2016年大同煤礦集團(tuán)同生安平煤業(yè)有限公司“3·23”頂板大面積垮落導(dǎo)致瓦斯爆炸重大事故調(diào)查與后續(xù)防范整改措施
2016年大同煤礦集團(tuán)同生安平煤業(yè)有限公司“3·23”頂板大面積垮落導(dǎo)致瓦斯爆炸重大事故調(diào)查與后續(xù)防范整改措施
2016年12月27日，山西煤礦安全監(jiān)察局公布《大同煤礦集團(tuán)同生安平煤業(yè)有限公司“3·23”頂板大面積垮落導(dǎo)致瓦斯爆炸重大事故調(diào)查報(bào)告》，認(rèn)定該事故是一起重大責(zé)任事故，建議依法依規(guī)對(duì)2個(gè)責(zé)任單位和49名責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任追究。
2016年3月23日22時(shí)07分37秒，大同煤礦集團(tuán)同生安平煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱安平煤業(yè))8117綜采工作面發(fā)生一起頂板大面積垮落導(dǎo)致瓦斯爆炸重大事故，造成20人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2804.37萬元。
事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院副總理馬凱、國(guó)務(wù)委員郭聲琨和王勇等領(lǐng)導(dǎo)分別作出重要批示。安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)楊煥寧及副局長(zhǎng)、國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局局長(zhǎng)黃玉治對(duì)事故搶險(xiǎn)救援工作及時(shí)進(jìn)行安排部署，國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局副局長(zhǎng)李萬疆帶領(lǐng)工作組緊急趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援。山西省委省政府領(lǐng)導(dǎo)就搶險(xiǎn)救援工作在第一時(shí)間做出具體部署，24日上午，時(shí)任省委書記王儒林、省長(zhǎng)李小鵬趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)搶險(xiǎn)救援、善后處理等工作做出具體安排和要求；時(shí)任省委常委、副省長(zhǎng)付建華接到事故報(bào)告后，立即帶領(lǐng)省安監(jiān)局、省煤炭廳、山西煤礦安全監(jiān)察局等部門主要負(fù)責(zé)人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援。大同煤礦集團(tuán)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱同煤集團(tuán))迅速成立搶險(xiǎn)救援指揮部，全力展開搶險(xiǎn)救援。經(jīng)過全體救援人員的全力搜救，至3月25日12時(shí)26分，搜救人員發(fā)現(xiàn)最后1名遇難礦工，救援工作結(jié)束。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，山西煤礦安全監(jiān)察局于2016年3月25日組織省監(jiān)察廳、公安廳、安監(jiān)局、煤炭廳、總工會(huì)等單位成立了大同煤礦集團(tuán)同生安平煤業(yè)有限公司“3·23”頂板大面積垮落導(dǎo)致瓦斯爆炸重大事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)山西省人民檢察院派員參加，另外還聘請(qǐng)10名專家組成專家組協(xié)助調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證等工作，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議，制定了防范措施及整改建議，形成了事故調(diào)查報(bào)告。
一、事故單位基本情況
(一)同煤集團(tuán)概況
同煤集團(tuán)為省屬國(guó)有重點(diǎn)煤炭企業(yè)，其前身為大同礦務(wù)局，成立于1949年8月，2000年7月改制成為同煤集團(tuán)。
同煤集團(tuán)是一個(gè)以煤炭生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)為主，電力、化工、冶金、機(jī)械制造、建筑建材、物流貿(mào)易、文化旅游等多業(yè)并舉的特大型綜合能源集團(tuán)，所屬二級(jí)單位139個(gè)，在職員工20余萬?，F(xiàn)有煤礦73座，其中生產(chǎn)礦井39座，建設(shè)礦井34座，煤炭總產(chǎn)能9660萬噸/年。安全生產(chǎn)許可證有效期：2013年12月13日至2016年12月12日。
