貴州省六枝工礦（集團(tuán)）公司新華煤礦“6·11”重大煤與瓦斯突出事故案例分析
貴州省六枝工礦(集團(tuán))公司新華煤礦“6·11”重大煤與瓦斯突出事故案例分析
2014年6月11日0時(shí)5分許，貴州六枝工礦(集團(tuán))公司(以下簡稱六枝工礦)新華煤礦(以下簡稱新華煤礦)發(fā)生重大煤與瓦斯突出事故，突出煤(巖)量約1010噸，瓦斯涌出量約12萬立方米，造成10人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失1634萬元。
事故發(fā)生后，國務(wù)院副總理馬凱、國務(wù)委員王勇立即作出重要批示；國家安全監(jiān)管總局局長楊棟梁、國家安全監(jiān)管總局副局長、國家煤礦安監(jiān)局局長付建華、貴州省委書記趙克志、省長陳敏爾等領(lǐng)導(dǎo)立即對事故搶險(xiǎn)和善后處理等作出了安排部署；貴州省、六盤水市、六枝特區(qū)三級政府及相關(guān)部門人員立即趕赴現(xiàn)場傳達(dá)國家和省主要領(lǐng)導(dǎo)的重要批示精神，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援和善后處理工作；國家煤礦安監(jiān)局副局長李萬疆、貴州省副省長王江平率有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)搶險(xiǎn)、善后處理和事故調(diào)查工作。
6月11日，按照國家有關(guān)規(guī)定，省政府成立了以貴州省安監(jiān)局、貴州煤礦安監(jiān)局局長李尚寬為組長，貴州煤礦安監(jiān)局副局長陳富慶、省監(jiān)察廳執(zhí)法室主任馮澤民、六盤水市副市長尹志華為副組長，貴州煤礦安監(jiān)局、省安監(jiān)局、監(jiān)察廳、公安廳、國資委、總工會(huì)、能源局及六盤水市人民政府和相關(guān)部門有關(guān)人員，并邀請省、市檢察院介入的事故聯(lián)合調(diào)查組，對事故全面進(jìn)行調(diào)查；同時(shí)聘請有關(guān)專家對事故發(fā)生的直接原因進(jìn)行鑒定。
事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術(shù)鑒定分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，劃清了事故責(zé)任，并提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
(一)礦井概況。
新華煤礦為設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力120萬噸/年、手續(xù)齊全的新建礦井，隸屬于貴州華隆煤業(yè)有限公司(以下簡稱華隆煤業(yè))。華隆煤業(yè)是由六枝工礦和華潤電力控股有限公司于2007年9月13日注冊成立的合資企業(yè)，其中六枝工礦占股51%，華潤電力控股有限公司占股49%，組建初期按《中華人民共和國公司法》獨(dú)立運(yùn)作。由于兩家股東在管理上存在分歧，2012年3月后，經(jīng)股東雙方商定，由六枝工礦履行對華隆煤業(yè)新華煤礦的管理職責(zé)，華隆煤業(yè)主要工作是辦證、融資和對外協(xié)調(diào)。
該礦于2009年9月8日開工建設(shè)，設(shè)計(jì)主平硐、中央進(jìn)風(fēng)斜井、中央回風(fēng)斜井3條井筒。至事故發(fā)生，一采區(qū)主體工程已基本完成，正進(jìn)行首采面的施工。礦井建成了高負(fù)壓永久瓦斯抽放、雙回路供電、安全監(jiān)測監(jiān)控、人員定位和壓風(fēng)自救等系統(tǒng)。
井田范圍內(nèi)有可采煤層從上至下M6、M16、M18、M27共4層，全井田共劃分12個(gè)盤區(qū)、7個(gè)采區(qū)，分為三個(gè)煤組開采，其中，M6煤層為上煤組，礦井首采區(qū)為上煤組的1盤區(qū)。M6煤層平均厚度3.41米，傾角8°，煤層瓦斯含量為12.49～18.38立方米/噸，瓦斯壓力0.13～1.65Mpa，經(jīng)鑒定具有煤與瓦斯突出危險(xiǎn)性，礦井屬煤與瓦斯突出礦井。
事故發(fā)生時(shí)，井下布置有1601回風(fēng)順槽、1601運(yùn)輸順槽、1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷、1340西軌道大巷、1345西膠帶大巷等5個(gè)掘進(jìn)作業(yè)點(diǎn)。2014年5月9日新華煤礦在未獲得六枝工礦批復(fù)同意、未實(shí)施招投標(biāo)的情況下，與隸屬于成都市國資委的四川煤礦基本建設(shè)有限公司(全民所有制企業(yè))簽訂了《建設(shè)工程施工合同》，將新華煤礦1601回風(fēng)順槽里段、1601運(yùn)輸順槽里段及切眼等井巷工程的施工外包給該公司。1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷于5月13日起，由四川煤礦基本建設(shè)有限公司新華項(xiàng)目部施工。
新華煤礦在建設(shè)中聘請有甲級監(jiān)理資質(zhì)的河南工程咨詢監(jiān)理有限公司(國有企業(yè))承擔(dān)該礦的井巷工程(不含主平硐、軌道井、風(fēng)井、石門)監(jiān)理；在新華煤礦設(shè)有新華礦井監(jiān)理部，負(fù)責(zé)礦井施工進(jìn)度、工程質(zhì)量驗(yàn)收，參與審批煤礦施工安全技術(shù)措施，并監(jiān)督落實(shí)，對建設(shè)工程安全承擔(dān)監(jiān)理責(zé)任。
(二)事故點(diǎn)簡況。
事故點(diǎn)1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷開口點(diǎn)位于101瓦斯巷，距101瓦斯巷開口點(diǎn)336米。設(shè)計(jì)從底板揭穿M6煤層，長度51.59米，坡度+25°30′，與1601回風(fēng)順槽方位夾角20°。設(shè)計(jì)凈斷面10.03平方米，其中凈寬3.5米，凈中高3.25 米，采用錨網(wǎng)噴支護(hù)，錨桿間排距0.8米×0.8 米，頂板破碎地段采用U型棚支護(hù)，排距0.8米×0.8 米；掘進(jìn)方式為放炮掘進(jìn)。
2012年12月26日開始施工，至2013年1月5日施工了23.4米后，停止掘進(jìn)實(shí)施揭煤的區(qū)域防突措施。此后陸續(xù)組織施工，2014年6月5日0點(diǎn)班揭開M6煤層，目前該巷道已掘35米，處于揭煤過煤門階段，支護(hù)方式為25號(hào)U型鋼架棚支護(hù)，巷道頂部已揭露M6煤層約1.2米。
2014年3月初，通風(fēng)工區(qū)設(shè)計(jì)了1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷防突反向風(fēng)門，該設(shè)計(jì)要求風(fēng)門兩邊各掏槽0.2米，風(fēng)門墻厚0.8米。4月17日，總工程師陳文組織會(huì)審?fù)ㄟ^的《102瓦斯巷(反掘)與102瓦斯巷(正掘)貫通通風(fēng)系統(tǒng)調(diào)整方案及安全技術(shù)措施》中，明確“101瓦斯巷(反掘)300米處構(gòu)筑正反向風(fēng)門一組”；2014年5月8日，通風(fēng)工區(qū)相關(guān)人員在設(shè)計(jì)指定位置(距101瓦斯巷反掘開口處300米)施工了2組防突反向風(fēng)門，通風(fēng)隊(duì)副隊(duì)長王祥井下值班并監(jiān)督防突反向風(fēng)門施工，施工完成后未驗(yàn)收；其中，101瓦斯巷內(nèi)側(cè)防突反向風(fēng)門距1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷掘進(jìn)工作面為57米。
