山西煤炭運銷集團盂縣恒泰皇后煤業(yè)有限公司瞞報事故調(diào)查報告

山西煤炭運銷集團盂縣恒泰皇后煤業(yè)有限公司瞞報事故調(diào)查報告

2018年8月12日10時10分左右，山西煤炭運銷集團盂縣恒泰皇后煤業(yè)有限公司15103回采工作面回風(fēng)順槽420m處發(fā)生一起運輸事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失人民幣壹佰玖拾伍萬元整(1，950，000元)。

2018年8月19日23時10分左右，山西煤炭運銷集團盂縣恒泰皇后煤業(yè)有限公司15105綜采工作面機尾位置發(fā)生一起機電事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失人民幣壹佰捌拾陸萬元整(1，860，000元)。

上述兩起事故發(fā)生后，礦方蓄意隱瞞，未按規(guī)定向政府及有關(guān)部門報告。

根據(jù)輿情反映，盂縣煤炭工業(yè)局及公安部門核查兩起事故屬實。山西省人民政府高度重視，樓陽生省長作出批示：瞞報事故一律嚴肅查處。林武常務(wù)副省長、王一新副省長、賀天才副省長、劉新云副省長分別作出重要批示。陽泉市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)非常重視，都作出重要批示，對事故調(diào)查工作提出了要求。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)規(guī)定，9月11日，山西煤礦安全監(jiān)察局陽泉監(jiān)察分局組織陽泉市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、陽泉市煤炭工業(yè)局、盂縣公安局、盂縣總工會、盂縣煤炭工業(yè)局等有關(guān)單位成立了事故聯(lián)合調(diào)查組，并邀請盂縣紀(jì)委監(jiān)委參加，同時聘請了3名專家組成專家組協(xié)助調(diào)查。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的基本原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認定、綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議以及防范措施。

一、 事故單位基本情況

(一) 主體企業(yè)基本情況

1.晉能集團有限公司

晉能集團有限公司成立于2013年5月，位于山西省太原市迎澤區(qū)開化寺街，注冊資本360億元，資產(chǎn)總額2623億元。該公司現(xiàn)擁有煤礦163座，生產(chǎn)礦井67座，合計產(chǎn)能7450萬噸。

山西煤炭運銷總公司成立于1983年12月9日，2007年7月19日更名為山西煤炭運銷集團有限公司。2013年5月，山西煤炭運銷集團有限公司與山西國際電力集團合并重組為晉能集團有限公司。

安全生產(chǎn)許可證證號：(晉)MK安證許字〔2018〕GQ088，有效期從2018年1月19日至2021年1月18日。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91140000070450154H，營業(yè)期限從2013年04月24日至2033年04月24日。

公司按照《公司法》和法人治理結(jié)構(gòu)，設(shè)有董事會、黨委會、監(jiān)事會、經(jīng)理層、紀(jì)律檢查委員會、工會委員會等經(jīng)營管理體系和法人治理結(jié)構(gòu)。下設(shè)有20個職能部門、3個專業(yè)管理局，10個直屬中心。

晉能集團有限公司對下屬礦井的安全管理由煤炭生產(chǎn)管理局、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局(煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局)負責(zé)，兩個專業(yè)管理局的職責(zé)為：負責(zé)相關(guān)專業(yè)隱患排查、“三違”分析及綜治工作；組織相關(guān)專業(yè)安全檢查，及時反饋安全信息；經(jīng)常深入現(xiàn)場了解所分管專業(yè)現(xiàn)場生產(chǎn)情況，及時發(fā)現(xiàn)處理作業(yè)過程中的“三違”行為；與其它專業(yè)職能部室協(xié)調(diào)配合，組織綜合性安全檢查；隨時掌握礦井相關(guān)專業(yè)及整體安全生產(chǎn)動態(tài)。

2.山西煤炭運銷集團陽泉有限公司

山西煤炭運銷集團陽泉有限公司(以下簡稱陽泉公司)成立于1984年，位于陽泉市桃南北路，屬于晉能集團有限公司的全資子公司，注冊資本2億元。該公司現(xiàn)擁有14個子公司。其中：絕對控股(股份在51%以上)子公司為：程莊煤礦、燕龕煤礦；相對控股(股份低于51%)子公司為：上社煤礦、上社二景煤礦、保安煤礦；其它類型控股煤礦為上社晉玉煤礦、二景和諧煤礦、舊街煤礦、鴻泰煤礦、恒泰常順煤礦、恒泰皇后煤礦、燕煤聚銀煤礦、恒泰新勝煤礦、郊區(qū)漾泉煤礦。

目前生產(chǎn)礦井9座，總生產(chǎn)能力1110萬噸/年；停緩建煤礦3座，總生產(chǎn)能力180萬噸/年；關(guān)閉退出煤礦2座，總生產(chǎn)能力135萬噸/年。

安全生產(chǎn)許可證證號：(晉)MK安許可證字〔2018〕GQ051Y2B2，有效期從2018年3月23日至2021年3月22日。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91140300110583980N，營業(yè)期限為長期有效。

