恩施州利川曾家溝煤業(yè)有限責(zé)任公司“6·21”較大水害事故調(diào)查報告
根據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定，湖北煤監(jiān)局牽頭成立了以省安監(jiān)局、湖北煤監(jiān)局、恩施州人民政府、州安監(jiān)局、州監(jiān)察局、州公安局、州經(jīng)信委、州總工會等為成員單位的事故調(diào)查組，并邀請恩施州檢察院派員參加，依法對事故進行了調(diào)查。
調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，查清了事故傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議及事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故單位基本情況
（一）集團公司概況
恩施州利川富源煤業(yè)集團有限公司（以下簡稱富源集團）正式組建于2013年，下屬16家煤礦分公司，曾家溝煤礦是下屬煤礦之一。董事長黃林、副董事長胡毅、監(jiān)事會主席黃經(jīng)斌、總經(jīng)理李建、副總經(jīng)理葉志明、總工程師譚耀武。集團公司下設(shè)“五部一辦”：財務(wù)部、生產(chǎn)部、技術(shù)部、營銷部、通風(fēng)與安全部、辦公室。
（二）礦井概況
曾家溝煤礦位于利川市忠路鎮(zhèn)偏嵌村三組。礦井原生產(chǎn)能力3萬噸/年。2009年3月委托湖北盛源礦山設(shè)計有限公司編制了恩施州利川市曾家溝煤業(yè)有限責(zé)任公司曾家溝煤礦（3改9萬噸/年）改擴建設(shè)計方案和安全設(shè)施設(shè)計，并于2009年12月動工建設(shè)。改擴建工程由礦井自行組織建設(shè)，2015年3月竣工。4月15日，曾家溝煤礦聘請專家對煤礦改擴建工程進行了“三同時”驗收，現(xiàn)礦井正在對查出的隱患進行整改。
礦井成立了安全領(lǐng)導(dǎo)小組。礦長熊啟兵負責(zé)礦井全面工作；副礦長伍玉松分管安全工作；副礦長任德清分管生產(chǎn)工作；副礦長何慶忠分管機電工作；副礦長張志超分管技術(shù)工作。另外設(shè)立了總工程師，因副礦長張志超于2015年5月份由于身體原因請假離礦，其分管的技術(shù)工作由總工程師顧永成負責(zé)。
曾家溝煤礦現(xiàn)有職工75人，井下勞動組織采用兩班作業(yè)，早班8︰00–16︰00，晚班16︰00–24︰00。
2.礦井證照
礦井屬技改礦井，現(xiàn)持有采礦許可證和工商營業(yè)執(zhí)照，礦長持有安全資格證。采礦許可證證號：C42000020090411
20012102，有效期至2016年12月29日；礦長安全資格證號：13150013000797，有效期至2016年9月17日；工商營業(yè)執(zhí)照證號：422800000008398，有效期為長期。
3.礦井開采情況
⑴地質(zhì)條件
曾家溝煤礦位于利川市齊岳山煤田磚崖槽井田東部，整體構(gòu)造為一傾向北西～北東的緩傾斜單斜構(gòu)造，斷裂構(gòu)造不發(fā)育，整體煤層較連續(xù)，礦山地質(zhì)構(gòu)造條件簡單。煤系地層為二疊系吳家坪含煤段，可采煤層一層，結(jié)構(gòu)單一，層狀產(chǎn)出。煤層平均厚度為0.72m，煤層傾角10～21°，平均17°，屬緩傾斜薄煤層。直接頂為黑色含炭質(zhì)泥巖，老頂為吳家坪灰?guī)r，頂板較穩(wěn)定、堅固。直接底為粘土巖，老底為厚層狀茅口灰?guī)r。
礦區(qū)位于當(dāng)?shù)厍治g基準面以上，地表水涇流條件尚佳，地下充水水源主要來自于大氣降水，煤礦充水水源主要為頂板裂隙水，礦井涌水量一般為30m3/d，雨季增大為60m3/d。礦井水文地質(zhì)條件屬簡單類型。
礦區(qū)開采年代較長，原老窯一般沿煤層露頭線布置巷道進行采掘作業(yè)，采掘深度不大，但留下較多老窯采空區(qū)，采空區(qū)面積較大，約占礦區(qū)面積的四分之一。
礦井為瓦斯礦井，煤層自燃發(fā)火傾向性為Ⅲ類，不易自燃，煤塵無爆炸危險性。
⑵開拓方式
礦井設(shè)計采用平硐上、下山開拓。主平硐標(biāo)高為+1385m,劃分為+1385m、+1313m兩個水平。+1385m水平以上為Ⅰ采區(qū)；+1385m水平與+1313m水平之間為Ⅱ采區(qū)；+1313m水平以下為Ⅲ采區(qū)。
⑶礦井提升與運輸
平硐和主運輸大巷選用CCG-11/600J型煤礦防爆柴油牽引普軌機車運輸?；夭晒ぷ髅娌捎霉伟遢斔蜋C運輸。
Ⅰ采區(qū)軌道上山采用JTB-1.2×1.0-24型提升絞車提升煤炭、矸石，下放材料。Ⅱ采區(qū)軌道下山采用JTB-1.2×1.0-24型提升絞車提升煤炭、矸石，下放材料。
