一建公司10處五陽(yáng)項(xiàng)目部“2.18”運(yùn)輸死亡事故

2003年2月19日21時(shí)45分,一建公司第10工程處五陽(yáng)項(xiàng)目部在處理罐籠掛壞井筒排水管、風(fēng)筒等設(shè)施事故中，發(fā)生一起提升運(yùn)輸死亡事故，死亡2人。事故直接經(jīng)濟(jì)損失30.3萬(wàn)元。

統(tǒng)計(jì)屬別：礦建施工

發(fā)生時(shí)間：2003年2月18日17時(shí)40分(罐籠掛壞排水管)，2003年2月19日21時(shí)45分(處理運(yùn)輸事故時(shí)，2人死亡)

發(fā)生地點(diǎn)：襄垣縣侯堡鎮(zhèn)五陽(yáng)南豐風(fēng)井井筒

事故類別：運(yùn)輸事故(屬運(yùn)輸事故中的立井提升事故)

事故性質(zhì)：責(zé)任事故

嚴(yán)重級(jí)別：一般事故(死亡2人)

經(jīng)濟(jì)損失：直接經(jīng)濟(jì)損失30.3萬(wàn)元

傷者簡(jiǎn)況：張某，男，46歲，初中，機(jī)電工，28年本工種工齡，合同工，三級(jí)教育

趙某，男，37歲，初中，機(jī)電工，17年本工種工齡，合同工，三級(jí)教育

一、事故經(jīng)過(guò)和搶救過(guò)程

(一)事故經(jīng)過(guò)

2003年2月18日八時(shí)班，機(jī)電隊(duì)安排電工董某、陳某更換井底水窩的水泵(水泵懸掛在井底水窩西側(cè)上方，用8條螺栓通過(guò)法蘭盤(pán)與固定在井壁上的排水管路連接)，并與調(diào)度室取得聯(lián)系，檢修時(shí)間為12時(shí)30分到14時(shí)，但沒(méi)有按期完成，他們沒(méi)有請(qǐng)示調(diào)度室就繼續(xù)檢修水泵。17時(shí)40分，拆除完法蘭盤(pán)上的6條螺絲時(shí)，由于水泵傾斜不便拆除剩下的2條螺絲，他們用繩套將水泵套住，并掛在西罐籠內(nèi)的阻車器上，準(zhǔn)備通過(guò)提升罐籠拉緊繩套，然后將螺絲拆除。董某告訴當(dāng)班臨時(shí)信號(hào)工張某打“雙慢點(diǎn)”(打兩次4聲短信號(hào))升罐，由于張俊虎不知道“雙慢點(diǎn)”的打點(diǎn)方法，錯(cuò)誤地打成了“上人點(diǎn)”(1聲長(zhǎng)信號(hào)，4聲短信號(hào))，罐籠快速升起，當(dāng)張某聽(tīng)見(jiàn)不正常聲響打停罐信號(hào)時(shí)，為時(shí)已晚，罐籠已上升100米。主絞車司機(jī)發(fā)現(xiàn)異常，迅速撤電拉閘，當(dāng)時(shí)罐籠已被卡住，井筒內(nèi)供電、排水、通風(fēng)設(shè)施均已破壞，但信號(hào)、壓風(fēng)設(shè)施正常，121名工人被困井下。

事故發(fā)生時(shí)，五陽(yáng)南豐風(fēng)井尚未與大井貫通，軌道下山與大井之間留有16米巖柱，巖柱上僅有-φ108毫米的鉆孔，且鉆孔已堵塞，與大井沒(méi)有形成完整的通風(fēng)系統(tǒng)，屬獨(dú)眼井；井下所有作業(yè)人員及機(jī)電設(shè)備全部處于乏風(fēng)區(qū)域，抗災(zāi)能力極差；單回路供電，且該回路上有多家用戶，無(wú)計(jì)劃停電現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，工地沒(méi)有應(yīng)急發(fā)電設(shè)備，不能保證正常通風(fēng)和事故處理；井下排水系統(tǒng)癱瘓，水倉(cāng)水位不斷增加。這給事故處理工作帶來(lái)了很大的困難。