該公司按照《公司法》和法人治理結(jié)構(gòu)，設(shè)有董事會、黨委會、監(jiān)事會、經(jīng)理層、紀(jì)律檢查委員會、工會委員會等經(jīng)營管理體系和法人治理結(jié)構(gòu)。下設(shè)生產(chǎn)指揮中心、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部、生產(chǎn)技術(shù)部、機電供應(yīng)部、一通三防部、地測與防治水中心、洗選加工部、煤炭銷售部、晉煤物流部、聚昇公司等，并管轄盂縣公司、平定公司、郊區(qū)公司。

3.盂縣恒泰煤炭實業(yè)有限公司

盂縣恒泰煤炭實業(yè)有限公司(以下簡稱恒泰公司)成立于2001年12月，位于盂縣縣城秀水西街，資產(chǎn)總額7.11億元，隸屬于山西煤炭運銷集團陽泉盂縣有限公司。

盂縣恒泰煤炭實業(yè)有限公司下設(shè)三個煤炭生產(chǎn)企業(yè)，即：山西煤炭運銷集團盂縣恒泰皇后煤業(yè)有限公司(生產(chǎn)礦井，生產(chǎn)能力90萬噸/年)、山西煤炭運銷集團盂縣常順煤業(yè)有限公司(生產(chǎn)礦井，生產(chǎn)能力90萬噸/年)、山西煤炭運銷集團盂縣恒泰新勝煤業(yè)有限公司(建設(shè)礦井，生產(chǎn)能力60萬噸/年)。

營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91140322731924880B，營業(yè)期限：2001年11月8日至2025年11月7日。

該公司隸屬于山西煤炭運銷集團陽泉盂縣有限公司，管理層設(shè)有董事長、黨總支書記和山西煤炭運銷集團陽泉盂縣有限公司4名副總工程師。職能部室有生產(chǎn)調(diào)度指揮中心、技術(shù)工作部、安監(jiān)部、基建部、一通三防部、地測防治水中心、機電供應(yīng)部。

根據(jù)盂縣恒泰煤炭實業(yè)有限公司和山西煤炭運銷集團陽泉有限公司《授權(quán)委托管理協(xié)議》，山西煤炭運銷集團陽泉有限公司對皇后煤業(yè)承擔(dān)包括安全管理在內(nèi)的全部管理職責(zé)，盂縣恒泰煤炭實業(yè)有限公司按照山西煤炭運銷集團陽泉有限公司的決策要求配合其開展相應(yīng)工作，協(xié)助其捋順相關(guān)管理工作，按照其要求為煤礦企業(yè)的對外經(jīng)營、管理活動出具法律文書。

(二) 煤礦基本情況

1.礦井基本情況

山西煤炭運銷集團盂縣恒泰皇后煤業(yè)有限公司(以下簡稱皇后煤業(yè))，地址山西省陽泉市盂縣路家村鎮(zhèn)劉家村，建井時間2011年1月，投產(chǎn)時間2016年6月，開采煤層15#煤層，設(shè)計能力90萬噸/年，核定生產(chǎn)能力90萬噸/年。安全管理機構(gòu)健全，采掘隊組為本礦自有，銷售為主體企業(yè)統(tǒng)一銷售。該礦成立了以董事長，總經(jīng)理為主任的安全生產(chǎn)委員會，設(shè)立有“五部一室”，分別為調(diào)度指揮中心、安監(jiān)部、一通三防部、生產(chǎn)技術(shù)部、地測防治水部、機電部。

該礦董事長為郭秋明，總經(jīng)理為王建華，總工程師為趙建斌，生產(chǎn)副經(jīng)理為馮斗禎，安全副經(jīng)理為李進軍，機電副經(jīng)理為王新有，通風(fēng)助理為石磊鑫。安全管理制度健全，以《山西煤炭運銷集團盂縣恒泰皇后煤業(yè)有限公司關(guān)于印發(fā)<安全生產(chǎn)委員會組織機構(gòu)>的通知》(盂恒皇煤字[2018]71號)文件下發(fā)至各部門、隊組。

根據(jù)2009年根據(jù)山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室晉煤重組辦發(fā)[2009]52號文件，山西恒興泰煤業(yè)有限公司變更為山西煤炭運銷集團盂縣恒泰皇后煤業(yè)有限公司，屬單獨保留礦井，隸屬于晉能集團。

2.礦井開采自然條件

井田總體構(gòu)造形態(tài)簡單，總體為一軸向北東、向南西傾伏的背斜，兩翼地層較平緩。煤層走向近東西向，向南傾，傾角3°-5°。礦井井田面積3.0284m2，批準(zhǔn)開采煤層為8#、9#、15#煤層。

