紅會(huì)第一煤礦“5·4”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司

紅會(huì)第一煤礦“5·4”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

2018年5月4日22時(shí)5分，甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司紅會(huì)第一煤礦1611進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷(上山)底彎道發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失76.56萬元。

事故發(fā)生后，甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司紅會(huì)第一煤礦向甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司匯報(bào)了事故情況，甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司向白銀市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局、甘肅省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和甘肅煤礦安全監(jiān)察局等單位報(bào)告了事故。接到事故報(bào)告后，相關(guān)單位立即派人趕赴事故現(xiàn)場。

2018年5月5日，按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局牽頭，會(huì)同白銀市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市監(jiān)察委員會(huì)、市公安局、市總工會(huì)，依法成立了甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司紅會(huì)第一煤礦“5·4”事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效和“四不放過”的原則，對事故展開了全面調(diào)查，查清了事故經(jīng)過、原因及性質(zhì)，對事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并提出了防范措施。

一、事故單位概況

(一)甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司概況

甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司是靖遠(yuǎn)煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司控股的上市公司(證券代碼：000552)，該公司位于甘肅省白銀市境內(nèi)，橫跨平川、靖遠(yuǎn)兩區(qū)縣，西距蘭州160km，北距銀川300km。礦區(qū)總面積102km2，現(xiàn)開采王家山、大寶魏、紅會(huì)三塊煤田，下轄紅會(huì)第一煤礦、大水頭煤礦、寶積山煤礦、魏家地煤礦、王家山煤礦一號井、王家山煤礦四號井，總核定生產(chǎn)能力1085萬噸/年。

(二)紅會(huì)第一煤礦概況

1.礦井基本情況

紅會(huì)第一煤礦位于甘肅省白銀市境內(nèi)，地處靖遠(yuǎn)煤田紅會(huì)礦區(qū)中南部，井田走向長4.6km，傾斜長3.96km，面積18.2km2，核定生產(chǎn)能力220萬噸/年。礦井實(shí)行礦、區(qū)、隊(duì)三級管理，行政管理分為一采區(qū)、二采區(qū)。一采區(qū)負(fù)責(zé)井下生產(chǎn)采區(qū)為七采區(qū)，二采區(qū)負(fù)責(zé)井下生產(chǎn)采區(qū)為六采區(qū)及南翼井田開拓，一采區(qū)下轄綜放一隊(duì)、綜掘一隊(duì)、鉆探一隊(duì)、機(jī)電一隊(duì)、運(yùn)輸一隊(duì)、通滅一隊(duì)、皮帶一隊(duì)、皮帶二隊(duì)、準(zhǔn)備隊(duì)；二采區(qū)下轄綜放二隊(duì)、綜掘三隊(duì)、鉆探二隊(duì)、機(jī)電二隊(duì)、運(yùn)輸二隊(duì)、通滅二隊(duì)、皮帶三隊(duì)。

礦井采用斜井多水平分區(qū)式開拓，共設(shè)8條井筒，分別為一號主井、一號副井、二井一坑主井、二井一坑副井、北風(fēng)井主井、北風(fēng)井副井、南風(fēng)井主井、南風(fēng)井副井?，F(xiàn)生產(chǎn)采區(qū)為六、七采區(qū),準(zhǔn)備采區(qū)為礦井南翼井田,1608綜放工作面為六采區(qū)最后一個(gè)工作面。采煤方法為走向長壁式，采煤工藝為綜合機(jī)械化放頂煤開采。礦井采用兩翼抽出式通風(fēng)，排水系統(tǒng)采用兩級排水，供電系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)雙回路供電，安全監(jiān)測監(jiān)控、人員定位、緊急避險(xiǎn)、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，裝備有束管監(jiān)測系統(tǒng)，采用黃泥灌漿、注氮防滅火。礦井屬低瓦斯礦井，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性，煤層自燃傾向性為自燃，自然發(fā)火期為3～6個(gè)月，水文地質(zhì)類型為中等。

