窯街煤電集團(tuán)有限公司海石灣煤礦“9·1”傷亡事故調(diào)查報(bào)告

窯街煤電集團(tuán)有限公司海石灣煤礦

“9·1”傷亡事故調(diào)查報(bào)告

2019年9月1日3時(shí)50分許，窯街煤電集團(tuán)有限公司海石灣煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)海石灣煤礦）選煤樓205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭卸載口下方2#煤倉(cāng)發(fā)生一起傷亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失85.51萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，海石灣煤礦向窯街煤電集團(tuán)有限公司報(bào)告了事故情況，并向蘭州市公安局紅古分局進(jìn)行了報(bào)案，窯街煤電集團(tuán)有限公司按程序向相關(guān)單位報(bào)告了事故。接到事故報(bào)告后，甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局立即派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。蘭州市公安局紅古分局經(jīng)過(guò)偵查，排除了刑事案件。

2019年9月3日，按照事故調(diào)查相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局牽頭，會(huì)同蘭州市應(yīng)急管理局、蘭州市監(jiān)察委員會(huì)（委托蘭州市紅古區(qū)監(jiān)察委員會(huì)）、蘭州市公安局（委托蘭州市公安局紅古分局）、蘭州市總工會(huì)（委托蘭州市紅古區(qū)總工會(huì)）等有關(guān)部門(mén)，依法成立了窯街煤電集團(tuán)有限公司海石灣煤礦“9·1”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組）。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、分析論證、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和類(lèi)別，提出了對(duì)事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范措施。

一、事故單位概況

（一）窯街煤電集團(tuán)有限公司概況

窯街煤電集團(tuán)有限公司是經(jīng)甘肅省人民政府批準(zhǔn)，于2000年3月由窯街礦務(wù)局整體改制而成，2008年7月經(jīng)國(guó)家工商總局核準(zhǔn)變更為窯街煤電集團(tuán)有限公司。2017年8月根據(jù)甘肅省人民政府《關(guān)于組建甘肅能源化工投資集團(tuán)有限公司的批復(fù)》，其股東由甘肅省人民政府國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)變更為甘肅能源化工投資集團(tuán)有限公司，公司駐地位于甘肅省蘭州市紅古區(qū)海石灣鎮(zhèn)，設(shè)有安監(jiān)部、生產(chǎn)部、通滅部、機(jī)運(yùn)部等安全管理部門(mén)，現(xiàn)有三礦、金河煤礦、海石灣煤礦、天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司等4處生產(chǎn)礦井。

（二）海石灣煤礦概況

1.基本情況

海石灣煤礦位于甘肅省蘭州市紅古區(qū)海石灣鎮(zhèn)，1993年批準(zhǔn)開(kāi)工建設(shè)，2007年5月30日正式投入生產(chǎn)。礦井井田傾斜長(zhǎng)3.4km，走向?qū)?.9km，井田面積6.45km2。截止2019年6月底礦井煤二層剩余資源儲(chǔ)量1.69億噸，可采儲(chǔ)量1.16億噸。礦井核定生產(chǎn)能力180萬(wàn)噸/年。

礦井采用平硐-立井-斜井聯(lián)合開(kāi)拓方式，主采煤二層采用走向長(zhǎng)壁綜采放頂煤開(kāi)采。礦井現(xiàn)有五個(gè)進(jìn)風(fēng)井，兩個(gè)回風(fēng)井，通風(fēng)方式為分區(qū)式，通風(fēng)方法為抽出式，總進(jìn)風(fēng)量為14494 m3/min，總回風(fēng)量為14851m3/min。煤二層自燃發(fā)火傾向性為Ⅱ類(lèi)自燃，最短自然發(fā)火期為48天；煤二層煤塵和油頁(yè)巖巖塵均具有爆炸性；礦井水文地質(zhì)條件簡(jiǎn)單，正常涌水量58m3/h，最大涌水量117m3/h。

