山西高平科興龍馬煤業(yè)有限公司7·27”一般運輸事故調(diào)查報告

山西高平科興龍馬煤業(yè)有限公司7·27”一般運輸事故調(diào)查報告

2019年7月27日凌晨3時19分左右，山西高平科興龍馬煤業(yè)有限公司(以下簡稱龍馬煤業(yè))北翼采區(qū)運輸巷與3307運輸順槽交叉處發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約114.5萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，7月27日，山西煤礦安全監(jiān)察局晉城監(jiān)察分局組織高平市公安局、總工會、應(yīng)急管理局等部門組成山西高平科興龍馬煤業(yè)有限公司“7·27”一般運輸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請高平市監(jiān)察委員會派員參加，對該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)鑒定組、管理調(diào)查組和綜合資料組。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議以及防范和整改措施。

一、事故單位基本情況

(一)山西科興能源發(fā)展有限公司概況

山西科興能源發(fā)展有限公司(以下簡稱科興能源)位于高平市米山鎮(zhèn)米山村南高平經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)，是2009年全省煤礦企業(yè)兼并重組期間成立的高平市地方國有煤炭主體企業(yè)，注冊資本5.49億元，股權(quán)比例為高平市中興投資經(jīng)營有限公司65，高平市集聯(lián)資產(chǎn)經(jīng)營有限公司35。目前，總資產(chǎn)156.89億元，資產(chǎn)負(fù)債率69.09。公司營業(yè)執(zhí)照由山西省工商行政管理局頒發(fā)，注冊號為“91140000689861440C”，營業(yè)期限為長期。安全生產(chǎn)許可證由山西煤礦安全監(jiān)察局頒發(fā)，編號為“(晉)MK安許證字[2018]DQ20Y2B1”，有效期自2018年2月17日至2021年2月16日。

科興能源下屬有煤礦企業(yè)12個，設(shè)有董事會和監(jiān)事會，在冊職工17450余人。

科興能源建立了以董事長為組長，總經(jīng)理、總工程師和分管副總經(jīng)理為副組長，各部門負(fù)責(zé)人為成員的安全管理機(jī)構(gòu)。成立了安檢部、生產(chǎn)部、通風(fēng)機(jī)電部、安標(biāo)部、培訓(xùn)部、規(guī)劃部、調(diào)度監(jiān)控中心等安全生產(chǎn)部室。

科興能源所屬礦井開采3#、9#、15#煤層，安全許可總生產(chǎn)能力為1260萬噸/年。2018年，科興能源生產(chǎn)原煤937萬噸。

(二)龍馬煤業(yè)基本情況

1.礦井概況

龍馬煤業(yè)位于高平市馬村鎮(zhèn)馬村村北，礦井始建于1983年，投產(chǎn)于1985年，原為馬村鎮(zhèn)辦煤礦，2009年資源整合為科興龍馬煤業(yè)有限公司，為單獨保留礦井。整合后由科興能源和馬村鎮(zhèn)政府共同持股(持股比例為科興能源51，馬村鎮(zhèn)政府49)，整合后井田面積3.3316km2。2013年9月30日山西省煤炭工業(yè)廳以晉煤行發(fā)[2013]1369號文批復(fù)核定生產(chǎn)能力為90萬噸/年，批準(zhǔn)開采3#—15#煤層，現(xiàn)開采3#煤層。該礦為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型中等，3#煤層不易自燃，煤塵無爆炸性。

2.持證情況

該礦為證照齊全有效生產(chǎn)礦井，采礦許可證證號：C1400002009111220043384，有效期自2018年9月21日至2020年9月21日；安全生產(chǎn)許可證證號：(晉)MK安許證字[2018]D175，有效期自2018年11月1日至2020年9月21日；企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照證號：911400001113555842，有效期自1985年12月02日至2045年12月02日。

3.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況

龍馬煤業(yè)配備有執(zhí)行董事、經(jīng)理(礦長)、生產(chǎn)副礦長、安全副礦長、機(jī)電副礦長、總工程師、通風(fēng)助理、防治水助理和副總工程師等礦級領(lǐng)導(dǎo)，設(shè)有安全科、調(diào)度室、生產(chǎn)科、通風(fēng)科、機(jī)電科、地測防治水科、安標(biāo)辦、項目辦、培訓(xùn)中心、職衛(wèi)科、監(jiān)控中心等職能部門，設(shè)有綜放隊、綜掘隊、機(jī)運隊、探水隊、井上機(jī)電隊、選運隊等隊組。

4.各系統(tǒng)基本情況

(1)開拓開采系統(tǒng)

礦井開拓方式為斜井開拓，現(xiàn)布置有主斜井、副斜井和回風(fēng)立井三個井筒。主斜井擔(dān)負(fù)礦井的原煤提升任務(wù)，副斜井擔(dān)負(fù)礦井的輔助提升任務(wù)，回風(fēng)立井為專用回風(fēng)井，主斜井、副斜井和回風(fēng)立井均為礦井安全出口。目前井下布置有1個綜采回撤工作面(3307綜采回撤工作面)和1個綜采安裝工作面(3308綜放安裝工作面)，4個掘進(jìn)工作面(北翼回風(fēng)巷開拓工作面、3309回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面、30101運輸順槽掘進(jìn)工作面、北翼采區(qū)變電所掘進(jìn)工作面，其中30101運輸順槽掘進(jìn)工作面、北翼采區(qū)變電所掘進(jìn)工作面交替作業(yè))。