本礦現(xiàn)開采太原組下部15#煤層，煤層層位穩(wěn)定，煤層厚度6.30m-8.41m，平均厚度7.51m，煤層結(jié)構(gòu)簡單，含夾矸0～3層。15#煤層偽頂為薄層泥巖，厚度約0.4m；直接頂為K2石灰?guī)r，厚度約13.76m；老頂為砂質(zhì)泥巖，厚度約11.51m。直接底板為泥巖或砂質(zhì)泥巖，厚度約2.1m。本礦保有儲量4457萬噸，瓦斯等級為高瓦斯礦井，煤層自燃傾向性為II級，屬自燃煤層，煤塵有爆炸性，水文地質(zhì)類型為中等。

3.礦井各生產(chǎn)系統(tǒng)情況

(1)開拓開采系統(tǒng)：

開拓方式為斜井立井混合開拓，共布置4個井筒，三個斜井，一個立井，分別為主斜井、副斜井、行人斜井、回風(fēng)立井。井下布置有15105回采工作面、15103回采工作面(準(zhǔn)備)兩個，15107進風(fēng)順槽及15108回風(fēng)順槽兩個掘進工作面。回采工藝為長壁式綜采放頂煤，全部垮落法管理頂板；掘進方式為綜掘，支護形式為錨網(wǎng)支護。

(2)通風(fēng)系統(tǒng)：

通風(fēng)方法為機械抽出式，通風(fēng)方式為中央分列式。主、副、行人斜井為進風(fēng)井，立井為總回風(fēng)井。主通風(fēng)機選用2臺FBCDZ-8-NO30A型軸流式通風(fēng)機，配套電機功率2×450kW，一備一用。

(3)供電系統(tǒng)：

地面工業(yè)場地新建35kV變電站，一回路引自距離1.8km的劉家村110kV變電站，另一回路引自距離7.7km的青崖頭110kV變電站。35kV變電站內(nèi)設(shè)2臺SZ11-10000/35型，變比35/10kV，容量為10000kVA動力變壓器。以10kV電壓供井下用電，380/220V電壓供工業(yè)場地低壓設(shè)備用電。井下設(shè)有中央變電所和采區(qū)配電室供各用電地點。

(4)提升運輸系統(tǒng)：

主斜井采用DTL100/63/2×250型固定式帶式輸送機擔(dān)負礦井煤炭提升任務(wù)。井下主運輸、采區(qū)運輸、工作面順槽運輸采用帶式輸送機，采煤工作面運輸為刮板輸送機。副斜井提升方式為單勾串車提升，安裝JK-3×2.2型單滾筒提升機一部，功率為560kW，擔(dān)負礦井矸石、材料、設(shè)備等所有輔助提升任務(wù)。行人斜井安裝有架空乘人裝置，型號為RJY45-22/535。井下輔助運輸為梭車運輸。

(5)主排水系統(tǒng)：

副斜井井底車場附近布置主排水泵房及主水倉、副水倉，主水倉容積為380m3，副水倉容積為270m3，主排水泵選用3臺DF155-67×4型礦用耐磨防腐多級離心式水泵，配套電機功率185kW，揚程268m，流量155m3/h，礦井正常涌水量30m3，一臺水泵(一臺使用一臺備用一臺檢修)運行能滿足要求，最大涌水量90m3，聯(lián)合排水能滿足要求。

(6)安全避險六大系統(tǒng)情況

井下共布置一個永久避難硐室位于軌道上山與膠帶上山之間，可同時容納100人。監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)型號為KJ70X，人員定位系統(tǒng)型號為KJ128A，通訊系統(tǒng)型號為SOC-8000/512，廣播系統(tǒng)型號為KTK113，無線通信系統(tǒng)型號為KT105A。壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)均在所有避災(zāi)路線配設(shè)有管路，安設(shè)了三通和閥門。工作面壓風(fēng)供水自救裝置型號為ZYJ型壓風(fēng)供水自救裝置。

(三) 礦井證照

采礦許可證：證號C1400002009121220046149，有效期2012年10月15日至2027年10月15日；營業(yè)執(zhí)照：統(tǒng)一社會信用代碼91140000110727438Y，有效期1989年10月12日至2029年10月12日；安全生產(chǎn)許可證：編號(晉)MK安許證字[2017]GC382B1，有效期2016年6月8日至2019年6月7日。

(四)事故地點相關(guān)情況

1.“8·12”運輸事故地點相關(guān)情況

15103回采工作面位于皇后煤業(yè)井田中部上山采區(qū)，事發(fā)時工作面安裝工作未完成，處于備用狀態(tài)。15103回風(fēng)順槽沿15#煤層底板布置，巷道寬4.1m，高度3.1m，設(shè)計支護方式為錨網(wǎng)索支護，設(shè)計長度750m，巷道在400m-450m之間稍有坡度，坡度約2°- 3°。巷道軌道南側(cè)底板高低不平，靠近軌道處底板高于軌面。15103回風(fēng)順槽采用梭車運輸，巷道中部偏北側(cè)鋪設(shè)24kg道軌，道軌距巷道北幫1.3m，道軌距管路1.1m。巷道南幫每隔50m布置有躲避硐。巷道內(nèi)安裝一部SQ-80/75B型無極繩梭車，最大坡度7°。牽引力：80/53KN；牽引速度：0.67/1.11m/s；繩徑：24mm；電機型號為YBK2-315S-6，功率為75kW。采用軟啟動控制方式，設(shè)備狀況正常。