(三)防突設(shè)計(jì)及實(shí)施情況。
礦井首采M6煤層設(shè)計(jì)采用底板抽放巷布置穿層鉆孔預(yù)抽煤層條帶瓦斯、工作面形成后順層鉆孔預(yù)抽區(qū)段煤層瓦斯的區(qū)域防突方案；據(jù)此，礦井在M6煤層底板布置有101、102瓦斯抽放巷并施工穿層抽放鉆孔預(yù)抽1601首采面運(yùn)輸、回風(fēng)巷的條帶瓦斯作為區(qū)域防突措施。該抽放巷由六枝工礦恒達(dá)公司負(fù)責(zé)施工、接抽及檢測101、102瓦斯巷的穿層抽放鉆孔，2012年12月～2013年3月，在101瓦斯巷內(nèi)事故區(qū)域段施工了共計(jì)12組(第72～83組)，每組8個(gè)底板穿層預(yù)抽鉆孔，鉆孔直徑89毫米，實(shí)行邊施工抽放鉆孔邊接抽放管路抽放的方式，抽采至事故發(fā)生前，未開展區(qū)域措施效果檢驗(yàn)。
1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷為了揭M6煤層，于2013年1月8日掘進(jìn)工作面距M6煤層法向距離7米時(shí)，停止掘進(jìn)，開始按設(shè)計(jì)施工揭煤區(qū)域措施抽放鉆孔。按照新華煤礦《瓦斯抽采考核管理辦法》，鉆孔施工放線由通風(fēng)瓦斯工區(qū)技術(shù)員、分管鉆探班管理人員負(fù)責(zé)，每孔施工結(jié)束時(shí)由作業(yè)區(qū)域安全檢查員、瓦檢員、施工人員共同驗(yàn)收簽字；而實(shí)際施工中由工人自行用羅盤給定方位角、用坡度規(guī)給定傾角，施工結(jié)束后由施鉆工人自行檢驗(yàn)孔深并填寫鉆孔驗(yàn)收小票。2月1日施工完成99個(gè)鉆孔并接管抽放，至2月28日，抽放觀測記錄顯示共檢測了16次，該礦采用算術(shù)平均的計(jì)算方式計(jì)算出抽放28天抽出的瓦斯純量113384.09立方米，并將該數(shù)據(jù)作為2014年5月12日編制的《一采區(qū)1601回風(fēng)巷順槽2#聯(lián)絡(luò)巷揭M6煤層消突評價(jià)報(bào)告》中的評價(jià)參考指標(biāo)；2013年3月5日，在距離1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷工作面起坡點(diǎn)15.3米處施工了5個(gè)檢驗(yàn)測試孔，測得最大殘余瓦斯含量為6.659立方米/噸和最大殘余瓦斯壓力為0.437Mpa。2014年5月20日，新華煤礦在距起坡點(diǎn)21.3米位置，施工了3個(gè)檢驗(yàn)測試孔，測得最大殘余瓦斯含量4.542立方米/噸，殘余瓦斯壓力0.222 Mpa。
六枝工礦批復(fù)了新華煤礦上報(bào)的《1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷揭M6煤層安全技術(shù)措施》，同意該措施，并提出“揭煤點(diǎn)前方鉆孔過稀，達(dá)不到設(shè)計(jì)抽放半徑要求，且未標(biāo)注控制范圍”，要求新華煤礦核實(shí)。新華煤礦將恒達(dá)公司在101瓦斯巷施工的預(yù)抽1601回風(fēng)順槽條帶瓦斯穿層鉆孔成果圖作為“揭煤點(diǎn)前方鉆孔過稀”的補(bǔ)充措施上報(bào)六枝工礦備案。
6月5日0點(diǎn)班揭開M6煤層，6月6日四點(diǎn)班，該掘進(jìn)工作面采用鉆屑瓦斯解吸指標(biāo)K1值和瓦斯放散初速度進(jìn)行考察，其中K1值達(dá)到0.79，瓦斯放散初速度未超標(biāo)；總工程師陳文得知后安排施工短孔進(jìn)行排放，6月6日四點(diǎn)班在無設(shè)計(jì)下施工了7個(gè)排放孔，在未考察情況下6月7日0點(diǎn)班放炮掘進(jìn)；6月7日四點(diǎn)班進(jìn)行考察，只考察了瓦斯放散初速度、鉆屑量、溫度，經(jīng)考察以上三個(gè)指標(biāo)未超標(biāo)，據(jù)此，總工程師陳文在不采用考察敏感指標(biāo)K1值的情況下批準(zhǔn)掘進(jìn)1.6米；由于施工隊(duì)伍人員不足，6月8、9日未掘進(jìn)，6月10日8點(diǎn)班恢復(fù)掘進(jìn)直至事故發(fā)生。
(四)玉舍煤礦“5·25”事故后，六枝工礦及新華煤礦工作開展情況。
玉舍煤礦“5·25”事故發(fā)生后，六枝工礦立即通知六盤水市境內(nèi)所屬煤礦從25日中班全部停止生產(chǎn)或建設(shè)，要求所屬煤礦進(jìn)行隱患排查、治理，整改結(jié)束必須經(jīng)六枝工礦驗(yàn)收合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)或建設(shè)；印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的通知》(六工礦通字〔2014〕142號(hào))等4個(gè)文件，要求公司及所屬煤礦加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作；5月27日，六枝工礦召開了安全生產(chǎn)緊急會(huì)議，會(huì)議由總經(jīng)理何宗輝主持，參會(huì)人員分別為六枝工礦領(lǐng)導(dǎo)、部室負(fù)責(zé)人及各煤礦書記、礦長、安全副礦長、總工程師參加，會(huì)上由六枝工礦總工程師皮禮明對玉舍煤礦“5·25”事故進(jìn)行了初步分析，總經(jīng)理何宗輝、董事長施文剛分別就下一步工作進(jìn)行了安排部署；會(huì)后由六枝工礦總經(jīng)理、副總經(jīng)理等公司領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，相關(guān)部室參加，對所屬煤礦逐一進(jìn)行檢查，共檢查17礦次，查出隱患185條。
玉舍煤礦“5·25”事故后，新華煤礦按照六盤水市政府及六枝工礦要求，停建整改進(jìn)行隱患排查，通過自身排查，共查出38條隱患；5月26日，特區(qū)執(zhí)法局對新華煤礦檢查并查出11條隱患，責(zé)令煤礦立即進(jìn)行整改；當(dāng)天特區(qū)煤炭局也到礦檢查，查出隱患5條，要求整改結(jié)束后由六枝工礦組織驗(yàn)收；5月27日，六枝工礦批復(fù)了新華煤礦編制的隱患整改方案；5月31日，六枝工礦安全監(jiān)察部副部長史相福帶隊(duì)到新華煤礦就煤礦自查出的38條隱患和特區(qū)執(zhí)法局所查11條隱患進(jìn)行驗(yàn)收和檢查，通過現(xiàn)場檢查驗(yàn)收，史相福在特區(qū)執(zhí)法局所查11條隱患綜合驗(yàn)收結(jié)論欄填寫“經(jīng)現(xiàn)場驗(yàn)收，以上隱患已整改合格”，但對新華煤礦自查的38條隱患由于還有4項(xiàng)未整改結(jié)束，沒有填寫驗(yàn)收結(jié)論；同時(shí)，對當(dāng)天檢查出的“101瓦斯巷風(fēng)門運(yùn)輸時(shí)風(fēng)門同時(shí)打開，造成通風(fēng)系統(tǒng)不穩(wěn)定，且無鐵風(fēng)筒，無防逆流設(shè)施，未閉鎖，達(dá)不到反向風(fēng)門要求”等20條隱患下達(dá)了檢查意見書，提出驗(yàn)收不通過，要求煤礦“結(jié)合地方查出的隱患進(jìn)行整改”。當(dāng)天下午，新華煤礦在驗(yàn)收未通過情況下，在自查的隱患綜合驗(yàn)收結(jié)論欄自行填寫“復(fù)查合格，同意復(fù)工”，并將兩份驗(yàn)收表格作為六枝工礦驗(yàn)收合格的依據(jù)，向新華安監(jiān)站申請復(fù)查、恢復(fù)建設(shè)；6月2日，經(jīng)新華煤礦申請，特區(qū)執(zhí)法局對新華煤礦進(jìn)行了復(fù)查，下達(dá)了復(fù)查意見書，確認(rèn)11條隱患已按要求整改完畢。