(2)通風(fēng)系統(tǒng)

礦井通風(fēng)方式為中央分列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式，由主斜井、副斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)立井回風(fēng)?；仫L(fēng)立井安裝有兩臺FBCDZ№22/2×160型防爆抽出式對旋軸流通風(fēng)機(jī)，配套電機(jī)功率2×160kW，一用一備，總進(jìn)風(fēng)量為4488m3/min，總回風(fēng)量為4576m3/min。采煤工作面采用“U”型通風(fēng)，運輸順槽進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)順槽回風(fēng)；掘進(jìn)工作面采用局部通風(fēng)機(jī)壓入式供風(fēng)。

(3)提升運輸系統(tǒng)

礦井原煤提升采用帶式輸送機(jī)運輸，在主斜井裝備一部DTL100-63-200型鋼絲繩芯帶式輸送機(jī)，擔(dān)負(fù)整個礦井的原煤提升任務(wù)；井下主要運輸巷采用DSJ-80型帶式輸送機(jī)運輸。

礦井物料和設(shè)備運輸采用礦車、平板車裝運，在副斜井裝備一部JTP-1.6型纏繞式單滾筒提升機(jī)，擔(dān)負(fù)材料、設(shè)備的出入井運輸；在井下運輸大巷安裝一部SQ120/132B型無極繩連續(xù)牽引車，擔(dān)負(fù)材料運輸任務(wù)；采區(qū)運輸巷、順槽運輸使用膠帶運輸方式，另在副斜井井筒內(nèi)安裝一部RJKY30-25/900(A)型架空乘人裝置，擔(dān)負(fù)礦井人員運送任務(wù)。

(4)排水系統(tǒng)

采用單水平開采直接排水系統(tǒng)，主斜井井底設(shè)有中央水泵房和主、副水倉(主水倉容積1040m3，副水倉容積400m3)。中央水泵房安裝有2臺MD280-43×3型離心水泵,1臺D155-30×4型離心水泵，其中一用一備一檢修。

(5)供電系統(tǒng)

礦井采用10kV雙電源雙回路架空線路供電，其中主供電源引自馬村110kV變電站10kV母線段，備供電源引自關(guān)嶺110kV變電站10kV母線段；礦井井下供電電源為兩回路，均引自礦井工業(yè)場地10kV變電所10kV不同母線段，沿主斜井井筒敷設(shè)至井下中央變電所，后由中央變電所引向采區(qū)變電所。

(6)消防防塵系統(tǒng)

礦井消防防塵系統(tǒng)采用靜壓供水，地面建有1個容量為500m3靜壓水池。由主斜井敷設(shè)Φ108mm管路入井，在北翼運輸巷敷設(shè)Φ76mm支管，每50m安裝一個閥門，并在相應(yīng)位置按規(guī)定設(shè)置噴霧裝置，在各轉(zhuǎn)載點設(shè)置手動噴霧灑水裝置；采掘工作面和回風(fēng)巷敷設(shè)Φ57mm支管，每50m安裝一個閥門，并在相應(yīng)位置按規(guī)定設(shè)置噴霧裝置。

(7)礦井井下安全避險“六大系統(tǒng)”

①安全監(jiān)控系統(tǒng)

礦井選用KJ83N型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)，目前井上下共安裝監(jiān)控分站16臺，在各作業(yè)地點及重要場所安裝有甲烷、一氧化碳、二氧化碳等各類傳感器，實現(xiàn)了對井下各地點的瓦斯、一氧化碳濃度、溫度、風(fēng)速的動態(tài)監(jiān)控。

②井下人員定位系統(tǒng)

礦井選用KJ236(A)型人員定位系統(tǒng)，共安裝9臺人員定位識別分站，對下井人員進(jìn)行監(jiān)測,并對井下作業(yè)人員的分布情況進(jìn)行動態(tài)跟蹤，可隨時查詢下井人員的身份，下井次數(shù)、下井時間或任一指定時間段的活動蹤跡。

③井下緊急避險系統(tǒng)

在井下建有一個永久避難硐室，額定容納人數(shù)為60人；工作面設(shè)置可容納12人的可移動救生艙。

④礦井壓風(fēng)自救系統(tǒng)

在地面空壓機(jī)房安裝有2臺VAH160-8(帶變頻器)型螺桿式空氣壓縮機(jī)，電動機(jī)功率160kW，一臺工作，一臺備用。每臺空壓機(jī)各配備一臺3m3的儲氣罐。

主管路采用φ108mm無縫鋼管，由地面敷設(shè)至主斜井→運輸大巷→北翼運輸巷；支管路采用φ57mm無縫鋼管，由北翼運輸巷→各采掘工作面及壓風(fēng)自救裝置設(shè)置點。

⑤礦井供水施救系統(tǒng)

礦井供水施救系統(tǒng)管路由主斜井引入井下，沿巷道枝狀布置。各采掘工作面每間隔50m安設(shè)一個三通閥門，距回采、掘進(jìn)工作面25-40m范圍內(nèi)安裝有供水施救裝置。

⑥礦井通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)