(二)大同煤礦集團(tuán)同生煤礦生產(chǎn)管理有限公司概況
大同煤礦集團(tuán)同生煤礦生產(chǎn)管理有限公司(以下簡(jiǎn)稱同生公司)是同煤集團(tuán)下屬的一家以煤炭生產(chǎn)為主的全資子公司，其前身為大同煤礦集團(tuán)煤礦生產(chǎn)管理分公司，成立于2005年2月，2009年11月正式注冊(cè)為現(xiàn)在的同生公司。公司下屬有9座煤礦，安平煤業(yè)為其中之一，分布在大同、朔州、忻州三個(gè)地市，煤炭總產(chǎn)能720萬噸/年，現(xiàn)有員工5400余人。安全生產(chǎn)許可證有效期：2014年9月15日至2017年9月14日。
(三)安平煤業(yè)概況
1.礦井基本情況
安平煤業(yè)隸屬于同生公司，屬國(guó)有控股企業(yè)，其中同生公司占股比51%，自然人李玉寶占股比49%，為生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力90萬噸/年。
礦井位于朔州市山陰縣馬營(yíng)村東，其前身為山西山陰安平煤業(yè)有限公司，原為鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，1986年7月建礦。2009年8月經(jīng)“晉煤重組辦發(fā)〔2009〕35號(hào)文”批準(zhǔn)，由原山西山陰安平煤業(yè)有限公司、山西山陰東灣溝煤業(yè)有限公司和部分新增區(qū)域整合為現(xiàn)在的安平煤業(yè)。
礦井井田面積10.7041km2，批準(zhǔn)開采3-2-1一8#煤層，地質(zhì)儲(chǔ)量25200萬噸，現(xiàn)主采5-1#煤層。2015年鑒定礦井絕對(duì)瓦斯涌出量0.89m3/min，相對(duì)瓦斯涌出量0.39m3/t，屬瓦斯礦井。5-1#煤層自燃傾向性等級(jí)為Ⅱ類，屬自燃煤層，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性。礦井水文地質(zhì)類型為中等，井田地質(zhì)構(gòu)造簡(jiǎn)單。采礦許可證有效期限：2012年9月12日至2042年9月12日。安全生產(chǎn)許可證有效期限：2015年2月2日至2018年2月2日。企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照有效期限：2012年1月16日至2042年1月16日。法定代表人：魏建功。
礦長(zhǎng)：魏建功，礦長(zhǎng)安全資格證有效期限：2013年11月29日至2016年11月29日。
2.礦井生產(chǎn)系統(tǒng)概況
(1)開拓系統(tǒng)礦井采用斜井單水平多煤層聯(lián)合開拓方式，布置有主斜井、副斜井、1號(hào)回風(fēng)斜井和2號(hào)回風(fēng)斜井，l號(hào)和2號(hào)回風(fēng)斜井在井口附近通過聯(lián)絡(luò)巷連通，并聯(lián)回風(fēng)。礦井設(shè)一個(gè)主水平開采全井田，開采水平標(biāo)高+1491m.全井田劃分三個(gè)盤區(qū)，現(xiàn)開采一盤區(qū)5-1#煤層，共布置有8116、8117兩個(gè)綜采放頂煤工作面和5個(gè)掘進(jìn)工作面。
(2)提升運(yùn)輸系統(tǒng)主斜井傾角20。，斜長(zhǎng)570m，安裝一部大傾角帶式輸送機(jī)擔(dān)負(fù)原煤提升任務(wù)；副斜井傾角25。，斜長(zhǎng)210m，采用單鉤串車提升物料，安裝一套架空乘人裝置運(yùn)送人員。
(3)通風(fēng)系統(tǒng)礦井通風(fēng)方式為中央分列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。主、副斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)斜井回風(fēng)?；仫L(fēng)井安裝兩臺(tái)FBCDZ(B)No26型對(duì)旋軸流式主要通風(fēng)機(jī)，配套電機(jī)功率為2×185KW，一臺(tái)運(yùn)行，一臺(tái)備用。礦井總進(jìn)風(fēng)量6913m3/min，總回風(fēng)量7162m3/min。
(4)供電系統(tǒng)礦井采用雙回路35KV電源供電，在工業(yè)廣場(chǎng)建有一座35/10KV變電站，入井電壓10KV。
(5)排水系統(tǒng)礦井在副斜井井底布置有中央水泵房，安裝3臺(tái)MD85—45×3型排水泵，一臺(tái)工作、一臺(tái)備用、一臺(tái)檢修，配套電機(jī)功率75KW，每臺(tái)排水泵最大排水能力85m3/h，主副水倉有效容量為1500m3。沿副斜井井筒鋪設(shè)兩趟排水管，一趟工作，一趟備用。
(6)安全避險(xiǎn)系統(tǒng)礦井安裝一套KJ70N型安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)，共安設(shè)CO、CH4、溫度、煙霧等傳感器130余臺(tái)。另外還安裝有人員定位、緊急避險(xiǎn)、通訊聯(lián)絡(luò)、供水施救和壓風(fēng)自救等安全避險(xiǎn)系統(tǒng)。
