福建省永安市安砂鎮(zhèn)小伙村白馬山煤礦“428”頂板一般事故調(diào)查報(bào)告

福建省永安市安砂鎮(zhèn)小伙村白馬山煤礦

“4?28”頂板一般事故調(diào)查報(bào)告

2018年4月28日10：00左右，永安市安砂鎮(zhèn)小伙村白馬山煤礦(以下簡稱白馬山煤礦)發(fā)生一起頂板一般事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失128萬元。

受福建煤礦安全監(jiān)察局的委托，永安市人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)、《煤礦生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》(安監(jiān)總政法〔2008〕212號)和《福建省煤礦生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施細(xì)則(暫行)》(閩煤安監(jiān)調(diào)查〔2011〕1號)等有關(guān)法律法規(guī)及文件規(guī)定，成立由永安市安監(jiān)局牽頭，市監(jiān)察委、市公安局、市總工會、市煤行辦等有關(guān)部門組成的永安市安砂鎮(zhèn)小伙村白馬山煤礦“4·28”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組，見附件1)。事故調(diào)查組于5月2日開始展開調(diào)查，并聘請了煤礦安全技術(shù)專家對本起事故進(jìn)行技術(shù)鑒定。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是、依法依規(guī)、注重實(shí)效”原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱資料、技術(shù)鑒定及綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范措施，形成了事故調(diào)查報(bào)告。

一、事故單位基本情況

(一)企業(yè)概況

白馬山煤礦位于福建省永安市安砂鎮(zhèn)小伙村，經(jīng)濟(jì)類型為集體經(jīng)濟(jì)，核定生產(chǎn)能力6萬噸/年。該礦原安全生產(chǎn)許可證已于2016年9月2日被依法注銷，屬長期停產(chǎn)停工礦井。2018年被永安市政府列入去產(chǎn)能退出礦井，并于2018年3月9日在永安市政府網(wǎng)站公告。

白馬山煤礦瓦斯等級為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為簡單型。原有兩個(gè)獨(dú)立的生產(chǎn)系統(tǒng)，共有5個(gè)井口，即：一(三)采區(qū)3個(gè)井口(主井+272m，風(fēng)井+312m，風(fēng)井+311m)，二采區(qū)2個(gè)井口(主井+334m、風(fēng)井+378m)。一(三)采區(qū)采用平硐暗斜井開拓方式，+272m以上礦井井下涌水采用平硐自流，+272m以下采用水泵集中排水；二采區(qū)采用平硐開拓方式，井下涌水采用平硐自流。礦井通風(fēng)方式采用分區(qū)式通風(fēng)。

(二)白馬山煤礦證照情況

白馬山煤礦采礦許可證證號：C3500002010121120103025，有效期限：2011年11月30日至2018年11月30日，礦區(qū)面積4.4823km2，批準(zhǔn)開采標(biāo)高+500m至+100m。

白馬山煤礦原安全生產(chǎn)許可證證號：(閩)MK安許證字〔2005〕G056號，有效期為：2013年9月2日至2016年9月1日。2016年9月2日，白馬山煤礦安全生產(chǎn)許可證到期未申請延續(xù)被福建煤礦安監(jiān)局依法注銷(注銷文號：閩煤礦安許證注〔2016〕第0059號)。

白馬山煤礦統(tǒng)一社會信用代碼913500007573881900，工商營業(yè)執(zhí)照證號350000100008842，有效期限為：2003年12月30日至2053年12月30日，法定代表人蘇建財(cái)。經(jīng)調(diào)查，白馬山煤礦一(三)采區(qū)投資人和實(shí)際控制人均為該礦法定代表人蘇建財(cái)?shù)母赣H蘇衍池。

(三)事故地點(diǎn)基本情況

本起事故發(fā)生在白馬山煤礦一(三)采區(qū)+272m主井+215m水平北集中石門C5煤層南運(yùn)巷，距+215m水平北集中石門口約22m處。經(jīng)現(xiàn)場勘查，該處運(yùn)巷右?guī)鸵娪幸恍⌒拖蛐瘪耷鷺?gòu)造，軸部沿方位172°傾伏，傾伏角為17°。+215m水平北集中石門C5煤層南運(yùn)巷總長度大于30m，巷道采用木支護(hù)，架棚毛斷面為5.4㎡，事故地點(diǎn)往外有7棚，棚距分別為0.95m、1.10m、1.80m、0.95m、2.15m、0.90m；采用小圓木背幫過頂，棚與棚無連桿加固，有棚架歪斜和棚距超寬等現(xiàn)象。

