貴州省六枝工礦（集團(tuán)）公司新華煤礦“6·11”重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查報(bào)告

貴州省六枝工礦(集團(tuán))公司新華煤礦“6·11”重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查報(bào)告

2014年6月11日0時(shí)5分許，貴州六枝工礦(集團(tuán))公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)六枝工礦)新華煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新華煤礦)發(fā)生重大煤與瓦斯突出事故，突出煤(巖)量約1010噸，瓦斯涌出量約12萬(wàn)立方米，造成10人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失1634萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院副總理馬凱、國(guó)務(wù)委員王勇立即作出重要批示；國(guó)家安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)楊棟梁、國(guó)家安全監(jiān)管總局副局長(zhǎng)、國(guó)家煤礦安監(jiān)局局長(zhǎng)付建華、貴州省委書(shū)記趙克志、省長(zhǎng)陳敏爾等領(lǐng)導(dǎo)立即對(duì)事故搶險(xiǎn)和善后處理等作出了安排部署；貴州省、六盤(pán)水市、六枝特區(qū)三級(jí)政府及相關(guān)部門(mén)人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)傳達(dá)國(guó)家和省主要領(lǐng)導(dǎo)的重要批示精神，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援和善后處理工作；國(guó)家煤礦安監(jiān)局副局長(zhǎng)李萬(wàn)疆、貴州省副省長(zhǎng)王江平率有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶險(xiǎn)、善后處理和事故調(diào)查工作。

6月11日，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，省政府成立了以貴州省安監(jiān)局、貴州煤礦安監(jiān)局局長(zhǎng)李尚寬為組長(zhǎng)，貴州煤礦安監(jiān)局副局長(zhǎng)陳富慶、省監(jiān)察廳執(zhí)法室主任馮澤民、六盤(pán)水市副市長(zhǎng)尹志華為副組長(zhǎng)，貴州煤礦安監(jiān)局、省安監(jiān)局、監(jiān)察廳、公安廳、國(guó)資委、總工會(huì)、能源局及六盤(pán)水市人民政府和相關(guān)部門(mén)有關(guān)人員，并邀請(qǐng)省、市檢察院介入的事故聯(lián)合調(diào)查組，對(duì)事故全面進(jìn)行調(diào)查；同時(shí)聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家對(duì)事故發(fā)生的直接原因進(jìn)行鑒定。

事故調(diào)查組經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和技術(shù)鑒定分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，劃清了事故責(zé)任，并提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

(一)礦井概況。

新華煤礦為設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力120萬(wàn)噸/年、手續(xù)齊全的新建礦井，隸屬于貴州華隆煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)華隆煤業(yè))。華隆煤業(yè)是由六枝工礦和華潤(rùn)電力控股有限公司于2007年9月13日注冊(cè)成立的合資企業(yè)，其中六枝工礦占股51%，華潤(rùn)電力控股有限公司占股49%，組建初期按《中華人民共和國(guó)公司法》獨(dú)立運(yùn)作。由于兩家股東在管理上存在分歧，2012年3月后，經(jīng)股東雙方商定，由六枝工礦履行對(duì)華隆煤業(yè)新華煤礦的管理職責(zé)，華隆煤業(yè)主要工作是辦證、融資和對(duì)外協(xié)調(diào)。

該礦于2009年9月8日開(kāi)工建設(shè)，設(shè)計(jì)主平硐、中央進(jìn)風(fēng)斜井、中央回風(fēng)斜井3條井筒。至事故發(fā)生，一采區(qū)主體工程已基本完成，正進(jìn)行首采面的施工。礦井建成了高負(fù)壓永久瓦斯抽放、雙回路供電、安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控、人員定位和壓風(fēng)自救等系統(tǒng)。

井田范圍內(nèi)有可采煤層從上至下M6、M16、M18、M27共4層，全井田共劃分12個(gè)盤(pán)區(qū)、7個(gè)采區(qū)，分為三個(gè)煤組開(kāi)采，其中，M6煤層為上煤組，礦井首采區(qū)為上煤組的1盤(pán)區(qū)。M6煤層平均厚度3.41米，傾角8°，煤層瓦斯含量為12.49～18.38立方米/噸，瓦斯壓力0.13～1.65Mpa，經(jīng)鑒定具有煤與瓦斯突出危險(xiǎn)性，礦井屬煤與瓦斯突出礦井。

事故發(fā)生時(shí)，井下布置有1601回風(fēng)順槽、1601運(yùn)輸順槽、1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷、1340西軌道大巷、1345西膠帶大巷等5個(gè)掘進(jìn)作業(yè)點(diǎn)。2014年5月9日新華煤礦在未獲得六枝工礦批復(fù)同意、未實(shí)施招投標(biāo)的情況下，與隸屬于成都市國(guó)資委的四川煤礦基本建設(shè)有限公司(全民所有制企業(yè))簽訂了《建設(shè)工程施工合同》，將新華煤礦1601回風(fēng)順槽里段、1601運(yùn)輸順槽里段及切眼等井巷工程的施工外包給該公司。1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷于5月13日起，由四川煤礦基本建設(shè)有限公司新華項(xiàng)目部施工。

新華煤礦在建設(shè)中聘請(qǐng)有甲級(jí)監(jiān)理資質(zhì)的河南工程咨詢(xún)監(jiān)理有限公司(國(guó)有企業(yè))承擔(dān)該礦的井巷工程(不含主平硐、軌道井、風(fēng)井、石門(mén))監(jiān)理；在新華煤礦設(shè)有新華礦井監(jiān)理部，負(fù)責(zé)礦井施工進(jìn)度、工程質(zhì)量驗(yàn)收，參與審批煤礦施工安全技術(shù)措施，并監(jiān)督落實(shí)，對(duì)建設(shè)工程安全承擔(dān)監(jiān)理責(zé)任。

(二)事故點(diǎn)簡(jiǎn)況。

事故點(diǎn)1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷開(kāi)口點(diǎn)位于101瓦斯巷，距101瓦斯巷開(kāi)口點(diǎn)336米。設(shè)計(jì)從底板揭穿M6煤層，長(zhǎng)度51.59米，坡度+25°30′，與1601回風(fēng)順槽方位夾角20°。設(shè)計(jì)凈斷面10.03平方米，其中凈寬3.5米，凈中高3.25 米，采用錨網(wǎng)噴支護(hù)，錨桿間排距0.8米×0.8 米，頂板破碎地段采用U型棚支護(hù)，排距0.8米×0.8 米；掘進(jìn)方式為放炮掘進(jìn)。

2012年12月26日開(kāi)始施工，至2013年1月5日施工了23.4米后，停止掘進(jìn)實(shí)施揭煤的區(qū)域防突措施。此后陸續(xù)組織施工，2014年6月5日0點(diǎn)班揭開(kāi)M6煤層，目前該巷道已掘35米，處于揭煤過(guò)煤門(mén)階段，支護(hù)方式為25號(hào)U型鋼架棚支護(hù)，巷道頂部已揭露M6煤層約1.2米。

