貴州玉舍煤業(yè)有限公司玉舍西井“5·25”較大煤與瓦斯突出事故調(diào)查報(bào)告

貴州玉舍煤業(yè)有限公司玉舍西井“5·25”

較大煤與瓦斯突出事故調(diào)查報(bào)告

2014年5月25日15時(shí)14分，貴州玉舍煤業(yè)有限公司玉舍西井(以下簡稱玉舍西井)發(fā)生一起較大煤與瓦斯突出事故，造成8人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1048.8萬元。

事故發(fā)生后，省長陳敏爾、常務(wù)副省長諶貽琴、副省長王江平等領(lǐng)導(dǎo)分別作出重要批示，要求全力科學(xué)施救被困人員，做好善后工作，查明事故原因并依法追究責(zé)任。貴州省安監(jiān)局(貴州煤監(jiān)局)局長李尚寬，六盤水市委書記李再勇、市長周榮、副市長尹志華帶領(lǐng)有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援。國家煤礦安全監(jiān)察局事故調(diào)查司副司長孫洪靈也率隊(duì)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)搶險(xiǎn)救援、事故調(diào)查等工作進(jìn)行指導(dǎo)。

5月27日，根據(jù)國家對(duì)煤礦事故調(diào)查處理的有關(guān)規(guī)定，成立了由貴州煤監(jiān)局水城監(jiān)察分局局長李恒超任組長，六盤水市安監(jiān)局、監(jiān)察局、能源局、公安局、總工會(huì)和水城監(jiān)察分局派員組 成，并邀請(qǐng)六盤水市檢察院派員介入的事故調(diào)查組，對(duì)事故展開調(diào)查，并聘請(qǐng)有關(guān)專家對(duì)事故的直接原因進(jìn)行技術(shù)鑒定。

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料及技術(shù)分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

(一)企業(yè)概況。

玉舍西井隸屬于貴州六枝工礦(集團(tuán))有限責(zé)任公司(以下簡稱為六枝工礦集團(tuán))，為省屬國有企業(yè)。

六枝工礦集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)分工為：法定代表人、黨委書記、董事長施文剛，主持集團(tuán)公司黨委、董事會(huì)全面工作，并包保玉舍西井；總經(jīng)理何宗輝，負(fù)責(zé)集團(tuán)公司生產(chǎn)經(jīng)營全面工作；副總經(jīng)理遲恩波分管煤炭生產(chǎn)、煤礦建設(shè)、機(jī)電管理工作；副總經(jīng)理高仕俊分管安全生產(chǎn)、安全投入工作；總工程師皮禮明分管安全生產(chǎn)技術(shù)、一通三防等工作；副總經(jīng)理周東分管經(jīng)營銷售工作；副書記、紀(jì)委書記、工會(huì)主席李英俊分管后勤、紀(jì)檢監(jiān)察、工會(huì)工作。

六枝工礦集團(tuán)設(shè)有安全監(jiān)察部(履行安全生產(chǎn)工作監(jiān)督、監(jiān)察職能)、生產(chǎn)技術(shù)部(履行生產(chǎn)、技術(shù)、地測(cè)、三量管理職能)、通風(fēng)瓦斯部(履行一通三防、瓦斯管理職能)、機(jī)電動(dòng)力部(履行機(jī)電運(yùn)輸、供電、發(fā)電管理、設(shè)備租賃職能)等職能部室。

(二)玉舍西井概況。

玉舍西井位于水城縣玉舍鎮(zhèn)，為證照齊全的生產(chǎn)礦井，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力120萬噸/年，屬煤與瓦斯突出礦井。玉舍西井股份比為：六枝工礦集團(tuán)占股50%，廣西開發(fā)投資集團(tuán)公司占股30%，貴州能發(fā)公司占股20%。

玉舍西井主要領(lǐng)導(dǎo)分工：董事長、總經(jīng)理陳博負(fù)責(zé)全礦行政管理工作；黨委書記楊子淵負(fù)責(zé)全礦黨務(wù)工作；總工程師方詩意負(fù)責(zé)全礦生產(chǎn)技術(shù)管理、地質(zhì)測(cè)量、一通三防工作，分管生產(chǎn)技術(shù)部、通風(fēng)工區(qū)、瓦斯防治辦公室；副總經(jīng)理明公虎負(fù)責(zé)全礦生產(chǎn)管理工作(主抓掘進(jìn)工作)，分管掘進(jìn)工區(qū)、調(diào)度室；副總經(jīng)理毛景海負(fù)責(zé)采煤工作，分管綜采工區(qū)、安裝工區(qū)；副總經(jīng)理陳貴彬負(fù)責(zé)全礦的安全管理工作，分管安監(jiān)部、救護(hù)隊(duì)；副總經(jīng)理謝佐航負(fù)責(zé)全礦機(jī)電運(yùn)輸管理工作；副總工程師陳俊糠(兼瓦斯防治辦公室主任)協(xié)助總工程師分管一通三防工作；副總工程師宋凱(兼綜掘二工區(qū)區(qū)長、技術(shù)主管)協(xié)助副總經(jīng)理明公虎抓掘進(jìn)工作。

