福建煤電股份有限公司龍?zhí)睹旱V“10·13”頂板事故調(diào)查報(bào)告

福建煤電股份有限公司龍?zhí)?a href=http://cltuan.cn target=_blank class=infotextkey>煤礦“10·13”頂板事故調(diào)查報(bào)告

2018年10月13日20：00左右，福建煤電股份有限公司龍?zhí)?a href=http://cltuan.cn target=_blank class=infotextkey>煤礦(以下簡稱龍?zhí)?a href=http://cltuan.cn target=_blank class=infotextkey>煤礦)發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失94.52萬元。

受福建煤礦安全監(jiān)察局委托，龍巖市永定區(qū)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)、《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號)、《煤礦生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》及《福建省煤礦生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施細(xì)則(暫行)》(閩煤安監(jiān)調(diào)查〔2011〕1號)等有關(guān)法律法規(guī)及文件的規(guī)定，依法成立由區(qū)煤管局牽頭、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)國土局、區(qū)總工會、龍巖市公安局永定分局、龍?zhí)舵?zhèn)人民政府等單位組成的龍?zhí)睹旱V“10.13”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請區(qū)監(jiān)察委派員參加，于10月15日趕赴事故現(xiàn)場展開調(diào)查，同時聘請3位煤礦相關(guān)專業(yè)的專家對本起事故進(jìn)行技術(shù)鑒定。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱資料、技術(shù)鑒定及綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范措施，形成了事故調(diào)查報(bào)告。

一、事故單位基本情況

(一)福建煤電股份有限公司基本情況

福建煤電股份有限公司是福建省能源集團(tuán)的下屬子公司，為省屬國有企業(yè)，公司位于福建省龍巖市新羅區(qū)紅坊鎮(zhèn)下洋村,年煤炭生產(chǎn)能力117萬噸，公司下屬4對生產(chǎn)礦井，分布于龍巖市新羅區(qū)和永定區(qū)境內(nèi)。其中，在新羅區(qū)轄區(qū)內(nèi)1對生產(chǎn)礦井：翠屏山煤礦，在永定區(qū)轄區(qū)內(nèi)3對生產(chǎn)礦井：龍?zhí)睹旱V、銅鑼坪煤礦和昌福山煤礦。

公司營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：913500007463630192，有效期至2053年01月28日。持有煤礦管理型安全生產(chǎn)許可證，編號：(閩)MK安許可證字〔2005〕0002，有效期至2020年5月30日。

(二)龍?zhí)睹旱V概況

1.基本情況

龍?zhí)睹旱V位于龍巖市永定區(qū)龍?zhí)舵?zhèn)龍?zhí)洞?，礦區(qū)距永定城區(qū)40公里。該礦始建于1989年, 1998年10月建成投產(chǎn),是證照齊全的正常生產(chǎn)礦井，公告生產(chǎn)能力為30萬噸/年，是福建煤電股份有限公司下屬的一對骨干生產(chǎn)礦井。

礦井采用平硐暗斜井開拓方式，主要開采有童子巖組一段的37#、39#煤層以及三段的5#、6#、20#、23#、29#等煤層。礦井目前分兩個生產(chǎn)采區(qū)：302采區(qū)(-75m和-100m區(qū)段)和306采區(qū)(-60m和-100m區(qū)段)?，F(xiàn)礦井有9個工程隊(duì)伍，生產(chǎn)班組22個。礦井采用雙電源雙回路供電，串車提升，采用電機(jī)車運(yùn)輸，兩級排水，礦井通風(fēng)方式為中央邊界抽出式通風(fēng)，瓦斯等級為低瓦斯礦井，礦井水文地質(zhì)類型為中等類型。

2.礦井證照情況

該礦采礦許可證開采面積6.2249平方公里，開采標(biāo)高523米至-200米，證號：C3500002010121120102276，有效期：至2023年5月27日；安全生產(chǎn)許可證證號：閩MK安許證字〔2005〕K013，安全許可的井口共有四個，分別是：+412主井，+416皮帶斜井，+516風(fēng)井，+523排矸井，有效期：至2020年10月10日；煤礦主要負(fù)責(zé)人翁加洲，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格，證號為：352601197403033011，有效期至：2019年6月13日；營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91350000MA348M800F。

3.礦井安全技術(shù)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況

該礦安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況為：礦長翁加洲，全面負(fù)責(zé)全礦工作；書記張偉平，全面負(fù)責(zé)黨務(wù)黨建工作；礦總工程師戴星明，負(fù)責(zé)全礦的生產(chǎn)技術(shù)管理工作；生產(chǎn)副礦長陳廣巫，負(fù)責(zé)全礦的生產(chǎn)管理工作；安全副礦長江軍良，負(fù)責(zé)全礦的安全管理工作；機(jī)電副礦長溫新標(biāo)，負(fù)責(zé)全礦的機(jī)電管理工作；副總工程師李桂仙等7人，協(xié)助總工程師做好生產(chǎn)技術(shù)管理和落實(shí)井下帶班職責(zé)。礦部下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)部、安全管理部、機(jī)供管理部、調(diào)度室、銷售股、財(cái)務(wù)股、勞工股、行政股、綜合辦等職能股室。其中生產(chǎn)技術(shù)部配備10名專業(yè)技術(shù)人員，經(jīng)理為劉邦強(qiáng)；安全管理部配備5名專職安全員，經(jīng)理為胡建堂；調(diào)度室配備4名調(diào)度管理人員，主任為林文凱。