礦井為煤(巖)與CO2突出礦井，CO2相對(duì)涌出量18.15m3/t，絕對(duì)涌出量108.95m3/min，CH4相對(duì)涌出量7.08m3/t，絕對(duì)涌出量51m3/min；礦井建立了預(yù)抽煤層瓦斯的地面永久抽采系統(tǒng)、井下固定抽采系統(tǒng)和工作面上隅角移動(dòng)抽采系統(tǒng)。

礦井為沖擊地壓礦井，主采煤二層沖擊傾向性為弱沖擊傾向性，礦井沖擊危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)為中等沖擊地壓危險(xiǎn)。礦井建立了覆蓋全礦井的SOS微震監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、YDD7.4礦山動(dòng)力災(zāi)害地音監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及KJ24煤礦頂板與沖擊地壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。

礦井裝備有安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控、人員定位、緊急避險(xiǎn)、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)等“六大系統(tǒng)”以及黃泥灌漿、注氮防滅火、分布式光纖測(cè)溫和采空區(qū)狀態(tài)多參數(shù)在線監(jiān)測(cè)等系統(tǒng)。

海石灣煤礦選煤樓是礦井配套項(xiàng)目，于2005年3月正式投入生產(chǎn)，設(shè)計(jì)篩分能力180萬(wàn)噸/年。主要包括原煤倉(cāng)、運(yùn)輸皮帶、篩分設(shè)備、大塊倉(cāng)、中塊倉(cāng)、原煤儲(chǔ)煤場(chǎng)。

礦井安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)健全。全礦共有在崗職工2186人，設(shè)置機(jī)關(guān)部室9個(gè)，基層區(qū)隊(duì)20個(gè)，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員166人，三項(xiàng)崗位人員731人（主要負(fù)責(zé)人1人，安全生產(chǎn)管理人員185人，特種作業(yè)人員545人）。

2.礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全有效。

3.事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時(shí)礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為安全副總工程師劉列，事故發(fā)生時(shí)在6124-1綜放工作面帶班。

（三）事故地點(diǎn)概況

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查詢(xún)問(wèn)，綜合分析認(rèn)定事故地點(diǎn)為：選煤樓205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭卸載口下方2#煤倉(cāng)。

1.選煤樓基本情況

選煤樓位于海石灣煤礦辦公樓東側(cè)，上下共分為四層，大小設(shè)備共計(jì)13臺(tái)，其中膠帶輸送機(jī)8臺(tái)、大塊篩2臺(tái)、中塊篩2臺(tái)、給煤機(jī)1臺(tái)。選煤樓所有設(shè)備操作集中在選煤樓四層的集中控制室內(nèi)完成，集中控制系統(tǒng)對(duì)選煤樓主要設(shè)備運(yùn)行狀況、各種報(bào)警進(jìn)行控制。井下原煤自主斜井提升至地面原煤倉(cāng)后，經(jīng)煤倉(cāng)下口給煤機(jī)、120膠帶輸送機(jī)、201膠帶輸送機(jī)、202膠帶輸送機(jī)運(yùn)至選煤樓四層，經(jīng)溜槽分別進(jìn)入選煤樓三層的203、204大塊篩，篩選大塊煤矸落入選煤樓三層的205膠帶輸送機(jī)，經(jīng)手工撿選大塊煤經(jīng)205膠帶輸送機(jī)運(yùn)至2#煤倉(cāng)，手工撿出的矸石落至選煤樓二層的701皮帶后運(yùn)至矸石場(chǎng)。

2.2#煤倉(cāng)基本情況

2#煤倉(cāng)布置在205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭下方,煤倉(cāng)主體為長(zhǎng)方體，尺寸為7×7×6.9m，下部縮口為倒四棱錐體，錐體上口尺寸為7×7m，錐體下口尺寸為0.8×0.8m，錐體高度3.44m，錐體下口距地面4.27m，煤倉(cāng)壁厚0.3m，容積401m3。