礦井現(xiàn)裝備一套KTJ129型礦用調(diào)度通信終端，可共安裝電話300門；裝備一套KY200煤礦無線通訊系統(tǒng)，另裝備一套KTK113型煤礦安全數(shù)字廣播系統(tǒng)，用作輔助通信。

(三)事故地點及相鄰區(qū)域基本情況

1.事故地點基本情況

根據(jù)詢問和現(xiàn)場指認(rèn)，并結(jié)合事故現(xiàn)場勘察，事故發(fā)生地點為北翼采區(qū)運輸巷與3307運輸順槽交叉口處。

北翼采區(qū)運輸巷巷道斷面寬4.2m，高3m。支護(hù)方式采用錨網(wǎng)支護(hù)。3307運輸順槽巷道斷面寬4.2m，高3m。支護(hù)方式采用錨網(wǎng)支護(hù)。北翼采區(qū)運輸巷與3307運輸順槽交叉口處斷面寬6.3m，高3m，此處采用錨網(wǎng)加鋼棚補強(qiáng)支護(hù)，共5架鋼棚，架間距為1m，前3架鋼棚梁長5.5m，柱腿高3.0m，后2架鋼棚梁長3.9m，柱腿高3.0m。

正常運輸作業(yè)時，3307順槽運架車采用絞車由北向南下坡運行至交叉口，通過道岔進(jìn)入彎道停車摘掛鉤，后由北翼采區(qū)運輸巷絞車牽引向前運行。

2.事故地點相鄰區(qū)域情況

3307綜采工作面西、北均為礦界，南為北翼采區(qū)回風(fēng)巷，

東為3308回風(fēng)順槽。3.勞動組織

綜放隊實行“三八制”作業(yè)，事發(fā)當(dāng)班為2019年7月27日綜放隊零點班，3307運輸支架共有5人上崗作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2019年7月26日23時許，龍馬煤業(yè)綜放隊零點班工人27人在隊部召開班前會，安排本班任務(wù)和注意事項，會后工人陸續(xù)入井，于27日0時20分許到達(dá)3307綜放工作面撤架通道，按照工作分工，張志負(fù)責(zé)的拆架組負(fù)責(zé)拆除支架和將支架運至裝車平臺處，邢延紅負(fù)責(zé)的運輸組負(fù)責(zé)將支架裝到平板車上，并使用3#絞車運輸至3307運輸順槽與北翼采區(qū)運輸巷交叉處，運輸組趙廣會負(fù)責(zé)裝車后扳道岔和警戒。

7月27日凌晨3時許，邢延紅等人將本班的第一個支架(編號87#)裝到平板車上固定，趙廣會到3307運輸順與北翼采區(qū)運輸巷交叉處將道岔打至北翼采區(qū)運輸巷方向，后到北翼采區(qū)運輸巷進(jìn)行警戒,另一工人史志強(qiáng)到風(fēng)門外進(jìn)行警戒。信號工袁忠慧確認(rèn)安全后，向3#絞車司機(jī)發(fā)出三聲鈴聲放車信號，絞車司機(jī)范義兵操作3#絞車下放運架車。運架車行駛至道岔處不知道什么原因突然停車未進(jìn)入彎道方向，袁忠慧趕緊向3#絞車發(fā)出一聲停止運行的鈴聲信號。帶班長胡素軍看見停車后，與邢延紅、袁忠慧、楊占海一起推車，車推不動。胡素軍叫來北翼采區(qū)運輸巷運輸組的楊文明，計劃讓楊文明使用11#絞車鋼絲繩拉一下平板車，將平板車?yán)帘币聿蓞^(qū)運輸巷運輸線上。此過程中沒有人看到趙廣會在什么地方。

袁忠慧摘掉了3#絞車鋼絲繩的繩頭，楊文明將11#絞車鋼絲繩勾頭掛在運架車上固定好，胡素軍向11#絞車打出兩聲鈴聲信號，絞車司機(jī)接到信號后開始提繩，鋼絲繩剛一拉緊，運架車就突然順著3307運輸線軌道竄至風(fēng)門處，頂住空的平板車

后發(fā)生掉道。胡素軍看見后立即向絞車打出一聲停止運行的鈴聲信號，司機(jī)楊文明看見鋼絲繩放松，從北翼采區(qū)運輸巷出來查看情況，發(fā)現(xiàn)風(fēng)門處附近有礦燈燈光，就喊叫胡素軍也過來查看，看見運架車上的支架尾梁與煤壁之間擠住一個人(經(jīng)確認(rèn)此人為趙廣會，呈半蹲狀，臉部朝工作面方向，支架尾梁頂在該人脖子右側(cè))。胡素軍見狀立即喊叫其他人員停止工作前來救人。同時，胡素軍安排邢延紅等人去取液壓柱和液壓槍，并讓副隊長王安平向井上進(jìn)行匯報。

王安平于3時19分許，使用固定電話分別向調(diào)度室和綜放隊隊長郭鮮芳進(jìn)行事故匯報，后到運架車處，發(fā)現(xiàn)胡素軍、邢延紅等人已使用液壓柱頂開空隙將趙廣會救出。后兩組工人將趙廣會抬到自制的簡易擔(dān)架上升井(當(dāng)時趙廣會無意識，尚有呼吸)。