全礦職工376人(特種作業(yè)人員67名)，其中礦領(lǐng)導(dǎo)13人，公司駐礦安全監(jiān)察專員1人，生產(chǎn)部門管理人員63名(其中采掘、地質(zhì)、測量、機(jī)電、通風(fēng)等專業(yè)技術(shù)人員23名，專職安全管理人員5名)，機(jī)電運(yùn)輸人員105名，后勤人員58人，井下采掘人員136人。

4.事故當(dāng)班人員情況

10月13日中班，下井人數(shù)合計(jì)74人，分別是：運(yùn)輸隊(duì)19人，機(jī)電隊(duì)4人；302采區(qū)：-75m區(qū)段39#E采煤工作面7人、-75m區(qū)段37#N采煤工作面8人、-75m區(qū)段37#W掘進(jìn)工作面5人、-75m區(qū)段39#N掘進(jìn)工作面5人，-100m區(qū)段39#E掘進(jìn)工作面5人；306采區(qū)：-60m區(qū)段37#采煤工作面4人、-60m區(qū)段29#采煤工作面4人、-100m區(qū)段37#采煤工作面4人、-100m區(qū)段39#采煤工作面3人；當(dāng)班安全管理人員5人；帶班礦領(lǐng)導(dǎo)1人。事故當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)是副總工李桂仙。

(三)事故地點(diǎn)及現(xiàn)場勘察情況

本起事故發(fā)生在306采區(qū)-100m-39#采煤工作面切眼順槽，開采煤層編號為39#煤層，煤層傾角為30°-40°，該塊段煤層賦存條件差，節(jié)理發(fā)育，受斷層影響，底板不規(guī)則、不完整，煤層厚度變化大。經(jīng)現(xiàn)場勘察：306采區(qū)-100-39#采面布置在-100區(qū)段北石門沿39#煤層底板往西約310°掘運(yùn)巷，在距-100北石門三岔口52.6m處開第一切眼，按195°方位掘進(jìn)反眼上山5m見39#煤層，再往67°方位沿煤開掘順槽25m，切眼口(裝煤口)下寬約1.2 m、上寬約為1 m、高度約為1.3m、采用抬棚支護(hù)，切眼口沒有設(shè)置隔板將行人和溜煤隔開；第一切眼口往運(yùn)輸巷迎頭方向約16m處開掘了第二切眼，現(xiàn)場已封閉。事故地點(diǎn)距第一個切眼口約30 m處順槽上，順槽坡度20°～25°，順槽寬度不規(guī)則，平均約2.5m，部分煤層較厚處寬度超過3m，高度0.8m。工作面采用點(diǎn)柱支護(hù)，排距和柱距不成行，有的達(dá)1.2 m以上，個別點(diǎn)柱采用帶帽支護(hù)，點(diǎn)柱柱徑為10-12cm，工作面未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定在39#煤層上山順槽設(shè)置 “三板”(即腳踏板、護(hù)身板、擋煤板)，順槽沒有設(shè)置隔板把行人和溜煤分開。作業(yè)規(guī)程規(guī)定工作面順槽應(yīng)使用一梁三柱架棚支護(hù)，而現(xiàn)場只采用點(diǎn)柱支護(hù)，順槽兩幫無背幫，點(diǎn)柱距寬度為1.2m，迎頭煤層松軟、厚度達(dá)1.97m，沒有采用架棚支護(hù)，兩幫之間空隙未塞緊背實(shí)，距離工作面迎頭4米處未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定要求設(shè)置安全有效的擋矸(煤)板。經(jīng)查閱龍?zhí)睹旱V編制的306采區(qū)-100-39#采煤工作面作業(yè)規(guī)程，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場工作面布置與作業(yè)規(guī)程不符，作業(yè)規(guī)程工作面示意圖上顯示，在煤層底板施工兩個反眼(切眼)作為采煤工作面的兩個下出口，而現(xiàn)場一個反眼(切眼)已封閉，實(shí)際只有一個下出口。編制的作業(yè)規(guī)程采煤工作面無法與上一區(qū)段巷道貫通形成上下兩個出口，為殘采工作面，只布置一條切眼，不符合《煤礦安全規(guī)程》的有關(guān)要求。

(四)煤炭生產(chǎn)組織及產(chǎn)量情況

龍?zhí)睹旱V于2018年3月復(fù)工，復(fù)工以來一直處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，至9月底公司下達(dá)生產(chǎn)計(jì)劃為15.03萬噸，實(shí)際生產(chǎn)原煤14.88萬噸。