6月3日，新華煤礦分管安全的副總經(jīng)理朱勇到六枝工礦安全監(jiān)察部部長段仕勇辦公室，部長段仕勇在明知新華煤礦隱患未整改完畢的情況下，應(yīng)朱勇的要求將驗(yàn)收結(jié)論改為“整改合格，確認(rèn)無隱患，同意申請復(fù)查，同意恢復(fù)生產(chǎn)”，并在日期上簽寫為2014年5月31日；6月5日，特區(qū)執(zhí)法局對新華煤礦進(jìn)行檢查，共查出9條隱患(未到1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷現(xiàn)場檢查)，并要求限期整改；6月7日，駐礦安監(jiān)員張中華、吳光順查出“1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷未按揭煤措施刷斜面”等6條隱患，張中華將發(fā)現(xiàn)的隱患記錄在自己的工作筆記上，告知新華煤礦總經(jīng)理劉永軍，并要求其簽字認(rèn)可；6月10日，特區(qū)執(zhí)法局對新華煤礦進(jìn)行安全檢查，檢查時(shí)新華煤礦布置有1340西軌道大巷、1345西膠帶大巷、1601回風(fēng)順槽、1601運(yùn)輸順槽(已停掘)、1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷、103瓦斯聯(lián)絡(luò)巷等5個(gè)掘進(jìn)面，全部進(jìn)行了檢查，檢查共查出11條隱患，對檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)正在作業(yè)的1340西軌道大巷、1601回風(fēng)順槽、1601運(yùn)輸順槽和103瓦斯聯(lián)絡(luò)巷，責(zé)令新華煤礦立即停止掘進(jìn)；因檢查時(shí)1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷未作業(yè)，故未要求該工作面停止掘進(jìn)作業(yè)。
二、事故發(fā)生及搶險(xiǎn)救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
2014年6月10日14時(shí)30分，當(dāng)班地面值班礦領(lǐng)導(dǎo)、新華煤礦機(jī)電副總工程師雷正興組織召開四點(diǎn)班調(diào)度會(huì)。當(dāng)班出勤129人，分別在井下9個(gè)地點(diǎn)作業(yè)，其中，1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷班長曾瑞基帶6人掘進(jìn)施工，巡查員1人。
四點(diǎn)班井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為生產(chǎn)副總經(jīng)理朱黔斌，由于當(dāng)天下午特區(qū)執(zhí)法局在該礦進(jìn)行安全檢查，朱黔斌陪同于12時(shí)40分左右入井檢查，16時(shí)左右升井參加交換意見，20時(shí)左右才檢查結(jié)束，朱黔斌實(shí)際未入井帶班。
川煤新華項(xiàng)目部16時(shí)左右開完班前會(huì)，曾瑞基帶領(lǐng)當(dāng)班工人陸續(xù)到達(dá)1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷，開始出渣、架棚作業(yè)。10日23時(shí)45分左右，四點(diǎn)班礦調(diào)度員劉海濤在撤出除事故區(qū)域的其他作業(yè)地點(diǎn)人員后，交班給11日0點(diǎn)班調(diào)度員劉寶成時(shí)說：“井下除1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷作業(yè)人員外，其余人員已全部撤出，等中班安檢員施紹波匯報(bào)后就可以放炮”；24時(shí)整施紹波向11日0點(diǎn)班礦調(diào)度員劉寶成匯報(bào)“2#聯(lián)絡(luò)巷工作面人員已撤完，崗站好，電源已停，準(zhǔn)備放炮”，劉寶成同意放炮。11日0時(shí)5分，1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷工作面發(fā)生煤與瓦斯突出，該工作面的T1瓦斯?jié)舛?0%，T2瓦斯?jié)舛?.13%。經(jīng)清點(diǎn)10人被困(含事故點(diǎn)10日4點(diǎn)班未撤出的8人，恒達(dá)公司1名工作人員，0點(diǎn)班提前入井瓦檢員1人)。
(二)事故信息上報(bào)情況。
6月11日0時(shí)5分，新華煤礦發(fā)生煤與瓦斯突出事故，1時(shí)32分，新華煤礦電話向六枝特區(qū)安監(jiān)局值班中心報(bào)告了事故情況；2時(shí)25分，六枝特區(qū)書面將事故情況向六盤水市安監(jiān)局應(yīng)急救援中心報(bào)告； 2時(shí)53分，六盤水市安監(jiān)局應(yīng)急救援中心電話向省安監(jiān)局調(diào)度值班室匯報(bào)了事故情況；3時(shí)9分，六盤水市安監(jiān)局應(yīng)急救援中心書面向省安監(jiān)局調(diào)度值班室匯報(bào)了事故情況；省安監(jiān)局于6月11日3時(shí)10分向省應(yīng)急辦報(bào)告。
(三)事故救援情況。
當(dāng)班調(diào)度員發(fā)現(xiàn)井下瓦斯大面積超限后，立即向礦有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行匯報(bào)，總工程師陳文于11日0時(shí)6分到達(dá)調(diào)度室，通過監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)瓦斯異常，初步判斷是放炮后發(fā)生煤與瓦斯突出。0時(shí)8分，陳文安排立即停掉井下全部動(dòng)力電源，并將1340西軌道大巷、1601回風(fēng)順槽、主平硐進(jìn)風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷11日0點(diǎn)班已入井人員全部撤到地面；同時(shí)通知增大礦井風(fēng)量，避免了事故進(jìn)一步擴(kuò)大；安排駐礦救護(hù)隊(duì)入井偵察，并召請六枝工礦救護(hù)大隊(duì)。駐礦救護(hù)隊(duì)從措施井進(jìn)入偵察，0時(shí)40分偵察到措施斜井310m處發(fā)現(xiàn)第1名遇難人員，此后在措施斜井及井底車場陸續(xù)發(fā)現(xiàn)7名遇難人員，偵察到措施井井底車場往里50m處發(fā)現(xiàn)第9名遇難人員，身上背有光學(xué)式瓦斯檢測儀和放炮器；2時(shí)20分，六枝工礦救護(hù)大隊(duì)到達(dá)礦上，立即從主平硐入井偵察，沿1340進(jìn)風(fēng)巷、3#聯(lián)絡(luò)巷，經(jīng)1350總回風(fēng)進(jìn)入101瓦斯抽放巷，在進(jìn)去340米處發(fā)現(xiàn)最后一名遇難人員，隨身攜帶光學(xué)式瓦斯檢測儀和瓦斯檢查記錄本。
接事故報(bào)告后，省、市、特區(qū)三級政府及相關(guān)部門人員立即趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援和善后處理工作；六枝工礦、特區(qū)政府及相關(guān)部門等先期趕到礦上，立即成立事故臨時(shí)搶險(xiǎn)救援指揮部，積極組織搶險(xiǎn)；國家煤礦安監(jiān)局副局長李萬疆、貴州省副省長王江平率有關(guān)人員及時(shí)趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)搶險(xiǎn)、善后處理和事故調(diào)查工作。