2. “8·19”機電事故地點相關(guān)情況

15105回采工作面共安裝101架支架，工作面進風(fēng)順槽采用單體柱配π型梁作為超前支護，回風(fēng)順槽使用超前支架。工作面采用長壁綜采放頂煤工藝，工作面采煤機型號為MG250/600-AWD，前刮板輸送型號為SGZ764/400。現(xiàn)進風(fēng)順槽側(cè)已推進12.8m、回風(fēng)順槽側(cè)已推進20.2m，工作面為初采階段。采煤機進刀方式為端部斜切進刀割三角煤，每割一刀煤，放一次煤，采用一采一放追機放頂煤。采煤機處于正常使用狀態(tài)，安全保護裝置齊全有效。

二、 事故發(fā)生前安全管理及政府監(jiān)管情況

(一) 事故單位、主體企業(yè)安全管理情況

皇后煤業(yè)每周四開展安全活動日活動，通過全覆蓋的方式對公司各個生產(chǎn)系統(tǒng)、生產(chǎn)環(huán)節(jié)等進行全面細致的隱患排查治理工作。其中每月最后一個周四進行安全大檢查，由董事長、總經(jīng)理牽頭，各副經(jīng)理、副總工程師、各生產(chǎn)職能部門、各隊組正副職參加，檢查中發(fā)現(xiàn)的問題由安監(jiān)部組織匯總負責(zé)落實處理。

恒泰公司下設(shè)“六部一室”，負責(zé)與政府及行業(yè)管理部門所有事務(wù)的對接，協(xié)助政府及行業(yè)管理部門對所屬煤礦進行安全檢查。

2018年恒泰公司對皇后煤業(yè)檢查25次，發(fā)現(xiàn)問題159條，均為一般隱患，現(xiàn)全部整改完畢。

山西煤炭運銷集團陽泉有限公司對下屬礦井的安全管理，主要由其下屬的各專業(yè)職能部室負責(zé)。各專業(yè)職能部室的職責(zé)為：負責(zé)相關(guān)專業(yè)隱患排查、“三違”分析及綜治工作；組織相關(guān)專業(yè)安全檢查，及時反饋安全信息；經(jīng)常深入現(xiàn)場了解所分管專業(yè)現(xiàn)場生產(chǎn)情況，及時發(fā)現(xiàn)處理作業(yè)過程中的“三違”行為；與其它專業(yè)職能部室協(xié)調(diào)配合，組織綜合性安全檢查；隨時掌握礦井相關(guān)專業(yè)及整體安全生產(chǎn)動態(tài)。

2018年，陽泉公司對皇后煤礦進行了14次安全檢查，共查出隱患424條，已全部整改完畢。

(二)地方人民政府及安全監(jiān)管部門履職情況

盂縣煤炭行業(yè)管理由縣煤炭工業(yè)局負責(zé)。2018年2月28日盂縣煤炭工業(yè)局根據(jù)皇后煤業(yè)的復(fù)產(chǎn)申請，組織涉煤相關(guān)股室進行節(jié)后復(fù)產(chǎn)驗收，驗收檢查出16條安全生產(chǎn)問題，均為一般安全生產(chǎn)隱患。2018年3月6日，經(jīng)復(fù)查驗收問題已全部整改完畢。盂縣煤炭工業(yè)局2018年3月7日對皇后煤業(yè)下發(fā)了2018年盂縣煤礦節(jié)后復(fù)復(fù)產(chǎn)通知書(盂煤復(fù)發(fā)[2018] 4 號)。

2018年盂縣煤炭工業(yè)局從春節(jié)節(jié)后復(fù)產(chǎn)至事故發(fā)生之前對皇后煤業(yè)共檢查15次，查出問題92條，已全部整改。

皇后煤業(yè)屬盂縣煤炭工業(yè)局第一五人小組監(jiān)管。第一五人小組主要負責(zé)采掘機運通等方面的安全檢查工作，成員有高彥忠(組長，負責(zé)通風(fēng)專業(yè))、萬丙義(副組長，負責(zé)防治水專業(yè))、崔林志(負責(zé)機電運輸專業(yè))、韓元旺(負責(zé)回采專業(yè))、楊存光(負責(zé)掘進專業(yè))。

三、 發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

(一)“8·12”運輸事故

1.事故發(fā)生經(jīng)過

8月12日早班，帶班領(lǐng)導(dǎo)為安全副經(jīng)理李進軍，值班領(lǐng)導(dǎo)為采煤副總工程師史俊生，當(dāng)班入井人數(shù)共153人，其中：帶班領(lǐng)導(dǎo)李進軍，安監(jiān)部6人，通風(fēng)部15人，綜采隊29人，綜掘隊26人，運輸隊35人，機電隊10人，探水隊10人，維護隊15人，其他人員6人，班后正常出井152人。

