蓮花縣荷塘鄉(xiāng)打鼓嶺煤礦“5.29”頂板事故調(diào)查報(bào)告

蓮花縣荷塘鄉(xiāng)打鼓嶺煤礦“5.29”頂板事故調(diào)查報(bào)告

蓮花縣荷塘鄉(xiāng)打鼓嶺煤礦“5.29”頂板事故調(diào)查組

2019年7月16日

蓮花縣荷塘鄉(xiāng)打鼓嶺煤礦“5.29”

頂板事故調(diào)查報(bào)告

2019年5月29日13時(shí)30分，蓮花縣荷塘鄉(xiāng)打鼓嶺煤礦(下稱(chēng)“打鼓嶺煤礦”)井下+340m水平北翼六通石門(mén)與七通石門(mén)聯(lián)絡(luò)巷維修工作面發(fā)生一起頂板事故，死亡2人，直接經(jīng)濟(jì)損失195萬(wàn)元，事故發(fā)生后遲報(bào)。

6月4日，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，江西煤礦安全監(jiān)察局贛西南監(jiān)察分局會(huì)同萍鄉(xiāng)市應(yīng)急管理局、蓮花縣公安局、蓮花縣總工會(huì)、蓮花縣應(yīng)急管理局等單位組成事故調(diào)查組，蓮花縣監(jiān)察委員會(huì)未派員參加、蓮花縣人民檢察院受邀但未派員參加。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理建議，針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報(bào)告如下。

一、礦井概況

礦井為正常生產(chǎn)礦井，個(gè)人合伙制企業(yè)，核定生產(chǎn)能力為4萬(wàn)噸/年，屬低瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵無(wú)爆炸性，水文地質(zhì)類(lèi)型中等。

礦井采用平硐開(kāi)拓，有主井、南風(fēng)井和北風(fēng)井共3個(gè)井筒，均為平硐。通風(fēng)方式為兩翼對(duì)角抽出式，主井進(jìn)風(fēng)，南風(fēng)井、北風(fēng)井回風(fēng)，南風(fēng)井、北風(fēng)井井口各安裝2臺(tái)FBCZ-NO11.2/30型隔爆軸流式通風(fēng)機(jī)。目前開(kāi)采標(biāo)高為+340m。礦井配有KJ78N型安全監(jiān)控系統(tǒng)和KJ393型人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。

礦井主采煤層為B5煤層，位于老山段下部，煤層為藕節(jié)狀，穩(wěn)定性一般，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，煤層一般不含夾矸，煤層厚度0.25～1.06m，平均厚度0.58m，局部不可采，傾角為25°～50°。B5煤層頂、底板巖性變化較大，其厚度不定。偽頂一般為泥巖或炭質(zhì)泥巖，厚度0.05～0.75m，穩(wěn)定性較差。直接頂、底板均為粉砂巖，較堅(jiān)硬，易于管理，底板無(wú)底鼓現(xiàn)象。

礦井由賀志勇、賀成友、朱珍福、朱志雄4名股東代表董事會(huì)行使日常經(jīng)營(yíng)管理職權(quán)，其他股東不參與管理，賀志勇為法人代表。礦井董事會(huì)聘請(qǐng)礦長(zhǎng)王文立、安全礦長(zhǎng)賀文華、生產(chǎn)礦長(zhǎng)朱貴良、機(jī)電礦長(zhǎng)賀金正、技術(shù)負(fù)責(zé)人周小華等安全管理人員進(jìn)行安全生產(chǎn)管理工作,均取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。礦井采用一班制作業(yè)，時(shí)間為8:00-16:00。

礦井證照齊全有效。采礦許可證證號(hào)為C3600002009061120024377，有效期至2022年12月12日；安全生產(chǎn)許可證編號(hào)為(贛)MK安許證字〔2018〕019，有效期至2019年12月31號(hào)；營(yíng)業(yè)執(zhí)照證號(hào)為9136000077585399XL,有效期至2019年12月31日；礦長(zhǎng)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證證號(hào)為360321196010080030，有效期至2020年7月8日。

礦井自建井至2019年5月28日，未發(fā)生生產(chǎn)安全事故。2018年12月11日，萍鄉(xiāng)市人民政府向江西省化解過(guò)剩產(chǎn)能工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室報(bào)送30萬(wàn)噸/年以下煤礦有關(guān)情況的函，該礦擬關(guān)閉退出時(shí)間為2025年12月。