董事長、總經(jīng)理陳博5月23日、24日在六枝工礦集團(tuán)開會(huì)期間，由副總經(jīng)理明公虎代理其日常工作。

玉舍西井通風(fēng)工區(qū)負(fù)責(zé)全礦通風(fēng)、監(jiān)測(cè)監(jiān)控工作；抽采工區(qū)負(fù)責(zé)全礦施鉆、瓦斯抽放工作；生產(chǎn)技術(shù)部負(fù)責(zé)全礦生產(chǎn)技術(shù)管理工作、現(xiàn)場(chǎng)管理；安監(jiān)部負(fù)責(zé)全礦安全隱患檢查、安全培訓(xùn)工作；瓦斯防治辦公室負(fù)責(zé)礦井防突設(shè)計(jì)、施鉆監(jiān)管、抽放監(jiān)管、區(qū)域檢驗(yàn)工作。

礦井現(xiàn)有職工925人，其中：安全員37人，瓦斯抽采作業(yè)人員37人，監(jiān)測(cè)監(jiān)控員8人，防突工16人，瓦檢員25人，絞車司機(jī)71人，爆破員22人，電氣作業(yè)人員84人，采煤機(jī)(掘進(jìn)機(jī))作業(yè)人員33人，提升機(jī)作業(yè)人員8人，探放水工9人。以上特種作業(yè)人員均持有效證件。

玉舍西井可采煤層3層：K1-b、K13、K18，大部可采5層：K9、K26、K106-b、K109-b、K110—b，局部可采3層：K3、K10、K35-b。經(jīng)煤炭科學(xué)研究總院重慶分院鑒定:K1-b、K9、K13、K18煤層均有煤與瓦斯突出危險(xiǎn)性，K18 (均厚3.28m、傾角27°)在1778m(埋深289 m)瓦斯含量13.94m3/t、壓力1.35Mpa。其余煤層未作鑒定。

礦井采用斜井開拓，中央并列式通風(fēng)。安裝有FBCDZ-№26型對(duì)旋軸流式主要通風(fēng)機(jī)2臺(tái)，電機(jī)功率均為2×315kw。建有高、低負(fù)壓瓦斯抽放系統(tǒng)，高負(fù)壓泵2臺(tái)，型號(hào)為2BEC—67型泵,主管管徑為Ф500mm、支管管徑Ф200mm；低負(fù)壓泵2臺(tái)，型號(hào)為2BEC—52型泵，主管管徑為Ф700mm、支管管徑Ф500mm。使用KJ101N監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)、KJ69礦井人員跟蹤定位及考勤管理系統(tǒng)。

事故發(fā)生時(shí)，井下布置有11013綜采面、11014備采工作面和11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷、11182(Ⅱ)風(fēng)巷底板抽放巷、13區(qū)段運(yùn)輸石門、11013補(bǔ)風(fēng)巷、12區(qū)段聯(lián)絡(luò)上山掘進(jìn)工作面。

事故發(fā)生在11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷掘進(jìn)工作面。

(三)事故地點(diǎn)概況。

11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷掘進(jìn)工作面設(shè)計(jì)為巖巷、走向長987m，位于K18煤層和K26煤層之間，距上、下煤層間距約13m，以頂部一層厚0.2m左右的煤線為標(biāo)志層，按297°方位水平掘進(jìn)。2013年7月開始掘進(jìn)，至事故發(fā)生時(shí)已掘進(jìn)872m。該巷采用25號(hào)U形鋼半園拱支護(hù)，凈寬4.2m、凈高3.3m，使用EBZ200H型巖石掘進(jìn)機(jī)掘進(jìn)。采用FBDNO8.0型(電機(jī)功率為2×45kw)對(duì)旋壓入式局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)，風(fēng)筒直徑為0.8m。