8月12日早7點維護隊副隊長齊志峰組織維護隊當(dāng)班入井人員召開班前會，會上齊志峰首先對工人進行了安全知識培訓(xùn)，7點50分左右維護隊隊長吳云旺參加完礦早調(diào)會后回到維護隊隊部安排當(dāng)日工作：安排8人到15103進風(fēng)順槽搬運溜槽，安排武玉錄、王保中、鄯文杰、逯存海4人拆除15103回風(fēng)順槽425米處的11.4kW絞車。8點30分左右工人們陸續(xù)到達各自的工作崗位，9時許齊志峰對15103回風(fēng)順槽425米工作情況進行巡查，當(dāng)時15103回風(fēng)順槽420米處停放有一輛小板車，維護隊工人們正在拆除11.4kW絞車的地錨螺栓，這時，梭車牽引一輛裝有25kW絞車的大板車從15103回風(fēng)順槽由里往外行駛，維護隊工人們讓跟車工韓曉波發(fā)信號停下梭車，鄯文杰站在大板車上的25kW絞車上掛倒鏈，倒鏈掛好后，韓曉波發(fā)現(xiàn)放在旁邊的小板車距離大板車過近，便讓齊志峰安排工人挪動小板車，小板車挪動兩次后跟車工韓曉波對工人們說：“你們躲遠點，我開車了”。韓曉波正準(zhǔn)備啟動梭車時看見維護隊隊長吳云旺從15103回風(fēng)順槽北幫從外往里走了過來，韓曉波提醒讓吳云旺離開北幫站到南幫去，吳云旺告訴韓曉波說：“你發(fā)信號吧，你在那邊看著，我在這邊看著哩”。韓曉波發(fā)信號梭車開始往外運行，當(dāng)大、小板車交錯時，大板車與小板車相掛，小板車頂斜大板車，致使大板車傾側(cè)，大板車上的25kW絞車將站在北幫側(cè)的吳云旺擠壓在風(fēng)水管之間，將其擠傷，造成事故。

2.事故搶險救援情況

事故發(fā)生后維護隊副隊長齊志峰和工人們一起拿撬棍將小板車撬開，將大板車重新翻回到軌道上，吳云旺倒在地上昏迷不醒，齊志峰安排工人們將吳云旺往井上抬。齊志峰于10:15左右去梭車機頭用電話向調(diào)度室匯報事故情況。升井后，總工程師趙建斌、調(diào)度主任楊彥海、職防辦主任張寶斌已在井口等候，工人們將吳云旺抬到等在井口的車上，將吳云旺送往陽泉市第三人民醫(yī)院搶救，到醫(yī)院后公司的生產(chǎn)副經(jīng)理馮斗禎和醫(yī)生已經(jīng)在等候，經(jīng)過一個小時左右的搶救，醫(yī)生宣告搶救無效，吳云旺死亡。

3.事故瞞報經(jīng)過

事故發(fā)生后，值班調(diào)度員向礦主要負責(zé)人郭秋明、王建華匯報了事故情況。郭秋明、王建華在征求班子成員意見后，決定不向政府及有關(guān)部門上報事故情況。

(二)“8·19”機電事故

1.事故發(fā)生經(jīng)過

8月19日中班，帶班領(lǐng)導(dǎo)為工會主席梁林懷，當(dāng)班入井人數(shù)共97人，其中：帶班領(lǐng)導(dǎo)梁林懷，安監(jiān)部5人，通風(fēng)部5人，綜采隊22人，綜掘隊29人，運輸隊11人，機電隊7人，探水隊8人，維護隊6人，其他人員3人，班后正常出井96人。

8月19日下午14時30分許，綜采隊中班跟班隊長高拉鎖(綜采隊副隊長)組織綜采隊當(dāng)班入井人員召開班前會，當(dāng)班人員共18人，跟班隊長高拉鎖安排入井人員分工(人員有帶班隊長高拉鎖，班組長高致富，采煤機主控司機趙冬平，左滾筒司機張五貴，右滾筒司機李呈迎，清煤工康全命，電工劉明孩，皮帶工李文斌，轉(zhuǎn)載機司機王志華，前溜司機李澤軍，支架工鄯文濤、崔龍龍、賀海峰，機尾端頭工曹志軍，機頭端頭工田存付、賈慶平、楊海元)。