⑷通風(fēng)系統(tǒng)
礦井通風(fēng)方式為分區(qū)式，通風(fēng)方法為機械抽出式。Ⅰ采區(qū)風(fēng)流方向：主平硐→+1385m井底車場→Ⅰ采區(qū)軌道上山→首采工作面、掘進工作面→+1475m回風(fēng)平巷→回風(fēng)斜巷→一號風(fēng)井至地面；Ⅱ采區(qū)風(fēng)流方向：主平硐→+1385m井底車場→Ⅱ采區(qū)軌道下山→首采工作面、掘進工作面→Ⅱ采區(qū)回風(fēng)上山風(fēng)→回風(fēng)平硐→二號風(fēng)井至地面。一號風(fēng)井安裝2臺FBCDZ-4-№12型2×15kw防爆軸流式風(fēng)機（一臺工作，一臺備用），二號風(fēng)井安裝2臺FBCDZ-6-№13型2×22kw防爆軸流式（一臺工作，一臺備用）。
掘進工作面采用局部通風(fēng)機通風(fēng)，采用YBT型5.5kw、11kw局部通風(fēng)機，采用φ400mm或φ500mm礦用阻燃抗靜電風(fēng)筒導(dǎo)風(fēng)。
⑸供電系統(tǒng)
礦井采用雙回路供電，一趟引自杉木根變電站10KV高壓電源，供電線路導(dǎo)線為LGJ-35型，距礦區(qū)約3公里；另一趟引自小河變電站10KV高壓電源，供電線路導(dǎo)線為LGJ-35型，距礦區(qū)約5公里。
⑹安全避險“六大系統(tǒng)”
礦井安裝了KJ90NB型瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)和KJ251型人員定位系統(tǒng)，首采工作面、各掘進工作面及硐室、主要大巷、通風(fēng)設(shè)施按設(shè)計安裝了各類傳感器并與地面監(jiān)控中心聯(lián)網(wǎng)，但+1385m東回風(fēng)平巷以上區(qū)域運輸上山、+1405m平巷等未安裝傳感器及通信電話。
避難所建在+1385m井底車場大巷一側(cè)，絞車房、井底車場、避難所等安裝有防爆電話機及視頻監(jiān)控。
⑺排水系統(tǒng)
主平硐+1385m標(biāo)高以上區(qū)域井下涌水經(jīng)水溝自流至在面，Ⅱ采區(qū)為下山開采，采用機械抽排方式進行排水。在+1313m井底車場建有水泵房、水倉，水泵房內(nèi)安裝D6-25×6型單吸多級節(jié)段離心式水泵3臺，一臺運行，一臺備用，一臺檢修。
⑻防治水情況
礦井成立了防治水領(lǐng)導(dǎo)小組，礦長熊啟兵任組長，副組長及成員9人，配備了2名煤礦探放水作業(yè)人員，經(jīng)培訓(xùn)取得了特種作業(yè)人員資格證。
探煤上山掘進施工前編制了《+1388m上山煤巷掘進工作面探放水設(shè)計》，設(shè)計明確了探放水所使用的裝備與材料、鉆孔參數(shù)等，制定了相關(guān)的安全措施。在設(shè)計“水害預(yù)測”中指出，“曾家溝井田內(nèi)煤層開采時間較長，上部為本礦原采空區(qū)，各地點老窯采深不詳”，要求掘進時必須嚴格執(zhí)行探放水。但該作業(yè)點沒有安排專門的探放水作業(yè)人員，由當(dāng)班工人采用ZQHS-25/2.0氣動風(fēng)煤鉆機沿煤層鉆眼，鉆眼深度達不到探放水規(guī)定要求，也沒有探放水作業(yè)原始記錄。
（三）事故地點概況
1.巷道布置情況
礦井Ⅱ采區(qū)為下山雙翼布置，采區(qū)軌道下山、通風(fēng)行人下山布置在采區(qū)中央，采區(qū)西翼+1385m平巷以上區(qū)域為Ⅰ采區(qū)，東翼備采工作面+1385m回風(fēng)平巷（以下簡稱+1385m東平巷）以上區(qū)域為采空區(qū)。
Ⅱ采區(qū)+1385m東平巷全長350m，巷道（半煤巖巷）掘進200m后遇溶蝕帶，于2012年9月停止施工。該平巷是Ⅱ采區(qū)東翼最上部備用工作面（+1353m～+1385m區(qū)段）的回風(fēng)平巷，平巷以上無巷道規(guī)劃設(shè)計，上部煤層作為采區(qū)煤柱留設(shè)。
+1385m東平巷停止掘進后，礦井在距+1385m東平巷入口150m處沿煤層傾斜方向向上布置上山，掘進70m（坡度17°）后水平向東沿煤層布置70m平巷，標(biāo)高+1405m。因+1405m平巷東部端頭煤層變薄，巷道方向改為沿煤層向上布置了15m探煤上山。2012年12月，礦井停止了該區(qū)域所有采、掘活動，并在運輸上山入口進行了密閉（用背板背幫嚴實，不易發(fā)現(xiàn)）。2015年6月18日重新打開密閉，安裝刮板輸送機、風(fēng)筒， 6月21日開始第一班掘進。
2.透水點及附近區(qū)域概況
透水點位于+1405m探煤上山掘進工作面正前方，透水后留下一寬2m、高0.7m的泄水孔，泄水孔上部為老窯采空區(qū)。+1405m探煤上山沿煤層傾斜方向布置，長15m，高0.7～1.5m，因作業(yè)人員在探煤掘進時以巷采的方式將巷道兩邊可采煤層采出，造成探煤上山巷道寬度不一致，最寬處可達10m。巷道頂板完整，采用坑木點柱支護。