經(jīng)現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，事故地點(diǎn)運(yùn)巷右?guī)兔簩右驯惶涂?，斷面為不?guī)則的橢圓形狀，寬度1.8m×高度0.2～1.7m×深度1.2m，小眼開口處留有已固定溜槽一節(jié)。經(jīng)測算，頂板冒落區(qū)范圍約長2.2m×寬2.0m×厚(0.3～1.2)m，冒落石塊總重量約1500Kg左右。結(jié)合現(xiàn)場作業(yè)人員詢問筆錄，冒落時(shí)為兩大塊巖石且伴有少量煤炭，當(dāng)時(shí)遇難者被埋壓在外側(cè)一塊長1.6m×寬1.0m×厚0.5m大塊巖石之下，在施救過程中已被破碎分離成5塊，分別放置在事故點(diǎn)周邊。在巷道冒落區(qū)底側(cè)見有被推倒的支護(hù)坑木9根，冒落區(qū)外左幫碎石旁見有1臺電鎬。

(四)白馬山煤礦違法組織采煤情況

2016年9月2日，白馬山煤礦安全生產(chǎn)許可證被福建煤礦安監(jiān)局依法注銷。9月6日，永安市煤行辦依法向該礦下達(dá)停止一切生產(chǎn)活動的指令。白馬山煤礦被責(zé)令停止生產(chǎn)后，原有的安全管理機(jī)構(gòu)缺失，安全管理人員解散，沒有配備礦長等相關(guān)負(fù)責(zé)人。

經(jīng)調(diào)查，白馬山煤礦自2018年3月開始，未按規(guī)定和指令停止生產(chǎn)作業(yè)等相關(guān)活動，以組織回撤設(shè)備為名，非法組織采煤生產(chǎn)直至事故發(fā)生。2018年3月初，白馬山煤礦制定了《關(guān)閉退出設(shè)備材料回撤計(jì)劃》和《生產(chǎn)設(shè)備物資回收安全技術(shù)措施》等文件，在上述文件未經(jīng)永安市政府和有關(guān)部門批準(zhǔn)的情況下，該礦業(yè)主蘇衍池組織吳炳芳、曾召凡和張?jiān)蔓?女)等3人以回收井下設(shè)備為名，組織人員違法生產(chǎn)。其中：曾召凡負(fù)責(zé)井下抽排水和統(tǒng)計(jì)每班出煤車數(shù)，吳炳芳負(fù)責(zé)組織和安排井下生產(chǎn)作業(yè)，張?jiān)蔓愗?fù)責(zé)開絞車、煤炭銷售、管賬、發(fā)放工人工資等工作。

經(jīng)調(diào)查，白馬山煤礦為逃避地方政府部門的監(jiān)管巡查，主要采取以下隱蔽手段違法組織生產(chǎn)。一是在一(三)采區(qū)+272主平硐口的軌道處設(shè)置可移動式水泥擋墻。日常將該擋墻擺放在阻攔礦車出入的位置，當(dāng)進(jìn)出材料或煤炭時(shí)，將該擋墻移開，礦車出入井口后，再將擋墻移回原位。二是在+272主平硐口設(shè)置一道鐵門，根據(jù)地方監(jiān)管人員組織現(xiàn)場巡查時(shí)間，安排工人在統(tǒng)一時(shí)間進(jìn)出井口并上鎖，逃避日常巡查。三是在硐口煤臺現(xiàn)場交易煤炭。事先找好買家，約定夜間交易，將集中停放在井下的裝煤礦車一次性推出井口，倒入煤臺后連夜裝車，制造煤臺始終沒有存煤的假象。四是分散安排采煤工人住宿。安排采煤工人租住在離礦約12公里外的豐海村，平時(shí)在井口工業(yè)廣場房屋只有幾個(gè)管理人員住守，制造巡查時(shí)看不到工人的假象。

事故發(fā)生時(shí)，白馬山煤礦共組織了5個(gè)班組共計(jì)13名采煤工分別在一(三)采區(qū)+245和+215區(qū)段進(jìn)行采煤作業(yè)。2018年1-4月，白馬山煤礦累計(jì)違法采煤約250噸。