2.礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全有效。

3.事故發(fā)生前礦井生產(chǎn)情況

事故發(fā)生前礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，其中1608綜放工作面正進(jìn)行設(shè)備回撤工作。

4.礦領(lǐng)導(dǎo)帶班情況

當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為采掘副總工程師孫志猛，當(dāng)班在六采區(qū)帶班巡查。巡查主要地點(diǎn)為1608回風(fēng)巷、1611進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷、1608綜放工作面機(jī)道、1490零石門等。當(dāng)班兩次去1611進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷巡查，巡查時(shí)要求車玉磊、李祚軍把安全盯好。事故發(fā)生時(shí)，孫志猛按時(shí)在1500井底車場與當(dāng)日夜班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)地測副總工程師李占彪進(jìn)行交接班。

5.1608綜放工作面回撤準(zhǔn)備情況

1608綜放工作面斜長105m ，安裝液壓支架70付。2017年11月19日開始刷幫試生產(chǎn)。2018年4月10日末采掛網(wǎng)。2018年4月24日，機(jī)電副礦長常鵬楊主持召開了1608綜放工作面回撤專題會(huì)議。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司重點(diǎn)工程安全管理規(guī)定的通知》(煤電安〔2014〕97號)和《關(guān)于印發(fā)紅會(huì)一礦重點(diǎn)工程安全管理規(guī)定的通知》(礦安〔2014〕187號)要求，1608綜放工作面設(shè)備回撤工程按一類重點(diǎn)工程進(jìn)行管理，成立礦領(lǐng)導(dǎo)小組，并抽調(diào)各專業(yè)部室技術(shù)管理人員現(xiàn)場跟班。

2018年5月3日19時(shí)30分，礦長林勝主持召開1608綜放工作面回撤系統(tǒng)準(zhǔn)備工作專題會(huì)議。會(huì)議提出：運(yùn)輸系統(tǒng)準(zhǔn)備工作不充分，不具備運(yùn)輸條件等問題。會(huì)議要求：5月3日至4日，待回撤運(yùn)輸系統(tǒng)問題整改完畢后，再由機(jī)運(yùn)部牽頭，組織生產(chǎn)、安監(jiān)、調(diào)度、通滅部聯(lián)合驗(yàn)收合格后申請煤電公司驗(yàn)收，公司驗(yàn)收合格后再組織設(shè)備回撤工作。

截止2018年5月4日早班，工作面采煤機(jī)已分解放置在工作面回撤通道中，前、后部刮板輸送機(jī)刮板和大鏈已回收，后部刮板輸送機(jī)機(jī)頭、機(jī)尾已分解，機(jī)道皮帶機(jī)已拆除，機(jī)道回撤設(shè)備列車12車，拆除1490運(yùn)輸大巷皮帶機(jī)尾段皮帶管架200m。

2018年5月4日早班，生產(chǎn)副礦長周奮明安排機(jī)電運(yùn)輸部馬軍峰、安全監(jiān)察部魯?shù)录t對二采區(qū)1608回風(fēng)至1500石門回撤運(yùn)輸系統(tǒng)進(jìn)行檢查驗(yàn)收。查出7條問題，要求整改完畢后同意運(yùn)輸。截止事故發(fā)生時(shí)，未對7條問題進(jìn)行復(fù)查驗(yàn)收。

2018年5月4日11時(shí)許，早班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)周奮明在不掌握前部刮板輸送機(jī)機(jī)尾尺寸和巷道安全間距情況下，盲目安排二采區(qū)區(qū)長丁曉斌5月4日中班回撤運(yùn)輸1608綜放工作面前部刮板輸送機(jī)機(jī)尾。截止事故發(fā)生時(shí)，1608綜放工作面回撤運(yùn)輸系統(tǒng)未經(jīng)煤礦及煤電公司進(jìn)行檢查驗(yàn)收。