二、事故地點(diǎn)概況

事故地點(diǎn)位于該礦+340m水平北翼六通石門(mén)與七通石門(mén)聯(lián)絡(luò)巷維修工作面。該聯(lián)絡(luò)巷于2017年10月施工，設(shè)計(jì)采用工字鋼支護(hù)，巷道寬1.6m、高1.8m，巷道長(zhǎng)130m，作為北翼+340NN15采區(qū)聯(lián)絡(luò)用。2018年7月完工，實(shí)際上該聯(lián)絡(luò)巷工字鋼支護(hù)間距多處超寬，部分為裸巷。

該聯(lián)絡(luò)巷沿B4煤層走向掘進(jìn)，煤層厚0.1～0.4m，平均厚0.25m，傾角60°～70°，不可采；偽頂為泥巖或炭質(zhì)泥巖，厚0.05～0.75m，穩(wěn)定性較差，直接頂、底板為砂巖或粉砂巖，較堅(jiān)硬。

今年5月初，礦井安全管理人員發(fā)現(xiàn)該聯(lián)絡(luò)巷中段有多處片幫、漏頂現(xiàn)象，危及行人安全，急需維修。待維修段巷道寬1.5m、高1.6m，長(zhǎng)度約10m，預(yù)計(jì)工期4天。

5月13日，礦井安全辦公會(huì)研究決定由朱貴良負(fù)責(zé)組織該段巷道維修；之后，組織編制《六通石門(mén)與七通石門(mén)聯(lián)絡(luò)巷維修安全技術(shù)措施》《六通石門(mén)與七通石門(mén)聯(lián)絡(luò)巷維修補(bǔ)充安全措施》，并組織有關(guān)人員學(xué)習(xí)。

5月28日開(kāi)始，根據(jù)朱貴良工作安排，由維修班大工張青榮、小工楊祖祥2人負(fù)責(zé)，并要求安全檢查員重點(diǎn)監(jiān)督該維修工作面。當(dāng)天維修了3m，新安裝支架2架。

事故現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)，維修工作面有2架新安裝支架(為前一天架設(shè)的)，支架前方有一長(zhǎng)4m、寬1m、高3.5m的垮冒空洞。垮冒下方巷道中堆有約4m3煤矸和倒下的2架臨時(shí)支架及腐爛的坑木。據(jù)參加現(xiàn)場(chǎng)搶救人員描述，為搶救掩埋的2名遇難人員，已清理了7礦車(chē)煤矸。

三、事故發(fā)生及救援經(jīng)過(guò)

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

5月29日7時(shí)，帶班礦長(zhǎng)王文立主持召開(kāi)進(jìn)班會(huì)，當(dāng)天井下共安排4個(gè)作業(yè)點(diǎn)(共20人下井，其中安全管理人員7人)：+340NN15051回采工作面(4人)、+340NN15運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面(3人)、+340SS11運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面(4人)和六通石門(mén)與七通石門(mén)聯(lián)絡(luò)巷維修工作面(2人)。

9時(shí)和10時(shí)，王文立和安全員向愛(ài)明先后來(lái)到聯(lián)絡(luò)巷維修工作面，發(fā)現(xiàn)張青榮、楊祖祥正在準(zhǔn)備臨時(shí)支護(hù)材料，現(xiàn)場(chǎng)布置他們要先架設(shè)好臨時(shí)支護(hù)，然后從外往里清理煤矸，架好支護(hù)等操作工藝和安全注意事項(xiàng)。10時(shí)30分，向愛(ài)明看到安裝好2架臨時(shí)支架后，離開(kāi)維修現(xiàn)場(chǎng)。

13時(shí)30分，向愛(ài)明返回維修工作面時(shí)，發(fā)現(xiàn)維修工作面頂板垮冒了，垮冒的煤矸堆積在巷道中，長(zhǎng)約5m，高1.3m。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)張青榮、楊祖祥2人，仔細(xì)察看，發(fā)現(xiàn)一個(gè)人被煤矸掩埋，僅露出一點(diǎn)頭部；另一個(gè)人也被煤矸掩埋，僅露出一只膠鞋。

(二)事故救援經(jīng)過(guò)

向愛(ài)明發(fā)現(xiàn)頂板垮冒的煤矸將張青榮、楊祖祥2人掩埋了，呼叫幾聲，沒(méi)有回應(yīng)，于是立即向礦調(diào)度室電話(huà)報(bào)告事故情況。值班安全礦長(zhǎng)賀文華接事故報(bào)告后，立即通過(guò)應(yīng)急廣播系統(tǒng)通知井下作業(yè)人員趕赴事故地點(diǎn)參加救援，同時(shí)通知朱貴良、賀金正立即組織人員下井參加事故救援。