(四)徐州和邦礦業(yè)工程有限公司概況
徐州和邦礦業(yè)工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱和邦公司)于2011年8月31日注冊(cè)成立，注冊(cè)地為江蘇省徐州市銅山區(qū)，法定代表人高家勝，屬民營(yíng)企業(yè)。
公司具有礦山工程施工總承包三級(jí)資質(zhì)，經(jīng)營(yíng)范圍有礦山工程施工(爆破工程除外)、礦山設(shè)備安裝、礦山生產(chǎn)技術(shù)服務(wù)、礦山機(jī)械設(shè)備及配件銷售、國(guó)內(nèi)勞務(wù)派遣服務(wù)。
2013年10月28日，和邦公司與安平煤業(yè)簽定《15119掘進(jìn)工程施工合同書》，開始進(jìn)駐安平煤業(yè)從事礦井相關(guān)工程施工作業(yè)。2014年3月安平煤業(yè)進(jìn)入聯(lián)合試運(yùn)轉(zhuǎn)階段后，和邦公司所屬兩個(gè)綜采隊(duì)和4個(gè)機(jī)掘隊(duì)繼續(xù)以承包形式在井下從事采掘活動(dòng)。安平煤業(yè)考慮到轉(zhuǎn)為生產(chǎn)礦井后采掘工作面嚴(yán)禁外包，于是與和邦公司簽定《勞務(wù)合作協(xié)議》，議定從2015年1月1日開始雙方實(shí)行勞務(wù)輸出的合作模式。
2015年12月，安平煤業(yè)與和邦公司就收編和邦公司施工隊(duì)伍相關(guān)事宜達(dá)成一致。2016年1月23日，安平煤業(yè)向同生公司提交了《關(guān)于將徐州和邦礦業(yè)工程有限公司成建制施工隊(duì)改為礦成本隊(duì)組的請(qǐng)示》。2016年1月29日，同生公司在黨政聯(lián)席會(huì)議上確定以和邦公司現(xiàn)有的成建制施工隊(duì)伍為基礎(chǔ)，組建安平煤業(yè)自有生產(chǎn)隊(duì)伍。2016年2月4日，安平煤業(yè)與和邦公司簽定了《勞務(wù)合作關(guān)系解除協(xié)議》，開始著手施工隊(duì)伍的收編工作，但直至事故發(fā)生時(shí)相關(guān)收編工作仍在進(jìn)行中，施工隊(duì)伍仍按原管理模式運(yùn)行。
二、事故區(qū)域基本情況
本起事故發(fā)生在8117綜采放頂煤工作面。
(一)8117工作面布置情況
8117工作面布置在一盤區(qū)西北部的5-1#煤層中，北部與已采的8119綜放工作面相鄰，西南部與馬營(yíng)煤業(yè)采空區(qū)相鄰。煤層賦存深度200m左右，煤層結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單。
由于該工作面回風(fēng)巷在掘進(jìn)至800m處時(shí)與原馬營(yíng)煤業(yè)越界進(jìn)入安平煤業(yè)(資源整合前)的老采空區(qū)貫通，為避開采空區(qū)，遂砌筑6m厚密閉墻，退出到770m處施工70m外切眼，然后繼續(xù)往里掘進(jìn)270m布置130m里切眼。巷道工程全部完工后，8117工作面呈“刀把式”布置，其中里切眼長(zhǎng)130m，外切眼長(zhǎng)70m，皮帶進(jìn)風(fēng)巷長(zhǎng)1037m，回風(fēng)巷長(zhǎng)1040(770+270)m。該工作面于2015年12月27日開始回采，發(fā)生事故時(shí)工作面與外切眼延長(zhǎng)段已對(duì)齊，形成傾斜長(zhǎng)200m的工作面。
工作面上覆4#煤層基本上是以外切眼為界，以里未采，以外為整合前安平煤業(yè)巷采采空區(qū)，與5-1#煤層平均間距18.52m，煤厚3.2—8.78m。工作面采用走向長(zhǎng)壁后退式綜采放頂煤采煤方法，全部垮落法管理頂板。機(jī)采高度3.5m，放頂煤高度7—11.49m，按一刀一放組織正規(guī)循環(huán)作業(yè)，循環(huán)進(jìn)度、放煤步距均為0.8m。工作面?zhèn)雾敒樘抠|(zhì)泥巖、頁巖，厚度0—0.4m，平均0.2m；直接頂為粗砂巖、砂質(zhì)泥巖、炭質(zhì)泥巖，厚度0.73—9.3m；老頂以粗砂巖為主，厚度13—29.6m，平均24m。
(二)8117工作面通風(fēng)瓦斯情況
8117工作面采用“一進(jìn)一回”通風(fēng)方式，進(jìn)風(fēng)量1474m3/min，回風(fēng)量1487m3/min。煤層原始瓦斯含量2.30m3/t，殘存瓦斯含量1.75m3/t，工作面瓦斯絕對(duì)涌出量0.30m3/min，相對(duì)涌出量0.05m3/t。
(三)8117工作面頂板特殊處理情況
8117工作面直接頂比較堅(jiān)硬，不易垮落，《8117工作面作業(yè)規(guī)程》開采技術(shù)論證意見第三條明確提出：“工作面在開采期間，應(yīng)加強(qiáng)頂板管理，發(fā)現(xiàn)工作面壓力增大要及時(shí)加快推進(jìn)速度，防止工作面出現(xiàn)臺(tái)階下沉。開采初期要注意老塘的垮落，如直接頂未初次跨落，嚴(yán)禁人工放頂煤，防止頂板大面積塌落形成暴風(fēng)及老塘瓦斯涌出”。