龍馬煤業(yè)調(diào)度室調(diào)度員張瑋3時20分許接到王安平電話匯報后，于3時21分許向值班副礦長畢文林、調(diào)度室主任姬志鵬進(jìn)行匯報，畢文林立即通知值班科長賈建軍安排救護(hù)車到主斜井井口等候，姬志鵬3時46分向龍馬煤業(yè)董事長蘇小紅匯報了事故初步情況，畢文林趕到井口后，又向蘇小紅匯報事故發(fā)生。4時28分許趙廣會出井后，按照蘇小紅的指示由車隊隊長趙樹林駕駛救護(hù)車?yán)w廣會前往晉城大醫(yī)院，同行人員有邢延紅等六人。6時20分許，趙廣會經(jīng)搶救無效死亡。

(二)事故應(yīng)急處置情況

1.組織指揮情況

3時46分調(diào)度室主任姬志鵬向蘇小紅匯報了事故初步情況，蘇小紅隨即下達(dá)了救援命令，并立即啟動事故應(yīng)急救援預(yù)案。

事故發(fā)生后，按照應(yīng)急處置方案第一時間積極搶救傷者，值班領(lǐng)導(dǎo)畢文林電話通知救援指揮部成員迅速趕到了礦調(diào)度指揮中心，啟動預(yù)案后，根據(jù)總指揮(執(zhí)行董事)蘇小紅的命令分工協(xié)作，進(jìn)行人員救援、事故的上報、停產(chǎn)、撤人、善后處置相關(guān)工作。

2.現(xiàn)場救援方案制定及執(zhí)行情況

趙廣會受傷后，帶班長胡素軍迅速組織現(xiàn)場工人對其采取了救治措施，使用液壓柱和液壓槍頂開空隙將趙廣會救出，隨后兩組工人將趙廣會抬到自制的簡易擔(dān)架上升井，同時由副隊長王安平將現(xiàn)場情況向礦調(diào)度室進(jìn)行匯報，調(diào)度室接到匯報后安排救護(hù)車到主斜井井口等候。

3.評估結(jié)論

事故發(fā)生后，龍馬煤業(yè)迅速啟動了預(yù)案，主要領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場組織指揮搶救，并對傷者進(jìn)行了積極救治，同時為避免事態(tài)擴(kuò)大，采取了積極有效措施。

三、事故上報情況

7月27日凌晨3時19分，綜采隊副隊長王安平打電話向龍馬煤業(yè)調(diào)度室匯報：3307運輸順槽風(fēng)門處運架車掉道把職工趙廣會擠傷。調(diào)度室當(dāng)班調(diào)度員焦宇宙、張瑋分別向值班礦領(lǐng)導(dǎo)畢文林、值班科長張利智及調(diào)度室主任姬志鵬進(jìn)行了匯報，調(diào)度室主任姬志鵬接電話后對井下情況進(jìn)行了些了解后于3時

46分向董事長蘇小紅匯報。5時42分蘇小紅向山西煤礦安全監(jiān)察局晉城監(jiān)察分局報告了事故。

龍馬煤業(yè)未按規(guī)定及時向上級有關(guān)部門上報事故，屬于遲報。

四、事故現(xiàn)場勘察及技術(shù)原因分析

2019年7月29日，技術(shù)鑒定組到北翼采區(qū)運輸巷、3307

運輸順槽、北翼采區(qū)運輸巷與3307運輸順槽交叉口處即事故地點進(jìn)行勘察，情況如下：

(一)事故現(xiàn)場勘察路線

地面—副斜井—井底車場—運輸大巷—北翼運輸巷—北翼采區(qū)運輸巷—事故地點。

(二)事故現(xiàn)場勘察情況

技術(shù)鑒定組途經(jīng)北翼運輸巷，行至北翼采區(qū)運輸巷419m處，有一臺小型回柱絞車位于巷道北幫，絞車鋼絲繩延伸進(jìn)入北翼采區(qū)運輸巷道西方向。據(jù)事發(fā)時在場人員描述，該絞車為拖拉支架時所用絞車。該絞車型號為JH-14，編號為11#。

沿北翼采區(qū)運輸巷向里41米后到達(dá)與3307運輸順槽交叉點，即事發(fā)地點。

交叉口向東為北翼采區(qū)運輸巷，北翼采區(qū)運輸巷鋪設(shè)有30kg/m單軌，軌道轉(zhuǎn)彎通過3#道岔與3307運輸順槽的軌道相連。巷道北幫懸掛有通訊和動力電纜，交叉口北幫附近懸掛一部電話機(jī)，為井下通訊工具(事故發(fā)生后現(xiàn)場人員用此電話上報事故情況)，電話機(jī)往前5m處，放置有3臺開關(guān)。巷道南幫懸掛有壓風(fēng)、供水管路各一趟以及一塊“行車不行人，行人不行車”標(biāo)識牌。

交叉口向南為北翼聯(lián)絡(luò)巷。北翼聯(lián)絡(luò)巷設(shè)有兩道風(fēng)門，風(fēng)門距交叉口11m。緊靠風(fēng)門處放置一輛平板車，平板車前方為運架車輛，運架車輛上裝有編號為87#的支架，事故發(fā)生后車輛已經(jīng)掉道，向西北方向傾斜。支架尾梁右側(cè)距離北翼聯(lián)絡(luò)巷煤壁約20cm。一根單體液壓支柱一端頂在支架上，另一端頂在破碎機(jī)上(經(jīng)現(xiàn)場人員指認(rèn)，單體液壓支柱為事發(fā)后救人使用)。運架車輛與北翼采區(qū)運輸巷回柱絞車鋼絲繩相連。