2014年3月初，通風(fēng)工區(qū)設(shè)計(jì)了1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷防突反向風(fēng)門(mén)，該設(shè)計(jì)要求風(fēng)門(mén)兩邊各掏槽0.2米，風(fēng)門(mén)墻厚0.8米。4月17日，總工程師陳文組織會(huì)審?fù)ㄟ^(guò)的《102瓦斯巷(反掘)與102瓦斯巷(正掘)貫通通風(fēng)系統(tǒng)調(diào)整方案及安全技術(shù)措施》中，明確“101瓦斯巷(反掘)300米處構(gòu)筑正反向風(fēng)門(mén)一組”；2014年5月8日，通風(fēng)工區(qū)相關(guān)人員在設(shè)計(jì)指定位置(距101瓦斯巷反掘開(kāi)口處300米)施工了2組防突反向風(fēng)門(mén)，通風(fēng)隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)王祥井下值班并監(jiān)督防突反向風(fēng)門(mén)施工，施工完成后未驗(yàn)收；其中，101瓦斯巷內(nèi)側(cè)防突反向風(fēng)門(mén)距1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷掘進(jìn)工作面為57米。

(三)防突設(shè)計(jì)及實(shí)施情況。

礦井首采M6煤層設(shè)計(jì)采用底板抽放巷布置穿層鉆孔預(yù)抽煤層條帶瓦斯、工作面形成后順層鉆孔預(yù)抽區(qū)段煤層瓦斯的區(qū)域防突方案；據(jù)此，礦井在M6煤層底板布置有101、102瓦斯抽放巷并施工穿層抽放鉆孔預(yù)抽1601首采面運(yùn)輸、回風(fēng)巷的條帶瓦斯作為區(qū)域防突措施。該抽放巷由六枝工礦恒達(dá)公司負(fù)責(zé)施工、接抽及檢測(cè)101、102瓦斯巷的穿層抽放鉆孔，2012年12月～2013年3月，在101瓦斯巷內(nèi)事故區(qū)域段施工了共計(jì)12組(第72～83組)，每組8個(gè)底板穿層預(yù)抽鉆孔，鉆孔直徑89毫米，實(shí)行邊施工抽放鉆孔邊接抽放管路抽放的方式，抽采至事故發(fā)生前，未開(kāi)展區(qū)域措施效果檢驗(yàn)。

1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷為了揭M6煤層，于2013年1月8日掘進(jìn)工作面距M6煤層法向距離7米時(shí)，停止掘進(jìn)，開(kāi)始按設(shè)計(jì)施工揭煤區(qū)域措施抽放鉆孔。按照新華煤礦《瓦斯抽采考核管理辦法》，鉆孔施工放線由通風(fēng)瓦斯工區(qū)技術(shù)員、分管鉆探班管理人員負(fù)責(zé)，每孔施工結(jié)束時(shí)由作業(yè)區(qū)域安全檢查員、瓦檢員、施工人員共同驗(yàn)收簽字；而實(shí)際施工中由工人自行用羅盤(pán)給定方位角、用坡度規(guī)給定傾角，施工結(jié)束后由施鉆工人自行檢驗(yàn)孔深并填寫(xiě)鉆孔驗(yàn)收小票。2月1日施工完成99個(gè)鉆孔并接管抽放，至2月28日，抽放觀測(cè)記錄顯示共檢測(cè)了16次，該礦采用算術(shù)平均的計(jì)算方式計(jì)算出抽放28天抽出的瓦斯純量113384.09立方米，并將該數(shù)據(jù)作為2014年5月12日編制的《一采區(qū)1601回風(fēng)巷順槽2#聯(lián)絡(luò)巷揭M6煤層消突評(píng)價(jià)報(bào)告》中的評(píng)價(jià)參考指標(biāo)；2013年3月5日，在距離1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷工作面起坡點(diǎn)15.3米處施工了5個(gè)檢驗(yàn)測(cè)試孔，測(cè)得最大殘余瓦斯含量為6.659立方米/噸和最大殘余瓦斯壓力為0.437Mpa。2014年5月20日，新華煤礦在距起坡點(diǎn)21.3米位置，施工了3個(gè)檢驗(yàn)測(cè)試孔，測(cè)得最大殘余瓦斯含量4.542立方米/噸，殘余瓦斯壓力0.222 Mpa。

六枝工礦批復(fù)了新華煤礦上報(bào)的《1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷揭M6煤層安全技術(shù)措施》，同意該措施，并提出“揭煤點(diǎn)前方鉆孔過(guò)稀，達(dá)不到設(shè)計(jì)抽放半徑要求，且未標(biāo)注控制范圍”，要求新華煤礦核實(shí)。新華煤礦將恒達(dá)公司在101瓦斯巷施工的預(yù)抽1601回風(fēng)順槽條帶瓦斯穿層鉆孔成果圖作為“揭煤點(diǎn)前方鉆孔過(guò)稀”的補(bǔ)充措施上報(bào)六枝工礦備案。

6月5日0點(diǎn)班揭開(kāi)M6煤層，6月6日四點(diǎn)班，該掘進(jìn)工作面采用鉆屑瓦斯解吸指標(biāo)K1值和瓦斯放散初速度進(jìn)行考察，其中K1值達(dá)到0.79，瓦斯放散初速度未超標(biāo)；總工程師陳文得知后安排施工短孔進(jìn)行排放，6月6日四點(diǎn)班在無(wú)設(shè)計(jì)下施工了7個(gè)排放孔，在未考察情況下6月7日0點(diǎn)班放炮掘進(jìn)；6月7日四點(diǎn)班進(jìn)行考察，只考察了瓦斯放散初速度、鉆屑量、溫度，經(jīng)考察以上三個(gè)指標(biāo)未超標(biāo)，據(jù)此，總工程師陳文在不采用考察敏感指標(biāo)K1值的情況下批準(zhǔn)掘進(jìn)1.6米；由于施工隊(duì)伍人員不足，6月8、9日未掘進(jìn)，6月10日8點(diǎn)班恢復(fù)掘進(jìn)直至事故發(fā)生。

(四)玉舍煤礦“5·25”事故后，六枝工礦及新華煤礦工作開(kāi)展情況。

玉舍煤礦“5·25”事故發(fā)生后，六枝工礦立即通知六盤(pán)水市境內(nèi)所屬煤礦從25日中班全部停止生產(chǎn)或建設(shè)，要求所屬煤礦進(jìn)行隱患排查、治理，整改結(jié)束必須經(jīng)六枝工礦驗(yàn)收合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)或建設(shè)；印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的通知》(六工礦通字〔2014〕142號(hào))等4個(gè)文件，要求公司及所屬煤礦加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作；5月27日，六枝工礦召開(kāi)了安全生產(chǎn)緊急會(huì)議，會(huì)議由總經(jīng)理何宗輝主持，參會(huì)人員分別為六枝工礦領(lǐng)導(dǎo)、部室負(fù)責(zé)人及各煤礦書(shū)記、礦長(zhǎng)、安全副礦長(zhǎng)、總工程師參加，會(huì)上由六枝工礦總工程師皮禮明對(duì)玉舍煤礦“5·25”事故進(jìn)行了初步分析，總經(jīng)理何宗輝、董事長(zhǎng)施文剛分別就下一步工作進(jìn)行了安排部署；會(huì)后由六枝工礦總經(jīng)理、副總經(jīng)理等公司領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，相關(guān)部室參加，對(duì)所屬煤礦逐一進(jìn)行檢查，共檢查17礦次，查出隱患185條。