(五)火工、電力等生產(chǎn)要素使用情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，白馬山煤礦一(三)采區(qū)井下采煤點(diǎn)使用電鎬落煤方式采煤，未發(fā)現(xiàn)使用火工品情況。經(jīng)永安市公安局查詢民用爆炸物品信息管理系統(tǒng)顯示，該礦最后一次購買民用爆炸物品時(shí)間為2015年10月20日，最后一次使用記錄為2016年1月1日。白馬山煤礦安全生產(chǎn)許可證于2016年9月2日被福建煤礦安監(jiān)局依法注銷后，沒有領(lǐng)取和使用民用爆炸物品記錄。

2017年9月4日，安砂鎮(zhèn)政府通知安砂供電所對白馬山煤礦采取限供電措施，要求白馬山煤礦供電只能用于生活和井下抽水。9月8日，安砂供電所到白馬山煤礦實(shí)行限供電告知，同時(shí)對白馬山煤礦2臺專變中的#1專變進(jìn)行停電，但對另外1臺專變沒有具體的限電措施。經(jīng)調(diào)查，白馬山煤礦2015年-2016年正常生產(chǎn)時(shí)的月平均電量為1.45萬千瓦時(shí)，自2017年9月停止#1專變供電至事故發(fā)生時(shí)，白馬山煤礦月平均用電量為0.26萬千瓦時(shí),月平均用電量下降，但沒有按規(guī)定嚴(yán)格落實(shí)用電旬報(bào)制度，對該礦用電是否異常情況動態(tài)監(jiān)控不到位。

(六)煤炭行業(yè)去產(chǎn)能工作落實(shí)及政府和有關(guān)部門監(jiān)管巡查情況

2016年9月，永安市人民政府制定了《關(guān)于化解部分行業(yè)低效產(chǎn)能的實(shí)施意見》(永政文〔2016〕140號，以下簡稱《意見》)，成立了工業(yè)行業(yè)化解低效產(chǎn)能工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并在市經(jīng)信局設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，負(fù)責(zé)全面指導(dǎo)、協(xié)調(diào)工業(yè)行業(yè)化解低效產(chǎn)能工作，《意見》明確了2018年底前煤礦去產(chǎn)能工作目標(biāo)。2017年9月7日，永安市政府辦公室印發(fā)了《永安市2017年煤炭去產(chǎn)能工作方案》(永政辦〔2017〕183號)，確定了加快淘汰落后產(chǎn)能煤礦等工作重點(diǎn)，并提出具體的保障措施。2018年3月20日，永安市煤行辦對市政府辦制定的去產(chǎn)能工作方案進(jìn)行了細(xì)化，制訂了《關(guān)于2018年煤礦去產(chǎn)能退出關(guān)閉實(shí)施方案》(永煤行〔2018〕35號)，在市煤行辦下設(shè)辦公室，具體負(fù)責(zé)、組織、開展和推進(jìn)全市煤礦去產(chǎn)能工作實(shí)施。

在白馬山煤礦停產(chǎn)期間，永安市煤行辦(煤管中心)、安砂鎮(zhèn)政府、安砂煤管站等單位按照有關(guān)規(guī)定和要求組織巡查。2018年2月，永安市政府辦公室印發(fā)《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強(qiáng)6萬噸/年煤礦監(jiān)管盯防工作方案的通知》(永政辦〔2018〕20號)后，永安市煤行辦(煤管中心)、安砂鎮(zhèn)政府對該礦開展監(jiān)管盯防巡查。2月12日，永安市煤行辦制定了加強(qiáng)煤礦監(jiān)管盯守工作方案，成立白馬山煤礦監(jiān)管盯守小組，并明確了盯守措施和職責(zé)。安砂鎮(zhèn)政府按照永安市煤炭領(lǐng)域“打非治違”專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組的要求，于2018年4月12日安砂鎮(zhèn)重新調(diào)整了煤礦“專項(xiàng)行動”領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織安砂鎮(zhèn)煤礦巡查等工作。