交叉口向西為北翼采區(qū)運輸巷末端，深度為4m，放置有一臺PCM160破碎機(jī)。緊靠破碎機(jī)放置有兩臺電機(jī)、一臺風(fēng)泵、兩臺變速箱。電機(jī)和風(fēng)泵上方懸掛兩塊職業(yè)衛(wèi)生危害告知卡。破碎機(jī)后方的管路上懸掛有兩臺聲光信號器，一臺為北翼采區(qū)運輸巷回柱絞車信號器，一臺為3307運輸順槽絞車信號器。

交叉口向北為3307運輸順槽。3307運輸順槽坡度為3-5°，巷道中鋪設(shè)有30kg/m軌道，軌距為600mm。軌道中間有一根鋼絲繩與3307運輸順槽的絞車相連(經(jīng)現(xiàn)場人員指認(rèn)，該絞車為運支架的絞車)，該絞車型號為JSHB-10,編號為3#。該絞車距離3307運輸順槽口約86.6m，繩頭未連接車輛，放置在兩巷道交叉處的底板上。距離交叉點6.4m的位置有一付3#道岔，道岔直道尖軌有明顯的撞擊痕跡。轉(zhuǎn)轍器附近放置一個摘鉤后的插銷。3307運輸順槽西幫底部與道岔位置平行處，放置有一根單體液壓支柱(據(jù)現(xiàn)場人員指認(rèn)，當(dāng)時準(zhǔn)備了兩根液壓單體支柱以供救人使用，但實際只使用了一根，未使用的一根放置于此處)，型號為DW35-250/100X。3307運輸順槽西幫懸掛有四趟動力電纜，以及兩趟液壓管路，一趟防塵噴霧管路。3307運輸順槽東幫安裝有兩組壓風(fēng)、供水自救裝置，懸掛有一塊瓦斯員交接班地點牌板、五趟監(jiān)控電纜、兩趟備用電纜。

(三)傷者位置

根據(jù)當(dāng)班現(xiàn)場人員描述，趙廣會受傷位置位于液壓支架尾梁右后側(cè)與北翼聯(lián)絡(luò)巷煤幫之間，是被掉道的運架車輛裝載的支架與煤壁擠壓頸部后受傷。

(三)事故技術(shù)原因分析

技術(shù)鑒定組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、詢問相關(guān)人員、查閱有關(guān)法律法規(guī)及礦方提供的作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施等資料，通過分析造成這起事故的原因有以下幾個方面：

1.扳道器與尖軌連接部分、尖軌與基本軌之間的浮煤、煤泥較多，致使扳道器轉(zhuǎn)動不靈活，岔尖不密貼，裝載支架的平板車沒有順利通過道岔進(jìn)入彎道，而是撞擊直道岔尖進(jìn)入直道方向受阻停留在道岔上。支架車受到北翼采區(qū)運輸巷絞車牽引后，向前運行造成車輛掉道，支架尾梁右后側(cè)撞向北翼聯(lián)絡(luò)巷煤幫，將位于此處的趙廣會擠傷。

2.《3307綜放工作面搬家作業(yè)規(guī)程》中的3307搬家安全技術(shù)措施第五項第13條中規(guī)定“過道岔時，必須提前將扳道器解鎖并扳到所用方向再次將道岔上鎖，才可運輸”?，F(xiàn)場運輸作業(yè)前，扳道人員未對現(xiàn)場進(jìn)行認(rèn)真檢查，道岔中的浮煤、煤泥未及時清理，扳道器不靈活，道岔扳到彎道后道岔不密貼，實際上沒有執(zhí)行上鎖。

3.支架車在道岔處停車后，作業(yè)人員未對停車原因進(jìn)行檢查，就進(jìn)行摘掛鉤，向北翼采區(qū)運輸巷絞車司機(jī)發(fā)出開車信號。

4.尸檢報告。高平市公安局公安司法鑒定中心出具的“(高)公鑒(法病)字[2019]64號”《鑒定文書》鑒定意見為：死者趙廣會系因擠壓致嚴(yán)重胸腔臟器損傷破裂出血而死亡。

(四)事故類型

經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，該起事故為運輸事故。

五、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故共造成1人死亡，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約114.5萬元。

六、事故發(fā)生前安全管理及監(jiān)管情況

(一)龍馬煤業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班情況

經(jīng)查龍馬煤業(yè)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井記錄、臺賬等資料，2019年5月至7月龍馬煤業(yè)礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班沒有空班情況。根據(jù)本礦規(guī)定，7月1日起，龍馬煤業(yè)綜采面搬家期間執(zhí)行雙帶班。事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)分別為機(jī)電礦長牛建生、生產(chǎn)礦長申進(jìn)偉。牛建生負(fù)責(zé)3308安裝工作面運輸順槽150米至切眼內(nèi)的設(shè)備運

輸、安裝等安全管理工作；申進(jìn)偉負(fù)責(zé)3307回撤工作面至3308安裝工作面運輸順槽150米之間撤設(shè)備、裝車、運輸?shù)劝踩芾砉ぷ?。其他各作業(yè)點的安全管理由兩人共同負(fù)責(zé)。