搶險(xiǎn)指揮部根據(jù)現(xiàn)場偵察的情況，命令將遇難人員搬運(yùn)出井。5時(shí)10分救護(hù)隊(duì)將10名遇難人員全部搬運(yùn)出井，搶險(xiǎn)救援結(jié)束。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因。
該礦區(qū)域和局部防突措施落實(shí)不到位，1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷揭穿的M6煤層未消除突出危險(xiǎn)性，石門揭煤時(shí)放炮誘發(fā)煤與瓦斯突出。
(二)間接原因。
1.新華煤礦。
(1)防突措施落實(shí)不到位。一是煤礦未對揭煤區(qū)域煤層松軟、煤層過厚、煤層透氣性等瓦斯地質(zhì)條件進(jìn)行認(rèn)真分析，抽采鉆孔由于垮孔嚴(yán)重，使得鉆孔中垮孔位置以里的部分抽放效果受到影響甚至沒有抽放效果；且未對區(qū)域抽放鉆孔施工和驗(yàn)收進(jìn)行管理，致使鉆孔不能按設(shè)計(jì)施工到位。二是該掘進(jìn)工作面消突評價(jià)報(bào)告中區(qū)域效果檢驗(yàn)采用1年前的檢驗(yàn)結(jié)果，未考慮停抽后瓦斯重新分布情況。三是工作面局部防突措施采用鉆孔排放瓦斯，排放孔無設(shè)計(jì)、無施工管理記錄、無驗(yàn)收，不能保證局部防突措施落實(shí)到位。四是局部防突措施效果檢驗(yàn)不符合規(guī)定要求，在6月6日測定的K1值達(dá)0.79后，礦上施工了排放鉆孔，但在6月7日中班瓦斯排放完畢后僅測定了瓦斯涌出初速度，未按規(guī)定測定K1值，便作出已消除突出危險(xiǎn)的結(jié)論，但實(shí)際未消突。
(2)管理混亂，安全設(shè)施存在嚴(yán)重問題。一是放炮措施不落實(shí)。事故當(dāng)班1601回風(fēng)巷2#聯(lián)絡(luò)巷掘進(jìn)工作面放炮，未嚴(yán)格按要求落實(shí)放炮前撤人、警戒，造成突出時(shí)掘進(jìn)工作面本班作業(yè)人員和在1601回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面巡查的瓦檢員未撤出。二是通風(fēng)設(shè)施不合格。1601回風(fēng)巷順槽2#聯(lián)絡(luò)巷反向風(fēng)門設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，施工管理不到位，竣工未驗(yàn)收；風(fēng)門設(shè)置位置不合理，最后一道反向風(fēng)門距工作面距離小于70米，僅設(shè)置了2道反向風(fēng)門，且反向風(fēng)門墻體厚度和強(qiáng)度均達(dá)不到設(shè)計(jì)要求。三是在公司安全監(jiān)察部發(fā)現(xiàn)該礦自查38條隱患有4條未整改完成，作出驗(yàn)收不通過后，礦安監(jiān)部擅自在綜合驗(yàn)收結(jié)論欄填寫“復(fù)查合格，同意復(fù)工”，并將兩份驗(yàn)收表格作為六枝工礦驗(yàn)收合格的依據(jù)，向新華安監(jiān)站申請復(fù)查予以恢復(fù)建設(shè)。四是礦井監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)維護(hù)和管理不到位。監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)5月1日—19日無監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，事故發(fā)生后總回瓦斯傳感器濃度最大為0.61%，系統(tǒng)運(yùn)行不正常；人員定位系統(tǒng)存在傳輸程序未編制，數(shù)據(jù)不能上傳、漏卡等現(xiàn)象。
2.施工及監(jiān)理單位。
(1)四川煤礦基本建設(shè)有限公司對新華項(xiàng)目部未實(shí)施有效管理。新華項(xiàng)目部主要負(fù)責(zé)人無安全資格證；未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，也未配備特種作業(yè)人員；對招錄的從業(yè)人員未簽訂勞動(dòng)用工合同，也未對從業(yè)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)；在揭煤放炮前未組織撤人、站崗。
(2)河南工程咨詢監(jiān)理有限公司未按要求認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，質(zhì)量監(jiān)理不到位，安全隱患監(jiān)督整改力度不夠。
3.六枝工礦。
(1)管理關(guān)系不順，計(jì)劃審批不結(jié)合實(shí)際。一是六枝工礦作為控股單位，未處理好與股東之間的關(guān)系；在取消華隆煤業(yè)管理職責(zé)，將所屬礦井生產(chǎn)建設(shè)、安全管理并入六枝工礦內(nèi)部管理后，未及時(shí)完善相關(guān)手續(xù)，且管理不到位。二是針對新華煤礦上報(bào)的2014年生產(chǎn)計(jì)劃(原煤60萬噸、掘進(jìn)進(jìn)尺5200米)，六枝工礦經(jīng)審批要求完成原煤產(chǎn)量35萬噸，并且要求首采面8月份要形成、10月份進(jìn)行聯(lián)合試運(yùn)轉(zhuǎn)，但對新華煤礦準(zhǔn)備煤量的瓦斯抽采是否到位、突出危險(xiǎn)性是否消除等未進(jìn)行進(jìn)一步核實(shí)和論證，以致于煤礦冒險(xiǎn)蠻干。
(2)制度不健全，技術(shù)措施審批不到位。一是未嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行防突專題研究，也未做到由企業(yè)主要負(fù)責(zé)人每季度、每月進(jìn)行防突專題研究。二是未按有關(guān)規(guī)定和要求建立瓦斯抽放鉆孔的施工、驗(yàn)收、管理及通風(fēng)設(shè)施的設(shè)計(jì)、施工、驗(yàn)收等制度，也未督促所屬煤礦健全相關(guān)管理制度，導(dǎo)致新華煤礦1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷揭M6煤層的區(qū)域措施鉆孔未按設(shè)計(jì)施工到位，通風(fēng)設(shè)施質(zhì)量不符合要求。三是未按規(guī)定程序先審批《消突評價(jià)報(bào)告》后再審批《揭煤安全技術(shù)措施》。四是會(huì)審中已發(fā)現(xiàn)新華煤礦消突評價(jià)報(bào)告中的區(qū)域措施鉆孔“揭煤點(diǎn)前方鉆孔過稀，達(dá)不到設(shè)計(jì)抽放半徑要求”，未退回采取補(bǔ)充措施，確保達(dá)到設(shè)計(jì)要求后再批復(fù)。
(3)隱患排查、治理工作不到位。一是隱患排查工作不到位。多次到礦檢查，未能排查出新華煤礦在鉆孔施工、驗(yàn)收等方面存在的重大隱患。二是隱患排查、治理工作不閉合。對查出的“無通風(fēng)設(shè)施檢查、維護(hù)制度和反向風(fēng)門砌筑專項(xiàng)設(shè)計(jì)”、“各類鉆孔施工管理、記錄不規(guī)范，上圖分析不及時(shí)”等重大隱患，未督促煤礦整改落實(shí)到位；對查出新華煤礦“礦井未配備地測副總和通風(fēng)副總”的隱患，至事故發(fā)生相關(guān)人員仍未配備到位，而在隱患信息平臺(tái)中顯示已整改完成。