煤倉(cāng)上口與205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭卸載口之間通過(guò)封閉溜槽連接，卸載口尺寸為1.6×0.5m，無(wú)防止人員墜入的防護(hù)裝置。煤倉(cāng)上口安裝有機(jī)頭護(hù)罩，護(hù)罩左右兩側(cè)各開(kāi)有一個(gè)觀察窗，觀察窗尺寸均為400×300mm；膠帶輸送機(jī)機(jī)頭處左側(cè)設(shè)有擋煤板，右側(cè)擋煤板缺失（膠帶輸送機(jī)運(yùn)行方向，下同）。205膠帶輸送機(jī)運(yùn)煤通過(guò)溜槽進(jìn)入2#煤倉(cāng)，2#煤倉(cāng)溜槽維修口位于選煤樓二層，溜槽維修孔蓋上開(kāi)有一個(gè)觀察窗，觀察窗尺寸為300×315mm。

4.事故地點(diǎn)主要設(shè)備設(shè)施情況

事故地點(diǎn)附近安裝的設(shè)備設(shè)施有：

（1）205膠帶輸送機(jī)：205膠帶輸送機(jī)型號(hào)為DT120/6/22，總長(zhǎng)度98m，帶寬1.2m，高度1.05m，帶速0.33m/s，驅(qū)動(dòng)裝置在人行通道側(cè)，膠帶輸送機(jī)由機(jī)尾向機(jī)頭運(yùn)行，最大輸送能力為300t/h。機(jī)尾段與203、204大塊振動(dòng)篩溜槽搭接，布置4個(gè)矸石溜槽。

膠帶輸送機(jī)走廊寬度2.9m，高度2.63m，平巷段長(zhǎng)44m，斜巷段長(zhǎng)54m，坡度9°，膠帶輸送機(jī)運(yùn)行方向左側(cè)斜巷段有人行臺(tái)階，右側(cè)機(jī)架距墻體0.62 m。在膠帶輸送機(jī)平巷段距機(jī)頭70米處安裝有一組行人過(guò)橋?，F(xiàn)場(chǎng)勘察時(shí)，膠帶輸送機(jī)兩側(cè)掉落有大小不等的煤塊。

（2）電氣設(shè)備：機(jī)頭附近安裝有1XF-G型低壓配電裝置、ZJZ-SI-Z型礦用帶式輸送機(jī)綜合保護(hù)裝置、SHF-8型無(wú)火花電鈴、電動(dòng)葫蘆和電動(dòng)葫蘆配電箱，機(jī)頭保護(hù)罩內(nèi)部裝有堆煤保護(hù)急停探頭。

（3）其它設(shè)施設(shè)備：205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭左側(cè)墻壁有滅火栓箱一個(gè)，右側(cè)有消防器材架一組，消防設(shè)施齊全；機(jī)頭頂部有照明燈兩盞，照明充足；距機(jī)尾50m處安裝有一臺(tái)固定朝向機(jī)尾的攝像頭，且無(wú)法連續(xù)錄像；距機(jī)頭1.3m處的膠帶輸送機(jī)頂部裝有灑水降塵裝置。

5.相關(guān)法規(guī)和該礦管理制度及規(guī)程措施制定情況

相關(guān)法規(guī)：

（1）《選煤廠安全規(guī)程》5.2.6規(guī)定：“各種設(shè)備的傳動(dòng)部分必須安設(shè)可靠的防護(hù)裝置”。

（2）《選煤廠安全規(guī)程》8.1.1規(guī)定：“手選輸送帶的兩側(cè)必須加設(shè)防護(hù)板”。

（3）《選煤廠安全規(guī)程》8.1.3規(guī)定：“嚴(yán)禁在手選輸送帶上行走、跨越或坐臥”。

該礦管理制度及規(guī)程措施制定情況：

（1）選運(yùn)隊(duì)《班組長(zhǎng)隨班工作制度》規(guī)定：“隨班班長(zhǎng)必須做到三匯報(bào)，及時(shí)匯報(bào)工作進(jìn)展情況”。