玉舍煤礦“5·25”事故后，新華煤礦按照六盤(pán)水市政府及六枝工礦要求，停建整改進(jìn)行隱患排查，通過(guò)自身排查，共查出38條隱患；5月26日，特區(qū)執(zhí)法局對(duì)新華煤礦檢查并查出11條隱患，責(zé)令煤礦立即進(jìn)行整改；當(dāng)天特區(qū)煤炭局也到礦檢查，查出隱患5條，要求整改結(jié)束后由六枝工礦組織驗(yàn)收；5月27日，六枝工礦批復(fù)了新華煤礦編制的隱患整改方案；5月31日，六枝工礦安全監(jiān)察部副部長(zhǎng)史相福帶隊(duì)到新華煤礦就煤礦自查出的38條隱患和特區(qū)執(zhí)法局所查11條隱患進(jìn)行驗(yàn)收和檢查，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查驗(yàn)收，史相福在特區(qū)執(zhí)法局所查11條隱患綜合驗(yàn)收結(jié)論欄填寫(xiě)“經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收，以上隱患已整改合格”，但對(duì)新華煤礦自查的38條隱患由于還有4項(xiàng)未整改結(jié)束，沒(méi)有填寫(xiě)驗(yàn)收結(jié)論；同時(shí)，對(duì)當(dāng)天檢查出的“101瓦斯巷風(fēng)門(mén)運(yùn)輸時(shí)風(fēng)門(mén)同時(shí)打開(kāi)，造成通風(fēng)系統(tǒng)不穩(wěn)定，且無(wú)鐵風(fēng)筒，無(wú)防逆流設(shè)施，未閉鎖，達(dá)不到反向風(fēng)門(mén)要求”等20條隱患下達(dá)了檢查意見(jiàn)書(shū)，提出驗(yàn)收不通過(guò)，要求煤礦“結(jié)合地方查出的隱患進(jìn)行整改”。當(dāng)天下午，新華煤礦在驗(yàn)收未通過(guò)情況下，在自查的隱患綜合驗(yàn)收結(jié)論欄自行填寫(xiě)“復(fù)查合格，同意復(fù)工”，并將兩份驗(yàn)收表格作為六枝工礦驗(yàn)收合格的依據(jù)，向新華安監(jiān)站申請(qǐng)復(fù)查、恢復(fù)建設(shè)；6月2日，經(jīng)新華煤礦申請(qǐng)，特區(qū)執(zhí)法局對(duì)新華煤礦進(jìn)行了復(fù)查，下達(dá)了復(fù)查意見(jiàn)書(shū)，確認(rèn)11條隱患已按要求整改完畢。

6月3日，新華煤礦分管安全的副總經(jīng)理朱勇到六枝工礦安全監(jiān)察部部長(zhǎng)段仕勇辦公室，部長(zhǎng)段仕勇在明知新華煤礦隱患未整改完畢的情況下，應(yīng)朱勇的要求將驗(yàn)收結(jié)論改為“整改合格，確認(rèn)無(wú)隱患，同意申請(qǐng)復(fù)查，同意恢復(fù)生產(chǎn)”，并在日期上簽寫(xiě)為2014年5月31日；6月5日，特區(qū)執(zhí)法局對(duì)新華煤礦進(jìn)行檢查，共查出9條隱患(未到1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷現(xiàn)場(chǎng)檢查)，并要求限期整改；6月7日，駐礦安監(jiān)員張中華、吳光順查出“1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷未按揭煤措施刷斜面”等6條隱患，張中華將發(fā)現(xiàn)的隱患記錄在自己的工作筆記上，告知新華煤礦總經(jīng)理劉永軍，并要求其簽字認(rèn)可；6月10日，特區(qū)執(zhí)法局對(duì)新華煤礦進(jìn)行安全檢查，檢查時(shí)新華煤礦布置有1340西軌道大巷、1345西膠帶大巷、1601回風(fēng)順槽、1601運(yùn)輸順槽(已停掘)、1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷、103瓦斯聯(lián)絡(luò)巷等5個(gè)掘進(jìn)面，全部進(jìn)行了檢查，檢查共查出11條隱患，對(duì)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)正在作業(yè)的1340西軌道大巷、1601回風(fēng)順槽、1601運(yùn)輸順槽和103瓦斯聯(lián)絡(luò)巷，責(zé)令新華煤礦立即停止掘進(jìn)；因檢查時(shí)1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷未作業(yè)，故未要求該工作面停止掘進(jìn)作業(yè)。

二、事故發(fā)生及搶險(xiǎn)救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2014年6月10日14時(shí)30分，當(dāng)班地面值班礦領(lǐng)導(dǎo)、新華煤礦機(jī)電副總工程師雷正興組織召開(kāi)四點(diǎn)班調(diào)度會(huì)。當(dāng)班出勤129人，分別在井下9個(gè)地點(diǎn)作業(yè)，其中，1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷班長(zhǎng)曾瑞基帶6人掘進(jìn)施工，巡查員1人。

四點(diǎn)班井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為生產(chǎn)副總經(jīng)理朱黔斌，由于當(dāng)天下午特區(qū)執(zhí)法局在該礦進(jìn)行安全檢查，朱黔斌陪同于12時(shí)40分左右入井檢查，16時(shí)左右升井參加交換意見(jiàn)，20時(shí)左右才檢查結(jié)束，朱黔斌實(shí)際未入井帶班。

川煤新華項(xiàng)目部16時(shí)左右開(kāi)完班前會(huì)，曾瑞基帶領(lǐng)當(dāng)班工人陸續(xù)到達(dá)1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷，開(kāi)始出渣、架棚作業(yè)。10日23時(shí)45分左右，四點(diǎn)班礦調(diào)度員劉海濤在撤出除事故區(qū)域的其他作業(yè)地點(diǎn)人員后，交班給11日0點(diǎn)班調(diào)度員劉寶成時(shí)說(shuō)：“井下除1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷作業(yè)人員外，其余人員已全部撤出，等中班安檢員施紹波匯報(bào)后就可以放炮”；24時(shí)整施紹波向11日0點(diǎn)班礦調(diào)度員劉寶成匯報(bào)“2#聯(lián)絡(luò)巷工作面人員已撤完，崗站好，電源已停，準(zhǔn)備放炮”，劉寶成同意放炮。11日0時(shí)5分，1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷工作面發(fā)生煤與瓦斯突出，該工作面的T1瓦斯?jié)舛?0%，T2瓦斯?jié)舛?.13%。經(jīng)清點(diǎn)10人被困(含事故點(diǎn)10日4點(diǎn)班未撤出的8人，恒達(dá)公司1名工作人員，0點(diǎn)班提前入井瓦檢員1人)。

(二)事故信息上報(bào)情況。

6月11日0時(shí)5分，新華煤礦發(fā)生煤與瓦斯突出事故，1時(shí)32分，新華煤礦電話向六枝特區(qū)安監(jiān)局值班中心報(bào)告了事故情況；2時(shí)25分，六枝特區(qū)書(shū)面將事故情況向六盤(pán)水市安監(jiān)局應(yīng)急救援中心報(bào)告； 2時(shí)53分，六盤(pán)水市安監(jiān)局應(yīng)急救援中心電話向省安監(jiān)局調(diào)度值班室匯報(bào)了事故情況；3時(shí)9分，六盤(pán)水市安監(jiān)局應(yīng)急救援中心書(shū)面向省安監(jiān)局調(diào)度值班室匯報(bào)了事故情況；省安監(jiān)局于6月11日3時(shí)10分向省應(yīng)急辦報(bào)告。