3.事故區(qū)域采空區(qū)情況
礦井東南翼的原二號風(fēng)井（井口標(biāo)高+1472.854m，以下簡稱舊風(fēng)井）正處于事故巷道區(qū)域附近，該風(fēng)井為斜井，井底標(biāo)高+1435m，舊風(fēng)井井下進行過采掘作業(yè)。礦井改擴建后，新建了二號風(fēng)井，舊風(fēng)井現(xiàn)已關(guān)閉。
二、事故前安全檢查及監(jiān)管情況
（一）集團公司
集團公司負責(zé)對公司各礦井進行日常安全檢查和技術(shù)資料審核。2015年集團公司共到礦井進行過6次現(xiàn)場檢查，其中3次為陪同上級監(jiān)管監(jiān)察部門檢查，3次為集團公司組織的安全檢查。
（二）忠路鎮(zhèn)政府及安辦
忠路鎮(zhèn)政府及安委會辦公室對轄區(qū)內(nèi)煤礦負有監(jiān)管職責(zé)。今年共對曾家溝煤礦檢查5次，其中參與上級部門檢查3次。自行組織的2次安全檢查都沒有下井。其中，1月28日到礦下達春節(jié)停工通知，5月27日由安辦主任周光雁帶隊對地面進行了檢查。沒有按照《市安委會辦公室關(guān)于開展全市煤礦安全生產(chǎn)大檢查的通知》（利安委辦﹝2015﹞18號）要求，對曾家溝煤礦進行安全大檢查。曾家溝煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督員譚遠財今年共對曾家溝煤礦檢查了10次，其中4月份、5月份均只檢查了2次。
（三）利川市經(jīng)濟和信息化局
利川市經(jīng)信局是利川市煤炭行業(yè)管理部門，負責(zé)全市煤炭行業(yè)綜合管理、煤礦安全監(jiān)督管理、煤炭產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃等工作。經(jīng)信局內(nèi)設(shè)有煤炭行業(yè)管理股，具體負責(zé)煤炭行業(yè)管理職能。今年上半年，經(jīng)信局對曾家溝煤礦進行了3次執(zhí)法，分別是：1月20日，對該礦迎接省、州經(jīng)信部門竣工驗收準備情況進行督查；3月17日，聯(lián)合市安監(jiān)局對曾家溝煤礦進行節(jié)后復(fù)工檢查；5月29日，組織專家到曾家溝煤礦，對聯(lián)合試運轉(zhuǎn)情況進行檢查。3次檢查的執(zhí)法文書均只指出2條問題，其中，2次檢查201首采工作面，1次檢查210首采工作面、避難硐室和+1321m東、西翼掘進工作面。3次均沒有到+1385m東回風(fēng)平巷掘進工作面檢查的記錄。根據(jù)市政府領(lǐng)導(dǎo)批示，經(jīng)信局承擔(dān)全市煤礦水害隱蔽致災(zāi)因素普查治理工作。下發(fā)了《利川市經(jīng)濟和信息化局關(guān)于開展全市煤礦水害隱蔽致災(zāi)因素普查治理工作實施方案的通知》，并明確于2015年5月1日至9月底組織實施，但截止6月21日曾家溝煤礦水害事故發(fā)生時，全市煤礦水害隱蔽致災(zāi)因素普查治理工作沒有實施，沒有1家煤礦上報排查治理結(jié)果。
（四）利川市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局
利川市安監(jiān)局是全市安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管部門，負責(zé)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)察執(zhí)法、組織事故應(yīng)急救援并協(xié)助事故調(diào)查和安全準入管理職責(zé)。安監(jiān)局下設(shè)煤礦安全監(jiān)察股，負責(zé)煤礦行政監(jiān)管執(zhí)法和監(jiān)督檢查工作。2012年10月24日、11月12日到曾家溝煤礦檢查2次，沒有發(fā)現(xiàn)并制止該礦在+1385m水平以上的1385m—1405m區(qū)域采掘作業(yè)的行為。2015年3月17日、4月15日、6月2日，到曾家溝煤礦進行了3次安全檢查。其中3月17日和4月15日兩次執(zhí)法文書的執(zhí)法路線均未涉及+1385m東平巷。對煤礦防治水專項檢查工作組織不力，至事故發(fā)生時，沒有對曾家溝煤礦進行防治水專項檢查。
（五）利川市人民政府。負責(zé)組織全市煤礦水害隱蔽致災(zāi)因素普查工作。沒有成立由市政府領(lǐng)導(dǎo)為組長的隱蔽致災(zāi)因素普查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，沒有落實隱蔽致災(zāi)因素專項資金，指定由市經(jīng)信局牽頭組織實施，未督促落實到位，至曾家溝煤礦事故發(fā)生時，全市的煤礦水害隱蔽致災(zāi)因素普查工作沒有實施。