截止事故發(fā)生前，8117工作面共進(jìn)行過三次頂板特殊處理：
第一次是2015年12月24—25日，工作面開采之前對(duì)頂板進(jìn)行了預(yù)裂爆破。
第二次是2016年1月2日，工作面推進(jìn)至30m時(shí)，對(duì)頂板進(jìn)行了強(qiáng)制放頂。
第三次是2016年3月23日事故發(fā)生前，工作面推進(jìn)至與外切眼對(duì)接位置時(shí)，對(duì)外切眼70m延長(zhǎng)段頂板進(jìn)行預(yù)裂爆破。
三、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2016年3月23日14時(shí)，綜采二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)劉同軍組織中班(16:00—24:00)作業(yè)的17人(當(dāng)班出勤共18人，陳業(yè)啟提前入井未參加班前會(huì))召開了班前會(huì)。班前會(huì)上劉同軍安排對(duì)8117工作面70m延長(zhǎng)段已提前打好的炮眼進(jìn)行裝藥爆破預(yù)裂頂板，孟獻(xiàn)良、茆生冬負(fù)責(zé)放炮(2人均無爆破資格證)。技術(shù)員王世強(qiáng)在會(huì)上貫徹了預(yù)裂爆破安全技術(shù)措施，班長(zhǎng)邢永標(biāo)對(duì)當(dāng)班各項(xiàng)工作作了具體安排。
會(huì)后，技術(shù)員王世強(qiáng)自行入井，工人高海欽領(lǐng)取放炮器和放炮線后從副斜井直接入井，另外15人隨劉同軍(綜采二隊(duì)唯一持爆破資格證者)到炸藥庫領(lǐng)取火工品，領(lǐng)完火工品后劉同軍返回未下井，其余15人攜帶400m導(dǎo)爆索、60發(fā)雷管、13箱(24kg/箱)炸藥從主斜井步行入井。到工作面后，班長(zhǎng)邢永標(biāo)安排6人聯(lián)接移溜千斤頂，其余人員做裝藥等放炮準(zhǔn)備工作。裝完1個(gè)炮眼后，技術(shù)員王世強(qiáng)到達(dá)工作面指導(dǎo)裝藥作業(yè)，裝完8個(gè)炮眼后，王世強(qiáng)離開工作面升井。2l時(shí)30分許，工作面70m延長(zhǎng)段裝完9個(gè)炮眼，班長(zhǎng)邢永標(biāo)安排邢永飛和孔德車到回風(fēng)順槽風(fēng)門外設(shè)置放炮警戒，二人隨后離開工作面到達(dá)警戒地點(diǎn)，約20分鐘后聽到工作面方向傳來響聲，風(fēng)門突然被吹開，一股黑煙吹出，伴隨有嗆人的氣味，看不清周圍東西，緊接著又有一股氣流沖出，兩人被沖倒，邢永飛礦燈損壞。二人在原地等了約30分鐘后，孔德車經(jīng)風(fēng)門進(jìn)入回風(fēng)順槽察看，走了約200m后發(fā)現(xiàn)滿巷煙霧，看不清里面，于是退出，到一盤區(qū)變電所打電話向礦調(diào)度室匯報(bào)了井下情況。
約22時(shí)08分，礦調(diào)度員馬志明發(fā)現(xiàn)監(jiān)控系統(tǒng)顯示8117工作面CO濃度超限，井下工業(yè)電視黑屏，緊接著接到中央變電所值班人員郭志清電話匯報(bào)說：“變電所門被吹壞”，主斜井井口李豐勇電話匯報(bào)說：“井口吹出黑煙”。馬志明接完電話后，立刻打電話向調(diào)度室主任張國(guó)清進(jìn)行了匯報(bào)，張國(guó)清接到電話后，立即趕到礦調(diào)度室，安排調(diào)度員向礦領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部室負(fù)責(zé)人進(jìn)行匯報(bào)。
(二)事故應(yīng)急處置情況
接到事故報(bào)告后，礦方立即通知井下作業(yè)人員撤離出井，并啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，成立應(yīng)急救援指揮部。指揮部初步核實(shí)情況后，安排安全礦長(zhǎng)楊紹林帶領(lǐng)相關(guān)人員佩戴保護(hù)裝備入井偵查并組織撤人。
22時(shí)50分左右，楊紹林帶領(lǐng)相關(guān)人員入井，在主斜井煤倉附近發(fā)現(xiàn)1名受傷人員和1名遇難人員，在一盤區(qū)軌道巷發(fā)現(xiàn)6名遇難人員。由于對(duì)災(zāi)變及災(zāi)區(qū)情況不明，礦方人員未深入采、掘工作面及更遠(yuǎn)區(qū)域進(jìn)行偵查搜救。
23時(shí)01分，安平煤業(yè)向同生公司報(bào)告了事故情況，23時(shí)03分，向同煤集團(tuán)進(jìn)行了報(bào)告。同煤集團(tuán)、同生公司接到礦方事故報(bào)告后，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及部門負(fù)責(zé)人立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，成立搶險(xiǎn)救援指揮部，制定搶險(xiǎn)救援方案，全力展開救援工作。