王文立聽(tīng)到應(yīng)急廣播通知后，立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)組織救援。首先搶救出張青榮，隨后搶救出楊祖祥，整個(gè)搶救過(guò)程持續(xù)3個(gè)小時(shí)，因擔(dān)心發(fā)生二次垮冒，架設(shè)了臨時(shí)支護(hù)，清理煤矸7礦車(chē)?，F(xiàn)場(chǎng)對(duì)2人身體檢查，發(fā)現(xiàn)瞳孔放大、心跳停止，沒(méi)有了生命跡象。至16時(shí)30分，將2名事故遇難者運(yùn)至地面井口。

6月3日，經(jīng)過(guò)談判協(xié)商，煤礦企業(yè)分別與2名遇難者親屬簽訂賠償協(xié)議，至此事故善后處理工作基本結(jié)束。

四、事故報(bào)告及遲報(bào)原因

(一)事故報(bào)告

事故發(fā)生后，煤礦法人代表賀志勇于5月30日11時(shí)30分向荷塘鄉(xiāng)人民政府報(bào)告事故。荷塘鄉(xiāng)人民政府接到事故報(bào)告后向蓮花縣應(yīng)急管理局進(jìn)行報(bào)告，蓮花縣應(yīng)急管理局隨后向江西煤礦安全監(jiān)察局贛西南監(jiān)察分局報(bào)告事故。

(二)遲報(bào)原因

煤礦接到井下事故報(bào)告時(shí)間為5月29日13時(shí)30分，煤礦向政府部門(mén)報(bào)告時(shí)間為5月30日11時(shí)30分,事故遲報(bào)。

據(jù)調(diào)查，現(xiàn)場(chǎng)救援結(jié)束后，礦方立即約見(jiàn)2位遇難者親屬，遇難者親屬代表為求得更多善后賠償金，要求煤礦法人代表在談妥賠償金前不要上報(bào)事故，直到30日11時(shí)雙方才基本談妥。11時(shí)30分，煤礦法人代表賀志勇向荷塘鄉(xiāng)人民政府報(bào)告了事故。

五、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

維修工作面突然垮冒的大量煤矸，沖倒支架，將正在下方的2名作業(yè)人員掩埋致死。

(二)間接原因

1.巷道維護(hù)安全技術(shù)措施貫徹落實(shí)不力，未敲幫問(wèn)頂，臨時(shí)支護(hù)架設(shè)不牢固。

2.勞動(dòng)用工安排不合理，進(jìn)行井巷維修作業(yè)只安排2名人員，沒(méi)有安排專(zhuān)人觀(guān)測(cè)頂板。

3.煤礦當(dāng)班安全管理人員未認(rèn)真履行現(xiàn)場(chǎng)安全檢查職責(zé)，對(duì)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)巡查不認(rèn)真、不仔細(xì)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

4.煤礦安全教育和培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員自保與互保意識(shí)差。

5.安全監(jiān)管部門(mén)督促檢查煤礦企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制及井巷維修安全技術(shù)措施不力。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、責(zé)任劃分與處理建議

1.張青榮，男，群眾，打鼓嶺煤礦維修大工。安全意識(shí)淡薄，違規(guī)違章作業(yè)，進(jìn)行井巷維修作業(yè)，未敲幫問(wèn)頂，臨時(shí)支護(hù)架設(shè)不牢固，未觀(guān)測(cè)頂板情況，導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中遇難，不再追究其責(zé)任。

2.楊祖祥，男，群眾，打鼓嶺煤礦維修小工。安全意識(shí)淡薄，違規(guī)違章作業(yè)，進(jìn)行井巷維修作業(yè)，未敲幫問(wèn)頂，臨時(shí)支護(hù)架設(shè)不牢固，未觀(guān)測(cè)頂板情況，導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中遇難，不再追究其責(zé)任。

3.向愛(ài)明，男，群眾，打鼓嶺煤礦安全檢查員。事故當(dāng)班負(fù)責(zé)井下安全檢查工作，未認(rèn)真履行現(xiàn)場(chǎng)安全巡查職責(zé)，對(duì)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)巡查不認(rèn)真、不仔細(xì)、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予警告并處罰款0.3萬(wàn)元。

4.賀文華，男，群眾，打鼓嶺煤礦安全礦長(zhǎng)。安全檢查不到位，督促落實(shí)安全技術(shù)措施不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，從業(yè)人員安全教育與培訓(xùn)不到位，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。

5.朱貴良，男，群眾，打鼓嶺煤礦生產(chǎn)礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織安排井巷維修工作。貫徹落實(shí)井巷維修安全技術(shù)措施不嚴(yán)，勞動(dòng)用工安排不合理，未安排專(zhuān)人觀(guān)測(cè)頂板，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。