1.永安市煤行辦(煤管中心)巡查情況。2016年9月至事故發(fā)生之日，永安市煤行辦(煤管中心)、煤管站累計(jì)組織巡查41次，其中2016年9-12月共9次，2017年1-12月共24次，2018年1-4月共8次。其中2016年12月30日，在對白馬山煤礦巡查時(shí)發(fā)現(xiàn)該礦煤臺有少量新鮮煤等生產(chǎn)跡象后，采取在+272主井口軌道上砌筑水泥擋墻(長1.2m×寬0.3m×高0.8m)、拆除通往煤臺的部分軌道等措施。

2.安砂鎮(zhèn)政府巡查情況。2016年9月至事故發(fā)生日，安砂鎮(zhèn)政府累計(jì)組織巡查42次，其中：2016年9-12月共5次，2017年1-12月共26次，2018年1-4月共11次。其中2018年4月27日，在對白馬山煤礦巡查時(shí)發(fā)現(xiàn)該礦+272主井口擋墻有移動跡象，但未及時(shí)采取有效措施。

3.安砂煤管站巡查情況。2017年1月至事故發(fā)生日，累計(jì)巡查59次，其中：2017年1-12月共50次，2018年1-4月共9次。在對白馬山煤礦巡查時(shí)未發(fā)現(xiàn)該礦生產(chǎn)跡象。

根據(jù)2017年1月6日永安市煤炭領(lǐng)域打非治違專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于進(jìn)一步嚴(yán)厲打擊煤礦非法違法開采做好廢棄硐封閉的通知》(永煤安整辦〔2017〕1號)要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府采取定期巡查和隨機(jī)巡查相結(jié)合方式；要求對Ⅰ類礦井(道路可到達(dá)井口附近的)每周巡查一次；2018年2月，永安市政府辦公室印發(fā)《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強(qiáng)6萬噸/年煤礦監(jiān)管盯防工作方案的通知》(永政辦〔2018〕20號)中也明確要求盯守人員嚴(yán)格落實(shí)每周一查制度。從煤行辦、安砂鎮(zhèn)政府、安砂煤管站對白馬山煤礦巡查次數(shù)符合文件要求。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況

(一)事故發(fā)生簡要經(jīng)過及救援過程

2018年4月23日，白馬山煤礦現(xiàn)場管理人員吳炳芳同意汪元興、封孝倫、汪仁超3人到該礦工作。在沒有經(jīng)過安全教育培訓(xùn)等情況下，吳炳芳安排汪元興等3人于4月25日開始入井采煤。

2018年4月28日7時(shí)左右，白馬山煤礦現(xiàn)場管理人員吳炳芳安排汪元興班組的3名工人(汪元興、封孝倫、汪仁超)一同入井采煤。汪元興等3人進(jìn)入+215水平采煤作業(yè)面后，封孝倫和汪元興分別負(fù)責(zé)在C5煤層運(yùn)巷的北邊和南邊兩個(gè)上山小眼采煤，汪仁超負(fù)責(zé)在C5煤運(yùn)巷鏟煤裝車運(yùn)輸。11時(shí)左右，汪仁超在運(yùn)巷北邊小眼口裝煤時(shí)，該運(yùn)巷頂板發(fā)生垮落，汪仁超被冒落的石塊(約1500Kg)埋壓。在該處小眼采煤的封孝倫發(fā)現(xiàn)后立即跑去叫汪元興一起施救，由于冒落石塊太大，兩人無法搬開石塊，封孝倫和汪元興分別去找當(dāng)班在該礦井下其他作業(yè)地點(diǎn)的6名工人幫忙。在使用采煤電鎬把壓在汪仁超身上的巖石破碎分解后，將汪仁超救出，發(fā)現(xiàn)汪仁超渾身是血，已無生命跡象。在井口的管理人員吳炳芳接到事故報(bào)告后立即趕到事故地點(diǎn)組織工人用礦車將汪仁超的尸體運(yùn)到+272主井口。

(二)事故報(bào)告及核查過程

2018年4月28日11時(shí)10分，白馬山煤礦實(shí)際控制人蘇衍池在接到井口管理人員曾召凡事故報(bào)告后，未及時(shí)按照生產(chǎn)安全事故報(bào)告的有關(guān)規(guī)定向當(dāng)?shù)刎?fù)有安全監(jiān)管職責(zé)部門報(bào)告。