2017年12月30日，龍?zhí)睹旱V與永定區(qū)303采掘服務(wù)隊(duì)簽訂《井下工程施工合同》(合同編號：mdltmk2017-004號)，將該礦306采區(qū)-60和-100區(qū)段的39#、37#、29#、23#、20#等煤層的復(fù)采作業(yè)承包給永定區(qū)303采掘服務(wù)隊(duì)?！毒鹿こ淌┕ず贤分忻鞔_服務(wù)隊(duì)采掘工作面數(shù)7個(4采3掘)，2018年計(jì)劃考核產(chǎn)量2萬噸，采煤工作面每班不少于4人，掘進(jìn)班每班不少于3人。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，事故發(fā)生前，303服務(wù)隊(duì)在306采區(qū)共布置了4個采掘工作面，分別是-100-39#、-100-37#、-60-29#和-60-37#采煤工作面。發(fā)生事故的-100m-39#采煤工作面采用一班制作業(yè)，每天只有一個班作業(yè)，事故當(dāng)班作業(yè)人員只有2人。至2018年9月303服務(wù)隊(duì)完成產(chǎn)量1.559萬噸，按照龍?zhí)睹旱V2018年10月的考核計(jì)劃，303服務(wù)隊(duì)的考核產(chǎn)量0.2萬噸，但至事故發(fā)生時，303服務(wù)隊(duì)實(shí)際完成產(chǎn)量為0.056萬噸。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2018年10月13日中班，12點(diǎn)左右龍?zhí)睹旱V303采掘服務(wù)隊(duì)班長鐘福長帶領(lǐng)儲召均和黃XX共3人到306采區(qū)-100-39#采面順槽進(jìn)行順槽掘進(jìn)作業(yè)，13點(diǎn)左右3人到達(dá)-100-39#采面切眼口，開啟局部通風(fēng)機(jī)通風(fēng)20分鐘后，3人就開始搬運(yùn)木頭和板皮到順槽迎頭，約13時40分，搬完材料后，儲召均感覺身體不適，就下班回宿舍休息。班長鐘福長和黃XX兩人留在工作面繼續(xù)作業(yè)，鐘福長用撬棍對頂板進(jìn)行問頂，感覺聲音正常后，沒有對用點(diǎn)柱支護(hù)的工作面煤壁進(jìn)行背幫，他們就開始在順槽迎頭采用手工挖煤方式掘進(jìn)順槽。

15點(diǎn)左右當(dāng)班安全檢查工雷啟生到達(dá)該工作面時，鐘福長和黃XX兩人正在順槽迎頭打點(diǎn)柱，雷啟生發(fā)現(xiàn)距迎頭4米左右底板不規(guī)則，只有點(diǎn)柱支護(hù)，柱子歪斜，沒有背幫，口頭交代他們兩個應(yīng)加強(qiáng)支護(hù)，增加點(diǎn)柱支護(hù)，做好控幫，交代完后就離開該工作面前往其他工作面檢查。鐘福長和黃XX兩人在順槽迎頭打完點(diǎn)柱后，未對順槽煤幫進(jìn)行背幫，繼續(xù)掘進(jìn)順槽。至19點(diǎn)左右，掘進(jìn)迎頭的煤層變厚，挖出的煤炭較多，鐘福長便離開工作面到-100車場準(zhǔn)備礦車裝煤，黃XX留在工作面繼續(xù)挖煤作業(yè)。

20點(diǎn)左右，鐘福長推礦車回到工作面下方切眼口時，發(fā)現(xiàn)整個行人和裝煤的切眼口被煤炭堵滿，于是趕緊跑到-100車場打電話向地面值班室匯報(bào)稱：306采區(qū)-100-39#采煤工作面煤倉口堵滿煤炭，而且沒有看到黃XX，要求立即派人到工作面施救。

(二)事故救援情況及善后處理情況

10月13日20時30分，地面值班人員接到井下電話報(bào)告后，立即向303服務(wù)隊(duì)副隊(duì)長陳大春、隊(duì)長徐運(yùn)燕作了匯報(bào)。徐運(yùn)燕接到報(bào)告后，馬上交代儲召均、朱萬立、方新地3人先趕往現(xiàn)場救援，并吩咐儲召明打電話聯(lián)系龍?zhí)舵?zhèn)衛(wèi)生院，請龍?zhí)舵?zhèn)衛(wèi)生院做好搶救準(zhǔn)備。

20時40分，儲召均等3名工人第一批入井救援，陳大春在地面組織第二批工人準(zhǔn)備入井救援。約21點(diǎn)徐運(yùn)燕到井口3樓領(lǐng)導(dǎo)值班室向當(dāng)天地面值班領(lǐng)導(dǎo)陳廣巫生產(chǎn)副礦長報(bào)告稱“306采區(qū)-100-39#采煤順槽工作面煤壁跨幫大量煤炭跨落，堵住小眼，工作面迎頭還有一個工人”，陳廣巫立即吩咐徐運(yùn)燕打電話聯(lián)系-100區(qū)段其他作業(yè)人員先行組織礦車和材料，準(zhǔn)備救援工作。陳廣巫布置完后馬上打電話向礦長翁加洲報(bào)告。

21時10分左右，翁加洲趕到井口指揮救援，安排陳廣巫前往306采區(qū)-100-39#采煤工作面負(fù)責(zé)現(xiàn)場救援指揮，翁加洲和徐運(yùn)燕負(fù)責(zé)地面協(xié)調(diào)，安排徐運(yùn)燕準(zhǔn)備一部皮卡車和棉被在井口停車場等候。約21時30分，儲召均等三名工人趕到事故現(xiàn)場切眼口，會同鐘福長開展救援工作；22時10分左右，陳廣巫到達(dá)工作面現(xiàn)場，此時儲召均等4名工人正在切眼口上去3m處打點(diǎn)柱，陳廣巫立即會同4個工人一起對工作面加強(qiáng)支護(hù)并快速攉煤裝車。