23時(shí)18分，同煤集團(tuán)礦山救護(hù)大隊(duì)接到安平煤業(yè)事故召請(qǐng)，隨即調(diào)派朔州煤電救護(hù)中隊(duì)的一個(gè)小隊(duì)和平旺中隊(duì)的兩個(gè)小隊(duì)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)投入搶險(xiǎn)救援。
經(jīng)過全體救援人員的全力搜救，至3月25日12時(shí)26分，搜救人員發(fā)現(xiàn)最后1名遇難礦工，救援工作結(jié)束。
事發(fā)當(dāng)班全礦共130人入井，事故造成20人死亡，1人受傷，其余人員安全升井。遇難20人中，綜采二隊(duì)12人，其他隊(duì)組8人。
朔州煤礦安全監(jiān)察站于3月24日1時(shí)05分接到安平煤業(yè)事故報(bào)告。
四、事故基本要素和類別認(rèn)定
(一)事故基本要素認(rèn)定
1. 3月23日在8117工作面70m延長(zhǎng)段違規(guī)實(shí)施頂板預(yù)裂爆破誘發(fā)了采空區(qū)頂板大面積瞬間垮落。
2.采空區(qū)內(nèi)存在足夠量的、濃度在爆炸范圍內(nèi)的瓦斯。
3.頂板大面積瞬間垮落壓出采空區(qū)內(nèi)瓦斯等有毒有害氣體形成了沖擊波，沖擊波強(qiáng)度足以將部分大型設(shè)備運(yùn)移、損壞并造成人員傷亡。
4.工作面下隅角采空區(qū)頂部有一個(gè)約1.5m×4m的孔洞，頂板大面積瞬間垮落時(shí)，采空區(qū)處于爆炸濃度范圍內(nèi)的瓦斯主要通過該通道逆流進(jìn)入皮帶進(jìn)風(fēng)巷。
5.頂板大面積瞬間垮落形成的沖擊波造成皮帶進(jìn)風(fēng)巷距工作面機(jī)頭243m處的10KV高壓電纜受外力撞擊破壞產(chǎn)生電火花引爆瓦斯。
6.頂板大面積瞬間垮落形成的沖擊波和瓦斯爆炸產(chǎn)生的沖擊波疊加，加劇了工作面和盤區(qū)內(nèi)設(shè)備的損壞和人員傷亡。
7.頂板大面積垮落時(shí)間為3月23日22時(shí)07分37秒，瓦斯爆炸時(shí)間為3月23日22時(shí)07分50秒。
(二)事故類別認(rèn)定
調(diào)查認(rèn)定：本起事故為頂板大面積垮落導(dǎo)致瓦斯爆炸重大事故。
五、事故單位管理方面存在的主要問題
(一)安平煤業(yè)管理方面存在的問題
1.違規(guī)使用勞務(wù)派遣隊(duì)伍。安平煤業(yè)從2015年2月2日轉(zhuǎn)為生產(chǎn)礦井后，到2016年2月1日一直使用和邦公司勞務(wù)派遣隊(duì)伍進(jìn)行井下采掘活動(dòng)。盡管于2016年2月4日簽訂了《勞務(wù)合作關(guān)系解除協(xié)議》，但直至事故發(fā)生仍按原《勞務(wù)合作協(xié)議》管理模式運(yùn)行。
2.出入井管理混亂。事故當(dāng)班入井130人，人員定位系統(tǒng)只顯示70人；主井口對(duì)出入井人員未登記，副井口檢身工只在全礦入井登記表上填寫隊(duì)組入井人數(shù)，沒有具體人名，臺(tái)帳數(shù)據(jù)不清，造成事故發(fā)生后傷亡人數(shù)無法及時(shí)準(zhǔn)確認(rèn)定。
3.現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。現(xiàn)場(chǎng)交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)，安檢工、瓦檢工提前離崗，不執(zhí)行“一炮三檢”和“三人聯(lián)鎖放炮”制度；現(xiàn)場(chǎng)爆破未將作業(yè)人員撤到安全距離外。
4.違規(guī)爆破作業(yè)，技術(shù)管理不到位。8117綜放工作面在采動(dòng)區(qū)進(jìn)行預(yù)裂爆破違反了《煤礦安全規(guī)程》第六十八條規(guī)定；預(yù)裂爆破的安全技術(shù)措施編制不完善，相關(guān)技術(shù)管理人員對(duì)措施的會(huì)審把關(guān)不嚴(yán)。
5.未按規(guī)定配備安全管理人員，領(lǐng)導(dǎo)帶班制度執(zhí)行不嚴(yán)。通風(fēng)部部長(zhǎng)未按省煤炭廳規(guī)定兼任礦長(zhǎng)助理；部分部室領(lǐng)導(dǎo)存在“一兼多職”現(xiàn)象；事故當(dāng)班無礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班，綜采二隊(duì)無區(qū)隊(duì)干部下井跟班。
6.爆破作業(yè)人員無證上崗。綜采二隊(duì)只有劉同軍持有爆破作業(yè)資格證，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施爆破作業(yè)的孟獻(xiàn)良、茆生冬均無證上崗。
7.礦壓在線監(jiān)測(cè)系統(tǒng)不能正常使用。雖然8117綜放工作面安裝了礦壓在線監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，但由于資金問題，該系統(tǒng)一直未能正常運(yùn)行，無法實(shí)現(xiàn)在線監(jiān)測(cè)，也未采取其它有效的監(jiān)測(cè)措施對(duì)礦壓實(shí)施監(jiān)測(cè)。