(三)事故救援情況。

當(dāng)班調(diào)度員發(fā)現(xiàn)井下瓦斯大面積超限后，立即向礦有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行匯報(bào)，總工程師陳文于11日0時(shí)6分到達(dá)調(diào)度室，通過(guò)監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)瓦斯異常，初步判斷是放炮后發(fā)生煤與瓦斯突出。0時(shí)8分，陳文安排立即停掉井下全部動(dòng)力電源，并將1340西軌道大巷、1601回風(fēng)順槽、主平硐進(jìn)風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷11日0點(diǎn)班已入井人員全部撤到地面；同時(shí)通知增大礦井風(fēng)量，避免了事故進(jìn)一步擴(kuò)大；安排駐礦救護(hù)隊(duì)入井偵察，并召請(qǐng)六枝工礦救護(hù)大隊(duì)。駐礦救護(hù)隊(duì)從措施井進(jìn)入偵察，0時(shí)40分偵察到措施斜井310m處發(fā)現(xiàn)第1名遇難人員，此后在措施斜井及井底車(chē)場(chǎng)陸續(xù)發(fā)現(xiàn)7名遇難人員，偵察到措施井井底車(chē)場(chǎng)往里50m處發(fā)現(xiàn)第9名遇難人員，身上背有光學(xué)式瓦斯檢測(cè)儀和放炮器；2時(shí)20分，六枝工礦救護(hù)大隊(duì)到達(dá)礦上，立即從主平硐入井偵察，沿1340進(jìn)風(fēng)巷、3#聯(lián)絡(luò)巷，經(jīng)1350總回風(fēng)進(jìn)入101瓦斯抽放巷，在進(jìn)去340米處發(fā)現(xiàn)最后一名遇難人員，隨身攜帶光學(xué)式瓦斯檢測(cè)儀和瓦斯檢查記錄本。

接事故報(bào)告后，省、市、特區(qū)三級(jí)政府及相關(guān)部門(mén)人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援和善后處理工作；六枝工礦、特區(qū)政府及相關(guān)部門(mén)等先期趕到礦上，立即成立事故臨時(shí)搶險(xiǎn)救援指揮部，積極組織搶險(xiǎn)；國(guó)家煤礦安監(jiān)局副局長(zhǎng)李萬(wàn)疆、貴州省副省長(zhǎng)王江平率有關(guān)人員及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶險(xiǎn)、善后處理和事故調(diào)查工作。

搶險(xiǎn)指揮部根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)偵察的情況，命令將遇難人員搬運(yùn)出井。5時(shí)10分救護(hù)隊(duì)將10名遇難人員全部搬運(yùn)出井，搶險(xiǎn)救援結(jié)束。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因。

該礦區(qū)域和局部防突措施落實(shí)不到位，1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷揭穿的M6煤層未消除突出危險(xiǎn)性，石門(mén)揭煤時(shí)放炮誘發(fā)煤與瓦斯突出。

(二)間接原因。

1.新華煤礦。

(1)防突措施落實(shí)不到位。一是煤礦未對(duì)揭煤區(qū)域煤層松軟、煤層過(guò)厚、煤層透氣性等瓦斯地質(zhì)條件進(jìn)行認(rèn)真分析，抽采鉆孔由于垮孔嚴(yán)重，使得鉆孔中垮孔位置以里的部分抽放效果受到影響甚至沒(méi)有抽放效果；且未對(duì)區(qū)域抽放鉆孔施工和驗(yàn)收進(jìn)行管理，致使鉆孔不能按設(shè)計(jì)施工到位。二是該掘進(jìn)工作面消突評(píng)價(jià)報(bào)告中區(qū)域效果檢驗(yàn)采用1年前的檢驗(yàn)結(jié)果，未考慮停抽后瓦斯重新分布情況。三是工作面局部防突措施采用鉆孔排放瓦斯，排放孔無(wú)設(shè)計(jì)、無(wú)施工管理記錄、無(wú)驗(yàn)收，不能保證局部防突措施落實(shí)到位。四是局部防突措施效果檢驗(yàn)不符合規(guī)定要求，在6月6日測(cè)定的K1值達(dá)0.79后，礦上施工了排放鉆孔，但在6月7日中班瓦斯排放完畢后僅測(cè)定了瓦斯涌出初速度，未按規(guī)定測(cè)定K1值，便作出已消除突出危險(xiǎn)的結(jié)論，但實(shí)際未消突。

(2)管理混亂，安全設(shè)施存在嚴(yán)重問(wèn)題。一是放炮措施不落實(shí)。事故當(dāng)班1601回風(fēng)巷2#聯(lián)絡(luò)巷掘進(jìn)工作面放炮，未嚴(yán)格按要求落實(shí)放炮前撤人、警戒，造成突出時(shí)掘進(jìn)工作面本班作業(yè)人員和在1601回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面巡查的瓦檢員未撤出。二是通風(fēng)設(shè)施不合格。1601回風(fēng)巷順槽2#聯(lián)絡(luò)巷反向風(fēng)門(mén)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，施工管理不到位，竣工未驗(yàn)收；風(fēng)門(mén)設(shè)置位置不合理，最后一道反向風(fēng)門(mén)距工作面距離小于70米，僅設(shè)置了2道反向風(fēng)門(mén)，且反向風(fēng)門(mén)墻體厚度和強(qiáng)度均達(dá)不到設(shè)計(jì)要求。三是在公司安全監(jiān)察部發(fā)現(xiàn)該礦自查38條隱患有4條未整改完成，作出驗(yàn)收不通過(guò)后，礦安監(jiān)部擅自在綜合驗(yàn)收結(jié)論欄填寫(xiě)“復(fù)查合格，同意復(fù)工”，并將兩份驗(yàn)收表格作為六枝工礦驗(yàn)收合格的依據(jù)，向新華安監(jiān)站申請(qǐng)復(fù)查予以恢復(fù)建設(shè)。四是礦井監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)維護(hù)和管理不到位。監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)5月1日—19日無(wú)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，事故發(fā)生后總回瓦斯傳感器濃度最大為0.61%，系統(tǒng)運(yùn)行不正常；人員定位系統(tǒng)存在傳輸程序未編制，數(shù)據(jù)不能上傳、漏卡等現(xiàn)象。

2.施工及監(jiān)理單位。

(1)四川煤礦基本建設(shè)有限公司對(duì)新華項(xiàng)目部未實(shí)施有效管理。新華項(xiàng)目部主要負(fù)責(zé)人無(wú)安全資格證；未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，也未配備特種作業(yè)人員；對(duì)招錄的從業(yè)人員未簽訂勞動(dòng)用工合同，也未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)；在揭煤放炮前未組織撤人、站崗。

(2)河南工程咨詢(xún)監(jiān)理有限公司未按要求認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，質(zhì)量監(jiān)理不到位，安全隱患監(jiān)督整改力度不夠。

3.六枝工礦。

(1)管理關(guān)系不順，計(jì)劃審批不結(jié)合實(shí)際。一是六枝工礦作為控股單位，未處理好與股東之間的關(guān)系；在取消華隆煤業(yè)管理職責(zé)，將所屬礦井生產(chǎn)建設(shè)、安全管理并入六枝工礦內(nèi)部管理后，未及時(shí)完善相關(guān)手續(xù)，且管理不到位。二是針對(duì)新華煤礦上報(bào)的2014年生產(chǎn)計(jì)劃(原煤60萬(wàn)噸、掘進(jìn)進(jìn)尺5200米)，六枝工礦經(jīng)審批要求完成原煤產(chǎn)量35萬(wàn)噸，并且要求首采面8月份要形成、10月份進(jìn)行聯(lián)合試運(yùn)轉(zhuǎn)，但對(duì)新華煤礦準(zhǔn)備煤量的瓦斯抽采是否到位、突出危險(xiǎn)性是否消除等未進(jìn)行進(jìn)一步核實(shí)和論證，以致于煤礦冒險(xiǎn)蠻干。