約23時20分，出了20礦車煤炭后，在距切眼口約30m處的順槽發(fā)現(xiàn)黃XX側(cè)身抱頭臉朝下掩埋在煤炭下，儲召均和鐘福長將黃XX搬移至附近較平處實(shí)施人工搶救無效后，鐘福長和儲召均將黃XX抬下切眼放進(jìn)空礦車?yán)铮烊f立、方新地和后面趕來的陳大春等3人一起將裝著黃XX的礦車推往車場。23時30分左右，陳廣巫在井下打電話向地面報(bào)告稱人已經(jīng)找到，但已經(jīng)沒有呼吸，現(xiàn)在準(zhǔn)備送到井口。

14日凌晨1點(diǎn)左右，救援人員將黃XX運(yùn)送到+412井口停車場后，陳大春等人把黃XX搬到工具車上，用棉被包住，徐運(yùn)燕開車送到龍?zhí)舵?zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)搶救，經(jīng)醫(yī)生搶救并確認(rèn)黃XX已經(jīng)死亡，龍?zhí)舵?zhèn)衛(wèi)生院開具了死亡證明。14日凌晨2點(diǎn)徐運(yùn)燕和嚴(yán)佑明兩人開車把黃XX的尸體送到永定殯儀館，并辦理了尸體寄存。

事故發(fā)生后，龍?zhí)睹旱V積極按國家有關(guān)規(guī)定對死者直系親屬給予撫恤補(bǔ)償，于10月18日完成所有善后處理工作。

(三)事故的報(bào)告情況

2018年10月13日20時30分左右，龍?zhí)睹旱V306采區(qū)-100-39#采煤順槽工作面班長鐘福長向地面值班室報(bào)告，稱：“306采區(qū)-100-39#采煤工作面煤壁跨幫大量煤炭跨落，堵住小眼，工作面迎頭還有一個工人”。

值班人員庹偉接到井下電話報(bào)告后，立即向306采區(qū)303服務(wù)隊(duì)副隊(duì)長陳大春當(dāng)面匯報(bào)，陳大春隨即向306采區(qū)303服務(wù)隊(duì)隊(duì)長徐運(yùn)燕當(dāng)面報(bào)告，徐運(yùn)燕接到報(bào)告后立即安排組織施救工作。

13日21點(diǎn)左右，徐運(yùn)燕向當(dāng)天地面值班領(lǐng)導(dǎo)生產(chǎn)副礦長陳廣巫報(bào)告，陳廣巫接到報(bào)告后馬上打電話向礦長翁加洲匯報(bào)。礦長翁加洲接到報(bào)告后，急于安排組織事故救援，沒有及時向福建煤電股份有限公司和屬地煤礦安全監(jiān)管部門及安監(jiān)部門報(bào)告事故。事故救援結(jié)束后，翁加洲于14日18時30分組織召開礦領(lǐng)導(dǎo)班子成員會議，向其他礦領(lǐng)導(dǎo)通報(bào)事故情況，并下達(dá)停產(chǎn)撤人指令。

14日19時33分，龍?zhí)睹旱V礦長翁加洲才向永定區(qū)煤管局電話報(bào)告該礦在306采區(qū)-100-39#采煤工作面煤幫片幫發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡的事故情況。永定區(qū)煤管局接到報(bào)告之后立即派人前往龍?zhí)睹旱V現(xiàn)場核實(shí)。

14日19時55分，永定區(qū)煤管局將事故初步情況以傳真形式分別向區(qū)政府總值班室、區(qū)政府安辦、龍巖市煤炭管理局和福建煤監(jiān)局報(bào)告。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本起事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失94.52萬元(見附件2)。

人員傷亡情況詳見下表：

四、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

本起事故的直接原因是：306采區(qū)-100-39#采煤工作面順槽迎頭煤層較厚，煤質(zhì)疏松，易片幫垮落；點(diǎn)柱柱距超寬，煤壁未背幫，順槽未設(shè)置隔板將溜煤和行人分開，作業(yè)點(diǎn)未設(shè)置護(hù)身擋煤板，反眼口寬度不足，順槽坡度20°～25°，易堵塞；作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)在順槽迎頭進(jìn)行掏挖作業(yè)，導(dǎo)致迎頭煤壁片幫大量煤炭垮落，將反眼口堵塞，造成作業(yè)人員被垮落的煤炭埋壓窒息死亡。

(二)間接原因

1.龍?zhí)睹旱V對采掘服務(wù)隊(duì)從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不到位。發(fā)生本起事故的工作面工人培訓(xùn)教育時間不足，部分新工人培訓(xùn)時間僅5天，部分工人僅到現(xiàn)場簽到簽退，實(shí)際未參加培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容不全面、不具體，培訓(xùn)記錄僅體現(xiàn)培訓(xùn)時間、培訓(xùn)人員簽到，無培訓(xùn)內(nèi)容，對“反三違”、頂板管理、作業(yè)規(guī)程等內(nèi)容培訓(xùn)不夠，部分工人對應(yīng)知應(yīng)會知識不了解，井下作業(yè)人員安全意識淡薄，對事故隱患的危害性認(rèn)識不足，缺乏防范事故能力。