事故后，經(jīng)勘查，11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷前方存在一橫向切割逆斷層，落差約13m，發(fā)生突出的煤層為K18煤層，K18煤層已被斷層切割至距巷道頂板約3m位置。突出點(diǎn)標(biāo)高+1756.8m，埋深444.2m，瓦斯含量19.06m3/t、壓力2.06Mpa。

(四)防突措施開展情況。

玉舍西井組織編制并會(huì)審?fù)ㄟ^了《11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷作業(yè)規(guī)程》、《11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷防止誤穿煤層安全技術(shù)措施》、《11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷施工地質(zhì)鉆孔安全技術(shù)措施》。防誤揭煤措施規(guī)定：11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷掘進(jìn)要施工地質(zhì)鉆孔進(jìn)行地質(zhì)預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)，由生產(chǎn)技術(shù)部進(jìn)行地質(zhì)鉆孔設(shè)計(jì)，抽采工區(qū)負(fù)責(zé)施工地質(zhì)鉆孔、繪制鉆孔成果圖，并將鉆孔資料交生產(chǎn)技術(shù)部分析，分析結(jié)束后，由生產(chǎn)技術(shù)部對(duì)綜掘二工區(qū)下達(dá)地質(zhì)預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)單，確定允許掘進(jìn)距離。并要求在施工中落實(shí)邊探邊掘制度，驗(yàn)證掘進(jìn)前方地質(zhì)情況(按照生產(chǎn)技術(shù)部提供的設(shè)計(jì)圖，掘進(jìn)工區(qū)每班掘進(jìn)前要打3個(gè)前探孔，探孔深5m，確認(rèn)無異常后允許掘進(jìn)1.5m),若探到大于0.3m煤層時(shí)，執(zhí)行考察(測(cè)K1值)批掘局部防突措施，沒有明確執(zhí)行區(qū)域防突措施。對(duì)掘進(jìn)過程中發(fā)現(xiàn)突出預(yù)兆如何分析處理也未予以明確，上述規(guī)程措施總工程師方詩意均簽字認(rèn)可。

玉舍西井制定了《瓦斯超限分析上報(bào)及追查處理制度》，成立瓦斯超限管理小組，組長為總工程師、副組長為分管安全副總經(jīng)理，制度規(guī)定：瓦斯超限在2%以下由安監(jiān)部按照事故調(diào)查的“四不放過”原則組織追查處理。

事故發(fā)生前，已進(jìn)行第15循環(huán)地質(zhì)預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)。2014年5月16日，生產(chǎn)技術(shù)部提交了11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷第15循環(huán)地質(zhì)孔設(shè)計(jì)圖，共設(shè)計(jì)11個(gè)孔探K18和K26煤層，鉆孔累計(jì)長度667m，鉆孔方位角允許誤差不超過±2°、傾角允許誤差不超過±1°、總孔深誤差不超過1m。煤層賦存正常情況下，1#、2#、6#、7#、8#、9#孔應(yīng)見K18煤；3#、4#、5#孔方位與巷道掘進(jìn)方位一致，傾角分別為4°、0°、-5°，探無名煤層；10#、11#孔探K26煤層。鉆孔設(shè)計(jì)符合《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第二十一條“邊探邊掘”的規(guī)定，能控制巷道距M18煤層法線距離?？偣こ處煼皆娨鈱彶楹?，簽字同意按設(shè)計(jì)施工鉆孔。

5月17～19日，抽采工區(qū)按設(shè)計(jì)打了11個(gè)鉆孔，鉆孔深度28m-90m，鉆孔施工誤差在設(shè)計(jì)范圍內(nèi)。1#、7#、8#、9#孔正常見K18煤，煤厚3.1m；2#、6#孔應(yīng)見而未見K18煤；3#孔深90m，鉆孔孔底往外見煤長度達(dá)42.5m。鉆孔成果經(jīng)生產(chǎn)技術(shù)部測(cè)量主管李付付(部長5月19日請(qǐng)假外出，5月26日回到礦上。李付付代部長審查簽字)組織審核分析，認(rèn)為3#孔穿過的煤是巷道頂部的煤線標(biāo)志層，沒有計(jì)算煤層厚度(事故后打鉆煤厚3m，為K18煤層)，對(duì)2#、6#孔未見K18煤的原因未認(rèn)真分析，沒有指出地質(zhì)鉆孔已探到的斷層。分析結(jié)果報(bào)總工程師方詩意審查簽字同意后，于2014年5月21日下達(dá)地質(zhì)預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)單，允許掘進(jìn)60m，超前保護(hù)距離20m，沒有采取補(bǔ)充地質(zhì)鉆孔、區(qū)域及局部綜合防突措施。截止事故發(fā)生該循環(huán)已掘進(jìn)41m。