4月29日7時(shí)左右，蘇衍池認(rèn)為汪仁超的死亡有問題、死因蹊蹺，就以刑事案件向永安市公安局110指揮中心報(bào)案，指揮中心轉(zhuǎn)安砂鎮(zhèn)派出所和刑警大隊(duì)處置。當(dāng)日上午，永安市公安局刑警大隊(duì)到白馬山煤礦展開現(xiàn)場調(diào)查取證，結(jié)論排除他殺案件。

4月30日上午，永安市安監(jiān)局、監(jiān)察委、公安局、煤行辦以及聘請永安煤業(yè)公司2名專家趕赴白馬山煤礦進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，初步認(rèn)定本起事故是一起生產(chǎn)安全事故。

2018年4月30日18時(shí)55分，永安市煤行辦分別向三明市煤管局和福建煤礦安監(jiān)局報(bào)告事故情況，永安市安監(jiān)局通過事故聯(lián)網(wǎng)直報(bào)系統(tǒng)上報(bào)本起事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本起事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失128萬元(見附件3)。人員傷亡情況詳見下表：

四、事故直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

本起事故的直接原因是：白馬山煤礦實(shí)際控制人蘇衍池違法組織人員入井采煤；作業(yè)地點(diǎn)為褶皺構(gòu)造的軸部，煤層頂?shù)装迨荞薨櫂?gòu)造影響，存在隱性裂縫、脫層，容易滑落；發(fā)生事故地點(diǎn)處于采煤小眼開口處，未采取抬棚支護(hù)措施，架設(shè)的支架，未進(jìn)行連桿加固，易造成倒棚；作業(yè)人員采用電鎬掏煤，破壞了圍巖的穩(wěn)定性，造成頂?shù)装寤?，?dǎo)致垮落的大重量巖石推倒支架，并將正在裝煤作業(yè)的人員埋壓死亡。

(二)間接原因

1.白馬山煤礦拒不執(zhí)行停產(chǎn)指令，非法組織采煤。白馬山煤礦證照不齊，已被永安市煤行辦依法責(zé)令停止生產(chǎn)，不得組織煤炭生產(chǎn)活動，并列入永安市2018年去產(chǎn)能退出礦井，但該礦拒不執(zhí)行下達(dá)的停產(chǎn)指令，違法違規(guī)組織采煤。

2.白馬山煤礦安全管理混亂，冒險(xiǎn)組織工人作業(yè)。白馬山煤礦自2016年9月停產(chǎn)后，實(shí)際已無安全管理機(jī)構(gòu)，未配備礦長、安全管理人員和技術(shù)人員，未開展日常事故隱患排查治理，未開展安全培訓(xùn)和教育，在未編制采煤作業(yè)規(guī)程情況下，組織采煤工人冒險(xiǎn)作業(yè)，未嚴(yán)格執(zhí)行“敲幫問頂”等制度。發(fā)生事故的+215水平C5號北運(yùn)巷位于向斜構(gòu)造軸部，頂?shù)装迨軘D壓后易脫層冒落，作業(yè)人員采用電鎬落煤破壞了圍巖穩(wěn)定，導(dǎo)致運(yùn)巷上部巖石垮落，造成事故發(fā)生。同時(shí)，該礦井下現(xiàn)場管理混亂，存在主要通風(fēng)機(jī)未開啟、支架架設(shè)不牢、棚距超寬等事故隱患，沒有滿足基本安全生產(chǎn)條件。

3.煤礦企業(yè)采用隱蔽手段逃避監(jiān)管巡查。白馬山煤礦在被責(zé)令停產(chǎn)并已列入2018年去產(chǎn)能關(guān)閉對象期間，利用在主平硐口的軌道上設(shè)置可移動式水泥擋墻、硐口設(shè)置鐵門并上鎖、夜間硐口現(xiàn)場交易煤炭及分散安排采煤工人住宿等隱蔽手段，制造礦井沒有生產(chǎn)的假象，逃避政府及有關(guān)部門的日常安全監(jiān)管巡查。

