guī)?0.8m。巷道左幫距地 1.5m 以上懸掛 4 根電纜；巷道右?guī)途嗟?2.2m 安裝一根Ф108mm 壓風(fēng)管，電機車架空線安裝在距地 2.3m 處。

事故現(xiàn)場依次排列著電機車和 6 輛物料車，物料車編號為1-6。電機車型號為 ZK7-6/550,長 4.4m，高 1.5m,寬 1.1m。物料車型號MLC5-6，長 3.45m，寬 1.2m。物料車 1 裝有膠帶和 6m 長的道軌，物料車 2 裝有膠帶輸送機托輥、木板、槽鋼等，物料車裝有風(fēng)機、開關(guān)等。除物料車 1 外其余物料車均未超長超寬。

二、 事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一） 事故發(fā)生經(jīng)過

東坪煤業(yè) 2019 年 9 月 22 日早 8:00 班入井 107 人，其中綜采隊 20 人、掘進隊 12 人、機運隊 31 人、輔助運輸隊 7 人、特殊工種（安全員、瓦斯員）9 人、管理人員 9 人、充采車間 9 人、其他作業(yè) 10 人。早 8:00 班帶班領(lǐng)導(dǎo)為安全副總經(jīng)理王俊堂，下午 4:00 班帶班領(lǐng)導(dǎo)為總經(jīng)理助理兼機電運輸部部長周建斌。

9 月 22 日 7 時 30 分，坑口副主任兼輔助運輸隊隊長侯彥明組織班前會，參會的有輔助運輸隊班長兼安全員趙建生，絞車工韓玉清，運料工王金旺、韓建華、韓俊峰、王保華，信號工楊兵海。會上侯彥明安排了本班的工作：先將 2 輛料車和 2 輛空車從地面下放到 15435 綜采工作面。15435 綜采工作面進風(fēng)順槽、回風(fēng)順槽另外各有 1 輛空車，用 6 輛車將 15435 綜采工作面進風(fēng)順槽、回風(fēng)順槽的軌道、膠帶和探二掘進工作面的開關(guān)、風(fēng)機、過橋以及沿線鐵皮、木料等雜物回收到地面。然后侯彥明和趙建生相繼強調(diào)了當班的安全注意事項。

班前會開完后，放料工王保華和信號工楊兵海先下到井下準備接車，侯彥明等人在地面裝料車。10 時左右侯彥明、趙建生帶領(lǐng)工人裝起 2 輛料車，連同 2 輛空車一起下井。在西回風(fēng)順槽口當班工作人員分了兩撥，侯彥明帶著韓建華、王保華去了15435 綜采工作面回風(fēng)順槽裝卸，趙建生帶領(lǐng)王金旺、韓俊峰、楊兵海、韓玉清去了 15435 綜采工作面進風(fēng)順槽裝卸料。14 時左右進風(fēng)順槽的工作人員卸料完畢，往回返，同時沿路回收材料。14 時 40 分左右回風(fēng)順槽材料全部裝車，侯彥明上井，準備到坑口值班室值班。15 時左右兩撥工人在 40 絞車房匯合，6 輛料車每3 輛一組，用絞車交替往井口方向運送。

現(xiàn)場人員到達最后 1 臺絞車處時，趙建生安排楊兵海到停車場處設(shè)警戒，大約五六分鐘，楊兵海發(fā)出可以開機信號，絞車將 3 輛料車下放到停車場，運料工跟著料車壓阻車器。料車到位后， 楊兵海發(fā)出到位信號收絞車鋼絲繩，運料工將阻車器復(fù)位返回絞車處。運料工返回來后，趙建生和 4 名運料工合力將后 3 輛料車推出來，用絞車的鋼絲繩把 3 輛料車連接好，趙建生安排絞車工韓玉清與信號工楊兵海聯(lián)系，看是否可以放車。絞車工韓玉清聯(lián)系了信號工楊兵海，楊兵海用信號回復(fù)可以放車。絞車工韓玉清就將最后 3 輛料車往停車場下放，運料工就跟著料車壓阻車器，最后 3 輛裝料車也到了停車場，楊兵海給絞車工發(fā)出停車信號， 絞車工韓玉清就停了絞車。趙建生往停車場走，放料工也跟著陸續(xù)往下走，大概十來分鐘，趙建生等人到了停車場。此時前 3 輛料車已經(jīng)移動到了 20 米以外的繞車場，趙建生到后 3 輛裝料車跟前，將裝料車與絞車鋼繩的插銷抽掉，與 4 名運料工一起往繞車場推后 3 輛裝料車，后面的第 4 輛料車在距第 3 輛料車有 1 米左右的距離時，料車就不能再推了。趙建生喊話讓電機車倒車， 而電機車沒有往后倒，車上也沒有人回話。趙建生走到電機車車頭時，看見楊兵海面朝駕駛室操作臺右方趴著，右手在電機車駕駛室外面耷拉著，電機車駕駛室的后護欄被第 1 輛料車上拉著的軌道戳中變形。