班前會上高拉鎖首先組織工人進行了安全知識學(xué)習(xí)，然后，高拉鎖針對各崗位強調(diào)了工作要求和安全注意事項。16時許，高拉鎖和工人到達15105綜采工作面進風(fēng)順槽，在進風(fēng)順槽遇見早班入井的綜采隊隊長趙海，趙海告訴高拉鎖，工作面機尾冒頂，情況已處理，作業(yè)時要注意安全。隨后高拉鎖在裝載機機頭和早班的帶班隊長交接工作，交接工作后，高拉鎖檢查了工作面，發(fā)現(xiàn)一切正常，通知啟動機組，開始作業(yè)。22時30分左右，高拉鎖幫曹志軍拉好回風(fēng)超前支架后，安排曹志軍清理超前架間的浮煤。此時發(fā)現(xiàn)采煤機停機，高拉鎖往機頭方向走，走到右滾筒位置時發(fā)現(xiàn)李呈迎處理支架上掉下來的錨鏈，處理好以后，李呈迎告知趙冬平處理完畢，可以開機。此時趙冬平詢問張五貴左滾筒的情況，張五貴大聲告知曹志軍準(zhǔn)備開機，然后回到99架的前溜電機前告訴趙冬平可以開機。隨后，趙冬平喊話“開機呀”，喊了三四聲后啟動機組，機組左滾筒運轉(zhuǎn)2-3秒時，趙冬平和張五貴發(fā)現(xiàn)左滾筒處有燈光閃爍，隨即二人按下了急停開關(guān)，然后張五貴走到左滾筒下查看，發(fā)現(xiàn)曹志軍被壓在左滾筒下面，造成事故。

2.事故搶險救援情況

事故發(fā)生后，高拉鎖、張五貴、趙冬平，李呈迎先后到達現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)曹志軍被壓在滾筒下，高拉鎖隨即往機頭走，在路上告訴遇見的高致富后面出事了，然后走到機頭用電話告訴井上的隊長趙海井下出事了,曹志軍被攪在滾筒里面，說完就把電話掛了，掛了電話就又回到現(xiàn)場，張五貴正在用鐵鍬挖曹志軍周圍的煤，但曹志軍身下是硬底挖不動，救不出曹志軍，隨后通知電工，把左滾筒的電源斷開，將割煤機左臂升起，才將曹志軍從滾筒下面救出，救出后曹志軍已無生命體征。隨后，高拉鎖安排工人用簡易擔(dān)架輪流將曹志軍抬到井底車場，用礦車將曹志軍拉出井。高拉鎖及工人們也隨后出井。出井后大約20日3時許，生產(chǎn)副總馮斗禎已在井口等候，工人們將曹志軍抬到等在井口的車上，將曹志軍送往陽泉市第三人民醫(yī)院搶救，到醫(yī)院后公司的副經(jīng)理代守玉和醫(yī)生已經(jīng)在等候，經(jīng)過醫(yī)生檢查曹志軍已死亡一段時間。

3.事故瞞報經(jīng)過

事故發(fā)生后，高拉鎖用井下電話向綜采隊隊長趙海匯報了事故情況，趙海向生產(chǎn)副經(jīng)理馮斗禎等匯報了事故情況。礦主要負責(zé)人郭秋明、王建華接到了事故報告后，先是征求了班子成員意見，然后決定不向政府及有關(guān)部門匯報事故。

四、 事故舉報核查情況

根據(jù)輿情反映，盂縣縣委縣政府安排盂縣煤炭工業(yè)局對輿情反映的兩起事故進行核查。核查期間，盂縣煤炭工業(yè)局于2018年9月7日以盂煤函〔2018〕7號協(xié)查函，請盂縣公安局對輿情反映的皇后煤業(yè)井下安全事故予以協(xié)查。經(jīng)核查兩起事故均屬實，9月11日盂縣煤炭工業(yè)局向盂縣人民政府、山西煤礦安全監(jiān)察局陽泉分局、陽泉市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、陽泉市煤炭工業(yè)局上報了事故情況。

五、 事故現(xiàn)場勘察及技術(shù)分析

(一)“8·12”運輸事故

1.事故現(xiàn)場勘察

2018年9月13日上午，技術(shù)組組織專家及相關(guān)人員在井下

對15103回采工作面回風(fēng)順槽模擬現(xiàn)場進行了勘察，出井后對有關(guān)人員的詢問，情況如下：

(1)勘察路線

行人斜井→集中膠帶運輸大巷→膠帶運輸上山→15103回風(fēng)順槽→事故現(xiàn)場→15103回風(fēng)順槽→膠帶運輸上山→軌道上山→15105回風(fēng)順槽→15105綜采工作面→15105回風(fēng)順槽→軌道上山→集中膠帶運輸大巷→行人斜井→地面

(2)勘察情況

事故調(diào)查技術(shù)組沿行人斜井經(jīng)膠帶運輸大巷、膠帶運輸上山，到達15103回風(fēng)順槽，該巷道斷面為矩形斷面，凈寬4.1m，凈高3.1m，凈斷面12.7m2，支護方式為錨網(wǎng)索支護。巷道北幫敷設(shè)壓風(fēng)管、排水管、靜壓水管三趟，管路直徑均為0.108m，管路最下方距底板0.6m。管路上方敷設(shè)有電纜。巷道中部偏北側(cè)鋪設(shè)24kg軌道，北側(cè)軌道外側(cè)距巷道北幫1.3m，北側(cè)軌道外側(cè)距管路1.1m。巷道軌道南側(cè)底板高低不平，靠近軌道處底板高于軌面。巷道南幫每隔50m布置有躲避硐。