牛建生于7月26日23時32分入井，在井下交接班后，先后到北翼采區(qū)變電所工作面、北翼回風(fēng)巷開拓工作面進(jìn)行了安全巡查。27日0時53分，牛建生到達(dá)3308運輸順槽150米6號絞車處，現(xiàn)場監(jiān)督工人往3308準(zhǔn)備工作面運送支架;1時07分到達(dá)3308準(zhǔn)備工作面進(jìn)行了全面檢查。1時34分從3308準(zhǔn)備工作面返回至3308運輸順槽150米絞車處，監(jiān)督工人運輸?shù)诙苤Ъ?。約4時29分時遇到跟班副隊長范雙富，范雙富說3307運輸順槽運架車可能發(fā)生了事故，牛建生便立即趕往事發(fā)地點。當(dāng)走到北翼采區(qū)配電點后，得知傷者已被工人抬走，隨即便往井底車場走去，到達(dá)井底后，值班人員告知受傷者已被抬送至地面。牛建生于6時44分升井。

申進(jìn)偉于7月26日23時31分入井，在井下交接班后，先到3307撤架工作面，對3307運輸順槽的軌道、道岔、絞車、鋼絲繩等進(jìn)行了安全檢查，在3307撤架工作面檢查無重大隱患后，并叮囑當(dāng)班跟班副隊長王安平一些注意事項，于0時50分左右離開3307撤架工作面到北翼采區(qū)運輸巷運輸線路進(jìn)行安全檢査，未發(fā)現(xiàn)重大隱患。3時25分左右，申進(jìn)偉準(zhǔn)備返回3307撤架工作面，到達(dá)北翼采區(qū)運輸巷與3307運輸順槽交叉處時，得知事故發(fā)生。隨后看到現(xiàn)場救援人員正在把傷者往擔(dān)架上抬，后和工人一起護(hù)送傷者升井。

(二)龍馬煤業(yè)隱患排查情況

經(jīng)查，龍馬煤業(yè)依照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，每月對礦井進(jìn)行安全生產(chǎn)隱患排查，2019年5月至事故發(fā)生，經(jīng)排查無重大安全生產(chǎn)隱患。

龍馬煤業(yè)事故隱患排查治理制度規(guī)定：執(zhí)行董事、礦長每月至少組織參加一次事故隱患排查。2019年5月1日至事故發(fā)生，執(zhí)行董事、礦長及各分管副礦長共組織參加隱患排查69次，排查各類安全隱患問題227條。具體統(tǒng)計情況如下：執(zhí)行董事組織參加6次隱患排查，查出一般隱患問題22條；礦長組織參加6次隱患排查，查出一般隱患問題25條；安全副礦長組織參加15次隱患排查，查出一般隱患問題49條；生產(chǎn)副礦長組織參加隱患排查14次排查各類隱患問題43條；總工程師組織參加隱患排查14次，排查各類隱患問題45條；機(jī)電副礦長組織參加隱患排查14次，排查各類隱患問題43條。

對查出的問題均按“五落實”要求進(jìn)行整改。以上檢查都符合有關(guān)規(guī)定要求。

(三)科興能源監(jiān)督檢查情況

根據(jù)科興能源安全檢查制度規(guī)定，科興能源每月對所屬礦井進(jìn)行2次安全檢查。經(jīng)查，2019年5月1日至事故發(fā)生，科

興能源共對龍馬煤業(yè)進(jìn)行了6次安全檢查，共檢查出一般隱患

問題32條，均下達(dá)了現(xiàn)場檢查記錄及整改意見書，所提問題及隱患均已整改完畢。

以上檢查都符合有關(guān)規(guī)定要求。

(四)高平市應(yīng)急管理局、駐礦安監(jiān)員及五人包保小組的安全監(jiān)管情況

高平市應(yīng)急管理局依法履行所監(jiān)管煤礦企業(yè)的安全監(jiān)管職責(zé)，對所監(jiān)管煤礦派有駐礦安監(jiān)員，履行安全檢查、隱患排查、報告安全生產(chǎn)情況等職責(zé)，同時對安全包保責(zé)任小組進(jìn)行監(jiān)管。根據(jù)晉城市《地方監(jiān)管煤礦分類安全監(jiān)管實施意見》劃分類別要求，對A類和B類煤礦每月檢查不少于1次。龍馬煤業(yè)屬于B類煤礦，高平市應(yīng)急管理局每月對龍馬煤業(yè)檢查1次，包保責(zé)任小組成員每周對龍馬煤業(yè)進(jìn)行1次全面檢查，駐礦安監(jiān)員實行駐礦監(jiān)管。

根據(jù)《高平市煤炭煤層氣工業(yè)局關(guān)于全市地方煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理辦法》(高煤發(fā)〔2018〕132號)規(guī)定：駐礦安監(jiān)員每月駐礦天數(shù)不得少于22天，每月入井次數(shù)不得少于18次。經(jīng)查，2019年5月，駐礦員張峰駐礦28天，入井檢查18次；駐礦員牛勇(2019年5月9日調(diào)整到牛山煤業(yè)駐礦)駐礦12天，入井檢查9次(考勤時間從上月26日算起)，駐礦員李志勇(2019年5月5日調(diào)整到龍馬煤業(yè)駐礦)駐礦21天，入井檢查8次；2019年6月，駐礦員張峰駐礦29天，入井檢查18次；駐礦員李志勇駐礦28天，入井檢查19次；2019年7月，駐礦員張峰駐礦30天，入井檢查18次；駐礦員李志勇駐礦30天，入井檢查18次。