4.煤礦去產(chǎn)能相關(guān)工作落實(shí)不到位。永安市煤礦去產(chǎn)能專項(xiàng)行動工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室在組織實(shí)施去產(chǎn)能回撤關(guān)閉過程中，對停產(chǎn)停工措施落實(shí)還不夠到位；市煤行辦(煤管中心)、安砂煤管站及安砂鎮(zhèn)政府對列入去產(chǎn)能關(guān)閉礦井組織開展巡查不細(xì)致，發(fā)現(xiàn)問題能力不足，其中2018年4月27日安砂鎮(zhèn)政府在對該礦的巡查中發(fā)現(xiàn)+272主平硐硐口軌道上的擋墻有移動痕跡，但未引起足夠重視，也未進(jìn)一步采取措施調(diào)查核實(shí)；安砂鎮(zhèn)供電所采取的限供電措施不夠到位，對該礦用電情況動態(tài)監(jiān)控不到位，在接到安砂鎮(zhèn)政府對白馬山煤礦限供電通知后，雖停止該礦其中1臺變壓器的供電，但未能根據(jù)白馬山煤礦抽排水、通風(fēng)及地面照明等實(shí)際需求的用電負(fù)荷，采取更加有效的限供電措施。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對本起事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定永安市安砂鎮(zhèn)小伙村白馬山煤礦“4·28”頂板一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，且事故單位未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報(bào)告。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查，依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，經(jīng)事故調(diào)查組研究討論，對事故相關(guān)責(zé)任人員和單位的責(zé)任認(rèn)定和處理提出如下建議：

(一)事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任人員的處理建議

1.汪仁超，事故當(dāng)班采煤工人。安全防患意識淡薄，作業(yè)前沒有實(shí)行“敲幫問頂”檢查工作，違章作業(yè)，小眼開口處未采取抬棚支護(hù)措施，并且煤運(yùn)巷架棚質(zhì)量不合格，導(dǎo)致事故的發(fā)生，對本起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究。

2.蘇衍池，白馬山煤礦投資人和實(shí)際控制人。在該礦證照不齊被責(zé)令停止生產(chǎn)并已列入2018年去產(chǎn)能關(guān)閉對象期間，擅自違法組織生產(chǎn)，采用偽裝隱蔽手段制造礦井沒有生產(chǎn)假象，逃避監(jiān)管巡查。聘用不具備安全生產(chǎn)管理知識和能力的人員負(fù)責(zé)井下現(xiàn)場管理，并組織未經(jīng)安全教育培訓(xùn)的工人入井采煤作業(yè)，作業(yè)場所不具備安全條件，井下作業(yè)無作業(yè)規(guī)程，現(xiàn)場管理混亂，導(dǎo)致事故發(fā)生。事故發(fā)生后，沒有按規(guī)定及時(shí)如實(shí)報(bào)告事故，對本起事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

3.吳炳芳，白馬山煤礦現(xiàn)場管理負(fù)責(zé)人。2018年3月開始負(fù)責(zé)白馬山煤礦井下生產(chǎn)及安全管理，在得知該礦沒有使用火工材料是屬于證照不全，不能生產(chǎn)出煤，仍繼續(xù)接受聘請從事違法組織生產(chǎn)的現(xiàn)場工作。招收并組織工人在不具備安全條件，未編制采煤作業(yè)規(guī)程情況下，進(jìn)行違法采煤作業(yè)。對新入礦的工人沒有進(jìn)行安全教育培訓(xùn)安排入井作業(yè)，致使工人安全意識淡薄，自我保護(hù)和防范能力差，對本起事故負(fù)直接責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

4.曾召凡，負(fù)責(zé)違法生產(chǎn)的統(tǒng)計(jì)、記工等管理工作，兼井下排水和機(jī)修工作。2018年之前負(fù)責(zé)白馬山煤礦井下生產(chǎn)及安全管理，在事故調(diào)查中對調(diào)查組的調(diào)查詢問不配合，不如實(shí)回答調(diào)查組對白馬山煤礦違法生產(chǎn)活動情況的問題提問，不提供其負(fù)責(zé)的生產(chǎn)統(tǒng)計(jì)和記工管理的有關(guān)材料，對本起事故負(fù)直接責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

5.張?jiān)蔓?，?fù)責(zé)礦井煤炭銷售、礦山出納工作，兼絞車司機(jī)(無煤礦提升機(jī)操作作業(yè)資格證)。2018年3月，經(jīng)手負(fù)責(zé)采購白馬山煤礦用于井下違法采煤坑木兩汽車，為違法生產(chǎn)提供后勤保障，是白馬山煤礦違法組織生產(chǎn)的重要成員，對本起事故負(fù)直接責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