（2）選運(yùn)隊(duì)《班組安全信息管理制度》規(guī)定：“堅(jiān)持一班三檢制，即班前、班中、班后由跟班隊(duì)長(zhǎng)和班組長(zhǎng)對(duì)區(qū)域內(nèi)的生產(chǎn)作業(yè)場(chǎng)所、安全生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施、生產(chǎn)環(huán)節(jié)等進(jìn)行全面安全檢查”。

（3）選煤樓膠帶輸送機(jī)工安全技術(shù)操作規(guī)程》規(guī)定：“煤倉(cāng)口、溜煤口的膠帶輸送機(jī)機(jī)頭必須裝設(shè)防止人員墜入的護(hù)欄；膠帶輸送機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中，嚴(yán)禁檢修設(shè)備，嚴(yán)禁刮滾筒上的煤，嚴(yán)禁直接橫跨膠帶輸送機(jī)和乘坐膠帶輸送機(jī)，跨越膠帶輸送機(jī)必須要用專(zhuān)用過(guò)橋”。

（4）選運(yùn)隊(duì)《交接班制度》規(guī)定：“司機(jī)交接班必須按時(shí)在崗位現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行”。

（5）205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭運(yùn)轉(zhuǎn)工工作職責(zé)：“觀察煤倉(cāng)存煤情況、查看皮帶卡堵情況、負(fù)責(zé)撿拾掉落的大塊煤和205膠帶輸送機(jī)斜巷段文明生產(chǎn)工作?！?/p>

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援、善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年8月31日夜班21時(shí)30分，值班隊(duì)長(zhǎng)潘起云主持召開(kāi)班前會(huì)，當(dāng)班出勤26人，輪值班長(zhǎng)張小軍負(fù)責(zé)分工，其中運(yùn)轉(zhuǎn)工嚴(yán)菊蓮負(fù)責(zé)看護(hù)205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭，冶庭有負(fù)責(zé)513膠帶輸送機(jī)，張振潔為集控室操作員，張玉軍負(fù)責(zé)2#煤倉(cāng)放倉(cāng)工作。

當(dāng)班職工陸續(xù)到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)后，21時(shí)45分集控操作員張振潔開(kāi)啟膠帶輸送機(jī)，試機(jī)8分鐘后停機(jī)。隨后選煤樓2#煤倉(cāng)放倉(cāng)人員張玉軍開(kāi)始放倉(cāng)，22時(shí)30分張玉軍打電話給嚴(yán)菊蓮詢(xún)問(wèn)2#煤倉(cāng)是否放空，嚴(yán)菊蓮在二樓觀察窗查看后回復(fù)張玉軍2#煤倉(cāng)已放空，張玉軍當(dāng)班再未進(jìn)行放倉(cāng)工作。

9月1日0時(shí)34分，張振潔第二次開(kāi)啟膠帶輸送機(jī)至1點(diǎn)54分停機(jī)。2點(diǎn)55分，張振潔第三次開(kāi)啟膠帶輸送機(jī)至4時(shí)01分停機(jī)。依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)狀況分析，3時(shí)50分許，嚴(yán)菊蓮跨越205膠帶輸送機(jī)撿拾皮帶右側(cè)掉落大塊煤時(shí)不慎墜入2#煤倉(cāng)。