(三)事故地點(diǎn)概況

經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料，事故地點(diǎn)情況如下：

事故地點(diǎn)位于1611進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷底彎道，距下部車場變平點(diǎn)4.5m。

1.巷道情況

1611進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷為1608綜放工作面回風(fēng)巷與1490運(yùn)輸大巷相連接的斜巷，長度139m，斷面為半圓拱形，支護(hù)方式為錨網(wǎng)(索)支護(hù)。其中上部車場段長度43m、坡度0°，斜巷段長度88m、坡度22°，巷道寬度2.5m，高度2.4m，凈斷面積8.1㎡；下部車場段長度8m，巷道寬度3.8m，高度3.6m，凈斷面積12.13㎡。1608綜放工作面回風(fēng)巷口位于1611進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷中段，距離下部車場52m，與1611進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷形成甩車場形式。

2.設(shè)備設(shè)施情況

1611進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷使用1臺(tái)JSDB-16型絞車進(jìn)行運(yùn)輸，滾筒尺寸(直徑×寬度)φ510×520mm，繩經(jīng)φ24mm，平均繩速0.158m/s。絞車采用六根地錨加“四壓兩戧”的方式固定，固定可靠。絞車硐室處、1611進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷與1608回風(fēng)巷交岔點(diǎn)信號硐室處、下部車場信號硐室處，分別安設(shè)了1臺(tái)DLB-36(127)G型聲光信號。絞車信號齊全、設(shè)備完好。

1611進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷鋪設(shè)1趟運(yùn)輸軌道，軌道沿巷道偏中線布置，軌距為0.6m，軌型為24kg/m，長度為139m。右側(cè)鋼軌(以下方位均以下山方向?yàn)閰⒖挤较?距巷道右?guī)?.85m、距巷道左幫1.65m。下部車場段運(yùn)輸軌道左側(cè)鋪設(shè)存車軌道1趟，DK624-4-12型標(biāo)準(zhǔn)道岔2組，運(yùn)輸軌道與存車軌道間距為0.9m，存車軌道軌距為0.6m。

3.事故現(xiàn)場情況

1611進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷右?guī)头笤O(shè)了4趟管路，管路自上而下分別為灌漿管2趟，排水管1趟、壓風(fēng)管1趟，管徑均為φ108mm，距軌面高度分別為0.7m、0.57m、0.43m、0.3m，距巷道右?guī)?.3m。

1611進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷中部斜坡上吊掛有1輛平板車，平板車型號為MPC2-6，平板車長度3.1m，寬度1.4m，高度0.38m，平板車距下部車場變平點(diǎn)處16m，距右?guī)凸苈?.43m，平板車主、副鉤頭均聯(lián)接可靠。平板車前端右側(cè)的壓風(fēng)管上有一法蘭盤，法蘭盤上有明顯新刮擦的痕跡，破損嚴(yán)重，擦痕位置為機(jī)尾與管路法蘭盤卡阻位置。卡阻位置右側(cè)鋼軌距巷道右?guī)凸苈?.55m。平板車上正常裝載運(yùn)輸前部刮板輸送機(jī)機(jī)尾時(shí)，機(jī)尾突出部分距巷道右?guī)凸苈贩ㄌm盤0.6m，運(yùn)輸安全間距不夠。

1611進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷下部車場有一件前部刮板輸送機(jī)機(jī)尾，刮板輸送機(jī)型號為SGZ-764/250，機(jī)尾長度3.2m，寬度1.8m，高度1.05m，重約4t，機(jī)尾前部距1490運(yùn)輸大巷3m，距1611進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷右?guī)?.65m，機(jī)尾尾部距1611進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷右?guī)?.25m。