6.蔡玉雀，永安市煤行辦(煤管中心)安砂煤管站常務(wù)副站長(主持工作)。作為白馬山煤礦監(jiān)管盯守小組成員，在負(fù)責(zé)安砂鎮(zhèn)范圍煤礦安全監(jiān)管工作期間，受永安市煤行辦指派對白馬山煤礦監(jiān)管盯守，對白馬山煤礦停產(chǎn)期間安全巡查和監(jiān)管盯守措施落實(shí)不到位，責(zé)任心不強(qiáng)，巡查工作不認(rèn)真、不仔細(xì)、不深入，監(jiān)管巡查工作流于形式，每次巡查記錄都是“礦井無生產(chǎn)跡象、煤臺無存煤”等雷同的內(nèi)容，未按照《永安市煤行辦印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦監(jiān)管盯防工作方案的通知》(永煤行〔2018〕16號)要求督促落實(shí)用電旬報(bào)制度，未能發(fā)現(xiàn)白馬山煤礦違法組織采煤，在本起事故中負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由永安市煤炭行業(yè)管理辦公室(煤管中心)免去其安砂煤管站常務(wù)副站長職務(wù)。

7.陳壽河，中共黨員、永安市煤管中心安砂煤管站(即永安市煤行辦派出機(jī)構(gòu))監(jiān)管負(fù)責(zé)人、煤管站支部書記。作為永安市煤炭行業(yè)管理辦公室任命的監(jiān)管負(fù)責(zé)人，監(jiān)管盯守措施落實(shí)不到位，對本起事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求，建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)給予行政警告處分。

8.鄭繼泉，永安市煤行辦(煤管中心)生產(chǎn)科科長、2018年煤礦去產(chǎn)能退出關(guān)閉專項(xiàng)行動工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任。在具體負(fù)責(zé)組織、開展和推進(jìn)全市煤礦去產(chǎn)能工作實(shí)施期間，對白馬山煤礦實(shí)施去產(chǎn)能回撤關(guān)閉過程中停產(chǎn)停工措施落實(shí)不到位，對本起事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由永安市煤行辦(煤管中心)對其誡勉談話。

9.廖何碌，中共黨員，安砂鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)服務(wù)中心主任，安砂鎮(zhèn)打擊非法礦井盜采煤炭資源領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任。在負(fù)責(zé)組織和參與白馬山煤礦巡查工作期間，巡查工作不認(rèn)真、不細(xì)致。在2018年4月27日對白馬山煤礦巡查中發(fā)現(xiàn)井口水泥障礙擋墻有移動跡象，未能及時(shí)采取措施進(jìn)行制止，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由安砂鎮(zhèn)紀(jì)委對其誡勉談話。

10.吳正友，中共黨員，安砂供電所所長。沒有按有關(guān)規(guī)定和要求核定白馬山礦井排水、通風(fēng)及生活設(shè)施等需要的用電負(fù)荷量，致使所需限電量沒有準(zhǔn)確把握，造成因?yàn)橄揠姶胧┎坏轿?，給該礦違法組織生產(chǎn)有機(jī)可乘，在本起事故中負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由永安市供電部門對其誡勉談話。

11.黃俊，中共黨員、永安市煤管中心副主任、煤炭監(jiān)管盯守專項(xiàng)整治行動領(lǐng)導(dǎo)小組副組長、白馬山煤礦監(jiān)管盯守小組組長。白馬山煤礦監(jiān)管盯守措施落實(shí)不到位，對本起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其向永安市經(jīng)信局作出深刻書面檢查，并由永安市經(jīng)信局黨委予以通報(bào)批評。

12.劉發(fā)良，中共黨員，安砂鎮(zhèn)黨委副書記，安砂鎮(zhèn)打擊非法礦井盜采煤炭資源領(lǐng)導(dǎo)小組副組長。對安砂煤管站及巡查組監(jiān)管人員履職情況監(jiān)督檢查不到位，對監(jiān)管人員工作責(zé)任心不強(qiáng)、巡查不到位等情況未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正，對本起事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求，建議由永安市市委、市政府予以通報(bào)批評。