(4)未認(rèn)真汲取玉舍煤礦“5·25”事故教訓(xùn)。一是玉舍煤礦“5·25”事故后，六枝工礦雖開了會(huì)、下了文件，但未從事故發(fā)生的真正原因上去分析、去采取措施，也未從公司管理層面上去查找存在的問題，雖然制定出臺(tái)了一些制度和措施，但未嚴(yán)格督促公司各級、各部門、各單位認(rèn)真貫徹落實(shí)。二是對停產(chǎn)(建)煤礦驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)。六枝工礦相關(guān)部室5月31日到新華煤礦就恢復(fù)建設(shè)進(jìn)行復(fù)查驗(yàn)收，在新華煤礦自查隱患未整改完畢，同時(shí)又查出井下存在新的20條隱患，現(xiàn)場提出驗(yàn)收未通過，但安全監(jiān)察部主要負(fù)責(zé)人卻作出了“整改合格，確認(rèn)無隱患，同意申請復(fù)查，同意恢復(fù)生產(chǎn)”的驗(yàn)收結(jié)論，使煤礦“帶病”恢復(fù)了建設(shè)。
4.六枝特區(qū)政府和相關(guān)部門。
(1)六枝特區(qū)安監(jiān)局及新華安監(jiān)站執(zhí)法能力不足，駐礦安監(jiān)員管理制度不完善。對現(xiàn)有人員的專業(yè)技術(shù)水平不能滿足對省屬國有煤礦監(jiān)管工作需要，未采取針對性措施解決；駐礦安監(jiān)員發(fā)現(xiàn)煤礦存在重大安全隱患時(shí)，只明確其向安監(jiān)站匯報(bào)，并由安監(jiān)站處置，沒有要求駐礦安監(jiān)員和安監(jiān)站及時(shí)向特區(qū)安監(jiān)局匯報(bào)。
(2)六枝特區(qū)行業(yè)管理工作不細(xì)、不實(shí)。一是執(zhí)行上級相關(guān)檢查的文件存在缺漏，在落實(shí)《關(guān)于開展全省基本建設(shè)煤礦安全大檢查的通知》(黔能源科技〔2014〕27號(hào))文件時(shí)，未對轄區(qū)內(nèi)國有及國有控股煤礦基本建設(shè)礦井進(jìn)行檢查。二是對5月26日到新華煤礦進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)“1601風(fēng)巷揭煤后煤門成為全煤巷，正在施鉆排放，但排放鉆孔數(shù)量不足，巷道兩側(cè)未分布”等5條隱患，督促落實(shí)不到位。
(3)六枝特區(qū)政府在貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的意見》(國辦發(fā)〔2013〕99號(hào))和《省人民政府辦公廳關(guān)于貫徹落實(shí)〈國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的意見〉的實(shí)施意見》(黔府辦發(fā)〔2013〕60號(hào))上存在差距，在對省屬國有煤礦屬地監(jiān)管工作上存在不足；煤礦包保人未按照《關(guān)于調(diào)整六枝特區(qū)煤礦安全生產(chǎn)聯(lián)系和包保責(zé)任制的通知》(六特辦通字〔2014〕37號(hào))每月分別不少于1次的要求，對新華煤礦進(jìn)行監(jiān)督檢查。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，新華煤礦“6·11”重大煤與瓦斯突出事故是一起責(zé)任事故。
四、對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議
(一)建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任的人員。
1.劉寶成，中共黨員，新華煤礦事故當(dāng)班調(diào)度員。事故當(dāng)班未按照《新華煤礦1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷揭M6煤層安全技術(shù)措施》要求，未認(rèn)真核查井下撤人警戒工作是否到位、未向揭煤總指揮請示的情況下擅自下達(dá)放炮命令，放炮誘發(fā)突出事故導(dǎo)致人員傷亡。對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
2.王祥，中共黨員，2014年5月30日起任新華煤礦通防工區(qū)副區(qū)長(5月30日前任通風(fēng)隊(duì)副隊(duì)長，負(fù)責(zé)礦井通風(fēng)設(shè)施的構(gòu)筑和維護(hù)工作)。對通風(fēng)設(shè)施的施工管理不到位，2014年5月8日，現(xiàn)場帶班施工1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷防突風(fēng)門，未按設(shè)計(jì)要求指揮工人構(gòu)筑防突風(fēng)門，以致于事故發(fā)生后防突風(fēng)門被沖擊波推倒，造成風(fēng)流逆轉(zhuǎn)，災(zāi)區(qū)擴(kuò)大。對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
3.羅士國，中共預(yù)備黨員，2014年5月30日起任新華煤礦通防工區(qū)副區(qū)長(5月30日前任通風(fēng)隊(duì)隊(duì)長)，負(fù)責(zé)通風(fēng)技術(shù)管理工作。2013年1月對揭煤區(qū)域防突措施99個(gè)抽放鉆孔施工、驗(yàn)收管理不到位，致使鉆孔未按設(shè)計(jì)施工到位，區(qū)域未消突。對1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷防突風(fēng)門施工監(jiān)督不到位，且未按要求組織驗(yàn)收。對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
4.張勇，中共黨員，2014年1月26日起任新華煤礦安監(jiān)部部長。對六枝工礦5月31日檢查出的“101瓦斯巷風(fēng)門運(yùn)輸時(shí)風(fēng)門同時(shí)打開，造成通風(fēng)系統(tǒng)不穩(wěn)定，且無鐵風(fēng)筒，無防逆流設(shè)施，未閉鎖，達(dá)不到反向風(fēng)門要求”等隱患未及時(shí)組織整改；且在驗(yàn)收未通過的情況下，仍安排部室人員在驗(yàn)收表中寫下“復(fù)查合格，同意復(fù)工”。對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
5.朱勇，中共黨員，新華煤礦安全副總經(jīng)理。對六枝工礦5月31日排查出的20條隱患未認(rèn)真組織整改；在隱患整改未完成的情況，提出填寫整改合格的結(jié)論。對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。事故后已免職。2014年6月13日被公安機(jī)關(guān)依法刑事拘留。建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任，并吊銷其煤礦管理人員安全資格證。
6.陳文，中共黨員，新華煤礦總工程師，揭煤工作總指揮。對揭煤區(qū)域煤層的瓦斯地質(zhì)條件不進(jìn)行認(rèn)真分析，揭煤區(qū)域防突措施抽放鉆孔、局部防突措施排放鉆孔施工等驗(yàn)收管理要求不嚴(yán)格，導(dǎo)致鉆孔未按設(shè)計(jì)施工到位，區(qū)域和局部防突措施不到位；在未經(jīng)論證的情況下，未按規(guī)定采用敏感指標(biāo)K1值進(jìn)行考察，造成局部措施效果檢驗(yàn)失真，并批準(zhǔn)掘進(jìn)1.6米；對礦井通風(fēng)設(shè)施的設(shè)計(jì)、施工、驗(yàn)收管理不到位，導(dǎo)致構(gòu)筑的2#聯(lián)絡(luò)巷防突風(fēng)門位置不正確、數(shù)量不夠、強(qiáng)度達(dá)不到要求。對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，事故后已免職，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任，并吊銷其煤礦管理人員安全資格證。