（二）搶險(xiǎn)救援過(guò)程5時(shí)30分，當(dāng)班職工狄文香和李菊兄下班后在更衣室洗澡時(shí)未見(jiàn)嚴(yán)菊蓮，打電話也無(wú)人接聽(tīng)，兩人便趕往205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭尋找，途中遇見(jiàn)205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭接班人員雷愛(ài)娃，三人趕到205機(jī)頭處未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)菊蓮，只看見(jiàn)嚴(yán)菊蓮的隨身物品和手機(jī)在椅子上。雷愛(ài)娃隨即向班長(zhǎng)張祖鴻進(jìn)行了匯報(bào)，隊(duì)上安排人員四處尋找，均無(wú)嚴(yán)菊蓮的蹤影。7時(shí)02分向礦調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)，7時(shí)07分礦調(diào)度室將情況匯報(bào)礦領(lǐng)導(dǎo)，礦方立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織人員進(jìn)行尋找，并安排人員開(kāi)始放空煤倉(cāng)，7時(shí)54分窯街煤電集團(tuán)有限公司礦山救護(hù)中心接到礦方電話后即刻趕到海石灣煤礦選煤樓尋找失聯(lián)人員，8時(shí)34分在2#煤倉(cāng)放倉(cāng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)菊蓮，救護(hù)隊(duì)立即將其送往蘭州市第五醫(yī)院海石分院，8時(shí)41分經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)已死亡。

（三）傷亡人員情況

蘭州市紅古區(qū)公安司法鑒定中心《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定報(bào)告》（蘭紅）公（司）鑒（法）字〔2019〕4號(hào)認(rèn)定：嚴(yán)菊蓮系生前受鈍性物體的外力作用引起失血性休克合并閉合性顱腦損傷死亡。

傷亡人員基本情況：

（四）事故發(fā)生時(shí)間和報(bào)告情況

根據(jù)調(diào)查取證、皮帶運(yùn)行記錄和遇難人員身體覆蓋煤量，分析認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間為9月1日3時(shí)50分許。

9月1日7時(shí)51分，窯街煤電集團(tuán)有限公司安監(jiān)部分別向蘭州市公安局紅古分局和甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局報(bào)告了人員失聯(lián)情況，無(wú)遲報(bào)瞞報(bào)。

（五）對(duì)本次事故應(yīng)急處置的評(píng)估

對(duì)于本次事故搶險(xiǎn)救援工作，分析救援報(bào)告及現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際救援經(jīng)過(guò)，綜合評(píng)價(jià)認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、處置措施基本得當(dāng)。

（六）善后處理情況

事故發(fā)生后，海石灣煤礦和遇難職工家屬積極協(xié)商，已簽訂善后處理協(xié)議，按照國(guó)家相關(guān)政策給予了經(jīng)濟(jì)賠償和撫恤金，善后工作妥善處理。

三、事故原因、性質(zhì)及類(lèi)別

（一）直接原因

當(dāng)班運(yùn)轉(zhuǎn)工違規(guī)跨越正在運(yùn)行的205膠帶輸送機(jī)時(shí)不慎墜入2#煤倉(cāng)致死。

（二）間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備安全防護(hù)設(shè)施不齊全。205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭卸載口未安設(shè)可靠的防止人員墜入的防護(hù)裝置；205膠帶輸送機(jī)右側(cè)未安設(shè)擋煤板；現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控和通信設(shè)施安設(shè)不到位，無(wú)法實(shí)時(shí)觀察單崗作業(yè)人員的工作狀況；205膠帶輸送機(jī)人行過(guò)橋設(shè)置不合理，與機(jī)頭相距70m。

2.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。當(dāng)班班長(zhǎng)未落實(shí)“一班三檢”制度；跟班隊(duì)長(zhǎng)未到205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭進(jìn)行巡查；選煤樓作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)交接班制度和人員清點(diǎn)制度。

3.隱患排查治理工作不細(xì)不實(shí)。安全管理人員對(duì)選煤樓205膠帶輸送機(jī)安全防護(hù)不齊全、現(xiàn)場(chǎng)視頻監(jiān)控有故障等安全隱患排查不到位，未有效消除事故風(fēng)險(xiǎn)及隱患。

4.職工安全培訓(xùn)教育不到位。礦井未組織開(kāi)展《選煤廠安全規(guī)程》培訓(xùn)學(xué)習(xí)教育；205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭崗位工安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，違反“嚴(yán)禁在手選輸送帶上行走、跨越或坐臥”的規(guī)定。

