武岡市司馬沖鎮(zhèn)棧家沖煤礦“3.29”瓦斯窒息事故調(diào)查報告

武岡市司馬沖鎮(zhèn)棧家沖煤礦“3.29”瓦斯窒息事故調(diào)查報告

2010年3月29日，武岡市司馬沖鎮(zhèn)棧家沖煤礦井下發(fā)生一起瓦斯窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失45萬元。

根據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令296號)和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令493號)規(guī)定，依法成立了由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局監(jiān)察專員肖劍峰任組長，武岡市人民政府辦公室副主任曾國華、湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局事故審理室主任林吾學任副組長，湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局、武岡市監(jiān)察局、安監(jiān)局、公安局、煤炭局和總工會為成員單位的事故調(diào)查組，同時邀請武岡市人民檢察院派員參加。

聯(lián)合調(diào)查組依法按程序?qū)κ鹿蔬M行了調(diào)查，通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)認定、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故原因、經(jīng)過、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任者的處理建議和事故防范與整改措施?，F(xiàn)報告如下：

一、事故概況

㈠企業(yè)名稱：武岡市司馬沖鎮(zhèn)棧家沖煤礦。

㈡企業(yè)性質(zhì)：個人獨資企業(yè)。

㈢事故時間：2010年3月29日20時20分。

㈣事故地點： +350m水平回風下山。

㈤事故類別：瓦斯窒息事故。

㈥事故傷亡情況：死亡2人。

㈦直接經(jīng)濟損失：45萬元。

二、事故發(fā)生單位概況

㈠煤礦概況

棧家沖煤礦位于武岡市司馬沖鎮(zhèn)東塘村和田心村境內(nèi)，有簡易公路與S220線相通，交通方便。

棧家沖煤礦為個人獨資企業(yè)，2008年，原股東周孝滿以4080萬元將棧家沖煤礦全部產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓給黃國武，由黃國武獨資經(jīng)營。

棧家沖煤礦為湖南省人民政府規(guī)劃保留的整合技改擴能礦井。2008年，原棧家沖煤礦與毗鄰的原田心煤礦實行資源整合，整合后礦井命名為棧家沖煤礦。整合技改設(shè)計已經(jīng)邵陽市煤炭局以邵煤字[2009]101號文予以批復；安全設(shè)施設(shè)計已經(jīng)湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局以婁煤安字[2009]256號文予以批復。生產(chǎn)能力由3萬噸/年提高到6萬噸/年。設(shè)計利用原棧家沖煤礦主井作為主井，原棧家沖煤礦的西南風井作為南翼風井，利用并改造原田心煤礦的副井作為北翼風井，原田心煤礦主平硐作為排水井。在原棧家沖礦 +350m水平新掘大巷與原田心煤礦貫通形成統(tǒng)一生產(chǎn)系統(tǒng)，至事故時，尚有200m沒有貫通。技改工程啟動以來，礦井共投入資金2000余萬元對地面工業(yè)廣場、通風系統(tǒng)、井下機電設(shè)備和安全設(shè)施進行建設(shè)和更換。

整合后原田心煤礦所有證照被依法注銷。原棧家沖煤礦的煤炭生產(chǎn)許可證(證號204305810418，有效期2007年7月6日～2008年5月30日)和安全生產(chǎn)許可證( [2005]0918號，有效期2005年11月6日～2008年6月30日)已過有效期。整合后的棧家沖煤礦重新取得的采礦許可證(證號4300000820256，有效期2008年6月～2009年6月)已過有效期，礦長劉德輝的礦長資格證和礦長安全資格證尚在有效期內(nèi)；工商營業(yè)執(zhí)照主要投資人仍為周孝滿，尚未變更。