三、事故經(jīng)過及搶險救援情況
（一）事故經(jīng)過
6月21日14時30分，帶班安全副礦長伍玉松在井口主持召開二班班前會后，當(dāng)班作業(yè)人員共39人入井。當(dāng)班作業(yè)人員全部在Ⅱ采區(qū)，其分布情況為：+1353m首采工作面采煤16人、+1353m東翼掘進工作面4人、+1320m西翼掘進工作面4人、+1405m探煤上山掘進工作面6人、絞車及掛鉤工3人、主平硐機車運輸3人、井下電工1人、帶班礦長1人、安全員（瓦檢工）1人。
入井后，帶班礦長伍玉松首先到達+1405m探煤上山掘進工作面。該工作面作業(yè)人員6人：班長周家學(xué)，運輸工全昌平在+1385m平巷負責(zé)裝運煤炭，楊華平在+1405m平巷負責(zé)開啟刮板輸送機，李國友、盧云遠、吳貞祥在上山工作面掘進作業(yè)，作業(yè)方式為風(fēng)鎬落煤、掘進。伍玉松檢查作業(yè)區(qū)域后，與周家學(xué)等人用工作面的風(fēng)煤鉆機向煤壁鉆了3個2m多深的探水眼，見沒有異常情況，便囑咐周家學(xué)等人再打2個探眼后進行巷道掘進，然后伍玉松離開，前往Ⅱ采區(qū)下山回采工作面進行安全檢查。
伍玉松離開后，周家學(xué)等人未繼續(xù)打探水眼，李國友、盧云遠、吳貞祥3人用風(fēng)鎬在工作面正前方向上落煤掘進，周家學(xué)負責(zé)打坑木頂柱對工作面進行支護。
16時30分左右，在工作面附近打頂柱的周家學(xué)聽見工作面有人喊“快跑”，伴隨著掘進工作面端頭煤壁的整體垮落，一股水流沖出來。正在工作面作業(yè)的盧云遠等3個人瞬間被水流沖了下去。周家學(xué)緊緊抱著剛打好的頂柱躲避水流的沖擊，由于周家學(xué)處于透水點側(cè)邊，向下涌出的水流未完全淹沒所處位置，得以生還。在+1405m平巷負責(zé)開刮板輸送機的楊華平雖未受水流直接沖擊，但因吸水過量、窒息而致心、肺受傷。
透水后約20分鐘，水流變小，周家學(xué)向外走，在+1405m平巷內(nèi)刮板輸送機頭處發(fā)現(xiàn)盧云遠和李國友、距+1405m平巷內(nèi)15m至刮板輸送機頭附近發(fā)現(xiàn)楊華平和吳貞祥倒在巷道內(nèi)，周家學(xué)發(fā)現(xiàn)楊華平和吳貞祥還能發(fā)出聲音，便將2人的頭抬高，然后在機頭處等待救援。
全昌平在+1385m平巷裝第8礦車煤的時候，突然聽見轟的一聲，運輸上山裝煤口發(fā)生垮塌，接著一股水流沖了下來，全昌平立即向平巷外跑，并在水流淹沒+1385m東平巷之前經(jīng)回風(fēng)繞道到達主平硐內(nèi)。+1385m東平巷進入主平硐設(shè)置有2道風(fēng)門，且回風(fēng)繞道底板高出+1385m東平巷底板1.5m，水流在平巷內(nèi)受阻，形成積水，其最大積水高度為1.4m。由于存在風(fēng)門間隙，一部分水流從風(fēng)門間隙經(jīng)主平硐平穩(wěn)流向井口外。經(jīng)測算，本次事故透出水量411m3。
（二）搶險救援情況
6月21日16時52分，井口值班人員伍中恒發(fā)現(xiàn)主平硐井口有水流涌出，便迅速向礦長熊啟兵報告，熊啟兵意識到井下發(fā)生事故，立即召集陳可權(quán)、鄧以純、黃安成、曹元術(shù)等人于16時59分入井。熊啟兵等人到達井底車場后，首先發(fā)現(xiàn)在平硐內(nèi)等候救援的全昌平，并發(fā)現(xiàn)+1385m東平巷入口處的風(fēng)門已無法打開。熊啟兵向全昌平了解事故情況后，安排曹元術(shù)撬開風(fēng)門，自己帶領(lǐng)救援人員經(jīng)回風(fēng)繞道進入+1385m平巷內(nèi)。曹元術(shù)用鋼管將風(fēng)門撬開，風(fēng)門打開后，+1385m東平巷內(nèi)的積水很快消退，曹元術(shù)進入平巷參與救援。
到達事故點后，救援人員發(fā)現(xiàn)進入運輸上山的入口處已被水流沖下來的刮板輸送機、溜槽、坑木、石塊等堵實，無法進入到上山內(nèi)。便在距上山入口10m處巷道頂板與巷道支架間撿出一條通道與運輸上山貫通，鋪設(shè)風(fēng)筒進入上山內(nèi)搜尋遇險人員。
進入上山后，救援人員首先發(fā)現(xiàn)周家學(xué)，參加救援的顧永成等人將周家學(xué)扶出井口，平硐內(nèi)等候的全昌平跟隨出井。
救援人員在+1405m刮板輸送機頭附近發(fā)現(xiàn)受傷的楊華平和吳貞祥，救援人員迅速將2人抬出井口并送往醫(yī)院進行搶救，由于傷勢過重，吳貞祥在送往醫(yī)院途中死亡。
繼續(xù)搜尋至+1405m平巷內(nèi)第二臺刮板輸送機頭處，發(fā)現(xiàn)李國友、盧云遠，2人因受撞擊、淹溺，已死亡。救援人員用風(fēng)袋將2人抬至下部平巷，裝入礦車運出井口。至6月21日24時，“6·21”較大水害事故救援工作結(jié)束，事故共造成3人死亡，2人受傷。
