裝備公司北京煤機公司通順配件廠“11.19”機械傷害死亡事故

裝備公司北京煤機公司通順配件廠“11.19”機械傷害死亡事故

2004年11月19日，中煤裝備公司中煤北京煤礦機械有限責任公司(原北京煤礦機械廠)所屬北京通順煤機配件廠發(fā)生一起機械傷害死亡事故，死亡1人。事故直接經(jīng)濟損失40萬元。

統(tǒng)計類別：機械

事故類別：機械傷害

事故性質(zhì)：責任事故

死者簡況：王某，男，31歲，鏜工，本工種工齡7年，入廠安全考試

一、事故經(jīng)過

2004年11月19日凌晨，北京通順煤機配件廠鏜工王某與另一職工在車間加班，使用鏜床型號：TSP619，加工轉軸支架零件圖號為：1403.06-0300，用于固定銑刀的梢鐵超出主軸直徑80毫米(操作規(guī)程規(guī)定楔鐵不得超出主軸直徑)。19日凌晨3點半左右，王某在鏜床主軸轉動時測量工件(按操作規(guī)程必須主軸停穩(wěn)時才能測量工件)，致使梢鐵將其掛在主軸上并將其甩過，頭部撞在機床導軌上。陪同工作的職工發(fā)現(xiàn)后立即找到值班人員并通知單位領導同時搶救傷者，當120救護車到后，醫(yī)生判定王某已經(jīng)死亡。

二、事故原因

此次事故是由于違章操作和管理不到位等原因造成的責任事故。

(一)直接原因

操作人員王某嚴重違反《安全操作規(guī)程》關于“固定刀具的楔鐵、螺釘不準超出刀桿或套桿外圓；在機床未停穩(wěn)時不準檢查測量工件尺寸”的規(guī)定， 在操作鏜床加工時，未使用固定刀具的專用楔鐵，而是使用了兩個高出主軸直徑80毫米的梢鐵(其中一個已當場拉斷)，并在主軸未停穩(wěn)的情況下進行測量工件操作，被梢鐵掛住，致使頭部撞在機床導軌上，是造成這起事故的直接原因。

(二)間接原因

1、北京煤礦機械廠有關領導忽視對通順煤機配件廠的安全管理，造成該配件廠安全意識淡薄，安全生產(chǎn)責任和安全生產(chǎn)管理落實不到位，是這起事故的原因之一

2、通順煤機配件廠的有關領導，安全意識淡薄，重生產(chǎn)、輕安全，安全責任制落實不到位，安全管理制度不健全，在無安全保障措施的情況下，盲目組織加班，導致職工疲勞作業(yè)，屬違章指揮，是造成這起事故的原因之一。

3、作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不力，事故現(xiàn)場多處出現(xiàn)作業(yè)人員違章現(xiàn)象，職工的違章沒有得到查處，造成職工習慣性違章；加班現(xiàn)場沒有配備跟班負責人，現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理混亂，是造成這起事故的原因之一。

4、放松對從業(yè)人員的安全教育和培訓，職工安全意識淡薄，操作有章不循，習慣性違章現(xiàn)象嚴重，是造成這起事故的原因之一。

三、防范措施

(一)認真分析發(fā)生此次工亡事故的原因，舉一反三，吸取教訓，進一步完善安全生產(chǎn)的各項規(guī)章制度及管理辦法，加強各級安全生產(chǎn)管理，落實全員安全生產(chǎn)責任制，嚴禁盲目組織加班加點，堅決做到不安全不生產(chǎn)，合理組織生產(chǎn)。

(二)組織全廠員工認真學習安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強全體員工的安全生產(chǎn)意識，牢固樹立“安全第一”的思想。

(三)加強管理，要求員工嚴格遵守安全生產(chǎn)的各項法規(guī)，加強安全監(jiān)督檢查，嚴格查處“三違”行為。

(四)組織全廠職工定期進行安全生產(chǎn)知識培訓和考試，組織全廠安全生產(chǎn)大檢查，認真查找安全生產(chǎn)存在的隱患，制定措施及時整改，堅決做到隱患不消除不生產(chǎn)。

四、事故責任及處理

北京市通順煤機配件廠員工王某嚴重違章操作，引發(fā)事故導致本人死亡。北京煤礦機械廠和北京市通順煤機配件廠安全管理不力、對安全生產(chǎn)工作管理不到位，是引發(fā)此次事故的原因，按《安全生產(chǎn)法》等有關法規(guī)的要求，對于事故相關責任人進行處理。

(一)免去北京市通順煤機配件廠經(jīng)理和分管副經(jīng)理職務，撤銷該車間主任職務。

(二)對北京市通順煤機配件廠黨支部書記予以記過處分。

(三)對北京煤礦機械廠社區(qū)中心主任予以警告處分。

(四)對北京煤礦機械廠安全副廠長和分管領導予以警告處分。