（三）事故性質(zhì)

通過(guò)調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘察，并結(jié)合《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定報(bào)告》結(jié)論，綜合分析認(rèn)定：該起事故是一起責(zé)任事故。

（四）事故類(lèi)別

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故為其它事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.嚴(yán)菊蓮，選運(yùn)隊(duì)當(dāng)班運(yùn)轉(zhuǎn)工。違規(guī)跨越205膠帶輸送機(jī)不慎墜入2#煤倉(cāng)，對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中遇難，建議免予追究其責(zé)任。

2.高天惠，選運(yùn)隊(duì)當(dāng)班副班長(zhǎng)。未履行現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)，未落實(shí)“一班三檢”制度，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處6000元的罰款。

3.黃庭中，選運(yùn)隊(duì)跟班副隊(duì)長(zhǎng)。未落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任，未到205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭附近進(jìn)行巡查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政警告處分，并處6000元的罰款。

4.常保健，選運(yùn)隊(duì)黨支部書(shū)記，未嚴(yán)格履行對(duì)本隊(duì)職工的安全培訓(xùn)職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政警告處分，并處5000元的罰款。

5.袁學(xué)文，選運(yùn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，選運(yùn)隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除選煤樓205膠帶輸送機(jī)防護(hù)設(shè)施不齊全等安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政警告處分，并處5000元的罰款。

6.蔣天才，機(jī)電運(yùn)輸副總工程師，分管選運(yùn)隊(duì)。未及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)選煤樓205膠帶輸送機(jī)存在的安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政警告處分，并處6000元的罰款。

7.孫建虎，機(jī)電運(yùn)輸部副部長(zhǎng)，主持機(jī)電運(yùn)輸部工作。對(duì)選煤樓機(jī)電設(shè)備、設(shè)施的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及隱患排查工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處6000元的罰款。

8.劉列，安全管理部部長(zhǎng)兼安全副總工程師，對(duì)選煤樓安全監(jiān)督職責(zé)履行不到位，隱患排查治理工作不細(xì)不實(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處6000元的罰款。

9.史選，副礦長(zhǎng)，主管機(jī)電運(yùn)輸工作，分管機(jī)電運(yùn)輸部。未及時(shí)組織檢查發(fā)現(xiàn)和消除現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政警告處分，并處8000元的罰款。

10.劉懷亮，副礦長(zhǎng)，主管機(jī)電運(yùn)輸安全工作。對(duì)選煤樓機(jī)電運(yùn)輸安全監(jiān)督職責(zé)履行不到位，隱患排查治理工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政警告處分，并處8000元的罰款。

11.張?zhí)镤?，礦黨委書(shū)記，分管職工安全教育培訓(xùn)工作。對(duì)職工安全教育工作督促落實(shí)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議處21976元的罰款（2018年度年收入73254元的30%）。

12.白文秀，礦長(zhǎng)，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全管理工作不到位，督促隱患排查治理工作不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議處25792元的罰款（2018年度年收入85973元的30%）。

五、對(duì)事故單位的處理建議

2019年9月1日3時(shí)50分許，海石灣煤礦發(fā)生一起其它事故，造成1人死亡。該起事故是一起責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議給予海石灣煤礦肆拾玖萬(wàn)元整（￥490000.00元）的罰款。

六、防范措施

1.及時(shí)完善選煤樓各類(lèi)設(shè)備安全防護(hù)裝置。手選輸送帶的兩側(cè)必須加設(shè)防護(hù)板，卸載口必須安設(shè)可靠的防止人員墜入的防護(hù)裝置；及時(shí)完善視頻監(jiān)控設(shè)備，保證單崗作業(yè)人員納入監(jiān)控范圍之內(nèi)，實(shí)現(xiàn)對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)的有效監(jiān)督和實(shí)時(shí)管控；及時(shí)完善通訊聯(lián)絡(luò)設(shè)施，在膠帶輸送機(jī)機(jī)頭、機(jī)尾等重點(diǎn)崗位安裝適應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境的電話或?qū)χv機(jī)等可靠的聯(lián)絡(luò)設(shè)備。根據(jù)工作需要增加膠帶輸送機(jī)人行過(guò)橋，方便作業(yè)人員維修皮帶和清理積煤。