本循環(huán)掘進(jìn)過程中，11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷工作面瓦斯?jié)舛扔?.2%上升到0.64%，瓦斯涌出量增大，但礦上未引起重視。5月24日4點(diǎn)班21時(shí)40分左右，11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷掘進(jìn)過程中，頂板破碎冒落，T1瓦斯超限達(dá)1.5%(礦井地面瓦斯監(jiān)控中心未顯示瓦斯?jié)舛瘸?，導(dǎo)致巷道內(nèi)機(jī)電設(shè)備閉鎖斷電，當(dāng)班掘進(jìn)人員22時(shí)提前升井下班。安監(jiān)部得知瓦斯超限沒有組織追查處理。礦調(diào)度向總工程師方詩意報(bào)告后，方詩意安排5月25日零點(diǎn)班停掘觀察。5月25日10時(shí)許，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)方詩意和下井例行安全檢查的礦黨委書記楊子淵帶領(lǐng)生產(chǎn)技術(shù)部、安監(jiān)部、瓦斯防治辦公室、通風(fēng)工區(qū)等相關(guān)部門人員到11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考察，工作面瓦斯?jié)舛葹?.3%，方詩意與現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員商量后，要求加強(qiáng)頂板支護(hù)，安排恢復(fù)掘進(jìn)作業(yè)。事故當(dāng)班未按要求打3個(gè)探孔。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險(xiǎn)救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

2014年5月25日7時(shí)，玉舍西井掘進(jìn)副總工程師、綜掘二工區(qū)區(qū)長宋凱主持召開8點(diǎn)班班前會(huì)，安排11人到11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷作業(yè)，其中陳德兵(班長)、張雙全、張?zhí)觳?、林軍軍、何永靠、趙忠良、李忠明、錢中福、夏仁品(掘進(jìn)機(jī)司機(jī))等9人在工作面作業(yè)，另2人在防突風(fēng)門外開皮帶運(yùn)輸機(jī)。當(dāng)班帶班礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)是總工程師方詩意，綜掘二工區(qū)跟班領(lǐng)導(dǎo)為副區(qū)長黨永軍。10時(shí)許，礦黨委書記楊子淵和方詩意帶領(lǐng)生產(chǎn)技術(shù)部、安監(jiān)部、瓦斯防治辦公室、通風(fēng)工區(qū)等相關(guān)部門人員到達(dá)11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷考察后，同意恢復(fù)掘進(jìn)作業(yè)。當(dāng)班施工人員沒有施工地質(zhì)驗(yàn)證探孔，就開始掘進(jìn)作業(yè)。12時(shí)20分，黨永軍提前升井到達(dá)地面。15時(shí)14分，掘進(jìn)過程中發(fā)生了煤與瓦斯突出，在該掘進(jìn)工作面作業(yè)的11人中除2名皮帶運(yùn)輸機(jī)司機(jī)安全升井外，9人下落不明。

(二)事故報(bào)告過程。

25日15時(shí)17分，礦監(jiān)測(cè)監(jiān)控中心發(fā)現(xiàn)11182(II)機(jī)巷底板抽放巷瓦斯出現(xiàn)異常，瓦斯傳感器T1斷線，T2監(jiān)測(cè)值為76.72%。礦調(diào)度室值班人員立即向總經(jīng)理陳博匯報(bào)，公司領(lǐng)導(dǎo)初步確定該巷道發(fā)生了瓦斯事故，并通知六枝工礦集團(tuán)駐玉舍西井救護(hù)隊(duì)入井偵察；15時(shí)25分玉舍西井向六枝工礦集團(tuán)報(bào)告事故。16時(shí)10分玉舍西井向水城縣玉舍鎮(zhèn)政府報(bào)告。

各級(jí)政府及部門按規(guī)定時(shí)限逐級(jí)上報(bào)了這起事故。

(三)搶險(xiǎn)救援經(jīng)過。

接到事故報(bào)告后，貴州省安監(jiān)局(貴州煤監(jiān)局)局長李尚寬、六盤水市市委書記李再勇、市長周榮、副市長尹志華帶領(lǐng)有關(guān)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，成立了以六盤水市副市長尹志華為總指揮、六枝工礦集團(tuán)總經(jīng)理何宗輝為副總指揮的搶險(xiǎn)救援指揮部，組織搶險(xiǎn)救援。