(二)搶救過(guò)程

運(yùn)輸事故發(fā)生后，項(xiàng)目部沒(méi)有向公司匯報(bào)，自行組織搶救。利用壓風(fēng)管向井下供風(fēng)，由于西罐籠將排水管拉壞，管路變形、錯(cuò)位嚴(yán)重，西罐無(wú)法運(yùn)行，項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)決定鎖住西罐，打開(kāi)絞車離合器，下放東罐提人，但放不下去。18日18時(shí)至19日3時(shí)30分將東罐摘下，6時(shí)30分，換上2立方米的吊桶下去提人、送食品。為維護(hù)秩序、安慰被困工人，項(xiàng)目部安全副經(jīng)理、通風(fēng)瓦檢組長(zhǎng)和2名安全員共4人下井。為防止吊桶旋轉(zhuǎn)，保證提升安全，每次派2名有經(jīng)驗(yàn)的機(jī)電工護(hù)送，隨時(shí)檢查井筒安全狀況，每次限量提升10人，提升速度保持0.5-2米/秒，井下與井上通過(guò)敲擊吊桶的方法聯(lián)系。從19日18時(shí)40分至19日21時(shí)45分，共提升10次，81人升井。當(dāng)?shù)跬暗?1次放至距井底150米時(shí)被卡住，吊桶內(nèi)兩名護(hù)送人員情況不明，井下還有44名工人被困。項(xiàng)目部感到事態(tài)嚴(yán)重，于20日早5時(shí)10分，向公司調(diào)度室報(bào)告。接到報(bào)告后，一建公司經(jīng)理立即向原中煤建設(shè)集團(tuán)公司報(bào)告，并與副經(jīng)理、總工程師及安監(jiān)局人員立即出發(fā)。10時(shí)許，一建公司和原中煤建設(shè)集團(tuán)公司的領(lǐng)導(dǎo)先后趕到了現(xiàn)場(chǎng)，成立了以一建公司經(jīng)理為組長(zhǎng)的搶救小組。在分析具體情況后，搶救小組決定采用兩種方案同時(shí)施救：(1)從大井施工軌道下山剩余巷道，使被困人員從大井撤出。(2)清除井筒內(nèi)障礙物，送食物和水，從井筒救人。同時(shí)，利用壓風(fēng)管向井下供風(fēng)，打開(kāi)軌道下山中與大井相連的φ108毫米鉆孔增加向大井區(qū)回風(fēng)、排放瓦斯等。由于井上下通訊線路損壞，至20日13時(shí)，吊桶內(nèi)的1人已經(jīng)墜入井下死亡，另外1人情況不明。到20日17時(shí)15分，吊桶放至井底時(shí)，發(fā)現(xiàn)吊桶內(nèi)的另一名工人也死亡。

隨著井下水和瓦斯不斷涌出，20日19時(shí)許，井下瓦斯達(dá)到2.2%，19時(shí)20分，將軌道下山貫通處φ108毫米鉆孔內(nèi)堵塞的木塞拔出,增加了向大井的回風(fēng)量，井下瓦斯降至1%。21日11時(shí)40分，內(nèi)水倉(cāng)已滿，外水倉(cāng)水深1米。由于從大井打通軌道下山剩余巷道的速度比較緩慢，井下水位不斷上漲，為防止井下涌水積滿軌道下山最低處，堵塞向大井的回風(fēng)通道，搶救領(lǐng)導(dǎo)小組決定將該巷道內(nèi)原有壓風(fēng)管的兩頭斷開(kāi)，利用壓風(fēng)管穿過(guò)低洼處形成一個(gè)回風(fēng)通道，同時(shí)，集中精力排除井筒內(nèi)障礙物，從井筒救人。由于項(xiàng)目部原定用10噸穩(wěn)車提升對(duì)井筒進(jìn)行檢查，因速度太慢，且沒(méi)有安全保障，搶救小組果斷決定先將重提空鉤頭緩慢提到井口，掛1.5立方米吊桶,從上到下檢查井筒。21日17時(shí)15分，搶救小組組長(zhǎng)將該處副處長(zhǎng)王某從沙曲項(xiàng)目部調(diào)來(lái)，王某趕到井口，先后2次帶人員下井仔細(xì)觀察情況后，于18時(shí)，帶領(lǐng)兩名同志清理井筒障礙。22日3時(shí)20分，井筒內(nèi)障礙物先清完，立即開(kāi)始營(yíng)救被困人員，經(jīng)4小時(shí)的營(yíng)救，于22日8時(shí)33分，全部被困人員安全升井。軌道下山繼續(xù)掘進(jìn)，于25日6時(shí)與大井貫通。

二、事故原因分析

(一)直接原因

1、信號(hào)工張某，在不清楚信號(hào)工操作規(guī)程的情況下，發(fā)出錯(cuò)誤的提升信號(hào)，導(dǎo)致罐籠迅速升起，帶動(dòng)捆在罐籠上、且與井壁上管路相連的水泵，使井筒內(nèi)的排水管路損壞，形成提升障礙，破壞了提升系統(tǒng)，是造成運(yùn)輸事故的直接原因。

2、運(yùn)輸事故發(fā)生后，該項(xiàng)目經(jīng)理未向公司匯報(bào)，急于救人，自行處理，且清除井筒障礙物不徹底，導(dǎo)致2人死亡，是造成事故擴(kuò)大的直接原因。

(二)間接原因

1、現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，崗位責(zé)任制和相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行不力，干部違章指揮、工人違章作業(yè)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，是造成本起事故的主要原因。