8.超規(guī)定數(shù)量布置工作面，超能力組織生產(chǎn)。布置了2個(gè)綜放工作面，5個(gè)掘進(jìn)工作面；核定生產(chǎn)能力90萬噸/年，2015年實(shí)際產(chǎn)量368.5萬噸，超能力309%；2016年1月份完成36.1萬噸(8117工作面產(chǎn)煤20.7萬噸)，2月份因春節(jié)放假未生產(chǎn)，3月份截止23日完成29.7萬噸(8117工作面產(chǎn)煤18.3萬噸)。
9.事故發(fā)生后遲報(bào)。2016年3月23日22時(shí)07分37秒事故發(fā)生，直到24日01時(shí)05分才上報(bào)朔州煤礦安全監(jiān)察站。
(二)同生公司管理方面存在的問題
1.安全準(zhǔn)入把關(guān)不嚴(yán)。在安平煤業(yè)8117綜放工作面開采設(shè)計(jì)未經(jīng)審查批復(fù)的情況下就對(duì)該工作面進(jìn)行安全準(zhǔn)入，并同意開始生產(chǎn)。
2.未嚴(yán)格執(zhí)行節(jié)后復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收規(guī)定。安平煤業(yè)2016年春節(jié)放假超過10天，按省政府文件規(guī)定應(yīng)由同煤集團(tuán)組織復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收并批復(fù)，但同生公司違反此規(guī)定，自行驗(yàn)收后批復(fù)安平煤業(yè)恢復(fù)生產(chǎn)。
3.技術(shù)管理不到位。對(duì)安平煤業(yè)綜放工作面頂板預(yù)裂爆破的方案技術(shù)指導(dǎo)不力；對(duì)安平煤業(yè)8117綜放工作面開采設(shè)計(jì)初審未通過，提出的問題未跟蹤落實(shí)。
4.對(duì)安平煤業(yè)勞動(dòng)用工監(jiān)管不到位。沒有及時(shí)督促解決安平煤業(yè)采掘工作面使用勞務(wù)派遣人員的問題。
5.對(duì)安平煤業(yè)安全管理松懈。掛牌責(zé)任人未認(rèn)真履行職責(zé)；日常檢查流于形式，對(duì)安平煤業(yè)存在的出入井管理混亂和違規(guī)實(shí)施頂板預(yù)裂爆破等問題失察。
6.違規(guī)下達(dá)超能力生產(chǎn)計(jì)劃。2015年給安平煤業(yè)下達(dá)的生產(chǎn)計(jì)劃為393.79萬噸，2016年1月份計(jì)劃為45萬噸，2月份因春節(jié)放假未下達(dá)生產(chǎn)計(jì)劃，3月份計(jì)劃為38萬噸。
(三)同煤集團(tuán)管理方面存在的問題
1.未深刻吸取同煤集團(tuán)姜家灣煤礦“4·19”事故教訓(xùn)，不到一年時(shí)間連續(xù)發(fā)生兩起重大安全生產(chǎn)事故。
2.相關(guān)部門對(duì)資源整合礦井監(jiān)管職責(zé)不明晰，造成業(yè)務(wù)監(jiān)管弱化。根據(jù)同煤集團(tuán)2012年成立資源整合礦井管理處文件規(guī)定：“資源整合礦井的責(zé)任主體在子公司和所在礦，年度及月度生產(chǎn)任務(wù)由集團(tuán)公司生產(chǎn)技術(shù)部下達(dá)，資源整合礦井管理處主要行使管理職能，包括資源整合礦井的技術(shù)業(yè)務(wù)管理等九項(xiàng)?！?015年“4·19”事故后，6月4日同煤集團(tuán)下發(fā)的《關(guān)于各專業(yè)職能部門開展對(duì)三級(jí)礦井業(yè)務(wù)延伸實(shí)施方案的通知》規(guī)定：“資源整合礦井管理處負(fù)責(zé)資源整合礦井生產(chǎn)建設(shè)、勞動(dòng)組織、證照辦理、安全管理等方面的業(yè)務(wù)延伸?！?0月15日又下發(fā)了《同煤經(jīng)辦字〔2015〕370號(hào)專業(yè)會(huì)議紀(jì)要》中明確：“探討對(duì)資源整合礦井實(shí)施‘每月進(jìn)行安全評(píng)估，實(shí)施分類管理’的新模式，第一類，像安平煤業(yè)這類安全有保證的礦井，以監(jiān)控為主，除每月一次安全評(píng)估及五人小組正常檢查外，不再安排業(yè)務(wù)處室安全檢查?！?016年1月同煤集團(tuán)下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)2016年安全管理制度的通知》(同煤經(jīng)辦字〔2016〕3號(hào))規(guī)定：“煤礦采掘運(yùn)專業(yè)委員會(huì)對(duì)煤礦(生產(chǎn)、建設(shè)、延深、資源整合)采掘運(yùn)專業(yè)系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作負(fù)監(jiān)管責(zé)任。生產(chǎn)技術(shù)部是煤礦(生產(chǎn)、建設(shè)、延深、資源整合)采掘運(yùn)專業(yè)系統(tǒng)安全生產(chǎn)監(jiān)管的責(zé)任主體部門。資源整合礦井管理處具體負(fù)責(zé)資源整合礦井的綜合安全監(jiān)管工作，是資源整合礦井綜合安全生產(chǎn)監(jiān)管的責(zé)任主體部門”。