7.段仕勇，中共黨員，六枝工礦安全監(jiān)察部部長。六枝工礦相關(guān)部室5月31日到新華煤礦就恢復(fù)建設(shè)進(jìn)行復(fù)查驗(yàn)收，在明知新華煤礦自查隱患未整改完畢、驗(yàn)收未通過的情況下，將綜合驗(yàn)收結(jié)論修改為“整改合格，確認(rèn)無隱患，同意申請復(fù)查，同意恢復(fù)生產(chǎn)”。對玉舍煤礦“5·25”較大、新華煤礦“6·11”重大兩起事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
8.毛陳敏，四川煤礦基本建設(shè)有限公司新華煤礦項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目部全面工作。無執(zhí)業(yè)資格承接煤礦井下建設(shè)工程；項(xiàng)目部未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)、未配備特種作業(yè)人員，未對招錄工人進(jìn)行崗前培訓(xùn)就安排入井作業(yè)；在揭煤放炮前1小時(shí)，未按照《新華煤礦1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷揭M6煤層安全技術(shù)措施》要求安排項(xiàng)目部撤人站崗組負(fù)責(zé)人入井組織撤人站崗，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
9.朱黔斌，中共黨員，新華煤礦生產(chǎn)副總經(jīng)理(6月9日總經(jīng)理劉永軍到貴陽學(xué)習(xí)期間主持全礦行政工作)。作為6月10日4點(diǎn)班帶班礦長，在陪同特區(qū)執(zhí)法局檢查時(shí)，未安排其他領(lǐng)導(dǎo)代替入井帶班，且檢查組走后也未繼續(xù)履行帶班職責(zé)；對引進(jìn)四川煤礦基本建設(shè)有限公司，未按要求進(jìn)行審查，以至于不具備資格的施工隊(duì)伍進(jìn)場施工；事故發(fā)生后，未按規(guī)定及時(shí)報(bào)告事故。對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，事故后已免職，2014年6月13日被公安機(jī)關(guān)依法刑事拘留。建議由司法機(jī)關(guān)依法查處。
以上人員待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由有關(guān)單位按干部人事管理權(quán)限及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)、行政處分。
(二)建議給予處分及行政處罰的企業(yè)人員。
10.稅建文，中共黨員，四川煤礦基本建設(shè)工程公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司經(jīng)營、管理工作。未督促新華項(xiàng)目部完善安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、配齊管理人員、主要負(fù)責(zé)人按規(guī)定取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，鑒于其2014年4月剛上任，建議給予記過處分。
11.陳曉光，中共黨員，河南工程咨詢監(jiān)理有限公司新華項(xiàng)目部總監(jiān)。對1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷防突反向風(fēng)門質(zhì)量監(jiān)理不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議給予記過處分。
12.張曉杰，中共黨員，2014年5月30日起任新華煤礦通防工區(qū)區(qū)長，負(fù)責(zé)通防工區(qū)全面工作。未督促分管區(qū)長對揭煤局部防突措施排放鉆孔的施工、驗(yàn)收進(jìn)行有效管理。對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
13.雷正興，中共黨員，新華煤礦機(jī)電副總工程師，事故當(dāng)班值班礦領(lǐng)導(dǎo)。1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷揭M6煤層遠(yuǎn)距離放炮前，未督促值班調(diào)度員按有關(guān)要求落實(shí)放炮前撤人、警戒。對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
14.李紅，新華煤礦黨委書記，分管黨務(wù)及宣傳工作。未嚴(yán)格按“黨政同責(zé)”的要求履行好安全生產(chǎn)職責(zé)，對黨的安全生產(chǎn)方針政策，宣傳貫徹不到位。對事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
15.劉永軍，新華煤礦總經(jīng)理、黨委委員，煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，管理制度不健全，安全技術(shù)措施落實(shí)不到位，安全管理混亂；未按規(guī)定要求做到每季度、每月進(jìn)行防突專題研究，防突措施不落實(shí)；對引進(jìn)四川煤礦基本建設(shè)有限公司，未按要求進(jìn)行審查，以至于不具備資格的施工隊(duì)伍進(jìn)場施工。對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，事故后已免職，建議給予撤職、撤銷其黨內(nèi)職務(wù)處分，并吊銷煤礦企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全資格證，終身不得擔(dān)任任何煤礦企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條的規(guī)定，建議處以19萬元的罰款。
(三)建議對玉舍煤礦“5·25”、新華煤礦“6·11”六枝工礦兩起事故一并處理人員。
16.趙海生，中共黨員，六枝工礦通風(fēng)瓦斯部部長。對玉舍和新華煤礦“一通三防”方面存在的隱患，檢查、督促整改不到位；未按六枝工礦要求，對所屬礦井揭煤區(qū)域措施消突評價(jià)報(bào)告進(jìn)行專項(xiàng)審批，在礦井揭煤前未組織專項(xiàng)檢查。對玉舍煤礦“5·25”較大、新華煤礦“6·11”重大兩起事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
17.周維新，中共黨員，六枝工礦副總工程師，協(xié)助總工程師抓“一通三防”工作。未督促公司相關(guān)部室對所屬礦井“一通三防”方面的隱患整改進(jìn)行跟蹤落實(shí)；未按總工程師安排組織對《關(guān)于新華煤礦1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷揭M6煤層安全技術(shù)措施》進(jìn)行會(huì)審，在生產(chǎn)技術(shù)部形成會(huì)審意見后，也未認(rèn)真審核。對玉舍煤礦“5·25”較大、新華煤礦“6·11”重大兩起事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，建議給予記大過、黨內(nèi)警告處分。