2、職工安全教育和技術(shù)培訓(xùn)工作抓得不夠，職工素質(zhì)普遍較差，安全隱患整改不力，是造成本次事故的重要原因。

3、各級(jí)部門(mén)安全監(jiān)督檢查力度不夠，措施不力，也是造成本次事故的原因之一。

三、事故教訓(xùn)和防范措施

(一)深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)臨時(shí)工的管理，杜絕不熟悉操作規(guī)程的職工上崗作業(yè)，要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制和相關(guān)規(guī)章制度，從根本上杜絕干部違章指揮、工人違章作業(yè)。

(二)要切實(shí)加強(qiáng)職工的安全教育和技術(shù)培訓(xùn)工作，強(qiáng)化職工安全意識(shí)，并在全公司范圍內(nèi)開(kāi)展職工安全教育和培訓(xùn)工作的大檢查，全面提高職工素質(zhì)，確保安全無(wú)事故。

(三)加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)目工程的安全監(jiān)督管理，查找各工程項(xiàng)目存在的各類事故隱患，糾正職工“三違”，要加大隱患整改力度，落實(shí)責(zé)任，超前防范，杜絕“三違”，防止事故的發(fā)生。

(四)嚴(yán)格事故報(bào)告制度，及時(shí)如實(shí)報(bào)告事故情況，嚴(yán)禁隱瞞不報(bào)、自作主張，防止事故擴(kuò)大。

(五)加快大井與風(fēng)井在軌道下山的貫通，改變獨(dú)眼井狀況，提高抗災(zāi)能力。

(六)在地面安裝3臺(tái)對(duì)旋式局扇，在井下利用整個(gè)候車巷當(dāng)作風(fēng)庫(kù)，改善井下通風(fēng)狀況。

(七)完善供電系統(tǒng)，保證供電可靠。

四、事故責(zé)任分析及對(duì)責(zé)任者的處理意見(jiàn)

(一)當(dāng)班信號(hào)工，違章操作，在不清楚信號(hào)工操作規(guī)程的情況下，發(fā)出錯(cuò)誤的提升信號(hào)，導(dǎo)致罐籠迅速升起，帶動(dòng)捆在罐籠上、且與井壁上管路相連的水泵，使井筒內(nèi)的排水管路損壞，破壞了提升系統(tǒng)，對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任。給予開(kāi)除處分，并處行政罰款2000元。

(二)當(dāng)班班長(zhǎng)。作為本班安全生產(chǎn)的第一責(zé)任者，安排不懂操作規(guī)程的工人臨時(shí)代替信號(hào)工上崗作業(yè)，違章指揮，嚴(yán)重失職，對(duì)本起事故負(fù)主要責(zé)任。并且本人不配合事故調(diào)查組的調(diào)查。給予留礦察看處分，并處行政罰款1500元。

(三)運(yùn)搬隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，主持全隊(duì)工作。對(duì)工人安全教育不到位，監(jiān)管不力，對(duì)本起事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記大過(guò)處分，并處行政罰款1500元。

(四)項(xiàng)目部技術(shù)員，對(duì)工人的安全教育和培訓(xùn)工作抓的不夠，導(dǎo)致工人不能按章操作，對(duì)本起事故負(fù)重要責(zé)任。給予警告處分，并處行政罰款1500元。

(五)項(xiàng)目部副經(jīng)理，分管安全工作。對(duì)項(xiàng)目部安全工作抓的不嚴(yán)，安全監(jiān)督檢查不夠，隱患整改不力，職工安全教育工作抓的不到位，對(duì)本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予警告處分，并處行政罰款1500元。

(六)項(xiàng)目部經(jīng)理(原處長(zhǎng))安全意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)安全隱患不能按要求整改，對(duì)職工安全素質(zhì)要求不嚴(yán)，不重視對(duì)職工的安全培訓(xùn)，使用未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的工人從事特種作業(yè)，發(fā)生運(yùn)輸事故后不向公司報(bào)告，自行處理，致使事故進(jìn)一步擴(kuò)大，負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過(guò)處分，并處行政罰款1000元。

(七)該處處長(zhǎng)和分管安全副處長(zhǎng)。疏于對(duì)所輸出的勞務(wù)的管理(五陽(yáng)項(xiàng)目部雖為公司直屬，但由該處隊(duì)伍整建制施工)。給予通報(bào)批評(píng)。

(八)公司副經(jīng)理，分管生產(chǎn)、安全。對(duì)項(xiàng)目部管理不嚴(yán)，對(duì)干部管理、教育不夠，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政罰款1000元。

(九)公司經(jīng)理，是安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對(duì)干部管理不嚴(yán)，教育不夠，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予警告處分，并處行政罰款1000元。

[點(diǎn)評(píng)]

此事故的發(fā)生，反映了該項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)安全意識(shí)淡漠，在存在重大安全隱患的情況下組織生產(chǎn)。從業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)不到位，職責(zé)不清，操作不熟練是造成事故的主要原因。

這起事故造成人員死亡是在事故搶險(xiǎn)救援過(guò)程中，一定要科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、穩(wěn)妥、專業(yè)，要嚴(yán)格論證搶險(xiǎn)救援方案，堅(jiān)決防止搶險(xiǎn)救援過(guò)程中二次事故的發(fā)生。