3.對(duì)安平煤業(yè)日常安全管理不到位。五人小組和安全監(jiān)察處沒有檢查出礦井存在的重大安全隱患，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及業(yè)務(wù)處室對(duì)安平煤業(yè)存在的安全隱患重視不夠，管控力度不夠。
六、事故原因
(一)事故直接原因
8117工作面(70m延長(zhǎng)段)違規(guī)實(shí)施頂板預(yù)裂爆破誘發(fā)工作面采空區(qū)頂板大面積垮落，使得該工作面采空區(qū)瓦斯等有毒有害氣體瞬間涌出形成沖擊波造成設(shè)備損壞和人員傷亡；該采空區(qū)內(nèi)處于爆炸濃度范圍的瓦斯，逆流到工作面皮帶進(jìn)風(fēng)巷，沖擊波造成10KV高壓電纜受外力撞擊破壞產(chǎn)生電火花引爆瓦斯導(dǎo)致了事故擴(kuò)大。
(二)事故間接原因
1.安平煤業(yè)對(duì)技術(shù)工作重視不夠，管理不到位礦井技術(shù)管理不到位，對(duì)預(yù)裂爆破可能誘發(fā)采空區(qū)頂板大面積瞬間垮落形成沖擊波、涌出采空區(qū)瓦斯缺乏針對(duì)性安全技術(shù)措施；安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴(yán)，8117工作面在采動(dòng)區(qū)進(jìn)行預(yù)裂爆破違反了《煤礦安全規(guī)程》第六十八條規(guī)定；8117工作面礦壓在線監(jiān)測(cè)系統(tǒng)不能正常使用，也未采取其它有效礦壓監(jiān)測(cè)措施，頂板管理沒有科學(xué)依據(jù)支撐，存在隨意性和盲目性。
2.安平煤業(yè)重生產(chǎn)、輕安全，安全管理混亂安平煤業(yè)違規(guī)使用勞務(wù)派遣隊(duì)伍從事井下采掘活動(dòng)，且對(duì)勞務(wù)派遣隊(duì)伍未能實(shí)施有效管控；違反規(guī)定多布置采掘工作面，超能力組織生產(chǎn)；領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度執(zhí)行不嚴(yán)，事故當(dāng)班無礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井、綜采二隊(duì)無跟班隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)；出入井管理混亂，人員定位系統(tǒng)、出入井登記表均不能準(zhǔn)確顯示、記錄出入井人員情況；現(xiàn)場(chǎng)交接班及“一炮三檢”和“三人聯(lián)鎖放炮”制度執(zhí)行不嚴(yán)，安檢工、瓦檢工提前離崗；安全培訓(xùn)不到位，爆破作業(yè)人員無證上崗；現(xiàn)場(chǎng)爆破作業(yè)未按規(guī)定將人員撤到安全距離以外。
3.同生公司執(zhí)行安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定和制度不嚴(yán)格，安全管理松懈同生公司對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠，執(zhí)行安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定和制度不嚴(yán)格，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，安全管理松懈。安全監(jiān)管人員未認(rèn)真履行職責(zé)，日常檢查流于形式。對(duì)安平煤業(yè)勞動(dòng)用工監(jiān)管不到位、技術(shù)指導(dǎo)不力、安全準(zhǔn)入把關(guān)不嚴(yán)。
4.同煤集團(tuán)對(duì)下屬子公司及煤礦安全管理不到位同煤集團(tuán)未深刻吸取姜家灣煤礦“4·19”事故教訓(xùn)，對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠，對(duì)下屬子公司疏于管理，對(duì)子公司落實(shí)安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定和制度要求不嚴(yán)，監(jiān)督落實(shí)不夠。對(duì)所屬煤礦安全監(jiān)管不到位，尤其對(duì)資源整合礦井監(jiān)管職責(zé)不明、管控不力。安全監(jiān)管人員未認(rèn)真履行職責(zé)，安全檢查不深入、不細(xì)致。
5.煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察部門對(duì)同煤集團(tuán)及安平煤業(yè)安全生產(chǎn)工作監(jiān)管監(jiān)察不到位。
七、事故性質(zhì)
調(diào)查認(rèn)定：本起事故是一起責(zé)任事故。