2.龍?zhí)睹旱V對采掘服務(wù)隊(duì)下達(dá)不合理的生產(chǎn)任務(wù)。303采掘服務(wù)隊(duì)為承包性質(zhì)的工程隊(duì)，一線采掘工人素質(zhì)低，龍?zhí)睹旱V對該采掘服務(wù)隊(duì)下達(dá)的2018年2萬噸考核任務(wù)，對306采區(qū)-100-39#采煤班組下達(dá)10月份完成300噸產(chǎn)量考核任務(wù)，與采掘服務(wù)隊(duì)和采煤班組的素質(zhì)能力不匹配。未根據(jù)306采區(qū)-100-39#采煤班組10月份每天只上一個班，10月1日至10月6日停產(chǎn)停班的情況，未及時調(diào)整生產(chǎn)計(jì)劃和考核任務(wù)。306采區(qū)-100-39#采煤班組為完成生產(chǎn)計(jì)劃和考核任務(wù)，在生產(chǎn)過程中趕任務(wù)、趕進(jìn)度，違章冒險(xiǎn)進(jìn)行采煤作業(yè)。

3.龍?zhí)睹旱V安全管理工作不到位。一是隱患排查治理工作流于形式。306采區(qū)-100-39#采煤工作面存在的切眼口寬度不足、順槽沒有背幫、柱距超寬、未按規(guī)定設(shè)置隔板將行人和溜煤分開等問題，煤礦在日常檢查和隱患排查過程中一直存在，沒有發(fā)現(xiàn)也未得到整改。事故當(dāng)班只有2人作業(yè)，不符合煤礦采掘作業(yè)規(guī)定，無人發(fā)現(xiàn)，無人制止。二是隱患整改落實(shí)不到位。事故當(dāng)班安全檢查工發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場支護(hù)不到位情況，僅口頭交代加強(qiáng)支護(hù)后便離開，沒有下達(dá)整改指令，也沒有跟蹤督促落實(shí)整改。三是對承包的采掘服務(wù)隊(duì)管理存在漏洞。礦井只有2名安全檢查工到過-100-39#采煤工作面。其余安全生產(chǎn)管理人員均未到過該工作面。13日中班帶班副總工李桂仙帶班期間也未到306采區(qū)-100水平-39#采面工作面進(jìn)行安全檢查。四是礦領(lǐng)導(dǎo)和管理人員下井監(jiān)督檢查安排不合理。礦井每天三個班井下都有進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)，但安全管理人員上班時間集中于上早班，中班和晚班只有帶班領(lǐng)導(dǎo)等少部分安全管理人員下井；周末井下正常生產(chǎn)，但安全管理人員下井時間集中于周一至周五，周末下井少，安排不合理。

4.龍?zhí)睹旱V對采掘服務(wù)隊(duì)技術(shù)管理不到位。龍?zhí)睹旱V負(fù)責(zé)編制的306采區(qū)-100-39#采煤工作面作業(yè)規(guī)程不符合《煤礦安全規(guī)程》要求，存在作業(yè)規(guī)程與現(xiàn)場施工兩張皮現(xiàn)象。一是現(xiàn)場作業(yè)班組未嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程和補(bǔ)充安全技術(shù)措施的相關(guān)技術(shù)要求施工，造成現(xiàn)場與作業(yè)規(guī)程不符。作業(yè)規(guī)程規(guī)定切眼上山凈寬2.2m，現(xiàn)場斷面下寬1.2m，上寬1.0m，高度約1.3m，嚴(yán)重不足，易造成堵煤和行人不暢；作業(yè)規(guī)程規(guī)定順槽采用架棚支護(hù)(一梁三柱)，行人與溜煤以隔板分開，現(xiàn)場順槽采用不成行的點(diǎn)柱支護(hù)，行人與溜煤未用木板隔開，影響作業(yè)安全；作業(yè)規(guī)程規(guī)定，點(diǎn)柱間距為1m，順槽寬度2.5m，現(xiàn)場點(diǎn)柱間距1.2m以上，順槽寬度3m以上，均超寬，易造成煤炭垮落，安全隱患大；作業(yè)規(guī)程規(guī)定采用爆破采煤法，而現(xiàn)場為手工洋鎬挖煤。二是有關(guān)管理人員對作業(yè)規(guī)程的貫徹執(zhí)行監(jiān)督檢查不到位，對306采區(qū)-100-39#采煤工作面現(xiàn)場與作業(yè)規(guī)程不符，只有一個寬度嚴(yán)重不足的下出口的情況未及時發(fā)現(xiàn)和糾正。

(三)事故性質(zhì)

根據(jù)專家組提交的技術(shù)鑒定報(bào)告和事故調(diào)查組的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起因作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)、安全技術(shù)管理不到位造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國礦山安全法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》和《中華人民共和國勞動合同法》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對照該起事故相關(guān)責(zé)任單位及人員未履行安全生產(chǎn)有關(guān)法定責(zé)任的性質(zhì)及其后果的嚴(yán)重性，經(jīng)調(diào)查組各成員研究、討論，對事故相關(guān)責(zé)任單位和人員的責(zé)任認(rèn)定和處理提出如下建議：

(一)事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任人員的處理建議

1.黃XX，龍?zhí)?a href=http://cltuan.cn/sggl/ target=_blank class=infotextkey>煤礦事故當(dāng)班采煤工人。在當(dāng)班工作面煤層變厚、支護(hù)不到位的情況下，違章冒險(xiǎn)在支護(hù)不可靠、退路不安全的順槽迎頭進(jìn)行掏挖作業(yè)，導(dǎo)致迎頭煤壁片幫大量煤炭垮落，將反眼口堵塞，造成事故發(fā)生，對本起事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，鑒于其本人已在事故中死亡，不予追究。