25日15時(shí)25分，六枝工礦集團(tuán)駐玉舍西井救護(hù)隊(duì)12人入井偵察。15時(shí)50分在距工作面67m處發(fā)現(xiàn)第1名遇難人員，距工作面65m處發(fā)現(xiàn)第2名、第3名遇難人員，距工作面61m處發(fā)現(xiàn)第4名遇難人員。根據(jù)救護(hù)隊(duì)井下偵察情況，指揮部研究制定了強(qiáng)化通風(fēng)、排放瓦斯、搬運(yùn)人員、灑水降塵、清挖搜尋、保證安全的科學(xué)施救方案。在省安監(jiān)局(貴州煤監(jiān)局)、六盤水市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)的有力指揮下，指揮部統(tǒng)籌安排，市、縣各部門和集團(tuán)公司緊密協(xié)作，全力搜救被困人員。20時(shí)20分，在距工作面40m處風(fēng)筒下成功搶救出1名被困人員，并迅速運(yùn)送出井，送往醫(yī)院救治。21時(shí)35分，發(fā)現(xiàn)第5、6名遇難人員。27日3時(shí)15分，距工作面11m處搜尋到最后2名遇難人員。搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。事故共造成8人死亡、1人受傷。

事故善后工作按國家有關(guān)規(guī)定及時(shí)進(jìn)行了處理。

三、事故類別

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：這是一起煤與瓦斯突出事故。突出煤量約327t，涌出瓦斯量約32800m3。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因。

11182(II)機(jī)巷底板抽放巷掘進(jìn)過程中，K18煤層受斷層影響已被切割至距巷道頂板約3m位置，未采取防突措施消除突出危險(xiǎn)，綜掘機(jī)掘進(jìn)誘發(fā)煤與瓦斯突出，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因。

1.防突措施落實(shí)不到位。一是防誤穿煤層措施不完善。對(duì)大于0.3m厚的煤層執(zhí)行考察(測(cè)K1值)批掘局部防突措施，沒有明確執(zhí)行區(qū)域防突措施；掘進(jìn)過程中出現(xiàn)突出預(yù)兆也無明確的分析處置措施。二是未對(duì)第15循環(huán)地質(zhì)鉆孔進(jìn)行認(rèn)真分析，在地質(zhì)鉆孔已出現(xiàn)明顯異常的情況下，下達(dá)了允許掘進(jìn)60m的地質(zhì)預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)單，在掘進(jìn)過程中未采取有效措施進(jìn)一步探明煤層層位、地質(zhì)構(gòu)造，沒有采取防突措施。 2#、6#鉆孔應(yīng)穿透K18煤層，而施工后未見K18煤層，未分析原因；不該進(jìn)入K18煤層的3#鉆孔已探到K18煤層，煤厚3m、鉆孔見煤長度42.5m，誤判為掘進(jìn)巷道上部的標(biāo)志煤層。三是11182(II)機(jī)巷底板抽放巷距K18煤層最小法線距離小于5m，不符合《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第二十一條規(guī)定，且未采取防突措施，造成誤揭K18煤層。四是事故當(dāng)班未施工3個(gè)地質(zhì)探孔。五是出現(xiàn)瓦斯涌出異常且掘進(jìn)工作面頂板破碎的突出預(yù)兆，沒有撤人、分析，仍未采取防突措施。

2.瓦斯管理工作不到位。一是沒有認(rèn)真分析瓦斯變化原因。在第15循環(huán)掘進(jìn)過程中工作面瓦斯?jié)舛扔?.2%上升到0.64%，瓦斯涌出量明顯增大，且在5月24日瓦斯超限達(dá)1.5%導(dǎo)致了閉鎖斷電，礦上沒有認(rèn)真分析瓦斯變化原因，瓦斯超限也沒有按照“四不放過”原則追查處理。二是礦井瓦斯監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)不能正常顯示11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷掘進(jìn)工作面瓦斯超限值。

3.集團(tuán)公司安全管理工作不到位。一是未認(rèn)真履行對(duì)下屬煤礦的安全管理職責(zé)。今年以來，六枝工礦集團(tuán)對(duì)玉舍西井檢查31次，只有8次下達(dá)檢查指令，且對(duì)玉舍西井檢查出的隱患未跟蹤復(fù)查。二是未對(duì)玉舍西井瓦斯防治、防突工作存在的隱患進(jìn)行深入排查，5月19日對(duì)該礦檢查未下指令，也未發(fā)現(xiàn)11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷存在的重大隱患，也未對(duì)其它檢查出隱患跟蹤復(fù)查銷號(hào)。三是制度不健全，未建立鉆孔施工、驗(yàn)收管理制度。