機(jī)尾上有2件緊繩器，長度分別為0.92m、1.04m。捆綁機(jī)尾的2根鋼絲繩在機(jī)尾左側(cè)底部斷開，鋼絲繩規(guī)格為φ13- 6×19S+FC，鋼絲繩連接使用了4道繩卡。機(jī)尾左側(cè)放置有1輛裝載有照明綜保的平板車，平板車型號為MPC1-6，照明綜保型號為ZBZ-10/1140(660)，平板車、照明綜保左側(cè)緊靠巷道左幫，平板車右側(cè)被機(jī)尾擠起，抬高0.2m，平板車距1490運(yùn)輸大巷2.7m。機(jī)尾后端橫放了1輛MPC1-6型平板車，平板車距右?guī)?.2m，距左幫0.35m，且緊靠機(jī)尾。緊挨平板車處有一臺(tái)傾倒的饋電開關(guān)，開關(guān)型號為KBZ-400/1140(660)。機(jī)尾推移梁與平板車相擠處(距下部車場變坡點(diǎn)4.5米)有不規(guī)則形狀的血跡，血跡長約0.35m、寬約0.22m。

事故發(fā)生地點(diǎn)巷道支護(hù)完好，無冒落、底鼓、片幫跡象；實(shí)測溫度21℃、風(fēng)速0.69m/s、CH4濃度0、C02濃度0.03%、02濃度為20%，無其它有毒有害氣體異常情況，巷道內(nèi)無涌水、沖刷、積水、燃燒、爆炸等跡象。

(四)相關(guān)安全技術(shù)措施規(guī)定

1.甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司編制的《關(guān)于印發(fā)甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司重點(diǎn)工程安全管理規(guī)定的通知》(煤電安〔2014〕97號)中規(guī)定：一類重點(diǎn)工程中的綜放工作面回撤或安裝，在施工前必須由公司主管部門對運(yùn)輸系統(tǒng)進(jìn)行檢查，確認(rèn)無問題后方可進(jìn)行設(shè)備運(yùn)輸工作。

2.該礦編制的《甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司紅會(huì)一礦1608綜放工作面設(shè)備回撤施工組織設(shè)計(jì)》中“運(yùn)輸安全技術(shù)措施”規(guī)定：

(1)運(yùn)輸時(shí)由跟班隊(duì)長現(xiàn)場指揮，并負(fù)責(zé)本班安全管理工作。(2)運(yùn)輸前，由跟班人員和裝車負(fù)責(zé)人共同對所裝車輛檢查確認(rèn)緊固牢靠后方可運(yùn)輸，并填寫運(yùn)輸交接臺(tái)賬。(3)設(shè)備運(yùn)輸期間嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人，行人不行車”的規(guī)定。(4)整個(gè)運(yùn)送過程中由區(qū)隊(duì)施工負(fù)責(zé)人統(tǒng)一指揮，并嚴(yán)把安全關(guān)，所有參加人員做到互保、聯(lián)保。(5)提升運(yùn)輸時(shí)各警戒點(diǎn)必須設(shè)好安全警戒，警戒工負(fù)責(zé)清退提升區(qū)域內(nèi)所有人員。(6)提升裝載前、后部刮板輸送機(jī)機(jī)尾大件的平板車時(shí)，一次串車不多于1輛。