18.皮禮明，中共黨員，六枝工礦總工程師，負(fù)責(zé)“一通三防”等工作，分管通風(fēng)瓦斯部、計(jì)劃部等部室。對玉舍和新華煤礦“一通三防”技術(shù)管理、防突管理不到位；未完善公司及督促所屬礦井健全通風(fēng)、瓦斯抽采等方面的制度；未參加對《關(guān)于新華煤礦1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷揭M6煤層安全技術(shù)措施》的會(huì)審，對會(huì)審提出的意見審查把關(guān)不嚴(yán)，且未督促相關(guān)人員對新華煤礦進(jìn)行揭煤前的專項(xiàng)檢查。對玉舍煤礦“5·25”較大、新華煤礦“6·11”重大兩起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故后已免職，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國家安監(jiān)總局令第15號(hào))第四十四條的規(guī)定，建議處9000元的罰款。
19.高世俊，六枝工礦黨委委員、副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化等工作，分管安全監(jiān)察部等部室，包保新華煤礦。公司隱患排查治理工作無閉合機(jī)制；對安全監(jiān)察部等部室及相關(guān)人員的工作督促、檢查不力，重大隱患整改跟蹤落實(shí)不到位；未認(rèn)真履行包保人的職責(zé)，對新華煤礦檢查、督促隱患整改不到位。對玉舍煤礦“5·25”較大、新華煤礦“6·11”重大兩起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故后已免職，建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國家安監(jiān)總局令第15號(hào))第四十四條的規(guī)定，建議處9000元的罰款。
20.何宗輝，六枝工礦副董事長、黨委副書記、總經(jīng)理，六枝工礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，公司及所屬礦井在瓦斯抽采、通風(fēng)設(shè)施管理等方面的制度不完善；未按規(guī)定要求做到每季度、每月進(jìn)行防突專題研究；在督促公司分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部室認(rèn)真履行職責(zé)、抓好安全生產(chǎn)工作上不到位；玉舍煤礦“5·25”事故后，未進(jìn)行深入全面的分析，查找出公司及所屬礦井在瓦斯治理、防突方面存在的問題，并針對性地采取措施；復(fù)產(chǎn)(工)驗(yàn)收工作走過場。對玉舍煤礦“5·25”較大、新華煤礦“6·11”重大兩起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過、黨內(nèi)警告處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條的規(guī)定，建議處19萬元的罰款。
21.施文剛，六枝工礦董事長、黨委書記，主持六枝工礦董事會(huì)、黨委全面工作。將新華煤礦納入六枝工礦內(nèi)部管理后，未及時(shí)完善相關(guān)手續(xù)，管理不到位；六枝工礦改制期間，未做好公司班子及二級單位管理人員、職工思想工作，造成思想混亂、隊(duì)伍不穩(wěn)定、工作不扎實(shí)、管理不到位；未認(rèn)真督促公司及所屬礦井認(rèn)真吸取玉舍煤礦“5·25”事故教訓(xùn)，復(fù)產(chǎn)(工)驗(yàn)收工作走過場。對玉舍煤礦“5·25”較大、新華煤礦“6·11”重大兩起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過、黨內(nèi)警告處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條的規(guī)定，建議處19萬元的罰款。
(四)建議給予黨、政紀(jì)處分的國家機(jī)關(guān)工作人員。
22.李德剛，中共黨員，六枝特區(qū)新華安監(jiān)站站長，負(fù)責(zé)新華、牛場等4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的煤礦日常監(jiān)管工作。對駐礦安監(jiān)員報(bào)告的重大隱患未及時(shí)采取有效措施處理。對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議給予行政降級、黨內(nèi)警告處分。
23.熊翱，六枝特區(qū)煤炭局副局長，負(fù)責(zé)煤礦兼并重組、新華鄉(xiāng)、箐口鄉(xiāng)等片區(qū)煤炭等工作，分管行管股、煤礦技術(shù)服務(wù)中心。對5月26日到新華煤礦檢查發(fā)現(xiàn)“1601風(fēng)巷揭煤后煤門成為全煤巷，正在施鉆排放，但排放鉆孔數(shù)量不足，巷道兩側(cè)未分布”等5條隱患，督促整改不到位。對事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。
24.丁勇，六枝特區(qū)煤炭局、經(jīng)信局局長。執(zhí)行上級相關(guān)檢查的文件存在缺漏，在落實(shí)《關(guān)于開展全省基本建設(shè)煤礦安全大檢查的通知》(黔能源科技〔2014〕27號(hào))文件時(shí)，未對轄區(qū)內(nèi)國有及國有控股煤礦進(jìn)行檢查。對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
25.牛誠，六枝特區(qū)安監(jiān)局黨組成員，執(zhí)法局專職副局長，受局長委托，負(fù)責(zé)執(zhí)法局日常工作。對省屬國有煤礦的監(jiān)管工作不細(xì)、不實(shí)。對事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。
26.吳江，六枝特區(qū)安監(jiān)局黨組副書記，安監(jiān)局、執(zhí)法局局長，主持行政全面工作。對現(xiàn)有人員的專業(yè)技術(shù)水平不能滿足對省屬國有煤礦監(jiān)管工作需要，未采取針對性措施解決；對駐礦員發(fā)現(xiàn)重大隱患后的信息上報(bào)、處理工作制度存在的缺陷，未及時(shí)修訂完善。對事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
27.周金平，中共黨員，六枝特區(qū)人民政府副區(qū)長，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)等工作，分管特區(qū)安監(jiān)局、煤炭局等，新華煤礦包保聯(lián)系人。未認(rèn)真履行包保聯(lián)系人職責(zé)，到礦檢查和調(diào)研的次數(shù)達(dá)不到規(guī)定要求。對事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。
建議責(zé)成六枝特區(qū)區(qū)委、區(qū)政府分別向六盤水市委、市政府作出書面檢查；
對這起事故有關(guān)部門的國家機(jī)關(guān)工作人員，如涉嫌瀆職犯罪的，由檢察機(jī)關(guān)依法查處。
(五)對責(zé)任單位的處理建議。
1.新華煤礦未嚴(yán)格落實(shí)兩個(gè)“四位一體”的綜合防突措施，對發(fā)生的重大事故負(fù)有責(zé)任。事故后已被責(zé)令停建整頓，依據(jù)《安全生產(chǎn)事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))第三十七條的規(guī)定，建議處100萬元的罰款。