礦方按照當(dāng)時搶險人員提供的事發(fā)現(xiàn)場模擬了事故現(xiàn)場。15103回風(fēng)順槽420m處，有梭車牽引車一部、MPC30-6型大板車一輛、MPC10-6型小板車一輛。梭車牽引車外形尺寸為寬1.1m、長2.3m，大板車外形尺寸：寬1.48m、長3m，重量1800kg，小板車外形尺寸：寬0.78m、長2.4m，重量1000kg。梭車牽引車牽引一輛大板車，運行方向朝軌道運輸上山方向，大板車下筋板的最下方距軌面0.14m，大板車板面距軌面0.31m，大板車北幫外側(cè)距風(fēng)水管外側(cè)0.66m，距北幫0.86m，南側(cè)外沿距巷道南幫1.76m。小板車板面朝下，輪轂朝上，放置處的巷道南幫偏低，外沿掛鉤與地面高為0.14m.現(xiàn)場目測小板車的外沿掛鉤與大板車的下筋板具備相掛條件。

現(xiàn)場開機后試驗梭車手持機急停功能，手持機急停能起到緊急停車作用。

2.事故技術(shù)分析

(1)根據(jù)證人證言、調(diào)度臺帳記錄匯報時間、監(jiān)測監(jiān)控的人員定位記錄，分析認定本次事故發(fā)生時間為2018年8月12日10時10分左右。

(2)據(jù)調(diào)查現(xiàn)場相關(guān)人員，認定事故發(fā)生的地點為15103回風(fēng)順槽420米。

(3)據(jù)調(diào)查現(xiàn)場相關(guān)人員，調(diào)取人員定位系統(tǒng)記錄認定該起事故造成1人死亡。

(4)本起事故原因：大板車與小板車安全通過間距不足，運行的大板車與放置在巷道中的小板車相掛后，小板車調(diào)向?qū)⑦\行的大板車南側(cè)頂起，裝在大板車上的JD25型調(diào)度絞車，將站在巷道北側(cè)中的現(xiàn)場人員擠傷。

3.事故類型

經(jīng)事故調(diào)查組分析認定，本起事故為運輸事故。

(二) “8·19”機電事故

1.事故現(xiàn)場勘察

2018年9月13日上午，技術(shù)組組織專家及相關(guān)人員對事故模擬現(xiàn)場進行勘察。

(1)勘察路線

行人斜井→集中膠帶運輸大巷→膠帶運輸上山→15103回風(fēng)順槽→事故現(xiàn)場→15103回風(fēng)順槽→膠帶運輸上山→軌道上山→15105回風(fēng)順槽→15105綜采工作面→15105回風(fēng)順槽→軌道上山→集中膠帶運輸大巷→行人斜井→地面

(2)勘察情況

事故調(diào)查技術(shù)組沿行人斜井經(jīng)膠帶運輸大巷、膠帶運輸上山、軌道上山、15105回風(fēng)順槽、到達15105綜采工作面機尾。該工作面共安裝101架支架，中間支架型號為ZF4800/17/33，過渡支架型號為ZFG5600/20/38，工作面進風(fēng)順槽采用單體柱配π型梁作為超前支護，回風(fēng)順槽使用ZQL2×4000/23/50超前支架。工作面采煤機型號為MG250/600-AWD，前刮板輸送型號為SGZ764/400，后刮板輸送機型號為SGZ764/630。15105綜采工作面處于初采階段，采煤機停在前刮板輸送機機尾處，機尾揚起，浮煤未作清理。

15105綜采工作面采用MG250/600-AWD雙滾筒采煤機。生產(chǎn)廠家：西安煤礦機械廠。生產(chǎn)日期：2006年12月份。主要技術(shù)特征為：采高3.2m，滾筒直徑1.6m，截深0.63m，牽引方式為無鏈電牽引。牽引力：550-325KN。此型號采煤機控制系統(tǒng)為：采煤機送電后左截割電機和泵電機運行，按下"右啟"右截割電機運行。停機有五處:分別為左右端頭站的總停.左右遙控器的總停.變頻器箱蓋板上的總停按鈕1S2。在啟動回路里串進了兩截割電機和泵電機的溫度接點.瓦斯接點接進PLC中與其他故障一起通過自保接點接進啟動回路里。無論哪臺電機的溫度超限或瓦斯?jié)舛瘸?，均可通過這些接點斷開啟動回路。從而切斷采煤機的電源。

目擊者稱死者曹志軍事發(fā)時在采煤機左滾筒下方。

2.事故技術(shù)分析

(1)根據(jù)證人證言、調(diào)度臺帳記錄匯報時間及人員定位系統(tǒng)記錄推斷，認定本次事故發(fā)生時間為2018年8月19日23時10分左右。

(2)據(jù)調(diào)查現(xiàn)場相關(guān)人員，認定事故發(fā)生的地點為15105綜放工作面與回風(fēng)順槽交叉口處。

(3)據(jù)調(diào)查現(xiàn)場相關(guān)人員，調(diào)取人員定位系統(tǒng)記錄分析認定該起事故造成1人死亡。

(4)本起事故原因：端頭工擅自進入采煤機滾筒附近，被啟動的采煤機滾筒攪傷。

3.事故類型

經(jīng)事故調(diào)查組分析認定，本起事故為機電事故。

六、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

(一)“8·12”運輸事故共造成1人死亡，造成直接經(jīng)濟損失人民幣壹佰玖拾伍萬元整(1，950，000元)。

(二)“8·19”機電事故共造成1人死亡，造成直接經(jīng)濟損失人民幣壹佰捌拾陸萬元整(1，860，000元)。

七、 事故原因和性質(zhì)