（二）事故報告情況

2019 年 9 月 22 日 17 時 53 分趙建生用事故現(xiàn)場附近電話向坑口值班室匯報了事故情況，17 時 56 分侯彥明向礦調(diào)度室電話匯報了事故情況。18 時 20 分調(diào)度室主任韓秋瑞向東坪煤業(yè)總經(jīng)理梁衛(wèi)國電話匯報了事故情況。19 時 36 分，東坪煤業(yè)總經(jīng)理梁衛(wèi)國依次向山西煤礦安全監(jiān)察局陽泉監(jiān)察分局、盂縣應(yīng)急管理局調(diào)度室、晉盂公司調(diào)度室電話匯報事故情況，稱東坪煤業(yè)井下運輸大巷 1700m 車場附近發(fā)生一起運輸事故，死亡 1 人。

（三）事故應(yīng)急處置情況

趙建生發(fā)現(xiàn)駕駛室內(nèi)的楊兵海低頭坐在其中，趙建生連推帶叫，發(fā)現(xiàn)楊兵海無回應(yīng)，趙建生感覺情況不對，隨即呼叫其他人員。王金旺、韓建華、韓俊峰、王保華過來后，趙建生安排 4 人將電機車與料車分開，然后去 407 車場打電話匯報坑口值班室，此時為 17 時 53 分。匯報后，趙建生回到電機車處與其他人員將楊兵海抬出電機車外，平放到地上。趙建生出至斜巷口正準備打 鈴叫運人電機車，看到電機車司機郭凱駕駛電機車正往里走。運人電機車到達事故現(xiàn)場后，趙建生等人將楊兵海平架著抬上車運送至副井井底車場，此時侯彥明拿著擔(dān)架在井底車場等候，隨后眾人合力將楊兵海從車內(nèi)抬上擔(dān)架，乘坐架空人車出井。18 時30 分井口等候的地面救援人員將楊兵海送往盂縣人民醫(yī)院進行搶救，19 時 15 分楊兵海經(jīng)醫(yī)院搶救無效宣布死亡。

三、 事故原因分析

（一） 事故原因分析

1.根據(jù)物料車長度、車場繞道與事故現(xiàn)場的距離、事故發(fā)生 前電機車的位置等情況，可以推斷電機車在后 3 輛料車下放前由車場繞道被開到運輸大巷事故現(xiàn)場附近。

2.根據(jù)現(xiàn)場勘察情況，結(jié)合現(xiàn)場工人調(diào)查取證筆錄，可以確 定后 3 輛車下放后被人工推移至現(xiàn)場位置。

3.根據(jù)調(diào)查取證筆錄，結(jié)合現(xiàn)場勘察情況，確定楊兵海單崗作業(yè)，事故發(fā)生前電機車停放在車場繞道內(nèi)，電機車上吊掛“禁止使用”警示。根據(jù)現(xiàn)場試驗，無專用鑰匙也可以手動操作電機車手柄開啟電機車。結(jié)合調(diào)查取證情況，可以推斷楊兵海無電機車司機操作證違章開車。

4.根據(jù)現(xiàn)場勘察情況，還原了事故發(fā)生過程：楊兵海倒車， 準備將電機車退到物料車前可以連接剛性連接桿的位置。由于剎車不及時，電機車與后方的第 1 輛料車相撞，楊兵海被第 1 輛料車上伸出的軌道撞傷。

（二） 事故類別

經(jīng)事故調(diào)查組分析認定，該起事故為運輸事故。

四、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故共造成 1 人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故共造成直接 經(jīng)濟損失 88.8 萬元。

五、 事故發(fā)生前安全管理情況

（一）事故單位安全管理情況

山西陽泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司各專業(yè)副總經(jīng)理每旬組織分管部室進行一次專業(yè)性的隱患排查治理活動?？偨?jīng)理每月組織 一次隱患排查治理活動，各副總經(jīng)理、各生產(chǎn)職能部室正副職參 加，檢查中發(fā)現(xiàn)的問題由安全部負責(zé)督促落實。

（二）主體企業(yè)安全管理情況

晉盂公司對下屬礦井的安全管理，主要由其下設(shè)的安監(jiān)站負責(zé)。安監(jiān)站的職責(zé)為：負責(zé)隱患排查、“三違”分析及綜治工作； 組織安全檢查，及時反饋安全信息；經(jīng)常深入現(xiàn)場抓“三違”，掌握礦井安全生產(chǎn)動態(tài)。