棧家沖煤礦由劉德輝擔任礦長，負責礦井全盤工作；仇來軍擔任安全副礦長，負責礦井安全隱患排查治理、安全培訓工作；陳顯密擔任生產(chǎn)副礦長，負責礦井生產(chǎn)開拓布置、勞動力組織安排工作；馬生龍擔任技術(shù)負責人，負責礦井的技術(shù)工作；配備有5名帶班礦長(原棧家沖煤礦區(qū)域2人：陳玉光、周維書；原田心煤礦區(qū)域3人：周常喜、周宜旱、周常友)和4名值班長兼瓦斯檢查工(原棧家沖煤礦區(qū)域2人：周光武、曾維亮；原田心煤礦區(qū)域2人：廖武林、鄭大發(fā))，負責現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理和瓦斯檢查工作。

㈡礦井基本情況

1、礦井開采技術(shù)條件

棧家沖煤礦開采石炭系測水組煤層，共含煤14層，Ⅳ2分煤層為唯一可采煤層。Ⅳ2煤層傾角一般為12～25°，厚為0.24～1.20m，平均0.57m，屬較穩(wěn)定的薄煤層。為特低揮發(fā)份，中灰、中高硫、特高熱值無煙煤。

Ⅳ2煤層頂板以砂質(zhì)頁巖為主，底部有一層O.6～1.2m厚的淺灰色致密的石英粉砂巖，局部為泥質(zhì)粉砂巖或砂巖。為不易冒落的Ⅱ級頂板。底板亦以頁巖為主，局部見粉砂質(zhì)成分，遇水產(chǎn)生底鼓現(xiàn)象。

棧家沖煤礦2009年進行了瓦斯等級鑒定，根據(jù)湘煤行[2010]9號文件，礦井屬低瓦斯礦井，該礦相對瓦斯涌出量為6.03m3/t，相對二氧化碳涌出量為9.72m3/t，煤塵無爆炸危險性，煤層不易自燃。

礦井水文地質(zhì)簡單，礦井正常涌水量10m3/h，最大涌水量為20m3/h。

2、礦井通風系統(tǒng)

礦井采用對角式通風方法，抽出式通風方式。南北翼風井各安裝2臺YBK56-Ⅱ-6-№11型軸流式風機，配套電機功率為15kW，其中一臺工作，一臺備用。

采、掘工作面采用YBT-11型11kw局部通風機壓入式供風。

3、礦井作業(yè)制度

正常生產(chǎn)時，礦井采用“三.八”作業(yè)制，早班：8時～16時，中班：16時～24時，晚班：次日0時～8時。整合技改時期，晚班不作業(yè)。

㈢復工情況

按照《武岡市煤炭局2010年春節(jié)節(jié)后復產(chǎn)(復工)驗收工作方案》要求，棧家沖煤礦于3月1日制定了《棧家沖煤礦節(jié)后復產(chǎn)(復工)整治方案》，對排查出來的包括“部分巷道斷面小影響通風”等安全隱患開始治理。并于3月3日編制了《武岡市棧家沖煤礦+350m北回風大巷維修作業(yè)規(guī)程》進行貫徹學習后準備進行維修。因3月5日至3月15日為全國兩會期間，棧家沖煤礦停止了整改維修，礦井只進行了通風排水。3月16日全國兩會結(jié)束后開始按照3月1日和3月3日編制的復工整治方案和作業(yè)規(guī)程開始組織巷道維修。3月29日在進行井巷維修時發(fā)生了事故。

㈣安全監(jiān)管情況

武岡市司馬沖鎮(zhèn)于2010年3月起由司馬沖鎮(zhèn)黨委委員王金訓負責棧家沖煤礦原田心煤礦區(qū)域聯(lián)礦督查工作，主要是負責監(jiān)督原田心煤礦區(qū)域是否違法組織生產(chǎn)和執(zhí)行湘政辦發(fā)28號文件控制下井人數(shù)。王金訓在聯(lián)礦督查期間分別于3月11日、15日和28日先后到原田心煤礦區(qū)域進行督查，沒有發(fā)現(xiàn)棧家沖煤礦存在違法違規(guī)生產(chǎn)行為。

㈤事故地點概況

事故發(fā)生在棧家沖煤礦原田心煤礦區(qū)域+350m水平回風下山。

+350m水平回風下山沿IV2煤布置，全長110m，上部標高+350m，下部標高+305m，坡度250，于2006年掘進完畢，2007年在下山46m處和落底處分別布置煤平巷進行過巷道式采煤。+350m水平回風下山為半圓拱形，采用料石砌碹支護，巷道高2.0m，寬1.8m。