（三）事故報告經(jīng)過。
事故發(fā)生后，礦長熊啟兵在核實事故情況后，于21日20時分別向利川市忠路鎮(zhèn)安辦和利川市安監(jiān)局報告該礦井下發(fā)生透水事故。22時，利川市安監(jiān)局傳真報告至恩施州安監(jiān)局。23時32分，恩施州安監(jiān)局傳真報告至湖北省安監(jiān)局，省安監(jiān)局值班室接到事故報告后立即向國家安監(jiān)總局值班室報告事故情況。22日9時，省安監(jiān)局值班室向國家安監(jiān)總局值班室續(xù)報了事故情況，事故共造成3人死亡。
四、事故原因及性質(zhì)
（一）事故直接原因
礦井在設(shè)計區(qū)域之外違規(guī)布置采掘工作面，工作面處于有透水危險的老空區(qū)水體下，作業(yè)人員在未采取有效探放水措施的情況下冒險作業(yè)，揭穿老空區(qū)積水，導(dǎo)致發(fā)生透水事故。
（二）事故間接原因
1.非法違規(guī)組織施工。礦井設(shè)計Ⅱ采區(qū)位于+1385m以下水平，違法在設(shè)計區(qū)域外布置上山和平巷進行采掘作業(yè)；該采區(qū)東翼+1385m平巷以上煤層作為采區(qū)煤柱和防隔水煤柱，屬禁止開采煤層，礦井違反規(guī)定，擅自開采防隔水煤柱。
2.蓄意隱瞞違規(guī)行為。圖紙不能反應(yīng)井下實際，事故區(qū)域內(nèi)160m巷道沒有在礦井采掘工程平面圖上標(biāo)注；巷道入口處的密閉隱藏在巷道上部的接頂處，提供給監(jiān)管部門的圖紙無事故區(qū)域巷道入口密閉標(biāo)識。蓄意隱瞞事實，逃避監(jiān)管。
3.隱蔽致災(zāi)因素普查工作滯后。煤礦企業(yè)沒有進行礦井隱蔽致災(zāi)因素普查,沒有調(diào)查核實礦區(qū)范圍內(nèi)井下積水區(qū)、采空區(qū)情況，沒有填繪礦區(qū)水文地質(zhì)圖，特別是對井田范圍內(nèi)的采空區(qū)分布及積水情況沒有查清并在圖紙上標(biāo)注。
4.防治水措施不落實。在沒有查清+1405m水平上部采空區(qū)分布和積水狀況的情況下，沒有按照設(shè)計進行探放水,由當(dāng)班工人操作，使用煤電鉆作業(yè)，探水眼數(shù)量不夠，深度不夠。
5.安全意識淡薄。礦井明知事故區(qū)域巷道已經(jīng)接近采空區(qū)，存在積水可能，相關(guān)管理人員沒有引起足夠重視，在未查明上部采空區(qū)的分布及積水情況、制定有效的安全技術(shù)措施的情況下，仍然安排人員進入事故區(qū)域?qū)嵤┨矫鹤鳂I(yè)。
6.安全教育培訓(xùn)不到位。從業(yè)人員安全意識淡薄，沒有制止或拒絕管理人員的違章指揮行為。對新招工人沒有嚴格按規(guī)定進行崗前培訓(xùn)，沒有經(jīng)過考試合格就上崗作業(yè)。
7.集團公司管理不到位。對曾家溝煤礦檢查不到位，對曾家溝煤礦上報的圖紙沒有進行現(xiàn)場核實，未督促企業(yè)將所有巷道和老空區(qū)情況及時上圖。未督促企業(yè)編制方案，落實水害隱蔽致災(zāi)因素普查工作。
8.水害隱蔽致災(zāi)因素普查工作組織不力。對水害隱蔽致災(zāi)因素普查工作只制定了方案，事故發(fā)生時沒有開始實施，沒有一家煤礦提供自查情況。
9.安全監(jiān)管不嚴格。個別單位未按要求定期對煤礦開展執(zhí)法檢查，未按規(guī)定要求定期對曾家溝煤礦進行井下檢查，對+1385m—+1405m區(qū)域的采掘作業(yè)檢查不力；沒有按照要求開展防治水專項檢查，未督促企業(yè)將所有巷道和老空區(qū)情況及時上圖。個別監(jiān)管人員到煤礦進行安全檢查時，不看圖紙、不查資料，不了解礦井的建設(shè)情況，沒有對所有區(qū)域進行檢查。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，這是一起責(zé)任事故。
四、責(zé)任劃分及處理建議
（一）建議移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任的人員
1.熊啟兵，曾家溝煤礦主要負責(zé)人、礦長，負責(zé)曾家溝煤礦全面工作，礦井安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人。沒有組織煤礦水害等隱蔽致災(zāi)因素普查；在明知+1385m東回風(fēng)巷道上部為采區(qū)煤柱和防隔水煤柱的情況下，違規(guī)決定在事故區(qū)域進行采掘作業(yè)；提供給監(jiān)管部門的采掘工程平面圖紙無事故區(qū)域巷道，并故意在+1385m東回風(fēng)巷道頂部打假密閉，隱藏事故區(qū)域巷道入口，蓄意隱瞞事實逃避監(jiān)管。對事故發(fā)生負主要責(zé)任并涉嫌犯罪。建議撤銷其礦長職務(wù)，處2014年度工資的40%計16800元罰款，并移送司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。自刑罰執(zhí)行完畢后，5年內(nèi)不得擔(dān)任任何煤礦的主要負責(zé)人。