2.鐘福長，龍?zhí)?a href=http://cltuan.cn/sggl/ target=_blank class=infotextkey>煤礦事故當(dāng)班班長，負(fù)責(zé)班組安全生產(chǎn)工作。在工作中未嚴(yán)格落實(shí)帶班班長職責(zé)，在工作面只有兩人作業(yè)的情況下沒有及時停止作業(yè)，未按作業(yè)規(guī)程要求在采煤反眼和順槽設(shè)置隔板和護(hù)身板，對安全檢查工口頭交代的隱患整改任務(wù)未及時落實(shí)，在未對存在隱患的作業(yè)順槽加固支護(hù)的情況下，對同班作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)在支護(hù)不可靠、退路不安全的順槽迎頭進(jìn)行掏挖作業(yè)的行為沒有制止，導(dǎo)致事故的發(fā)生，對本起事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，建議由龍?zhí)睹旱V責(zé)成303采掘服務(wù)隊(duì)予以其解除勞動合同。

3.陳大春，龍?zhí)睹旱V306采區(qū)303采掘服務(wù)隊(duì)副隊(duì)長，負(fù)責(zé)306采區(qū)303采掘服務(wù)隊(duì)井下具體的安全生產(chǎn)管理工作。在日常安全管理工作中沒有認(rèn)真督促采掘班組落實(shí)安全管理規(guī)定，未要求并監(jiān)督306采區(qū)-100-39#采煤班組嚴(yán)格按照編制的作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施組織施工，致使306采區(qū)-100-39#采煤工作面現(xiàn)場與作業(yè)規(guī)程不符，存在工作面只有一個下出口，反眼寬度不足，易造成堵煤和行人不暢，未設(shè)置隔板將溜煤和行人分開等隱患，在日常生產(chǎn)安全管理中重生產(chǎn)輕安全，對306采區(qū)-100-39#采煤工作面未及時采用有效支護(hù)，趕挖煤、趕進(jìn)度的行為未及時糾正并督促整改，對本起事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)款，給予其罰款人民幣6000元整。

4.徐運(yùn)燕，龍?zhí)睹旱V306采區(qū)303采掘服務(wù)隊(duì)隊(duì)長，全面負(fù)責(zé)306采區(qū)303采掘服務(wù)隊(duì)工作。在日常安全管理工作中沒有嚴(yán)格落實(shí)隊(duì)長安全生產(chǎn)職責(zé)，對施工隊(duì)和采掘施工班組安全管理不到位，對303采掘服務(wù)隊(duì)管理人員履職監(jiān)督不到位，對306采區(qū)-100-39#采煤工作面未對存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患進(jìn)行排查，未及時采用有效支護(hù)，趕挖煤、趕進(jìn)度的行為沒有及時糾正，對本起事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)款，給予其罰款人民幣8000元整。

5.雷啟生，龍?zhí)?a href=http://cltuan.cn/sggl/ target=_blank class=infotextkey>煤礦事故當(dāng)班安全檢查工，負(fù)責(zé)306采區(qū)安全檢查工作。工作不細(xì)致、不認(rèn)真，對306采區(qū)-100-39#采煤工作面不按作業(yè)規(guī)程施工，反眼口寬度不足，順槽未設(shè)置隔板將溜煤和行人分開及未對順槽煤幫進(jìn)行背幫支護(hù)等風(fēng)險(xiǎn)和隱患未及時糾正并督促整改，在現(xiàn)場安全檢查工作中，對發(fā)現(xiàn)的隱患僅口頭交代整改，沒有下達(dá)整改指令，也沒有跟蹤落實(shí)整改，未能及時排除發(fā)現(xiàn)存在的事故隱患及作業(yè)人員的“三違”現(xiàn)象。在發(fā)現(xiàn)事故工作面上班人數(shù)只有2人，不符合作業(yè)規(guī)程規(guī)定后，未能及時勸阻工人停止作業(yè)，撤離工作面，對本起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定建議由福建煤電股份有限公司給予其行政記過處分。

6.黃盛維，龍?zhí)睹旱V分管306采區(qū)技術(shù)員，負(fù)責(zé)306采區(qū)生產(chǎn)技術(shù)管理。日?，F(xiàn)場生產(chǎn)技術(shù)管理不到位，編制的作業(yè)規(guī)程不符合《煤礦安全規(guī)程》要求，對作業(yè)規(guī)程的貫徹執(zhí)行監(jiān)督檢查不到位，對306采區(qū)-100-39#采煤工作面現(xiàn)場與作業(yè)規(guī)程不符，只有一個寬度嚴(yán)重不足的下出口，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正順槽和切眼沒有設(shè)置隔板將行人和溜煤分開的情況，在作業(yè)現(xiàn)場生產(chǎn)條件發(fā)生變化時，未及時指導(dǎo)作業(yè)工人按照補(bǔ)充的安全技術(shù)措施施工作業(yè)，對本起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定建議由福建煤電股份有限公司給予其行政警告處分。