事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議(略)。
八、防范措施及整改建議
同煤集團(tuán)在不到一年的時(shí)間里先后發(fā)生姜家灣煤礦“4·19”和安平煤業(yè)“3·23”兩起重大事故，損失極為慘重，影響極為惡劣。為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，查找漏洞，完善措施，狠抓落實(shí)，有效防范各類生產(chǎn)安全事故，特別是遏制重特大事故的發(fā)生，提出如下防范措施及整改建議：
(一)同煤集團(tuán)各級(jí)管理人員，一定要深刻認(rèn)識(shí)和反思事故暴露出的深層次問題，從自身做起，不斷加強(qiáng)安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和宣傳，牢固樹立“紅線”意識(shí)，牢記發(fā)展不能以犧牲人的生命為代價(jià)，尤其在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)下行的情況下，一定要把安全工作放在首位，創(chuàng)新工作方法，狠抓責(zé)任落實(shí)。
(二)針對(duì)資源整合礦井由于沒有做到“真投入、真控股、真管理”致使安全管理不到位的問題，同煤集團(tuán)要下大決心，拿出切實(shí)可行的管理辦法，凝聚安全生產(chǎn)共識(shí)，建立健全風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制，真正做到依法辦礦，依法管礦。
(三)針對(duì)本地區(qū)煤礦較堅(jiān)硬頂板在開采過程中不易垮落的問題，同煤集團(tuán)要加強(qiáng)技術(shù)研究，堅(jiān)持走“產(chǎn)、學(xué)、研、用”相結(jié)合的道路，大力推進(jìn)煤礦科技攻關(guān)工作，及時(shí)推廣先進(jìn)可行的技術(shù)成果；加強(qiáng)對(duì)不同類型頂板條件下采掘工作面礦山壓力顯現(xiàn)規(guī)律的分析研究，采取科學(xué)可靠方法管理頂板；深入研究預(yù)裂爆破誘發(fā)采空區(qū)懸頂垮落的機(jī)理，優(yōu)化和完善爆破預(yù)裂參數(shù)，保障頂板預(yù)裂安全和效果；進(jìn)一步強(qiáng)化圍巖礦壓觀測(cè)工作，及時(shí)收集和分析處理礦壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，科學(xué)指導(dǎo)頂板管理；嚴(yán)禁在采動(dòng)影響區(qū)域進(jìn)行頂板預(yù)裂爆破，堅(jiān)決杜絕頂板管理的隨意性和盲目性。
(四)要嚴(yán)格執(zhí)行勞動(dòng)用工有關(guān)規(guī)定，規(guī)范勞動(dòng)用工管理。同煤集團(tuán)要立即著手對(duì)煤礦井下作業(yè)人員進(jìn)行甄別篩查，做到規(guī)范用工，統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁使用外委隊(duì)伍從事井下采掘活動(dòng)。
(五)要進(jìn)一步強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理。從煤礦管理層到操作層，所有人員必須加強(qiáng)崗前和崗中培訓(xùn)，健全安全生產(chǎn)管理各環(huán)節(jié)的運(yùn)行機(jī)制，做到行為有規(guī)范，人人受監(jiān)督，問責(zé)要到位；要嚴(yán)格執(zhí)行綜放工作面的開采設(shè)計(jì)、批復(fù)及安全準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定；建立健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配齊、配足安全生產(chǎn)管理人員，認(rèn)真落實(shí)礦、部、隊(duì)三級(jí)領(lǐng)導(dǎo)帶班、跟班制度，嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)交接班制度；嚴(yán)禁超能力、超定員、超強(qiáng)度組織生產(chǎn)。
(六)同煤集團(tuán)要建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理和隱患排查治理雙重預(yù)防的工作機(jī)制，在避免“想不到、看不到、查不到、整治不到”上下功夫，查清各類隱蔽性致災(zāi)因素，嚴(yán)防重特大事故發(fā)生。
(七)各級(jí)監(jiān)管監(jiān)察部門要針對(duì)事故暴露出來的問題，舉一反三，進(jìn)一步加大監(jiān)管監(jiān)察力度。對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法生產(chǎn)行為和安全隱患，要嚴(yán)格執(zhí)法，依法處罰，以“零容忍”的態(tài)度對(duì)待事故隱患，強(qiáng)化整治效果。