4、地方煤礦安全監(jiān)管工作不到位。一是玉舍安監(jiān)站履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)玉舍西井安全檢查次數(shù)未達(dá)到每周一次。二是水城縣煤炭局未認(rèn)真履行 “管行業(yè)必須管安全”職責(zé)，2014年事故發(fā)生前未到玉舍西井進(jìn)行行業(yè)安全檢查。三是水城縣安監(jiān)局日常安全監(jiān)管不到位，對(duì)玉舍西井安全檢查次數(shù)未達(dá)到每月1次的要求，對(duì)玉舍安監(jiān)站的工作督促檢查力度不夠。四是水城縣未按照《貴州省人民政府辦公廳關(guān)于加強(qiáng)煤礦瓦斯治理和綜合利用工作的實(shí)施意見》(黔府辦發(fā)〔2008〕83號(hào))文件規(guī)定成立煤礦瓦斯治理和綜合利用領(lǐng)導(dǎo)小組。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定：玉舍西井“5.25”較大煤與瓦斯突出事故是一起責(zé)任事故。

五、對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議

(一)建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員。

1.黨永軍，預(yù)備黨員，玉舍西井綜掘二工區(qū)機(jī)電副區(qū)長，事故當(dāng)班跟班區(qū)長。未履行現(xiàn)場(chǎng)跟班領(lǐng)導(dǎo)工作職責(zé)，提前升井;未督促現(xiàn)場(chǎng)施工人員施工探鉆，冒險(xiǎn)作業(yè)。對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號(hào))第四十四條的規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十五條的規(guī)定，建議撤銷其預(yù)備黨員資格。

2.方詩意，中共黨員，玉舍西井總工程師，負(fù)責(zé)煤礦技術(shù)管理及“一通三防”工作，礦井防突技術(shù)管理的第一責(zé)任者。對(duì)規(guī)程措施把關(guān)不嚴(yán)，防誤穿煤層措施不完善；對(duì)11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷第15循環(huán)地質(zhì)鉆孔資料審核不認(rèn)真，2#、3#、6#地質(zhì)鉆孔存在異常的情況下，同意下達(dá)允許掘進(jìn)60m的地質(zhì)預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)單；未控制11182(II)機(jī)巷底板抽放巷距K18煤層最小法線距離；11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷第15循環(huán)掘進(jìn)過程中，對(duì)工作面出現(xiàn)瓦斯涌出量增大且頂板破碎的突出預(yù)兆分析不到位，同意恢復(fù)掘進(jìn)。對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號(hào))第四十四條的規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予開除黨籍處分；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))第四十條的規(guī)定，建議撤銷其煤礦管理人員安全資格證(證號(hào)：11252020700001)。

待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由六枝工礦(集團(tuán))公司及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)、行政處分。

(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員。

3.李付付，玉舍西井生產(chǎn)技術(shù)部測(cè)量主管，同時(shí)配合部長做好地質(zhì)、防治水工作。對(duì)11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷第15循環(huán)地質(zhì)鉆孔資料分析不認(rèn)真，誤判煤層情況。對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予李付付撤職處分。

4.宋凱，中共黨員，掘進(jìn)副總工程師，綜掘二工區(qū)區(qū)長、技術(shù)主管。明知5月24日4點(diǎn)班11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷瓦斯超限且頂板破碎，未嚴(yán)格督促本區(qū)施工人員班前施工3個(gè)地質(zhì)探孔。對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予宋凱撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

5.曾華，中共黨員，玉舍西井通風(fēng)工區(qū)副區(qū)長兼監(jiān)控室主任，負(fù)責(zé)監(jiān)控室管理工作。未及時(shí)排查消除礦井瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)不能顯示井下瓦斯?jié)舛瘸薜碾[患。對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予曾華記過處分。

6.鄢建輝，中共黨員，玉舍西井安全監(jiān)察部部長，負(fù)責(zé)安全監(jiān)察部全面管理工作。5月24日4點(diǎn)班11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷工作面瓦斯?jié)舛冗_(dá)1.5%，沒有按照“四不放過”原則追查處理。對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予鄢建輝撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

7.陳俊糠，中共黨員，玉舍西井防突副總工程師兼瓦斯防治辦公室主任，協(xié)助總工程師分管一通三防工作，負(fù)責(zé)瓦斯防治辦公室全面工作。對(duì)11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷瓦斯治理、防突工作存在的隱患檢查、整改不到位。對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)款的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予陳俊糠記大過、黨內(nèi)警告處分。