7.胡建堂，中共黨員，龍?zhí)睹旱V安全管理部經(jīng)理，協(xié)助安全副礦長做好安全生產(chǎn)工作和職工培訓(xùn)工作。在日常隱患排查治理和安全教育培訓(xùn)工作中落實(shí)不夠到位，沒有有效督促安全檢查工嚴(yán)格履職，未及時督促做好隱患排查整改工作；采掘服務(wù)隊(duì)工人培訓(xùn)中存在培訓(xùn)時間不足和培訓(xùn)內(nèi)容不全面、不具體等情況未及時發(fā)現(xiàn)和糾正，對本起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議由福建煤電股份有限公司紀(jì)檢監(jiān)察室給予其黨內(nèi)警告處分。

8.劉邦強(qiáng)，中共黨員，龍?zhí)睹旱V生產(chǎn)技術(shù)部經(jīng)理，協(xié)助生產(chǎn)副礦長做好生產(chǎn)管理工作。在日常管理中未有效督促分管技術(shù)員嚴(yán)格履職，未嚴(yán)格按規(guī)定組織生產(chǎn)與技術(shù)管理，對分管技術(shù)人員的工作監(jiān)督管理不到位，對作業(yè)規(guī)程審核不嚴(yán)格，未根據(jù)生產(chǎn)班組的實(shí)際情況及時調(diào)整生產(chǎn)班組的生產(chǎn)計(jì)劃和考核任務(wù)，對306采區(qū)-100-39#采煤班組趕挖煤、趕進(jìn)度的行為沒有及時糾正，對本起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議福建煤電股份有限公司給予其通報(bào)批評。

9.李桂仙，中共黨員，龍?zhí)睹旱V副總工程師(當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo))，協(xié)助總工程師安全技術(shù)管理和井下帶班工作。在帶班期間未嚴(yán)格落實(shí)井下帶班領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正當(dāng)班重點(diǎn)工作面、關(guān)鍵地點(diǎn)存在的風(fēng)險(xiǎn)及隱患，井下帶班期間未對井下生產(chǎn)作業(yè)地點(diǎn)全覆蓋檢查，對本起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議由福建煤電股份有限公司紀(jì)檢監(jiān)察室給予其黨內(nèi)警告處分。

10.戴星明，中共黨員，龍?zhí)睹旱V總工程師，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)技術(shù)管理工作。對本礦的安全技術(shù)管理等規(guī)章制度落實(shí)不到位，工作面生產(chǎn)條件發(fā)生變化，未能有效監(jiān)督補(bǔ)充的安全技術(shù)措施落實(shí)到位；未及時發(fā)現(xiàn)事故工作面作業(yè)規(guī)程不符合《煤礦安全規(guī)程》要求，對作業(yè)規(guī)程審批把關(guān)不嚴(yán)格，對本起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議福建煤電股份有限公司給予其通報(bào)批評。

11.陳廣巫，中共黨員，龍?zhí)睹旱V生產(chǎn)副礦長(當(dāng)天地面值班礦領(lǐng)導(dǎo))，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)管理工作。對本礦的生產(chǎn)組織管理制度落實(shí)不到位，未能有效督促生產(chǎn)管理部技術(shù)人員嚴(yán)格履職；作為當(dāng)天值班礦領(lǐng)導(dǎo)，也沒有及早有效掌握本礦井下的安全生產(chǎn)工作重點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，對事發(fā)當(dāng)班的相關(guān)信息未能及時掌握，對作業(yè)規(guī)程審核不嚴(yán)格，未根據(jù)生產(chǎn)班組的實(shí)際情況及時調(diào)整生產(chǎn)班組的生產(chǎn)計(jì)劃和考核任務(wù)，生產(chǎn)計(jì)劃制定不合理，對本起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議由福建煤電股份有限公司給予其通報(bào)批評。

12.江軍良，中共黨員，龍?zhí)睹旱V安全副礦長，負(fù)責(zé)礦井安全管理工作。在日常管理中沒有認(rèn)真督促落實(shí)相關(guān)部門人員對采掘服務(wù)隊(duì)隱患排查治理、職工安全教育培訓(xùn)和日常安全檢查等工作，未能有效監(jiān)督安全管理部經(jīng)理和安全檢查工的履職情況，對作業(yè)規(guī)程審核把關(guān)不嚴(yán)格，對本起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由福建煤電股份有限公司給予其誡勉談話。

13.翁加洲，中共黨員，龍?zhí)睹旱V礦長，全面負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)工作。在日常中督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，對采掘服務(wù)隊(duì)的安全隱患排查治理、現(xiàn)場安全檢查等方面的工作督促落實(shí)不到位，對本起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，且遲報(bào)事故，建議由福建煤電股份有限公司給予其誡勉談話，并依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第<一>項(xiàng)和和第一百零六條，分別給予其本人2017年度收入(129，993元)的30%和60%行政罰款，合計(jì)罰款人民幣116，994元整。

(二)對有關(guān)責(zé)任單位實(shí)施行政處罰的建議

1.龍?zhí)睹旱V對采掘服務(wù)隊(duì)安全隱患排查治理、現(xiàn)場安全檢查、班組管理和安全教育培訓(xùn)等方面工作落實(shí)不徹底，導(dǎo)致發(fā)生死亡一人的事故，建議由永定區(qū)煤管局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第<一>項(xiàng)的規(guī)定對其實(shí)施罰款人民幣30萬元整的行政處罰。