2.伍玉松，曾家溝煤礦安全副礦長，負責(zé)礦井安全管理工作，事故當(dāng)班帶班礦長。向礦長提出在設(shè)計區(qū)域外進行采掘作業(yè)（在+1385m東回風(fēng)巷道上部開采采區(qū)煤柱和防隔水煤柱）的建議，并帶班從事違規(guī)采掘作業(yè)；在對+1385m東回風(fēng)巷道上部采空區(qū)積水情況不清楚的情況下，沒有督促當(dāng)班作業(yè)人員落實探放水措施。對事故發(fā)生負直接責(zé)任并涉嫌犯罪。建議撤銷其礦長資格證，處9000元罰款，并移送司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
3.任德清，曾家溝煤礦生產(chǎn)副礦長，分管事故采區(qū)的安全生產(chǎn)工作。沒有對礦長做出違規(guī)在設(shè)計區(qū)域外進行采掘作業(yè)（在+1385m東回風(fēng)巷道上部開采采區(qū)煤柱和防隔水煤柱）的決定提出異議，違規(guī)組織工人在禁止開采區(qū)域作業(yè)。對事故發(fā)生負直接責(zé)任并涉嫌犯罪。建議撤銷其礦長資格證，處5000元罰款，并移送司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
（二）建議給予行政處分的人員
1.譚遠財，男，40歲，曾家溝煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督員。沒有認真落實上級指令，督促曾家溝煤礦開展水害隱蔽致災(zāi)因素普查工作,對井下水害等隱蔽致災(zāi)因素不清楚；對曾家溝煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，未按規(guī)定要求進行井下檢查，沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止該礦在技改區(qū)域外的采掘作業(yè)行為。對事故負重要責(zé)任。建議予以辭退。
2.卓勇，男，47歲，中共黨員，市經(jīng)信局副局長。組織開展煤礦水害隱蔽致災(zāi)因素普查工作不力，對曾家溝煤礦水害隱蔽致災(zāi)因素普查工作督辦不力；對曾家溝煤礦監(jiān)督檢查不力，沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止該礦在技改區(qū)域外的采掘作業(yè)行為。對事故負直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過。
3.周光雁，男，48歲，中共黨員，鎮(zhèn)安辦主任。履行監(jiān)管監(jiān)察職責(zé)不到位，2015年未組織對曾家溝煤礦井下進行檢查，未督促曾家溝煤礦落實水害隱蔽致災(zāi)因素普查工作，未及時發(fā)現(xiàn)并制止曾家溝煤礦在設(shè)計區(qū)域外進行采掘作業(yè)的行為；對曾家溝煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督員的監(jiān)督監(jiān)管不到位。對事故負重要責(zé)任。建議給予行政記過。
4.余維超，男，41歲，中共黨員，忠路鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，分管安全生產(chǎn)工作并負責(zé)鎮(zhèn)安辦工作。沒有認真組織落實水害隱蔽致災(zāi)因素普查方案，對煤礦安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力，對鎮(zhèn)有關(guān)人員履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)督促不到位。對事故負直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告。
5.蔣代華，男，52歲，中共黨員，市經(jīng)信局局長。水害隱蔽致災(zāi)因素普查領(lǐng)導(dǎo)小組組長。組織開展煤礦水害隱蔽致災(zāi)因素普查工作不力，對曾家溝煤礦水害隱蔽致災(zāi)因素普查工作督辦不力。對事故負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告。