2.四川煤礦基本建設(shè)有限公司對新華項(xiàng)目部未實(shí)施有效管理。新華項(xiàng)目部主要負(fù)責(zé)人無安全資格證；未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，也未配備特種作業(yè)人員；對招錄的從業(yè)人員未簽訂勞動(dòng)用工合同，也未對從業(yè)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。依據(jù)《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》(國務(wù)院令第446號(hào))第十六條的規(guī)定，建議對四川煤礦基本建設(shè)有限公司處以49萬元的罰款。
四川煤礦基本建設(shè)有限公司新華項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人無資格承接工程，安全管理混亂，建議中止其在新華煤礦的施工。
3.河南工程咨詢監(jiān)理有限公司未按要求認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，對煤礦相關(guān)的規(guī)程及安全技術(shù)措施未認(rèn)真進(jìn)行審查；6月份以來未對 1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)理，履行監(jiān)理職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第393號(hào))第一十四條的規(guī)定，由所在地建設(shè)管理部門依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第393號(hào))第五十七條的規(guī)定，建議對河南工程咨詢監(jiān)理有限公司處以29萬元的罰款。
五、防范措施建議
(一)六枝工礦所屬煤礦要停產(chǎn)(建)進(jìn)行隱患自查，編制整改方案，報(bào)經(jīng)六枝工礦批復(fù)同意后進(jìn)行整改；整改結(jié)束，報(bào)經(jīng)六枝工礦組織預(yù)驗(yàn)收合格后，報(bào)請貴州省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局驗(yàn)收合格，方能恢復(fù)生產(chǎn)和建設(shè)。
(二)六枝工礦要切實(shí)加強(qiáng)煤礦防突，特別是石門揭煤工作。要嚴(yán)格執(zhí)行《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》，認(rèn)真落實(shí)兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施，加強(qiáng)對現(xiàn)場鉆孔施工的管理，嚴(yán)厲打擊弄虛作假行為；進(jìn)一步優(yōu)化礦井采掘部署，切實(shí)減少煤礦井下石門揭煤次數(shù)；進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦井巷揭煤的安全管理，井巷揭穿突出煤層必須制定揭煤安全技術(shù)措施，嚴(yán)格執(zhí)行遠(yuǎn)距離放炮安全防護(hù)措施，嚴(yán)格落實(shí)停電、撤人和警戒等專項(xiàng)措施；高度重視揭煤防突專項(xiàng)設(shè)計(jì)的審批和區(qū)域效果檢驗(yàn)的審查備案工作，確保設(shè)計(jì)和措施落實(shí)到位。同時(shí)對所屬礦井進(jìn)行安全檢查時(shí)，在瓦斯治理方面必須檢查綜合防突措施的編制、審批和落實(shí)情況。鑒于新華煤礦存在煤與瓦斯突出的重大隱患，由六枝工礦組織專家進(jìn)行專題分析和研究，制定出具有針對性、切實(shí)可行的瓦斯治理方案。
(三)要加強(qiáng)通風(fēng)設(shè)施和施工驗(yàn)收管理。新華煤礦要加強(qiáng) “一通三防”管理力度，通風(fēng)設(shè)施均要有專項(xiàng)的設(shè)計(jì)及審批，井下通風(fēng)設(shè)施要進(jìn)行現(xiàn)場的驗(yàn)收，且驗(yàn)收資料要存檔備查，確保通風(fēng)設(shè)施安設(shè)合理、質(zhì)量可靠。
(四)認(rèn)真開展隱患排查治理工作。六枝工礦要建立隱患排查治理長效機(jī)制和重大隱患分級掛牌督辦制度，實(shí)現(xiàn)隱患排查治理工作常態(tài)化、規(guī)范化、科學(xué)化。重大生產(chǎn)安全隱患排查治理工作要按照“五落實(shí)”的要求，真正做到措施不落實(shí)、隱患不排除不得生產(chǎn)和建設(shè)，必須按要求進(jìn)行復(fù)查和驗(yàn)收，確保隱患消除。切實(shí)開展好“查大系統(tǒng)、除大隱患、防大事故”活動(dòng)，以礦井通風(fēng)系統(tǒng)、瓦斯抽采系統(tǒng)和防突為重點(diǎn)，切實(shí)加強(qiáng)煤礦通風(fēng)設(shè)施的檢查，對通風(fēng)設(shè)施設(shè)置不合理、數(shù)量不足、質(zhì)量不合格等重大隱患，必須做到真查、真改和立查、立改；對安全系統(tǒng)存在重大隱患的，必須堅(jiān)決停產(chǎn)停建，及時(shí)治理隱患。
(五)嚴(yán)格建設(shè)項(xiàng)目的管理。要嚴(yán)格落實(shí)對建設(shè)項(xiàng)目的合法性審查，督促其健全建設(shè)手續(xù)，依照批復(fù)的開采方案設(shè)計(jì)和安全設(shè)施設(shè)計(jì)進(jìn)行建設(shè)；并嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)部門的規(guī)定，建設(shè)單位不能將井下三期工程外包，監(jiān)理單位要切實(shí)履行質(zhì)量和安全監(jiān)管職責(zé)，施工單位要建立安全管理機(jī)構(gòu)、配齊特種作業(yè)人員，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要具備相應(yīng)的從業(yè)資質(zhì)。
(六)各級政府及部門要切實(shí)履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任。繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化對基層監(jiān)管人員和駐礦安監(jiān)員專業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)基層安監(jiān)站巡查檢查力量，加大監(jiān)管執(zhí)法力度，同時(shí)，要進(jìn)一步完善安全監(jiān)管工作管理制度，確保監(jiān)管工作落到實(shí)處。要按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的意見》(國辦發(fā)〔2013〕99號(hào))和《省人民政府辦公廳關(guān)于貫徹落實(shí)〈國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的意見〉的實(shí)施意見》(黔府辦發(fā)〔2013〕60號(hào))的要求，進(jìn)一步明確安全監(jiān)管職責(zé)，進(jìn)一步加強(qiáng)對轄區(qū)國有煤礦的監(jiān)督和檢查，細(xì)化工作措施，完善安全生產(chǎn)工作機(jī)制。