8.陳貴彬，中共黨員，玉舍西井安全副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)管理工作。組織玉舍西井隱患排查治理工作不力，對(duì)11182(II)機(jī)巷底板抽放巷存在的安全隱患未排查治理到位。對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)款的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予陳貴彬撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

9.明公虎，中共黨員，玉舍西井副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)全礦生產(chǎn)管理工作(主抓掘進(jìn)工作)，董事長、總經(jīng)理陳博5月23日、24日在六枝工礦集團(tuán)開會(huì)期間代理其日常工作。明知5月24日4點(diǎn)班11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷瓦斯超限且頂板破碎，未采取有效措施消除事故隱患。對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予明公虎降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

10.楊子淵，玉舍西井黨委書記，負(fù)責(zé)全礦黨務(wù)和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作。監(jiān)督區(qū)隊(duì)干部跟班不到位；下井例行安全檢查時(shí)，對(duì)11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷恢復(fù)掘進(jìn)沒有嚴(yán)格把關(guān)。對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條規(guī)定，建議給予楊子淵黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

11.陳博，中共黨員，玉舍西井董事長、總經(jīng)理，負(fù)責(zé)全礦全面管理工作，防突領(lǐng)導(dǎo)小組組長，防突管理第一責(zé)任人。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷防突措施落實(shí)不到位的安全隱患。對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條規(guī)定，建議給予陳博降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條第二款，給予陳博處5萬元罰款。

12.王勤儉，玉舍安監(jiān)站站長。對(duì)玉舍西井安全檢查次數(shù)未達(dá)到縣安監(jiān)局要求，未能發(fā)現(xiàn)玉舍西井瓦斯治理方面存在的重大隱患。對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任，建議給予記過處分。

13.羅德剛，水城縣煤炭局黨組成員、副局長，分管行業(yè)管理股、技術(shù)服務(wù)中心、發(fā)展規(guī)劃股、培訓(xùn)中心。今年還未安排人員到玉舍西井進(jìn)行行業(yè)安全檢查。對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

14.陳振華，水城縣安監(jiān)局黨組成員、副局長，分管水城縣安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察局(水城縣煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局)，負(fù)責(zé)玉舍鎮(zhèn)等11個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)煤礦安全監(jiān)管工作。組織對(duì)玉舍西井安全檢查次數(shù)未達(dá)到每月1次的監(jiān)管要求；督促玉舍安監(jiān)站履行工作職責(zé)不力。對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

15.梅鴻，水城縣煤炭局黨組書記、局長。對(duì)本單位煤礦安全行業(yè)管理工作督促檢查不到位。對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

16.李衛(wèi)華，水城縣安監(jiān)局黨組副書記、局長。對(duì)本單位煤礦安全日常監(jiān)管工作督促檢查不到位。對(duì)事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

17.賀小考，九三學(xué)社，水城縣分管安全生產(chǎn)副縣長。對(duì)全縣煤礦安全生產(chǎn)工作統(tǒng)籌、督促不力。對(duì)事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

水城縣委、縣人民政府對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成水城縣委、縣人民政府分別向六盤水市委、市人民政府作出深刻書面檢查。

玉舍西井“5·25”較大煤與瓦斯突出事故發(fā)生后，六枝工礦集團(tuán)控股的貴州華隆煤業(yè)有限公司新華分公司又發(fā)生“6·11”重大煤與瓦斯突出事故，建議對(duì)六枝工礦集團(tuán)相關(guān)責(zé)任人在“6·11”事故中一并處理。

(三)對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議。

玉舍西井發(fā)生“5·25”較大煤與瓦斯突出事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))第三十七條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予玉舍西井處罰款49萬元。玉舍西井11182(Ⅱ)機(jī)巷底板抽放巷距M18煤層法線距離小于5m且未實(shí)施防突措施進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)，違反了《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》(國務(wù)院令第446號(hào))第八條第二款第(三)項(xiàng)，依據(jù)《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》(國務(wù)院令第446號(hào))第十條第一款和《安全生產(chǎn)許可證條例》(國務(wù)院令第397號(hào))第十四條的規(guī)定，建議給予玉舍西井停產(chǎn)整頓、處100萬元罰款，暫扣玉舍西井《安全生產(chǎn)許可證》{證號(hào)：(黔)MK安許證字[1330]}。以上兩項(xiàng)合計(jì)共處罰款149萬元。