2008年7月份礦井進行整合技改后，礦井重點放在原棧家沖煤礦區(qū)域技改施工上，原田心煤礦屬被整合礦井，只進行通風、排水和維修?？紤]到按照整合技改設(shè)計后期還要在+350m回風下山布置采區(qū)，形成負壓通風系統(tǒng)，礦方?jīng)]有設(shè)置密閉，只在+350m水平回風下山下去2m處用木板設(shè)置了柵欄，在木板上用粉筆寫下“瓦斯超限，嚴禁入內(nèi)”的警告語，局扇和風筒均未撤除。

(詳見附件4：事故現(xiàn)場示意圖)

三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援和報告情況

㈠事故發(fā)生經(jīng)過

2010年3月29日18時，安全副礦長仇來軍組織召開了進班會，當班共8人下井作業(yè)，安排2個作業(yè)地點：+350m南回風巷維修3人；+350m北回風大巷維修3人(大工兼班長許朝望、大工匡小貞，小工匡前友)；跟班礦長兼安全員仇來軍，值班長兼瓦斯檢查工鄭大發(fā)。

18時30分，許朝望、匡小貞和匡前友等三人開始下井，三人推了一車河砂，一車水泥到+350m北回風大巷維修點。19時，仇來軍和鄭大發(fā)來+350m北回風大巷維修點檢查，交待了一些安全注意事項后，就去南回風巷維修地點檢查去了。從南回風巷維修地點檢查完后仇來軍出班了，鄭大發(fā)則在南回風巷維修地點蹲守。

19時20分，許朝望等三人開始工作，由許朝望和匡小貞進行斷面擴刷、裝模和砌碹，小工匡前友負責拌沙漿和搬運材料。20時，大工許朝望和匡小貞在裝模的過程中，發(fā)現(xiàn)鋼拱架寬度過大，不能使用，兩人就商量去尋找合適的鋼拱架。20時10分，兩人走到+350m回風下山口時，估計下山里面可能有合適的鋼拱架，就打開柵欄進去尋找。20時30分，小工匡前友看到許朝望、匡小貞兩人去回風下山尋找鋼拱架后一直沒有出來，就進入回風下山內(nèi)尋找，當進入到回風下山往下4m處時，看到許朝望和匡小貞倒在回風下山內(nèi)往下約30m的位置，匡前友想可能是兩人在搬運鋼拱架時摔倒了，就急忙跑下去搶救?？锴坝炎叩娇镄∝懪赃厹蕚浒衢_壓在匡小貞身上的鋼拱架時，匡前友也突然倒地昏迷過去了。

㈡事故救援情況

20時30分，鄭大發(fā)在南回風巷維修地點再次返回到+350m北回風大巷維修頭檢查時，沒有看到作業(yè)的許朝望、匡小貞和匡前友。鄭大發(fā)開始到處尋找，當尋找至回風下山口時，看到下山下去30m的位置有礦燈光，還有人在呻吟，鄭大發(fā)急忙將南回風巷維修作業(yè)的三人叫來，接好+350m回風巷的風筒后開始送風，同時安排1人到地面匯報情況。20時40分，排放完瓦斯后，鄭大發(fā)就帶著兩人進入下山內(nèi)搶救。

在下山下去30m處發(fā)現(xiàn)了匡前友，三人將匡前友抬到+350m回風巷。隨后鄭大發(fā)安排人員將匡前友送往地面，又和地面下來的搶救人員周維書等人下去搶救許朝望和匡小貞。

20時50分，救援人員在下山32m處找到匡小貞，在34m處找到許朝望。搶救人員將兩人抬至+350m北回風巷，經(jīng)搶救無效，兩人死亡。

㈢事故報告情況

2010年3月29日21時，武岡市駐礦干部王金訓接到棧家沖煤礦礦長劉德輝打來的事故報告電話。21時5分，王金訓將事故情況向司馬沖鎮(zhèn)黨委書記和鎮(zhèn)長進行了匯報。3月30日8時，婁底監(jiān)察分局接到武岡市煤炭局事故報告?zhèn)髡妗?/p>