(2)制度不健全，技術(shù)措施審批不到位。一是未嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行防突專(zhuān)題研究，也未做到由企業(yè)主要負(fù)責(zé)人每季度、每月進(jìn)行防突專(zhuān)題研究。二是未按有關(guān)規(guī)定和要求建立瓦斯抽放鉆孔的施工、驗(yàn)收、管理及通風(fēng)設(shè)施的設(shè)計(jì)、施工、驗(yàn)收等制度，也未督促所屬煤礦健全相關(guān)管理制度，導(dǎo)致新華煤礦1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷揭M6煤層的區(qū)域措施鉆孔未按設(shè)計(jì)施工到位，通風(fēng)設(shè)施質(zhì)量不符合要求。三是未按規(guī)定程序先審批《消突評(píng)價(jià)報(bào)告》后再審批《揭煤安全技術(shù)措施》。四是會(huì)審中已發(fā)現(xiàn)新華煤礦消突評(píng)價(jià)報(bào)告中的區(qū)域措施鉆孔“揭煤點(diǎn)前方鉆孔過(guò)稀，達(dá)不到設(shè)計(jì)抽放半徑要求”，未退回采取補(bǔ)充措施，確保達(dá)到設(shè)計(jì)要求后再批復(fù)。

(3)隱患排查、治理工作不到位。一是隱患排查工作不到位。多次到礦檢查，未能排查出新華煤礦在鉆孔施工、驗(yàn)收等方面存在的重大隱患。二是隱患排查、治理工作不閉合。對(duì)查出的“無(wú)通風(fēng)設(shè)施檢查、維護(hù)制度和反向風(fēng)門(mén)砌筑專(zhuān)項(xiàng)設(shè)計(jì)”、“各類(lèi)鉆孔施工管理、記錄不規(guī)范，上圖分析不及時(shí)”等重大隱患，未督促煤礦整改落實(shí)到位；對(duì)查出新華煤礦“礦井未配備地測(cè)副總和通風(fēng)副總”的隱患，至事故發(fā)生相關(guān)人員仍未配備到位，而在隱患信息平臺(tái)中顯示已整改完成。

(4)未認(rèn)真汲取玉舍煤礦“5·25”事故教訓(xùn)。一是玉舍煤礦“5·25”事故后，六枝工礦雖開(kāi)了會(huì)、下了文件，但未從事故發(fā)生的真正原因上去分析、去采取措施，也未從公司管理層面上去查找存在的問(wèn)題，雖然制定出臺(tái)了一些制度和措施，但未嚴(yán)格督促公司各級(jí)、各部門(mén)、各單位認(rèn)真貫徹落實(shí)。二是對(duì)停產(chǎn)(建)煤礦驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)。六枝工礦相關(guān)部室5月31日到新華煤礦就恢復(fù)建設(shè)進(jìn)行復(fù)查驗(yàn)收，在新華煤礦自查隱患未整改完畢，同時(shí)又查出井下存在新的20條隱患，現(xiàn)場(chǎng)提出驗(yàn)收未通過(guò)，但安全監(jiān)察部主要負(fù)責(zé)人卻作出了“整改合格，確認(rèn)無(wú)隱患，同意申請(qǐng)復(fù)查，同意恢復(fù)生產(chǎn)”的驗(yàn)收結(jié)論，使煤礦“帶病”恢復(fù)了建設(shè)。

4.六枝特區(qū)政府和相關(guān)部門(mén)。

(1)六枝特區(qū)安監(jiān)局及新華安監(jiān)站執(zhí)法能力不足，駐礦安監(jiān)員管理制度不完善。對(duì)現(xiàn)有人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平不能滿(mǎn)足對(duì)省屬?lài)?guó)有煤礦監(jiān)管工作需要，未采取針對(duì)性措施解決；駐礦安監(jiān)員發(fā)現(xiàn)煤礦存在重大安全隱患時(shí)，只明確其向安監(jiān)站匯報(bào)，并由安監(jiān)站處置，沒(méi)有要求駐礦安監(jiān)員和安監(jiān)站及時(shí)向特區(qū)安監(jiān)局匯報(bào)。

(2)六枝特區(qū)行業(yè)管理工作不細(xì)、不實(shí)。一是執(zhí)行上級(jí)相關(guān)檢查的文件存在缺漏，在落實(shí)《關(guān)于開(kāi)展全省基本建設(shè)煤礦安全大檢查的通知》(黔能源科技〔2014〕27號(hào))文件時(shí)，未對(duì)轄區(qū)內(nèi)國(guó)有及國(guó)有控股煤礦基本建設(shè)礦井進(jìn)行檢查。二是對(duì)5月26日到新華煤礦進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)“1601風(fēng)巷揭煤后煤門(mén)成為全煤巷，正在施鉆排放，但排放鉆孔數(shù)量不足，巷道兩側(cè)未分布”等5條隱患，督促落實(shí)不到位。

(3)六枝特區(qū)政府在貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2013〕99號(hào))和《省人民政府辦公廳關(guān)于貫徹落實(shí)〈國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)〉的實(shí)施意見(jiàn)》(黔府辦發(fā)〔2013〕60號(hào))上存在差距，在對(duì)省屬?lài)?guó)有煤礦屬地監(jiān)管工作上存在不足；煤礦包保人未按照《關(guān)于調(diào)整六枝特區(qū)煤礦安全生產(chǎn)聯(lián)系和包保責(zé)任制的通知》(六特辦通字〔2014〕37號(hào))每月分別不少于1次的要求，對(duì)新華煤礦進(jìn)行監(jiān)督檢查。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，新華煤礦“6·11”重大煤與瓦斯突出事故是一起責(zé)任事故。

四、對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議

(一)建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任的人員。

1.劉寶成，中共黨員，新華煤礦事故當(dāng)班調(diào)度員。事故當(dāng)班未按照《新華煤礦1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷揭M6煤層安全技術(shù)措施》要求，未認(rèn)真核查井下撤人警戒工作是否到位、未向揭煤總指揮請(qǐng)示的情況下擅自下達(dá)放炮命令，放炮誘發(fā)突出事故導(dǎo)致人員傷亡。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

2.王祥，中共黨員，2014年5月30日起任新華煤礦通防工區(qū)副區(qū)長(zhǎng)(5月30日前任通風(fēng)隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井通風(fēng)設(shè)施的構(gòu)筑和維護(hù)工作)。對(duì)通風(fēng)設(shè)施的施工管理不到位，2014年5月8日，現(xiàn)場(chǎng)帶班施工1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷防突風(fēng)門(mén)，未按設(shè)計(jì)要求指揮工人構(gòu)筑防突風(fēng)門(mén)，以致于事故發(fā)生后防突風(fēng)門(mén)被沖擊波推倒，造成風(fēng)流逆轉(zhuǎn)，災(zāi)區(qū)擴(kuò)大。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