6.王文立，男，群眾，打鼓嶺煤礦礦長(zhǎng)，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)從業(yè)人員安全教育與培訓(xùn)不到位；事故當(dāng)班帶班下井，未認(rèn)真履行現(xiàn)場(chǎng)安全職責(zé)，對(duì)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)巡查不認(rèn)真、不仔細(xì)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條、《煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》第九條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十三條的規(guī)定，建議撤職并撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。事故發(fā)生后遲報(bào)事故，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十條的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條的規(guī)定，建議處上一年年收入80%的罰款計(jì)2.6萬(wàn)元。

7.打鼓嶺煤礦。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，井巷維修安全技術(shù)措施不落實(shí)，勞動(dòng)用工安排不合理，現(xiàn)場(chǎng)事故隱患未采取有效措施消除，從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條、第三十八條、第四十一條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議處49萬(wàn)元罰款；事故發(fā)生后遲報(bào)事故，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十條的規(guī)定，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條的規(guī)定，建議給予警告并處14萬(wàn)元罰款；兩項(xiàng)合并，建議給予警告并處63萬(wàn)元罰款。

5月30日，蓮花縣應(yīng)急管理局責(zé)令打鼓嶺煤礦停產(chǎn)整頓，江西煤礦安全監(jiān)察局贛西南監(jiān)察分局依據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦安全生產(chǎn)事故的特別規(guī)定》第十一條的規(guī)定，暫扣打鼓嶺煤礦安全生產(chǎn)許可證正、副本原件。

8.劉秋華，男，中共黨員，蓮花縣荷塘鄉(xiāng)司法所長(zhǎng)(副科級(jí))，分管荷塘鄉(xiāng)安全生產(chǎn)工作。對(duì)駐礦員管理不嚴(yán)，5月29日，打鼓嶺煤礦駐礦員賀林因公事于8時(shí)50分離礦，未及時(shí)安排其他人員駐礦，造成無(wú)人員駐礦，對(duì)該礦事故發(fā)生后安全生產(chǎn)工作情況失察，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八條的規(guī)定，對(duì)此負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予其警告政務(wù)處分。

9.朱永東，男，中共黨員，蓮花縣應(yīng)急管理局執(zhí)法大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全縣煤礦安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作。督促檢查打鼓嶺煤礦落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制及井巷維修安全技術(shù)措施不力，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第六十二條的規(guī)定，對(duì)此負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予其警告政務(wù)處分。

10.責(zé)成蓮花縣應(yīng)急管理局、蓮花縣荷塘鄉(xiāng)人民政府向蓮花縣人民政府作出深刻檢查。

七、事故防范和整改措施

1.加強(qiáng)頂板管理。嚴(yán)格落實(shí)頂板安全管理制度和安全技術(shù)措施，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，井巷維修要嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問(wèn)頂制度，嚴(yán)禁空頂作業(yè)，撤換支架前要架設(shè)牢固的臨時(shí)支護(hù)，防止支架歪倒、頂板冒落傷人。強(qiáng)化勞動(dòng)用工管理，井巷維修作業(yè)必須安排專(zhuān)人觀(guān)測(cè)頂板。

2.加強(qiáng)井下現(xiàn)場(chǎng)管理。強(qiáng)化煤礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度，及時(shí)有效消除事故隱患，加大安全巡回檢查力度，強(qiáng)化重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的巡查，及時(shí)制止和糾正違章指揮、違章作業(yè)、違反操作規(guī)程“三違”行為。

3.深入開(kāi)展隱患排查治理行動(dòng)。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)要及時(shí)督促煤礦落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，督促煤礦嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)操作規(guī)程和安全技術(shù)措施。

4.加強(qiáng)安全教育和培訓(xùn)工作。不斷強(qiáng)化從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)，提高全員安全素質(zhì)，增強(qiáng)按章操作的自覺(jué)性及自主保安、相互安保能力。

5.規(guī)范事故報(bào)告工作。熟悉事故報(bào)告要求、程序與內(nèi)容，依法依規(guī)報(bào)告煤礦生產(chǎn)安全事故，嚴(yán)防遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或瞞報(bào)事故現(xiàn)象發(fā)生。

附件：1.打鼓嶺煤礦“5.29”頂板事故示意圖

2.打鼓嶺煤礦“5.29”頂板事故調(diào)查組成員簽名表

打鼓嶺煤礦“5.29”頂板事故調(diào)查組

2019年7月16日