四、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失

本次事故共造成2人死亡(詳見附件1)，直接經(jīng)濟損失45萬元(詳見附件3)。

五、事故原因及性質(zhì)

㈠事故直接原因

1、+350m水平回風下山長時間停風，巷道內(nèi)積聚了大量高濃度瓦斯，氧氣含量大幅度減少。

2、許朝望和匡小貞違章打開+350m水平回風下山柵欄，冒險進入+350m水平回風下山拿取鋼拱架時缺氧窒息死亡。

㈡事故間接原因

1、盲巷管理不到位。長期停工的盲巷未按規(guī)定設(shè)置永久性密閉，只設(shè)了臨時性柵欄，且柵欄不合格。

2、礦井瓦斯檢查制度執(zhí)行不到位。一是班長許朝望沒有配備便攜式甲烷檢測儀；二是沒有按要求對柵欄處的瓦斯進行檢查；三是瓦斯檢查工陳大發(fā)下井時未佩帶光學瓦斯檢測儀。

3、現(xiàn)場管理不到位。事故當班+350北回風大巷維修沒有安排安全管理人員現(xiàn)場盯守，不能及時有效制止職工違章作業(yè)。

4、安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員配備不足。沒有配備專職安全員和瓦斯檢查工。

5、礦井安全教育培訓不到位。新工人入礦前沒有按要求進行72小時強制性教育培訓，全員沒有按要求進行輪訓，從業(yè)人員安全意識淡薄、安全素質(zhì)差、缺乏必要的瓦斯災害防治知識，不具備自保、互保能力。

㈢事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，這是一起責任事故。

六、責任劃分及對責任者的處理建議

㈠建議不再追究責任的人員

1、許朝望，大工(班長)。違章打開+350m水平回風下山口處的柵欄，冒險進入+350m水平回風下山拿取鋼拱架。對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

2、匡小貞，大工。違章打開+350m水平回風下山口處的柵欄，冒險進入+350m水平回風下山拿取鋼拱架。對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

㈡建議給予行政處分、處罰的責任人員和單位

1、陳大發(fā)，值班長兼瓦斯檢查工。沒有按要求對柵欄處的瓦斯進行檢查；下井時未佩帶光學瓦斯檢測儀。對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條，由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款人民幣1000元。

2、仇來軍，安全副礦長、事故當班帶班礦長。對職工安全教育培訓不到位；盲巷管理不到位，隱患排查處理不力；+350北回風大巷維修沒有安排安全管理人員現(xiàn)場盯守。對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條，暫停其安全管理人員資格證1個月。

3、劉德輝，礦長。長期停工的盲巷未按規(guī)定督促設(shè)置永久性密閉；沒有配備專職安全員和瓦斯檢查工；便攜式甲烷檢測儀配備不到位。對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條，由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予上年年收入30%行政處罰。

4、棧家沖煤礦盲巷管理不到位，特種作業(yè)人員配備不足，發(fā)生了死亡2人的瓦斯窒息事故，由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局責令棧家沖煤礦暫停整合技術(shù)改造施工，并依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條的規(guī)定依法進行行政處罰。

七、事故防范和整改措施

武岡市人民政府及煤礦安全監(jiān)督管理部門要進一步加強煤礦安全監(jiān)管工作，舉一反三，督促全市煤礦認真吸取棧家沖煤礦“3.29”瓦斯窒息事故教訓，切實做好2010年安全生產(chǎn)工作。

㈠棧家沖煤礦必須落實企業(yè)主體責任，加強安全管理。

1、棧家沖煤礦必須制定專門安全技術(shù)措施排放+350m水平回風下山內(nèi)瓦斯，撤除+350m水平回風下山內(nèi)材料和風筒，并在+350m水平回風下山口構(gòu)筑封閉。