經(jīng)查，2019年5月1日至事故發(fā)生，高平市應(yīng)急管理局對龍馬煤業(yè)進(jìn)行了6次安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題58條。

2019年5月1日至事故發(fā)生，五人包保責(zé)任小組對龍馬煤業(yè)共計檢查15次，累計查處隱患136條。以上檢查都符合有關(guān)規(guī)定要求。

七、事故原因和性質(zhì)

(一)事故原因

1.直接原因

綜放隊職工趙廣會扳道岔至彎道后，未發(fā)現(xiàn)道岔不密貼，致使支架車運行至道岔處，撞擊岔尖受阻停車，使用北翼采區(qū)運輸巷絞車牽引支架車時誤入直道，受到鋼絲繩側(cè)向拉力掉道，將設(shè)置警戒站位不當(dāng)?shù)内w廣會擠傷致死，是造成此次事故的直接原因。

2.間接原因

(1)龍馬煤業(yè)現(xiàn)場管理有漏洞，運送支架作業(yè)安排布置不嚴(yán)不細(xì)，安全技術(shù)措施在作業(yè)現(xiàn)場得不到有效落實，運架車未到達(dá)彎道突然停車，現(xiàn)場作業(yè)人員不認(rèn)真檢查就將3307運輸順槽絞車鋼絲繩繩頭摘掉，是造成事故發(fā)生的一個原因。

(2)龍馬煤業(yè)機(jī)電運輸管理不到位，運輸線路軌道內(nèi)煤泥多，道岔維護(hù)保養(yǎng)不到位，道岔的密貼性不好，也是造成事故發(fā)生的一個原因。

(3)龍馬煤業(yè)對職工安全教育培訓(xùn)不到位，職工安全意識淡薄，自保互保意識差，是造成事故發(fā)生的一個原因。

(4)科興能源、高平市應(yīng)急管理局對龍馬煤業(yè)安全監(jiān)督檢查不嚴(yán)不細(xì)，是造成事故發(fā)生的一個原因。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是一起責(zé)任事故。

八、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故單位和責(zé)任者的處理建議

(一)對責(zé)任人的處理建議

1.趙廣會，男，漢族，44歲，群眾，龍馬煤業(yè)綜放隊職工。事故當(dāng)班負(fù)責(zé)裝車后扳道岔和設(shè)置警戒，扳道岔至彎道后，未發(fā)現(xiàn)道岔不密貼，支架車在道岔處受阻停車，使用北翼采區(qū)運輸巷絞車牽引支架車時誤入直道掉道，設(shè)置警戒站位不當(dāng)被掉道的支架車擠傷致死，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。

鑒于其本人在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

2.胡素軍，男，漢族，48歲，群眾，龍馬煤業(yè)綜放隊班組長。事故當(dāng)班帶班長，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對本班職工要求不嚴(yán)格，現(xiàn)場管理不到位，運架車未到達(dá)彎道突然停車，不認(rèn)真檢查就指揮工人將3307運輸順槽絞車鋼絲繩繩頭摘掉，沒有及時發(fā)現(xiàn)警戒人員趙廣會站位不當(dāng)，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予撤職處分。

3.武衛(wèi)斌，男，漢族，45歲，群眾，龍馬煤業(yè)安全科安全員(證號：140523197407145813)。事故當(dāng)班負(fù)責(zé)3307綜放面至3308運輸順槽150m處變坡點區(qū)域的安全檢查工作。對該區(qū)域的現(xiàn)場作業(yè)人員監(jiān)督檢查不到位，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

建議：依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條的規(guī)定，撤銷其安全檢查工操作證。

4.王安平，男，漢族，44歲，群眾，龍馬煤業(yè)綜放隊安全副隊長，事故當(dāng)班跟班副隊長。現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予撤職處分。

5.程慧軍，男，漢族，39歲，群眾，龍馬煤業(yè)綜放隊機(jī)電副隊長。分管本隊機(jī)電運輸技術(shù)管理工作，對搬家期間運輸支架作業(yè)重視不夠，道岔及扳道溝內(nèi)雜物多，隱患排查不到位，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予撤職處分。

6.郭鮮芳，男，漢族，48歲，群眾，龍馬煤業(yè)綜放隊隊長。本隊安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對職工安全教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場管理不到位，安全技術(shù)措施在作業(yè)現(xiàn)場得不到有效落實，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予撤職處分。

7.郭素峰，男，漢族，37歲，群眾，龍馬煤業(yè)機(jī)電科科長。負(fù)責(zé)本礦機(jī)電運輸管理工作，運輸系統(tǒng)安全隱患排查不到位，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予記大過處分。

8.張俊偉，男，漢族，29歲，群眾，龍馬煤業(yè)安全科科長。負(fù)責(zé)本礦安全管理工作，對作業(yè)規(guī)程、安全措施執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不力，對安全檢查工要求不嚴(yán)，安全管理不到位，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予記過處分。