3.羅士國(guó)，中共預(yù)備黨員，2014年5月30日起任新華煤礦通防工區(qū)副區(qū)長(zhǎng)(5月30日前任通風(fēng)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng))，負(fù)責(zé)通風(fēng)技術(shù)管理工作。2013年1月對(duì)揭煤區(qū)域防突措施99個(gè)抽放鉆孔施工、驗(yàn)收管理不到位，致使鉆孔未按設(shè)計(jì)施工到位，區(qū)域未消突。對(duì)1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷防突風(fēng)門(mén)施工監(jiān)督不到位，且未按要求組織驗(yàn)收。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

4.張勇，中共黨員，2014年1月26日起任新華煤礦安監(jiān)部部長(zhǎng)。對(duì)六枝工礦5月31日檢查出的“101瓦斯巷風(fēng)門(mén)運(yùn)輸時(shí)風(fēng)門(mén)同時(shí)打開(kāi)，造成通風(fēng)系統(tǒng)不穩(wěn)定，且無(wú)鐵風(fēng)筒，無(wú)防逆流設(shè)施，未閉鎖，達(dá)不到反向風(fēng)門(mén)要求”等隱患未及時(shí)組織整改；且在驗(yàn)收未通過(guò)的情況下，仍安排部室人員在驗(yàn)收表中寫(xiě)下“復(fù)查合格，同意復(fù)工”。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

5.朱勇，中共黨員，新華煤礦安全副總經(jīng)理。對(duì)六枝工礦5月31日排查出的20條隱患未認(rèn)真組織整改；在隱患整改未完成的情況，提出填寫(xiě)整改合格的結(jié)論。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。事故后已免職。2014年6月13日被公安機(jī)關(guān)依法刑事拘留。建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任，并吊銷(xiāo)其煤礦管理人員安全資格證。

6.陳文，中共黨員，新華煤礦總工程師，揭煤工作總指揮。對(duì)揭煤區(qū)域煤層的瓦斯地質(zhì)條件不進(jìn)行認(rèn)真分析，揭煤區(qū)域防突措施抽放鉆孔、局部防突措施排放鉆孔施工等驗(yàn)收管理要求不嚴(yán)格，導(dǎo)致鉆孔未按設(shè)計(jì)施工到位，區(qū)域和局部防突措施不到位；在未經(jīng)論證的情況下，未按規(guī)定采用敏感指標(biāo)K1值進(jìn)行考察，造成局部措施效果檢驗(yàn)失真，并批準(zhǔn)掘進(jìn)1.6米；對(duì)礦井通風(fēng)設(shè)施的設(shè)計(jì)、施工、驗(yàn)收管理不到位，導(dǎo)致構(gòu)筑的2#聯(lián)絡(luò)巷防突風(fēng)門(mén)位置不正確、數(shù)量不夠、強(qiáng)度達(dá)不到要求。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，事故后已免職，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任，并吊銷(xiāo)其煤礦管理人員安全資格證。

7.段仕勇，中共黨員，六枝工礦安全監(jiān)察部部長(zhǎng)。六枝工礦相關(guān)部室5月31日到新華煤礦就恢復(fù)建設(shè)進(jìn)行復(fù)查驗(yàn)收，在明知新華煤礦自查隱患未整改完畢、驗(yàn)收未通過(guò)的情況下，將綜合驗(yàn)收結(jié)論修改為“整改合格，確認(rèn)無(wú)隱患，同意申請(qǐng)復(fù)查，同意恢復(fù)生產(chǎn)”。對(duì)玉舍煤礦“5·25”較大、新華煤礦“6·11”重大兩起事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

8.毛陳敏，四川煤礦基本建設(shè)有限公司新華煤礦項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目部全面工作。無(wú)執(zhí)業(yè)資格承接煤礦井下建設(shè)工程；項(xiàng)目部未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)、未配備特種作業(yè)人員，未對(duì)招錄工人進(jìn)行崗前培訓(xùn)就安排入井作業(yè)；在揭煤放炮前1小時(shí)，未按照《新華煤礦1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷揭M6煤層安全技術(shù)措施》要求安排項(xiàng)目部撤人站崗組負(fù)責(zé)人入井組織撤人站崗，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

9.朱黔斌，中共黨員，新華煤礦生產(chǎn)副總經(jīng)理(6月9日總經(jīng)理劉永軍到貴陽(yáng)學(xué)習(xí)期間主持全礦行政工作)。作為6月10日4點(diǎn)班帶班礦長(zhǎng)，在陪同特區(qū)執(zhí)法局檢查時(shí)，未安排其他領(lǐng)導(dǎo)代替入井帶班，且檢查組走后也未繼續(xù)履行帶班職責(zé)；對(duì)引進(jìn)四川煤礦基本建設(shè)有限公司，未按要求進(jìn)行審查，以至于不具備資格的施工隊(duì)伍進(jìn)場(chǎng)施工；事故發(fā)生后，未按規(guī)定及時(shí)報(bào)告事故。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，事故后已免職，2014年6月13日被公安機(jī)關(guān)依法刑事拘留。建議由司法機(jī)關(guān)依法查處。

以上人員待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由有關(guān)單位按干部人事管理權(quán)限及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)、行政處分。

(二)建議給予處分及行政處罰的企業(yè)人員。

10.稅建文，中共黨員，四川煤礦基本建設(shè)工程公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司經(jīng)營(yíng)、管理工作。未督促新華項(xiàng)目部完善安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、配齊管理人員、主要負(fù)責(zé)人按規(guī)定取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，鑒于其2014年4月剛上任，建議給予記過(guò)處分。

11.陳曉光，中共黨員，河南工程咨詢(xún)監(jiān)理有限公司新華項(xiàng)目部總監(jiān)。對(duì)1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷防突反向風(fēng)門(mén)質(zhì)量監(jiān)理不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。

12.張曉杰，中共黨員，2014年5月30日起任新華煤礦通防工區(qū)區(qū)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)通防工區(qū)全面工作。未督促分管區(qū)長(zhǎng)對(duì)揭煤局部防突措施排放鉆孔的施工、驗(yàn)收進(jìn)行有效管理。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

13.雷正興，中共黨員，新華煤礦機(jī)電副總工程師，事故當(dāng)班值班礦領(lǐng)導(dǎo)。1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷揭M6煤層遠(yuǎn)距離放炮前，未督促值班調(diào)度員按有關(guān)要求落實(shí)放炮前撤人、警戒。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

14.李紅，新華煤礦黨委書(shū)記，分管黨務(wù)及宣傳工作。未嚴(yán)格按“黨政同責(zé)”的要求履行好安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)黨的安全生產(chǎn)方針政策，宣傳貫徹不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

15.劉永軍，新華煤礦總經(jīng)理、黨委委員，煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，管理制度不健全，安全技術(shù)措施落實(shí)不到位，安全管理混亂；未按規(guī)定要求做到每季度、每月進(jìn)行防突專(zhuān)題研究，防突措施不落實(shí)；對(duì)引進(jìn)四川煤礦基本建設(shè)有限公司，未按要求進(jìn)行審查，以至于不具備資格的施工隊(duì)伍進(jìn)場(chǎng)施工。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，事故后已免職，建議給予撤職、撤銷(xiāo)其黨內(nèi)職務(wù)處分，并吊銷(xiāo)煤礦企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全資格證，終身不得擔(dān)任任何煤礦企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十一條的規(guī)定，建議處以19萬(wàn)元的罰款。