二、事故經(jīng)過、搶險(xiǎn)救援及善后情況

(一)事故經(jīng)過

2018年5月4日12時(shí)，綜放二隊(duì)隊(duì)長令張軍主持召開了中班班前會(huì)，當(dāng)班出勤15人。班前會(huì)安排兩組作業(yè)：一組由跟班隊(duì)長王有林負(fù)責(zé)帶領(lǐng)6人在1608綜放工作面機(jī)道分解轉(zhuǎn)載機(jī)；另一組由跟班隊(duì)長車玉磊負(fù)責(zé)帶領(lǐng)班長劉宜慶等7人在1608綜放工作面回風(fēng)巷回撤前部刮板輸送機(jī)機(jī)尾。運(yùn)輸二隊(duì)中班班前會(huì)由支部書記郭偉濤主持，出勤20人，班前會(huì)安排由跟班隊(duì)長高江帶領(lǐng)絞車工陳濤、底彎道信號掛鉤(警戒)工崔發(fā)錄、1608回風(fēng)巷口信號掛鉤(警戒)工孫華遠(yuǎn)負(fù)責(zé)1611進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷提升運(yùn)輸工作。二采區(qū)中班調(diào)度會(huì)由二采區(qū)副區(qū)長呂向春主持，安排部室跟班人員5人分段負(fù)責(zé)，其中機(jī)運(yùn)部跟班人員李祚軍負(fù)責(zé)1608綜放工作面回風(fēng)巷至1611進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷底彎道下放大件運(yùn)輸?shù)陌踩ぷ?，跟班安檢員王歲信負(fù)責(zé)監(jiān)督1608綜放工作面拆卸溜皮的安全工作。

14時(shí)20分，相關(guān)人員陸續(xù)到達(dá)工作地點(diǎn)開始作業(yè)(孫華遠(yuǎn)被高江安排去1500車場開蓄電池電機(jī)車)。車玉磊帶領(lǐng)劉宜慶等7人在1608綜放工作面回風(fēng)巷回撤前部刮板輸送機(jī)機(jī)尾。20時(shí)，前部刮板輸送機(jī)機(jī)尾裝車并捆綁好，運(yùn)至1608綜放工作面回風(fēng)巷口。綜放二隊(duì)與運(yùn)輸二隊(duì)未進(jìn)行運(yùn)輸交接就開始提升，提至1608綜放工作面回風(fēng)巷轉(zhuǎn)彎處，被灌漿管路卡住，呂向春安排人員將阻擋處管路拆除。21時(shí)，車輛開始下放，下放至1611進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷距底彎道變平點(diǎn)26.3m時(shí)，因被巷道管路卡阻，呂向春安排提至1608回風(fēng)巷口進(jìn)行重新捆扎裝車。為順利下放，裝車時(shí)將機(jī)尾向左側(cè)調(diào)整0.2m并捆扎好。21時(shí)50分，車玉磊、李祚軍重新開始下放車輛，下放至距底彎道變平點(diǎn)13.1m處(兩道風(fēng)簾間)卡住，車玉磊、李祚軍一起去查看情況，前部刮板輸送機(jī)機(jī)尾被巷道右?guī)凸苈贩ㄌm盤卡住，兩人決定先將車輛上提至1608回風(fēng)巷，拆除管路整改完畢后下一個(gè)班再運(yùn)輸，此時(shí)劉宜慶也來到卡車地點(diǎn)查看車輛情況。22時(shí)5分，車玉磊到1608回風(fēng)巷口信號硐室打上提信號，李祚軍站在車輛前端左側(cè)，劉宜慶站在李祚軍下側(cè)1.5m處，絞車剛啟動(dòng)，車輛便開始擺動(dòng)，機(jī)尾與巷幫管路法蘭盤擦碰，突然發(fā)出“嘣”的一聲，捆扎鋼絲繩被拉斷，李祚軍下意識(shí)往上邁了一步，劉宜慶迅速向下方跑去，車玉磊聽見異常響聲后立即發(fā)出停車信號，前部刮板輸送機(jī)機(jī)尾瞬間從平板車上滑落，沿巷道下滑，將跑至1611進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷底彎道的劉宜慶撞傷。

(二)事故搶救過程

王歲信下班經(jīng)過1608機(jī)道口時(shí)，聽到1611進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷底彎道崔發(fā)錄呼喊，立即跑到現(xiàn)場查看，劉宜慶被擠在前部刮板輸送機(jī)機(jī)尾與放有饋電開關(guān)的平板車之間，面朝左側(cè)巷幫，左大腿被擠破，王歲信立即將現(xiàn)場情況向礦調(diào)度室進(jìn)行匯報(bào)，隨即與現(xiàn)場人員施救。王歲信、崔發(fā)錄、車玉磊、李祚軍等人將放有饋電開關(guān)的平板車抬起，把劉宜慶抬出放平。車玉磊組織現(xiàn)場人員制作簡易擔(dān)架，立即將傷者抬往1500井底車場。22時(shí)45分傷者劉宜慶被護(hù)送升井，23時(shí)10分劉宜慶被送至白銀市中心醫(yī)院搶救，5月5日1時(shí)4分經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