6.周罡星，男，48歲，中共黨員，市安監(jiān)局局長。對所屬工作人員未認真履行煤礦監(jiān)管職責(zé)監(jiān)督不力，對曾家溝煤礦2012年9月至12月違規(guī)在+1385m東回風(fēng)巷道上部布置+1388m—+1450m采掘工程，開采采區(qū)煤柱和防隔水煤柱的行為，沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止。對事故負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告。
（三）建議給予行政處罰的人員
1.胡毅，富源煤業(yè)集團副董事長、曾家溝煤礦法人代表和主要投資人。未嚴格履行安全管理職責(zé)，沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止所屬煤礦違規(guī)在設(shè)計區(qū)域外進行采掘作業(yè)（在+1385m東回風(fēng)巷道上部開采采區(qū)煤柱和防隔水煤柱）的行為。對事故負重要責(zé)任。建議處9.9萬元罰款。
2.顧永成，曾家溝煤礦總工程師（因超過退休年齡，實際為技術(shù)顧問），因技術(shù)副礦長請假，受礦安辦委托，代管礦井技術(shù)工作。雖然對礦長違規(guī)在設(shè)計區(qū)域外進行采掘作業(yè)（在+1385m東回風(fēng)巷道上部開采采區(qū)煤柱和防隔水煤柱）的決定提出了異議，但沒有進行制止，且沒有及時將此區(qū)域巷道在礦井相關(guān)圖紙上標(biāo)注。對事故發(fā)生負一定責(zé)任。建議處5000元罰款。
3.周家學(xué)，曾家溝煤礦+1405m探煤上山掘進班班長，帶領(lǐng)工人在有透水危險的區(qū)域內(nèi)施工，沒有按照設(shè)計組織工人進行探放水作業(yè)。對事故發(fā)生負直接責(zé)任。建議處3000元的罰款。
（四）建議行政處罰的單位
1.曾家溝煤礦，違規(guī)在設(shè)計區(qū)域外（在+1385m東回風(fēng)巷道上部開采采區(qū)煤柱和防隔水煤柱）進行采掘作業(yè)，沒有按要求開展水害隱蔽致災(zāi)因素普查，沒有按設(shè)計進行探放水作業(yè)，造成“6·21”水害責(zé)任事故發(fā)生，導(dǎo)致3人死亡，2人受傷。建議處69萬元的罰款。同時，依據(jù)《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》（446號令）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的意見》（國辦發(fā)〔2013〕99號）和《省人民政府關(guān)于加快小煤礦關(guān)閉退出工作的意見》（鄂政發(fā)〔2014〕48號），依法關(guān)閉曾家溝煤礦。
2.富源集團，對曾家溝煤礦檢查不到位，對曾家溝煤礦上報的圖紙沒有進行現(xiàn)場核實，未督促企業(yè)將所有巷道和老空區(qū)情況及時上圖。未督促企業(yè)編制方案，落實水害隱蔽致災(zāi)因素普查工作。建議對集團公司通報批評，并向利川市行業(yè)主管部門和安全監(jiān)管部門做出書面檢討。
（五）其它建議
1.請恩施州人民政府按照鄂發(fā)〔2014〕16號文件要求，對利川市人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)啟動問責(zé)。
2.責(zé)成忠路鎮(zhèn)人民政府向利川市人民政府作出深刻檢查。
五、事故防范措施與整改建議
（一）立即停止井下一切采掘活動并依法關(guān)閉。曾家溝煤礦立即停止井下一切采掘活動。由利川市人民政府督促關(guān)閉曾家溝煤礦。
（二）全面開展水害隱患排查治理工作。利川市政府應(yīng)按照《湖北省人民政府辦公廳關(guān)于進一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的實施意見》（鄂政發(fā)〔2014〕25號）的要求，立即組織開展轄區(qū)內(nèi)煤礦水害等隱蔽致災(zāi)因素普查和治理，隱蔽致災(zāi)因素普查工作驗收不合格的煤礦，一律不允許恢復(fù)生產(chǎn)。
1.建立完善的防治水基礎(chǔ)資料。水文地質(zhì)條件不清的礦井，必須開展水文地質(zhì)補充調(diào)查，進一步加強水害隱患排查工作，收集、整理大氣降水、地質(zhì)地貌、地表水體、老窯、采空區(qū)、周邊礦井、巖溶等情況，編制并及時更新水文地質(zhì)報告，準確認定礦井水文地質(zhì)類型，建立并完善各類水文地質(zhì)測繪圖，確保內(nèi)容真實可靠，并及時更新。