(三)建議對(duì)玉舍煤礦“5·25”、新華煤礦“6·11”六枝工礦兩起事故一并處理人員。

16.趙海生，中共黨員，六枝工礦通風(fēng)瓦斯部部長(zhǎng)。對(duì)玉舍和新華煤礦“一通三防”方面存在的隱患，檢查、督促整改不到位；未按六枝工礦要求，對(duì)所屬礦井揭煤區(qū)域措施消突評(píng)價(jià)報(bào)告進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)審批，在礦井揭煤前未組織專(zhuān)項(xiàng)檢查。對(duì)玉舍煤礦“5·25”較大、新華煤礦“6·11”重大兩起事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

17.周維新，中共黨員，六枝工礦副總工程師，協(xié)助總工程師抓“一通三防”工作。未督促公司相關(guān)部室對(duì)所屬礦井“一通三防”方面的隱患整改進(jìn)行跟蹤落實(shí)；未按總工程師安排組織對(duì)《關(guān)于新華煤礦1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷揭M6煤層安全技術(shù)措施》進(jìn)行會(huì)審，在生產(chǎn)技術(shù)部形成會(huì)審意見(jiàn)后，也未認(rèn)真審核。對(duì)玉舍煤礦“5·25”較大、新華煤礦“6·11”重大兩起事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，建議給予記大過(guò)、黨內(nèi)警告處分。

18.皮禮明，中共黨員，六枝工礦總工程師，負(fù)責(zé)“一通三防”等工作，分管通風(fēng)瓦斯部、計(jì)劃部等部室。對(duì)玉舍和新華煤礦“一通三防”技術(shù)管理、防突管理不到位；未完善公司及督促所屬礦井健全通風(fēng)、瓦斯抽采等方面的制度；未參加對(duì)《關(guān)于新華煤礦1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷揭M6煤層安全技術(shù)措施》的會(huì)審，對(duì)會(huì)審提出的意見(jiàn)審查把關(guān)不嚴(yán)，且未督促相關(guān)人員對(duì)新華煤礦進(jìn)行揭煤前的專(zhuān)項(xiàng)檢查。對(duì)玉舍煤礦“5·25”較大、新華煤礦“6·11”重大兩起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故后已免職，建議給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國(guó)家安監(jiān)總局令第15號(hào))第四十四條的規(guī)定，建議處9000元的罰款。

19.高世俊，六枝工礦黨委委員、副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化等工作，分管安全監(jiān)察部等部室，包保新華煤礦。公司隱患排查治理工作無(wú)閉合機(jī)制；對(duì)安全監(jiān)察部等部室及相關(guān)人員的工作督促、檢查不力，重大隱患整改跟蹤落實(shí)不到位；未認(rèn)真履行包保人的職責(zé)，對(duì)新華煤礦檢查、督促隱患整改不到位。對(duì)玉舍煤礦“5·25”較大、新華煤礦“6·11”重大兩起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故后已免職，建議給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國(guó)家安監(jiān)總局令第15號(hào))第四十四條的規(guī)定，建議處9000元的罰款。

20.何宗輝，六枝工礦副董事長(zhǎng)、黨委副書(shū)記、總經(jīng)理，六枝工礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，公司及所屬礦井在瓦斯抽采、通風(fēng)設(shè)施管理等方面的制度不完善；未按規(guī)定要求做到每季度、每月進(jìn)行防突專(zhuān)題研究；在督促公司分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部室認(rèn)真履行職責(zé)、抓好安全生產(chǎn)工作上不到位；玉舍煤礦“5·25”事故后，未進(jìn)行深入全面的分析，查找出公司及所屬礦井在瓦斯治理、防突方面存在的問(wèn)題，并針對(duì)性地采取措施；復(fù)產(chǎn)(工)驗(yàn)收工作走過(guò)場(chǎng)。對(duì)玉舍煤礦“5·25”較大、新華煤礦“6·11”重大兩起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過(guò)、黨內(nèi)警告處分；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十一條的規(guī)定，建議處19萬(wàn)元的罰款。

21.施文剛，六枝工礦董事長(zhǎng)、黨委書(shū)記，主持六枝工礦董事會(huì)、黨委全面工作。將新華煤礦納入六枝工礦內(nèi)部管理后，未及時(shí)完善相關(guān)手續(xù)，管理不到位；六枝工礦改制期間，未做好公司班子及二級(jí)單位管理人員、職工思想工作，造成思想混亂、隊(duì)伍不穩(wěn)定、工作不扎實(shí)、管理不到位；未認(rèn)真督促公司及所屬礦井認(rèn)真吸取玉舍煤礦“5·25”事故教訓(xùn)，復(fù)產(chǎn)(工)驗(yàn)收工作走過(guò)場(chǎng)。對(duì)玉舍煤礦“5·25”較大、新華煤礦“6·11”重大兩起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過(guò)、黨內(nèi)警告處分；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十一條的規(guī)定，建議處19萬(wàn)元的罰款。

(四)建議給予黨、政紀(jì)處分的國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員。

22.李德剛，中共黨員，六枝特區(qū)新華安監(jiān)站站長(zhǎng)，負(fù)責(zé)新華、牛場(chǎng)等4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的煤礦日常監(jiān)管工作。對(duì)駐礦安監(jiān)員報(bào)告的重大隱患未及時(shí)采取有效措施處理。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議給予行政降級(jí)、黨內(nèi)警告處分。

23.熊翱，六枝特區(qū)煤炭局副局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦兼并重組、新華鄉(xiāng)、箐口鄉(xiāng)等片區(qū)煤炭等工作，分管行管股、煤礦技術(shù)服務(wù)中心。對(duì)5月26日到新華煤礦檢查發(fā)現(xiàn)“1601風(fēng)巷揭煤后煤門(mén)成為全煤巷，正在施鉆排放，但排放鉆孔數(shù)量不足，巷道兩側(cè)未分布”等5條隱患，督促整改不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分。

24.丁勇，六枝特區(qū)煤炭局、經(jīng)信局局長(zhǎng)。執(zhí)行上級(jí)相關(guān)檢查的文件存在缺漏，在落實(shí)《關(guān)于開(kāi)展全省基本建設(shè)煤礦安全大檢查的通知》(黔能源科技〔2014〕27號(hào))文件時(shí)，未對(duì)轄區(qū)內(nèi)國(guó)有及國(guó)有控股煤礦進(jìn)行檢查。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。

25.牛誠(chéng)，六枝特區(qū)安監(jiān)局黨組成員，執(zhí)法局專(zhuān)職副局長(zhǎng)，受局長(zhǎng)委托，負(fù)責(zé)執(zhí)法局日常工作。對(duì)省屬?lài)?guó)有煤礦的監(jiān)管工作不細(xì)、不實(shí)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分。

26.吳江，六枝特區(qū)安監(jiān)局黨組副書(shū)記，安監(jiān)局、執(zhí)法局局長(zhǎng)，主持行政全面工作。對(duì)現(xiàn)有人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平不能滿(mǎn)足對(duì)省屬?lài)?guó)有煤礦監(jiān)管工作需要，未采取針對(duì)性措施解決；對(duì)駐礦員發(fā)現(xiàn)重大隱患后的信息上報(bào)、處理工作制度存在的缺陷，未及時(shí)修訂完善。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。