六、防范措施建議

(一)嚴(yán)格落實(shí)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是六枝工礦集團(tuán)要嚴(yán)格督促指導(dǎo)玉舍西井隱患排查治理工作，玉舍西井在停產(chǎn)整頓期間，切實(shí)開展好“思想大整頓、隱患大排查、基礎(chǔ)大夯實(shí)”活動(dòng)，消除各大系統(tǒng)存在的隱患。整改結(jié)束，經(jīng)省安監(jiān)局組織驗(yàn)收合格、取回《安全生產(chǎn)許可證》后，方能恢復(fù)生產(chǎn)。二要嚴(yán)格落實(shí)《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》，通過鉆探等手段嚴(yán)格掌握掘進(jìn)巷道距突出煤層的法線距離，防止誤揭煤事故發(fā)生。要確保防突措施有效，煤體消突的情況下才能采用綜掘機(jī)掘進(jìn)；巖巷掘進(jìn)中，出現(xiàn)瓦斯涌出異常、地質(zhì)構(gòu)造等，要認(rèn)真進(jìn)行分析，確認(rèn)無突出危險(xiǎn)后方能掘進(jìn)。三要配齊地質(zhì)專業(yè)技術(shù)人員，加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)力度，尤其要提高防突、地質(zhì)等專業(yè)人員的綜合分析、處置能力。四是集團(tuán)公司要建立隱患排查治理閉合工作制度，加強(qiáng)對(duì)下屬煤礦安全監(jiān)督檢查和安全技術(shù)管理，突出排查整改通風(fēng)系統(tǒng)、瓦斯治理、監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行等方面存在的隱患，并跟蹤督促整改到位。五是加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員安全培訓(xùn)教育，提高他們的安全意識(shí)和辯識(shí)危險(xiǎn)的能力，能按章作業(yè)。

(二)煤礦安全監(jiān)管、行業(yè)管理部門要認(rèn)真履行職責(zé)。一要按照自身工作職責(zé)，結(jié)合轄區(qū)實(shí)際擬定合理的檢查計(jì)劃，并認(rèn)真組織落實(shí)，確保檢查到位。二要按照“查大系統(tǒng)、除大隱患、防大事故”的要求開展檢查，檢查工作要細(xì)要實(shí)，做到檢查有實(shí)效，防止事故發(fā)生。三要嚴(yán)格執(zhí)法，對(duì)查出的隱患要嚴(yán)格按照國家有關(guān)法律法規(guī)實(shí)施處罰，絕不姑息遷就，并對(duì)隱患整改跟蹤督促，確保隱患整改到位。

(三)水城縣要切實(shí)打好煤礦安全生產(chǎn)攻堅(jiān)戰(zhàn)。一要牢固樹立安全生產(chǎn)“紅線”意識(shí)和“底線”思維，采取有效措施夯實(shí)全縣煤礦安全基礎(chǔ)。二要嚴(yán)格按照《國務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于印發(fā)50個(gè)煤礦安全重點(diǎn)縣(市、區(qū))遏制重特大事攻堅(jiān)戰(zhàn)工作方案的通知》(安委辦函〔2013〕82號(hào))文件要求，結(jié)合自身特點(diǎn)，針對(duì)性的采取措施。三要加強(qiáng)攻堅(jiān)戰(zhàn)組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，提高基層監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力。通過政府及部門安全監(jiān)管主體責(zé)任的落實(shí)，督促煤礦企業(yè)真正落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保攻堅(jiān)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。督促駐礦安監(jiān)員要認(rèn)真履行職責(zé)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)煤礦瓦斯超限隱患，督促煤礦按事故調(diào)查程序分析處理并及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，工作中要堅(jiān)持實(shí)事求是，敢于擔(dān)當(dāng)，不可假記錄、假匯報(bào)，甚至作偽證。四要加強(qiáng)對(duì)有關(guān)部門履職的督促，切實(shí)落實(shí)好“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全、誰主管誰負(fù)責(zé)”的職責(zé)。

(四)切實(shí)加強(qiáng)煤礦瓦斯治理工作。六盤水市轄區(qū)內(nèi)的煤礦要按照《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》和省政府《省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省安全監(jiān)管局貴州煤監(jiān)局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦瓦斯治理工作意見的通知》(黔府辦發(fā)電〔2013〕4號(hào))，健全完善“通風(fēng)可靠、抽采達(dá)標(biāo)、監(jiān)控有效、管理到位”的瓦斯治理工作體系，并嚴(yán)格落實(shí)兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施，確保瓦斯治理到位，堅(jiān)決杜絕類似事故的再次發(fā)生。

玉舍西井 “5·25”較大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組

二○一四年七月十三日