(三)傷亡人員情況

甘肅中科司法物證技術(shù)鑒定中心司法鑒定意見書((甘)中科〔2018〕病鑒字第4032號)鑒定意見為：被鑒定人劉宜慶系巨大鈍性外力擠壓致全身多發(fā)性骨折及左大腿股動(dòng)脈和股靜脈血管破裂，造成創(chuàng)傷性休克、失血性休克死亡。

附：傷亡人員基本情況

(四)對本次事故應(yīng)急處置的評估

對于本次事故搶險(xiǎn)救援工作，分析救援報(bào)告及現(xiàn)場實(shí)際救援經(jīng)過，綜合評價(jià)認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、救援組織及時(shí)、處置措施基本得當(dāng)。

(五)善后處理情況

事故發(fā)生后，紅會(huì)第一煤礦積極進(jìn)行善后處理。按照相關(guān)規(guī)定，與遇難者家屬簽訂了賠償協(xié)議，善后事宜得到妥善處理。

(六)事故報(bào)告情況

2018年5月4日22時(shí)5分，甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司紅會(huì)第一煤礦井下發(fā)生事故；2018年5月5日0時(shí)4分，甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局接到甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司電話報(bào)告事故。從事故發(fā)生到接到事故報(bào)告，用時(shí)1時(shí)59分，形成遲報(bào)事實(shí)。

三、事故原因、類別及性質(zhì)

(一)直接原因

在1611進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷運(yùn)輸前部刮板輸送機(jī)機(jī)尾時(shí)，機(jī)尾與巷幫管路法蘭盤擦碰卡阻，在現(xiàn)場人員未撤至安全地點(diǎn)的情況下違章指揮提升，造成捆綁鋼絲繩被拉斷，機(jī)尾瞬間從平板車上滑落，沿巷道下滑，將跑至底彎道的劉宜慶撞傷。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場人員違章作業(yè)，安全技術(shù)措施不落實(shí)。

現(xiàn)場作業(yè)人員未落實(shí)《1608綜放工作面設(shè)備回撤施工組織設(shè)計(jì)》《1608綜放工作面設(shè)備回撤安全技術(shù)措施》等規(guī)定，在運(yùn)輸安全間距不夠、未進(jìn)行運(yùn)輸交接的情況下，運(yùn)輸前部刮板輸送機(jī)機(jī)尾；非信號掛鉤(警戒)工違章操作提升信號；安全警戒不到位，在現(xiàn)場人員未撤至安全地點(diǎn)前違章指揮提升，未執(zhí)行“行車不行人，行人不行車”的規(guī)定。

2.回撤工作準(zhǔn)備不充分，現(xiàn)場管理混亂。

1608綜放工作面設(shè)備回撤運(yùn)輸系統(tǒng)未經(jīng)礦井及煤電公司檢查驗(yàn)收的情況下，違規(guī)組織安排回撤運(yùn)輸；二采區(qū)勞動(dòng)組織混亂，綜放二隊(duì)與運(yùn)輸二隊(duì)各自職責(zé)、區(qū)域界限不清，分工不明確；運(yùn)輸時(shí)運(yùn)輸二隊(duì)跟班隊(duì)長未現(xiàn)場指揮監(jiān)督，綜放二隊(duì)擅自下放車輛；未安排專職安檢員巡回檢查，跟班人員替代安檢員。