27.周金平，中共黨員，六枝特區(qū)人民政府副區(qū)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)等工作，分管特區(qū)安監(jiān)局、煤炭局等，新華煤礦包保聯(lián)系人。未認(rèn)真履行包保聯(lián)系人職責(zé)，到礦檢查和調(diào)研的次數(shù)達(dá)不到規(guī)定要求。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

建議責(zé)成六枝特區(qū)區(qū)委、區(qū)政府分別向六盤(pán)水市委、市政府作出書(shū)面檢查；

對(duì)這起事故有關(guān)部門(mén)的國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員，如涉嫌瀆職犯罪的，由檢察機(jī)關(guān)依法查處。

(五)對(duì)責(zé)任單位的處理建議。

1.新華煤礦未嚴(yán)格落實(shí)兩個(gè)“四位一體”的綜合防突措施，對(duì)發(fā)生的重大事故負(fù)有責(zé)任。事故后已被責(zé)令停建整頓，依據(jù)《安全生產(chǎn)事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第三十七條的規(guī)定，建議處100萬(wàn)元的罰款。

2.四川煤礦基本建設(shè)有限公司對(duì)新華項(xiàng)目部未實(shí)施有效管理。新華項(xiàng)目部主要負(fù)責(zé)人無(wú)安全資格證；未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，也未配備特種作業(yè)人員；對(duì)招錄的從業(yè)人員未簽訂勞動(dòng)用工合同，也未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。依據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》(國(guó)務(wù)院令第446號(hào))第十六條的規(guī)定，建議對(duì)四川煤礦基本建設(shè)有限公司處以49萬(wàn)元的罰款。

四川煤礦基本建設(shè)有限公司新華項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人無(wú)資格承接工程，安全管理混亂，建議中止其在新華煤礦的施工。

3.河南工程咨詢(xún)監(jiān)理有限公司未按要求認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，對(duì)煤礦相關(guān)的規(guī)程及安全技術(shù)措施未認(rèn)真進(jìn)行審查；6月份以來(lái)未對(duì) 1601回風(fēng)順槽2#聯(lián)絡(luò)巷進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理，履行監(jiān)理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第393號(hào))第一十四條的規(guī)定，由所在地建設(shè)管理部門(mén)依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第393號(hào))第五十七條的規(guī)定，建議對(duì)河南工程咨詢(xún)監(jiān)理有限公司處以29萬(wàn)元的罰款。

五、防范措施建議

(一)六枝工礦所屬煤礦要停產(chǎn)(建)進(jìn)行隱患自查，編制整改方案，報(bào)經(jīng)六枝工礦批復(fù)同意后進(jìn)行整改；整改結(jié)束，報(bào)經(jīng)六枝工礦組織預(yù)驗(yàn)收合格后，報(bào)請(qǐng)貴州省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局驗(yàn)收合格，方能恢復(fù)生產(chǎn)和建設(shè)。

(二)六枝工礦要切實(shí)加強(qiáng)煤礦防突，特別是石門(mén)揭煤工作。要嚴(yán)格執(zhí)行《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》，認(rèn)真落實(shí)兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)鉆孔施工的管理，嚴(yán)厲打擊弄虛作假行為；進(jìn)一步優(yōu)化礦井采掘部署，切實(shí)減少煤礦井下石門(mén)揭煤次數(shù)；進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦井巷揭煤的安全管理，井巷揭穿突出煤層必須制定揭煤安全技術(shù)措施，嚴(yán)格執(zhí)行遠(yuǎn)距離放炮安全防護(hù)措施，嚴(yán)格落實(shí)停電、撤人和警戒等專(zhuān)項(xiàng)措施；高度重視揭煤防突專(zhuān)項(xiàng)設(shè)計(jì)的審批和區(qū)域效果檢驗(yàn)的審查備案工作，確保設(shè)計(jì)和措施落實(shí)到位。同時(shí)對(duì)所屬礦井進(jìn)行安全檢查時(shí)，在瓦斯治理方面必須檢查綜合防突措施的編制、審批和落實(shí)情況。鑒于新華煤礦存在煤與瓦斯突出的重大隱患，由六枝工礦組織專(zhuān)家進(jìn)行專(zhuān)題分析和研究，制定出具有針對(duì)性、切實(shí)可行的瓦斯治理方案。

(三)要加強(qiáng)通風(fēng)設(shè)施和施工驗(yàn)收管理。新華煤礦要加強(qiáng) “一通三防”管理力度，通風(fēng)設(shè)施均要有專(zhuān)項(xiàng)的設(shè)計(jì)及審批，井下通風(fēng)設(shè)施要進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)的驗(yàn)收，且驗(yàn)收資料要存檔備查，確保通風(fēng)設(shè)施安設(shè)合理、質(zhì)量可靠。

(四)認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理工作。六枝工礦要建立隱患排查治理長(zhǎng)效機(jī)制和重大隱患分級(jí)掛牌督辦制度，實(shí)現(xiàn)隱患排查治理工作常態(tài)化、規(guī)范化、科學(xué)化。重大生產(chǎn)安全隱患排查治理工作要按照“五落實(shí)”的要求，真正做到措施不落實(shí)、隱患不排除不得生產(chǎn)和建設(shè)，必須按要求進(jìn)行復(fù)查和驗(yàn)收，確保隱患消除。切實(shí)開(kāi)展好“查大系統(tǒng)、除大隱患、防大事故”活動(dòng)，以礦井通風(fēng)系統(tǒng)、瓦斯抽采系統(tǒng)和防突為重點(diǎn)，切實(shí)加強(qiáng)煤礦通風(fēng)設(shè)施的檢查，對(duì)通風(fēng)設(shè)施設(shè)置不合理、數(shù)量不足、質(zhì)量不合格等重大隱患，必須做到真查、真改和立查、立改；對(duì)安全系統(tǒng)存在重大隱患的，必須堅(jiān)決停產(chǎn)停建，及時(shí)治理隱患。

(五)嚴(yán)格建設(shè)項(xiàng)目的管理。要嚴(yán)格落實(shí)對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的合法性審查，督促其健全建設(shè)手續(xù)，依照批復(fù)的開(kāi)采方案設(shè)計(jì)和安全設(shè)施設(shè)計(jì)進(jìn)行建設(shè)；并嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)部門(mén)的規(guī)定，建設(shè)單位不能將井下三期工程外包，監(jiān)理單位要切實(shí)履行質(zhì)量和安全監(jiān)管職責(zé)，施工單位要建立安全管理機(jī)構(gòu)、配齊特種作業(yè)人員，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要具備相應(yīng)的從業(yè)資質(zhì)。

(六)各級(jí)政府及部門(mén)要切實(shí)履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任。繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)基層監(jiān)管人員和駐礦安監(jiān)員專(zhuān)業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)基層安監(jiān)站巡查檢查力量，加大監(jiān)管執(zhí)法力度，同時(shí)，要進(jìn)一步完善安全監(jiān)管工作管理制度，確保監(jiān)管工作落到實(shí)處。要按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2013〕99號(hào))和《省人民政府辦公廳關(guān)于貫徹落實(shí)〈國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)〉的實(shí)施意見(jiàn)》(黔府辦發(fā)〔2013〕60號(hào))的要求，進(jìn)一步明確安全監(jiān)管職責(zé)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)國(guó)有煤礦的監(jiān)督和檢查，細(xì)化工作措施，完善安全生產(chǎn)工作機(jī)制。

附件： 調(diào)查組簽名表

六枝工礦(集團(tuán))公司新華煤礦“6·11”

重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組

2014年7月25日