(一) 事故直接原因

1.“8·12”運輸事故直接原因

現(xiàn)場作業(yè)人員對大板車與小板車安全通過間距估計不足，操作不當(dāng)，運行的大板車與放置在巷道中的小板車相掛后，小板車調(diào)向?qū)⑦\行的大板車南側(cè)頂起，裝在大板車上的JD25型調(diào)度絞車將站在巷道北側(cè)中的現(xiàn)場人員擠傷，是造成本起事故的直接原因。

2. “8·19”機電事故直接原因

現(xiàn)場作業(yè)人員未嚴格執(zhí)行皇后煤業(yè)《15105綜放工作面作業(yè)規(guī)程》的要求，端頭工擅自進入采煤機滾筒附近，被啟動的采煤機滾筒攪傷，是導(dǎo)致該起事故的直接原因。

(二) 事故間接原因

1.“8·12”運輸事故中，現(xiàn)場安全管理不力，隱患治理不徹底，現(xiàn)場作業(yè)人員思想麻痹，心存僥幸，安全間隙不足強行運行，是造成事故的主要原因?！?·19”機電事故中，現(xiàn)場安全管理不力，操作規(guī)程和安全技術(shù)措施得不到有效落實；未認真檢查采煤機滾筒周圍的情況就啟動采煤機是造成事故的主要原因。

2.對職工的安全培訓(xùn)教育不力，職工安全素質(zhì)不高，“自保、互保、聯(lián)?！币庾R淡薄，是造成事故的重要原因。

3.煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，日常安全管理不力，監(jiān)督檢查不嚴不細，“三違”現(xiàn)象未得到有效遏制，是造成事故的重要原因。

4.主體企業(yè)對皇后煤業(yè)安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)、督促不夠，日常安全檢查和隱患排查治理工作不到位，對皇后煤業(yè)的主要負責(zé)人管理不嚴。

5.煤礦安全監(jiān)管部門對皇后煤業(yè)安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不到位。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，這兩起事故均為責(zé)任事故。

八、 處理建議

針對皇后煤礦瞞報的兩起事故，事故調(diào)查組建議黨紀(jì)處分2人次，政紀(jì)處分28人次，行政罰款8人次，事故單位罰款人民幣480萬元整。

九、 防范措施和整改建議

(一)皇后煤業(yè)要強化現(xiàn)場班組管理。以現(xiàn)場為重點，制定隊組現(xiàn)場管理措施，完善管理制度，推進精細化管理，提高班組長素質(zhì)，強化班組建設(shè)，有效促進礦井安全生產(chǎn)。

(二)皇后煤業(yè)要強化安全風(fēng)險管控。強化員工安全風(fēng)險教育，激勵和引導(dǎo)員工樹立安全風(fēng)險意識、熟悉崗位安全風(fēng)險并嚴格按管理標(biāo)準(zhǔn)進行操作，提高煤礦從業(yè)人員技術(shù)素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，增強安全防范意識，增強自?；ケＤ芰?。

(三)皇后煤業(yè)要強化設(shè)備運輸、機電設(shè)備安全管理。高度重視設(shè)備運輸、機電設(shè)備管理工作，加強對設(shè)備運輸、機電設(shè)備運行環(huán)節(jié)隱患排查、整改和落實，加強對特種作業(yè)人員持證上崗情況的監(jiān)督、檢查，強化重點崗位關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，確保安全生產(chǎn)。

(四)皇后煤業(yè)要加強對安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，規(guī)范煤礦事故信息上報工作，發(fā)生事故后要嚴格按規(guī)定及時、如實上報，不得遲報、漏報、謊報和瞞報。

(五)山西煤炭運銷集團陽泉有限公司和盂縣恒泰煤炭實業(yè)有限公司要認真汲取事故教訓(xùn)，開展警示教育活動，舉一反三，查找安全生產(chǎn)過程中的薄弱環(huán)節(jié)，查缺補漏，切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任；切實加強對礦井設(shè)備運輸環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查，督促所屬煤礦加強職工安全培訓(xùn)工作，杜絕“三違”現(xiàn)象；加強對所屬煤礦的管理和檢查，確保礦井安全生產(chǎn)。

(六)盂縣人民政府及其煤炭行業(yè)管理部門要督促全縣煤礦認真做好安全隱患排查工作，加強對礦井設(shè)備運輸和機電設(shè)備運行環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查；加強對煤礦五人監(jiān)管小組的培訓(xùn)和管理工作；督促煤礦加強職工安全培訓(xùn)工作，提高職工安全防范意識，確保煤礦安全生產(chǎn)。