2.嚴格落實礦井防治水措施。必須按要求配齊專業(yè)探放水人員和設(shè)備，嚴格落實“預(yù)測預(yù)報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水原則，探查清楚采掘工作面受水害威脅情況。對有水害威脅的采掘工作面和有老空區(qū)的采區(qū)，采用物探和鉆探相結(jié)合的方法，精確標(biāo)注水體和老空區(qū)位置,在采掘工程平面圖上標(biāo)注探放水警戒線，進入警戒線掘進巷道時，必須堅持“有掘必探、先探后掘”的原則，嚴禁使用不符合要求的鉆機進行探放水。在暴雨發(fā)生時立即撤出作業(yè)人員，并且應(yīng)等由此造成的影響消除后才能恢復(fù)井下作業(yè)。
3.加強礦井安全基礎(chǔ)管理。加強技術(shù)管理和現(xiàn)場管理，嚴格防治水專項措施, 定期進行礦井水情、水害的分析預(yù)報，掌握地面降雨對井下涌水造成影響的規(guī)律;如實編制采區(qū)設(shè)計，定期填繪圖紙，真實反映井下實際情況；認真落實隱患排查、報告、治理制度，及時查處重大安全隱患。
（三）加強安全監(jiān)管工作。利川市政府及煤礦安全監(jiān)管部門要認真吸取這次事故教訓(xùn)，舉一反三，切實加強煤礦安全監(jiān)管工作。
1.進一步強化地方政府及煤礦安全監(jiān)管部門的責(zé)任。認真貫徹落實省安委會《關(guān)于推動煤礦實現(xiàn)“零死亡”目標(biāo)切實加強煤礦安全生產(chǎn)工作的通知》（鄂安〔2015〕9號）和《關(guān)于實施產(chǎn)煤市（州）、縣（市、區(qū)）政府領(lǐng)導(dǎo)入井督導(dǎo)檢查煤礦安全生產(chǎn)工作規(guī)定的通知》（鄂安〔2015〕17號）精神，嚴格落實“黨政同責(zé)”、“一崗雙責(zé)”的要求，實行市級主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)下井督導(dǎo)檢查煤礦安全工作措施和縣級領(lǐng)導(dǎo)包礦責(zé)任制。強化各個部門的監(jiān)管責(zé)任，加強煤礦安全監(jiān)管人員的培訓(xùn)，充實煤炭專業(yè)技術(shù)人員，制定和嚴格執(zhí)行安全監(jiān)管執(zhí)法計劃，規(guī)范安全監(jiān)管行為。
2.繼續(xù)深化煤礦安全專項整治。認真貫徹落實《省安全生產(chǎn)委員會關(guān)于開展全省煤礦安全隱患集中整治“百日攻堅”專項行動的通知》（鄂安〔2015〕17號）精神，以規(guī)范煤礦安全生產(chǎn)行為和強化煤礦災(zāi)害治理為重點，集中開展煤礦專項整治。一是深化煤礦“打非治違”。以規(guī)范安全生產(chǎn)行為為目標(biāo)，堅決打擊煤礦建設(shè)項目違規(guī)生產(chǎn)、生產(chǎn)和建設(shè)礦井圖實不符、停工停產(chǎn)礦井私自恢復(fù)生產(chǎn)和建設(shè)、停產(chǎn)整頓和關(guān)閉煤礦擅自組織生產(chǎn)等四種行為。二是開展煤礦瓦斯專項治理。徹底整治瓦斯超限作業(yè)、不執(zhí)行瓦斯檢查制度、盲巷和臨時停工地點不落實安全措施以及安全監(jiān)控系統(tǒng)帶病運行等四種行為；要徹底整治煤與瓦斯突出礦井。三是開展煤礦水害專項治理。要求縣級政府加快開展區(qū)域性水害普查治理，徹底整治探放水措施不落實和應(yīng)急處置不當(dāng)?shù)男袨椤Ｋ氖情_展煤礦頂板專項治理。徹底整治大面積空頂作業(yè)和巷道維修安全技術(shù)措施不落實的行為。
3.建立健全長效機制。利用煤礦隱患集中排查治理行動
成果，借助全省煤礦隱患排查標(biāo)準化、數(shù)字化體系建設(shè)（以下簡稱“兩化”體系），構(gòu)建煤礦隱患排查治理長效機制。一是督促企業(yè)建立三項制度。要求所有煤礦企業(yè)建立隱患排查治理報告、公告和整改承諾制度，凡沒有自查或不報瞞報隱患，經(jīng)安監(jiān)部門檢查后發(fā)現(xiàn)的重大隱患一律予以處罰。二是推進煤礦隱患排查“兩化”體系建設(shè)。所有煤礦企業(yè)都必須完成“兩化”體系管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)注冊，構(gòu)筑“企業(yè)自查上報，部門網(wǎng)上督辦，現(xiàn)場抽查核實”的隱患排查治理機制。對沒有聯(lián)網(wǎng)注冊并上報隱患排查情況的，一律不允許恢復(fù)生產(chǎn)。三是構(gòu)建隱患排查治理長效機制。建立健全隱患排查治理制度，明確企業(yè)內(nèi)部各層級責(zé)任、檢查頻次、建立臺賬、隱患認定、治理程序、重大隱患自查上報、向從業(yè)人員通報等內(nèi)容，強化企業(yè)隱患排查治理的主體責(zé)任。指導(dǎo)地方政府及有關(guān)部門健全完善重大隱患登記備案、掛牌督辦、舉報獎勵、整改治理、監(jiān)督檢查等制度，落實監(jiān)管責(zé)任。
曾家溝煤礦“6·21”水害事故調(diào)查組
2015年7月3日