2.加強(qiáng)地面生產(chǎn)系統(tǒng)和附屬場(chǎng)所的現(xiàn)場(chǎng)管理。各級(jí)安全管理人員必須提高對(duì)選煤樓等地面生產(chǎn)輔助系統(tǒng)的安全認(rèn)識(shí)，要經(jīng)常深入?yún)^(qū)隊(duì)班前會(huì)、作業(yè)點(diǎn)加強(qiáng)監(jiān)督檢查，全面排查安全隱患，消除安全管理盲區(qū)和死角；要緊盯現(xiàn)場(chǎng)各類(lèi)人員特別是輪值班組長(zhǎng)、班長(zhǎng)、跟班隊(duì)長(zhǎng)安全責(zé)任、安全規(guī)章、安全措施的落實(shí)，發(fā)現(xiàn)履職不到位的必須嚴(yán)格按照考核制度從嚴(yán)處理。

3.加強(qiáng)地面生產(chǎn)系統(tǒng)和附屬場(chǎng)所的隱患排查工作。嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求全面排查膠帶輸送機(jī)以及其它設(shè)備傳動(dòng)部位的防護(hù)缺陷，對(duì)防護(hù)裝置缺失、防護(hù)不到位等問(wèn)題，必須落實(shí)責(zé)任認(rèn)真排查，限期整改，確保設(shè)備防護(hù)裝置齊全、完好、有效；值班礦領(lǐng)導(dǎo)在值班期間必須把選煤樓安全生產(chǎn)情況納入檢查范圍，特別是重點(diǎn)崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，做到崗位有記錄，巡查有簽字；要加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)設(shè)備和重點(diǎn)人員的檢查，確保風(fēng)險(xiǎn)和隱患及時(shí)消除。

4.加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)教育工作。立即組織開(kāi)展《選煤廠安全規(guī)程》學(xué)習(xí)貫徹工作，切實(shí)提高安全管理人員對(duì)選煤樓各系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)源辨識(shí)和隱患排查治理能力；加強(qiáng)班組長(zhǎng)的安全培訓(xùn)，強(qiáng)化班組長(zhǎng)的責(zé)任意識(shí)和安全意識(shí)；徹底扭轉(zhuǎn)培訓(xùn)工作不重實(shí)效的現(xiàn)象，切實(shí)提高作業(yè)人員安全素質(zhì)。

5.加快推進(jìn)“一優(yōu)三減四化”建設(shè)。樹(shù)立“少人則安、無(wú)人則安”的理念，及時(shí)對(duì)膠帶輸送機(jī)集中控制系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造，實(shí)現(xiàn)礦井各集運(yùn)膠帶輸送機(jī)遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)監(jiān)控，堅(jiān)持“管理、裝備、素質(zhì)、系統(tǒng)”并重，抓關(guān)鍵、補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)，大力推進(jìn)煤礦安全基礎(chǔ)建設(shè)不斷升級(jí)。

6.窯街煤電集團(tuán)有限公司要進(jìn)一步加強(qiáng)安全管理，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。深刻吸取本起事故教訓(xùn)，立即對(duì)各礦地面輔助系統(tǒng)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，對(duì)查出的隱患要舉一反三，督促礦井狠抓整改落實(shí)，切實(shí)提高對(duì)零星事故的可控性，堅(jiān)決杜絕同類(lèi)事故再次發(fā)生。

窯街煤電集團(tuán)有限公司海石灣煤礦

“9·1”事故調(diào)查組

2019年9月29日