2.根據(jù)《福建煤礦安全監(jiān)察局〈關(guān)于印發(fā)福建省煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考核定級實(shí)施細(xì)則(試行)〉的通知》(閩煤安監(jiān)監(jiān)察〔2017〕28號)中第十一條第二款建議由考核定級部門予以該礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化降低等級。

3.責(zé)成龍?zhí)睹旱V對303采掘服務(wù)隊(duì)予以清退處理。

六、事故防范和整改措施

(一)龍?zhí)睹旱V應(yīng)深刻吸取“10.13”頂板事故的教訓(xùn)，立即組織全礦井的安全隱患排查治理工作，對標(biāo)對表檢查，對排查出的安全隱患，務(wù)必按“五落實(shí)”要求落實(shí)整改到位，重新按照《關(guān)于進(jìn)一步深化依法打擊和重點(diǎn)整治煤礦安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為專項(xiàng)行動的通知》(閩煤安監(jiān)監(jiān)察〔2018〕14號)要求，進(jìn)行煤礦系統(tǒng)性安全風(fēng)險(xiǎn)分析研判和隱患排查治理工作。

(二)龍?zhí)睹旱V應(yīng)根據(jù)礦井井下實(shí)際生產(chǎn)狀況對各個工作面重新合理編制生產(chǎn)計(jì)劃和考核任務(wù)，在生產(chǎn)過程中應(yīng)結(jié)合班組實(shí)際生產(chǎn)情況及時調(diào)整生產(chǎn)計(jì)劃和考核任務(wù)，避免工程隊(duì)在生產(chǎn)過程中出現(xiàn)趕任務(wù)、趕進(jìn)度等現(xiàn)象。

(三)龍?zhí)睹旱V應(yīng)加強(qiáng)承包采掘服務(wù)隊(duì)安全技術(shù)管理工作，加強(qiáng)對作業(yè)規(guī)程的編制、審核和審批工作。一要加強(qiáng)現(xiàn)場作業(yè)班組的管理工作，對采煤工作面頂?shù)装?、煤層厚度等發(fā)生變化的工作面要重新組織安全技術(shù)論證，對所有采煤作業(yè)規(guī)程進(jìn)行全面梳理，“三角煤”殘采工作面的布置要重新修訂其采煤工藝，嚴(yán)格按照要高位貫通并形成兩個安全下出口，并結(jié)合各工作面特性，制定有針對性和可操作性的頂板管理措施；二要加強(qiáng)管理人員對作業(yè)規(guī)程的貫徹執(zhí)行監(jiān)督檢查工作，要重點(diǎn)檢查工作面現(xiàn)場是否與作業(yè)規(guī)程相符，避免出現(xiàn)作業(yè)規(guī)程與現(xiàn)場施工兩張皮現(xiàn)象，同時在日常監(jiān)督檢查工作中要及時發(fā)現(xiàn)和糾正現(xiàn)場與作業(yè)規(guī)程不符等現(xiàn)象。

(四)龍?zhí)睹旱V應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)對承包服務(wù)隊(duì)現(xiàn)場安全管理工作。一要加強(qiáng)隱患排查治理，做好日常檢查和隱患排查工作，及時發(fā)現(xiàn)隱患；二要確保隱患整改落實(shí)到位，當(dāng)班安全檢查工對當(dāng)班檢查發(fā)現(xiàn)問題要及時下達(dá)整改指令，進(jìn)行現(xiàn)場跟班整改，確保隱患整改到位；三要加強(qiáng)對承包采掘服務(wù)隊(duì)的安全管理，礦井應(yīng)重新制定相關(guān)制度，避免礦井只有安全檢查工到承包的采掘隊(duì)伍進(jìn)行檢查等現(xiàn)象；四要重新完善礦井安全管理人員下井檢查相關(guān)制度，礦井要結(jié)合生產(chǎn)情況安排好周末和中、晚班安全管理人員下井檢查計(jì)劃，避免安全管理人員集中上早班等現(xiàn)象，確保生產(chǎn)期間井下安全管理人員檢查到位。

(五)龍?zhí)睹旱V應(yīng)加強(qiáng)對采掘服務(wù)隊(duì)從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育工作。在日常培訓(xùn)工作中一要確保培訓(xùn)工作做實(shí)做細(xì)，確保培訓(xùn)教育時間、人員符合規(guī)定，結(jié)合礦井實(shí)際情況制定全面、具體的培訓(xùn)內(nèi)容；二要在全礦范圍內(nèi)開展一次以頂板管理、“反三違”、應(yīng)急救援為主要內(nèi)容的專題安全知識培訓(xùn)教育，深刻吸取本起事故教訓(xùn)，開展事故警示教育，提高職工的防范頂板事故能力和安全防范意識，徹底根除麻痹大意、心存僥幸等人為的不安全因素，真正做到按章操作、遵章守紀(jì)和自主保安，杜絕違章作業(yè)，防止類似事故發(fā)生。

(六)福建煤電股份有限公司要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三對下屬礦井開展“拉網(wǎng)式”安全大檢查，確保安全隱患整改到位；在日常工作中要加強(qiáng)督促指導(dǎo)下屬礦井日常安全管理工作，加大對下屬礦井的監(jiān)督檢查和指導(dǎo)的力度。