9.牛建生，男，漢族，50歲，中共黨員，龍馬煤業(yè)機(jī)電副礦長，分管機(jī)電、運輸管理工作，業(yè)務(wù)保安不到位，運輸系統(tǒng)安全隱患排查不力，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予記過處分。

10.申進(jìn)偉，男，漢族，44歲，中共黨員，龍馬煤業(yè)生產(chǎn)副礦長，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。當(dāng)班負(fù)責(zé)監(jiān)督3307工作面設(shè)備回撤及運輸?shù)陌踩芾砉ぷ?，現(xiàn)場安全監(jiān)督不到位，對運送支架過程中存在的安全隱患排查不力，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予記過處分。

11.張曉光，男，漢族，42歲，中共黨員，龍馬煤業(yè)安全副礦長，分管全礦安全生產(chǎn)工作，對職工安全教育不夠，安全管理不到位，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予警告處分。

12.蘇小紅，男，漢族，48歲，中共黨員，龍馬煤業(yè)執(zhí)行董事、經(jīng)理(礦長)，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，安全生產(chǎn)管理有漏洞，對職工安全教育不夠，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。在得知井下發(fā)生事故后，未及時向上級有關(guān)部門上報事故，對事故的遲報應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告、罰款人民幣10000元的行政處罰。依據(jù)

《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十一條第(二)項的規(guī)定，處上一年年收入(157110.82元)60的罰款計94266元。依據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山西省煤礦礦長安全生產(chǎn)考核記分辦法的通知》(晉政辦發(fā)〔2019〕47號)文件要求，給予蘇小紅記6分。

13.畢志軍，男，漢族，44歲，中共黨員，科興能源通風(fēng)機(jī)電部副部長，主持通風(fēng)機(jī)電部工作，安全監(jiān)督檢查不到位，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告、罰款人民幣3000元的行政處罰。

14.郭雷鳴，男，漢族，47歲，中共黨員，科興能源安監(jiān)部部長，對龍馬煤業(yè)安全監(jiān)督檢查不到位，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告、罰款人民幣3000元的行政處罰。

15.李志勇，男，漢族，43歲，群眾，高平市應(yīng)急管理局駐龍馬煤業(yè)駐礦安監(jiān)員，對所駐煤礦的安全監(jiān)督檢查不到位，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第(五)項之規(guī)定，給予警告處分。

16.張峰，男，漢族，45歲，群眾，高平市應(yīng)急管理局駐龍馬煤業(yè)駐礦安監(jiān)員，對所駐煤礦的安全監(jiān)督檢查不到位，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第(五)項之規(guī)定，給予警告處分。

(二)對龍馬煤業(yè)的處理建議

1.2019年7月27日，山西煤礦安全監(jiān)察局晉城監(jiān)察分局接到事故報告后，已依據(jù)山西省人民政府辦公廳“晉政辦發(fā)

〔2012〕34號”文件要求，責(zé)令龍馬煤業(yè)實行整頓恢復(fù)機(jī)制，期限為1個月。

2.龍馬煤業(yè)發(fā)生一起一般責(zé)任事故，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定，對該礦處30萬元人民幣的罰款。

3.龍馬煤業(yè)發(fā)生事故后，未按照規(guī)定及時向有關(guān)部門報告事故，鑒于該礦積極組織搶救，措施得當(dāng)，遲報違法行為輕微，沒有造成危害后果，根據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條的規(guī)定，給予該礦警告，并處5萬元人民幣的罰款。

八、防范和整改措施及建議

龍馬煤業(yè)必須嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定和要求，堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”方針，強(qiáng)化安全生產(chǎn)“紅線”意識，牢固樹立“以人為本、安全發(fā)展”的理念，落實安全生產(chǎn)責(zé)任，加強(qiáng)安全管理，促進(jìn)煤礦生產(chǎn)安全及建設(shè)健康、穩(wěn)定發(fā)展。為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，查找生產(chǎn)安全漏洞，完善相關(guān)管理措施，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故，提出如下措施建議：

(一)龍馬煤業(yè)要加強(qiáng)對井下作業(yè)現(xiàn)場的管理力度，確保安全管理制度、作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施在現(xiàn)場真正得到有效落實。在工作面搬家時，要加強(qiáng)對軌道線路、道岔質(zhì)量、道岔密貼性的檢查，加強(qiáng)對運輸設(shè)備和設(shè)施的維護(hù)及保養(yǎng)，及時清理運輸線路上的淤泥、浮煤等雜物，確保運輸線路暢通、質(zhì)量達(dá)標(biāo)，提高礦井現(xiàn)場質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理水平。運送支架過程中，嚴(yán)禁任何人員進(jìn)入警戒區(qū)域。堅決杜絕現(xiàn)場作業(yè)人員違章指揮和違章作業(yè)，做到有令必行、有禁必止。

(二)龍馬煤業(yè)要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，做好對職工的安全教育培訓(xùn)工作，增強(qiáng)自?；ケＲ庾R，加大對井下隊組違章行為的查處力度，不斷規(guī)范從業(yè)人員的作業(yè)行為，做到“不安全不作業(yè)，不安全不操作”。

(三)科興能源要加強(qiáng)對下屬各礦井的管控力度，將本次事故通報所屬各礦井。督促所屬礦井認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真排查安全隱患，杜絕類似事故的發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。

事故調(diào)查組

2019年8月23日