(二)對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

1.白馬山煤礦在被責(zé)令停產(chǎn)并已列入去產(chǎn)能關(guān)閉退出對象期間，拒不執(zhí)行停產(chǎn)指令，違法組織生產(chǎn)，采用偽裝隱蔽手段逃避監(jiān)管巡查，安全主體責(zé)任不落實(shí)，且在事故發(fā)生后不及時(shí)如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故，建議：(1)由永安市人民政府按照《福建省工業(yè)行業(yè)化解過剩產(chǎn)能領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于做好2018年煤炭去產(chǎn)能有關(guān)工作的通知》(閩產(chǎn)能辦明電〔2018〕7號)要求，立即組織對該礦依法實(shí)施關(guān)閉；(2)由永安市安監(jiān)局按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)規(guī)定，給予人民幣叁拾萬元行政處罰；(3)白馬山煤礦應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定對死者直系親屬給予撫恤補(bǔ)償。(4)由永安市政府有關(guān)部門對該礦的違法開采行為進(jìn)行立案查處。

2.永安市煤礦去產(chǎn)能相關(guān)工作落實(shí)不到位，建議責(zé)成永安市工業(yè)行業(yè)化解低效產(chǎn)能工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、永安市煤炭行業(yè)管理辦公室、安砂鎮(zhèn)政府和永安市供電部門分別向永安市政府做出深刻書面檢查。

六、事故防范和整改措施

(一)白馬山煤礦要深刻吸取事故教訓(xùn)，按照《福建省工業(yè)行業(yè)化解過剩產(chǎn)能領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于做好2018年煤炭去產(chǎn)能有關(guān)工作的通知》(閩產(chǎn)能辦明電〔2018〕7號)要求，立即配合永安市政府做好煤礦關(guān)閉退出工作。

(二)永安市煤行辦(煤管中心)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)采取有效措施，加強(qiáng)對轄區(qū)煤礦企業(yè)監(jiān)督檢查和指導(dǎo)的力度。重點(diǎn)加強(qiáng)對列入去產(chǎn)能關(guān)閉退出煤礦、長期停產(chǎn)停建煤礦的巡查，嚴(yán)防煤礦在停產(chǎn)期間，設(shè)置假擋墻違法違規(guī)組織生產(chǎn)。去產(chǎn)能關(guān)閉退出煤礦確實(shí)需要回收設(shè)備的，必須制定方案和安全技術(shù)措施，嚴(yán)格把關(guān)，杜絕以設(shè)備回收之名違法組織生產(chǎn)，督促礦井做好井下設(shè)備和地面生產(chǎn)設(shè)施拆除過程中的安全工作，防止類似事故發(fā)生。

(三)安砂鎮(zhèn)政府要嚴(yán)格按照《永安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強(qiáng)6萬噸/年煤礦監(jiān)管盯防工作方案的通知》(永政辦〔2018〕20號)等有關(guān)文件要求，認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)對列入去產(chǎn)能煤礦的巡查盯守，堅(jiān)決杜絕去產(chǎn)能煤礦明停暗開、晝停夜開，嚴(yán)禁以回撤設(shè)備名義違法組織生產(chǎn)。對巡查中發(fā)現(xiàn)的各種非法違法行為和危及安全的問題，要立即制止并依法移交有關(guān)部門進(jìn)行查處。

(四)永安市供電部門要按照《福建省經(jīng)濟(jì)和信息化委員會 福建煤礦安全監(jiān)察局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)有關(guān)煤礦監(jiān)管盯防工作的函》(閩經(jīng)信函能源〔2018〕99號)文件要求，加強(qiáng)與煤炭管理部門的協(xié)調(diào)、聯(lián)系和配合。建立去產(chǎn)能礦井需要用電的設(shè)備功率清單，落實(shí)限供電礦井用電旬報(bào)制度，對需限供電礦井用電情況實(shí)施動態(tài)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)用電異常，并采取有效限供電措施，確保限電措施落實(shí)到位。

(五)永安市工業(yè)行業(yè)化解低效產(chǎn)能工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室嚴(yán)格落實(shí)福建省工業(yè)行業(yè)化解過剩產(chǎn)能領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于煤炭去產(chǎn)能有關(guān)工作的要求，及時(shí)部署轄區(qū)煤礦去產(chǎn)能工作，制定并落實(shí)轄區(qū)煤礦去產(chǎn)能退出關(guān)閉實(shí)施工作方案，督促各成員單位及產(chǎn)煤鄉(xiāng)鎮(zhèn)切實(shí)采取有效措施，推動永安市煤礦去產(chǎn)能工作，確保永安市列入2018年去產(chǎn)能煤礦按標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)退出，關(guān)閉到位。