2、棧家沖煤礦必須暫停整合技改施工，對事故調(diào)查組提出的防范措施和在事故調(diào)查時發(fā)現(xiàn)的隱患進行全面整改到位后，經(jīng)武岡市煤炭監(jiān)管部門驗收合格，方可恢復技改施工。嚴禁違法組織施工和生產(chǎn)。

3、加強對職工安全教育培訓。棧家沖煤礦必須認真落實新入礦工人72小時入井前強制性安全教育培訓，加強在職職工上崗前培訓和定期輪訓，確保從業(yè)人員具備必要的煤礦安全知識，掌握本崗位的安全操作技能，確保熟悉煤礦各類災害特點和危害，杜絕違章作業(yè)行為。

4、加強礦井盲巷管理。臨時停工不得停風，確需停風的必須切斷電源，按規(guī)定要求及時設(shè)置牢固可靠的柵欄或密閉，掛好瓦斯檢查牌板和警示牌，禁止人員進入；停工區(qū)內(nèi)瓦斯或二氧化碳濃度達到3.0%或其他有害氣體濃度超過煤礦安全規(guī)程第一百條規(guī)定不能立即處理時，必須在24h內(nèi)封閉完畢；報廢的巷道必須封閉，并在井上、下對照圖上標明。

5、嚴格落實瓦斯檢查制度。必須嚴格按照《煤礦安全規(guī)程》第一百四十九條規(guī)定，嚴格瓦斯檢查制度，作業(yè)地點每班至少檢查2次瓦斯，總回風巷、臨時停工地點和主要機電硐室每班至少檢查1次，柵欄處每天至少檢查1次；同時必須認真執(zhí)行瓦斯巡回檢查制度和請示報告制度，認真填寫瓦斯檢查班報，發(fā)現(xiàn)瓦斯?jié)舛瘸?，必須將人員撤到安全地帶；嚴格按規(guī)定要求配足便攜式瓦斯監(jiān)測儀等安全裝備，礦長、技術(shù)負責人、爆破工、班長、安全員和流動電鉗工下井時，必須按煤礦安全規(guī)程規(guī)定攜帶便攜式瓦斯檢測儀。

6、配齊安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員，加強現(xiàn)場管理。礦井必須配齊專職安全員和瓦斯檢查工；明確安全生產(chǎn)管理人員的職責和義務(wù)，權(quán)責一致，獎懲分明，嚴懲違章指揮、違章作業(yè)等“三違”行為，維修作業(yè)時必須安排安全生產(chǎn)管理人員在現(xiàn)場盯守，有效監(jiān)督和及時制止職工的違章作業(yè)行為。

㈡武岡市、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府及其各級職能部門要進一步加強對煤礦的安全監(jiān)管。

1、針對本次事故，武岡市煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管部門應(yīng)組織所有煤礦企業(yè)召開事故分析會，通報事故調(diào)查處理情況，吸取事故教訓，防止同類事故的再次發(fā)生。

2、強化日常安全監(jiān)管，加大對整合技改擴能礦井的檢查、指導。對煤礦的安全監(jiān)管不能流于形式，凡發(fā)現(xiàn)存在重大隱患和嚴重違法行為的，一律先停產(chǎn)或停工，再嚴肅查處；對整合技改礦井，要指導其嚴格按批準的設(shè)計制定好施工方案，嚴格對照施工，督促煤礦加快技改工程進度。

3、督促煤礦企業(yè)加強對職工的教育和培訓。督促煤礦企業(yè)加大對職工教育和培訓的資金投入，多方聯(lián)合，層層把關(guān)，嚴把作業(yè)工人和安全管理人員培訓關(guān)。

4、加強監(jiān)管隊伍建設(shè)，完善監(jiān)管體制和考核辦法。一是在文坪、司馬沖鎮(zhèn)等重點產(chǎn)煤鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立的安監(jiān)站要配齊配足有專業(yè)知識和有經(jīng)驗的煤礦安全監(jiān)管人員，并強化培訓，提升監(jiān)管水平；二是明確駐礦盯守責任制，加強對聯(lián)礦、駐礦監(jiān)管人員的考核檢查，落實責任。