2019 年復(fù)產(chǎn)以后，該公司對東坪煤業(yè)檢查 11 次，分別為：2 月 22 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 8 條隱患；3 月 5 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 4條隱患；3 月 27 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 10 條隱患；4 月 12 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 10 條隱患；4 月 24 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 8 條隱患；5 月14 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 8 條隱患；6 月 5 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 7 條隱患；7 月 2 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 13 條隱患；7 月 11 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 6 條隱患；7 月 29 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 8 條隱患；8 月 23 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 5 條隱患。以上發(fā)現(xiàn)的隱患除 8 月 23 日發(fā)現(xiàn)的5 條隱患（與本次事故無直接關(guān)系）未整改外，其余隱患都已整改完畢。

六、 事故發(fā)生前地方安全監(jiān)管情況

盂縣煤炭行業(yè)管理由盂縣應(yīng)急管理局（盂縣地方煤礦安全監(jiān)督管理局）負責(zé)，東坪煤業(yè)屬盂縣地方煤礦安全監(jiān)督管理局第二五人小組監(jiān)管。第二五人小組主要負責(zé)采掘機運通等方面的安全檢查工作，成員有王永軍（組長，負責(zé)通風(fēng)專業(yè)）、康俊慧（副組長，負責(zé)防治水專業(yè)）、孫文義（負責(zé)機電運輸專業(yè)）、楊永亮（負責(zé)回采專業(yè)）、羅素云（負責(zé)掘進專業(yè)）。

2019 年盂縣地方煤礦安全監(jiān)督管理局對東坪煤業(yè)共檢查 22次，查出問題 87 條，其中 9 月 19 日檢查出的 5 條問題未復(fù)查，其余 82 條已整改，未復(fù)查的 5 條問題與本次事故無直接關(guān)系。

七、 事故原因和性質(zhì)

（一） 事故原因

1.直接原因

現(xiàn)場作業(yè)人員無證擅自操作架線電機車，在倒車過程中撞上 裝有軌道的物料車，物料車上的軌道撞入電機車駕駛室致其受傷， 是導(dǎo)致該起事故的直接原因。

2.間接原因

現(xiàn)場管理混亂?！稏|坪煤業(yè)有限公司機電運輸安全管理制度》、《提升運輸超高、超寬、超長物件安全技術(shù)措施》明確規(guī)定：電機車和“四超”車之間至少有一輛重車可靠阻擋，現(xiàn)場 未執(zhí)行。當班工人無證擅自開啟電機車的違章行為未得到有效制止。 這是造成事故發(fā)生的主要原因。

（1）隱患排查治理工作不到位。隱患排查治理規(guī)章制度不落實，日常安全管理不嚴不細。電機車無授權(quán)開啟裝置隱患長期得不到治理，是造成事故的重要原因。

（2）煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。安全管理監(jiān)督檢查不力，隱患排查不及時不徹底，職工安全培訓(xùn)教育不到位， 是造成事故的重要原因。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

八、 責(zé)任劃分與處理建議

針對本起事故，事故調(diào)查組建議政務(wù)處分 14 人次，行政處罰 2 人次，事故單位罰款人民幣 50 萬元整。

九、 防范和整改措施及建議

(一)強化現(xiàn)場管理，杜絕違章作業(yè)行為。東坪煤業(yè)要加強安全管理，加強現(xiàn)場監(jiān)督檢查。關(guān)鍵、重點環(huán)節(jié)必須安排專職安 監(jiān)員，及時發(fā)現(xiàn)并制止違章行為。施工的關(guān)鍵環(huán)節(jié)必須安排管理 人員現(xiàn)場跟班，加大對違章作業(yè)行為的打擊、問責(zé)力度，嚴肅查處無證駕駛電機車違章行為。

(二)認真查找安全管理存在的漏洞，加強隱患排查治理。 提高設(shè)備運輸安全措施的針對性，加強對操作規(guī)程、安全技術(shù)措 施執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保現(xiàn)場作業(yè)人員嚴格按照操作規(guī)程和 安全技術(shù)措施要求進行作業(yè)。安全隱患排查治理要實行閉合管理， 電機車必須要有授權(quán)開啟裝置，并且齊全有效，及時、有效消除 各類事故隱患。

(三)進一步加強職工安全教育。加大對職工培訓(xùn)教育力度， 認真開展事故警示教育。要提高職工對事故隱患的辨識能力，要進一步提高職工嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程的意識，規(guī)范職工操作行為，增強自?；ケＤ芰?。提高現(xiàn)場跟班安全管理人員和班組長的安全意識，筑牢安全生產(chǎn)思想防線，杜絕出現(xiàn)“三違”行為。

(四)加強對東坪煤業(yè)安全管理。晉盂公司要加強東坪煤業(yè)的監(jiān)督管理，認真排查現(xiàn)有安全管理模式存在的問題。督促東坪 煤業(yè)進一步健全機制，完善安全管理機構(gòu)和人員配備，采取科學(xué) 有效的方式開展安全生產(chǎn)工作。