3.隱患排查治理不力，作業(yè)環(huán)境存在安全隱患。

運(yùn)輸系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不足，未認(rèn)真組織排查并消除巷道運(yùn)輸安全間距不夠的安全隱患，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止職工在回撤設(shè)備過程中的不安全行為，對職工存在的“三違”行為整治不力，對安全技術(shù)措施貫徹落實(shí)和監(jiān)督檢查不力。

4.安全培訓(xùn)教育不到位，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足。

礦井對作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施培訓(xùn)不到位，職工未掌握本崗位安全知識(shí)；職工安全意識(shí)淡薄，安全防范意識(shí)差，對安全風(fēng)險(xiǎn)不能及時(shí)預(yù)判和有效控制。

(三)事故類別

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察，結(jié)合尸檢報(bào)告結(jié)論，綜合分析認(rèn)定：該起事故為運(yùn)輸事故。

(四)事故性質(zhì)

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、查閱資料，綜合分析認(rèn)定：該起事故是一起責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

(一)建議免于追究責(zé)任人員

1.劉宜慶，綜放二隊(duì)班長。違章進(jìn)入正在提升運(yùn)輸?shù)?611進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷，不遵守“行車不行人，行人不行車”規(guī)定，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，在斜巷提升運(yùn)輸時(shí)未撤至安全地點(diǎn)，對事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中遇難，免予追究責(zé)任。

(二)建議給予行政處罰和政紀(jì)處分的人員

1.車玉磊，綜放二隊(duì)副隊(duì)長，當(dāng)班跟班隊(duì)長。擅自下放車輛，違章操作提升信號，安全警戒不到位，在現(xiàn)場人員未撤至安全地點(diǎn)前違章指揮提升，對事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予撤職處分，并處4000元的行政罰款。

2.高江，運(yùn)輸二隊(duì)副隊(duì)長，當(dāng)班跟班隊(duì)長。安排工作不到位，隨意調(diào)整1608回風(fēng)巷口信號掛鉤(警戒)工工作；未認(rèn)真組織排查并消除巷道運(yùn)輸安全間距不夠的安全隱患；未按規(guī)定進(jìn)行運(yùn)輸交接就允許運(yùn)輸，運(yùn)輸時(shí)未在現(xiàn)場指揮監(jiān)督，對事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予撤職處分，并處3000元的行政罰款。

3.令張軍，綜放二隊(duì)隊(duì)長。本隊(duì)日常管理混亂，職責(zé)不清，工作安排不到位，對安全技術(shù)措施貫徹落實(shí)不力，職工安全培訓(xùn)教育不到位，對事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予記過處分，并處4000元的行政罰款。

4.王海斌，運(yùn)輸二隊(duì)隊(duì)長。本隊(duì)日常管理不嚴(yán)，跟班隊(duì)長隨機(jī)調(diào)崗，導(dǎo)致1608回風(fēng)巷口信號掛鉤(警戒)工缺崗；對安全技術(shù)措施貫徹落實(shí)不力，對事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予記過處分，并處3000元的行政罰款。

5.呂向春，二采區(qū)副區(qū)長，主管全區(qū)安全及一通三防工作，當(dāng)班跟班區(qū)長，設(shè)備回撤期間跟班第三組組長。現(xiàn)場安全管理職責(zé)履行不到位，在運(yùn)輸安全間距不夠的情況下，組織回撤運(yùn)輸前部刮板輸送機(jī)機(jī)尾；未監(jiān)督落實(shí)運(yùn)輸交接工作，勞動(dòng)組織混亂，分工不明確；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止職工在回撤設(shè)備過程中的不安全行為，對事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予撤職處分，并處4000元的行政罰款。

6.丁曉斌，二采區(qū)區(qū)長，全面負(fù)責(zé)1608綜放工作面設(shè)備回撤工作。未嚴(yán)格執(zhí)行礦5月3日安全生產(chǎn)會(huì)議要求，在不具備運(yùn)輸條件情況下，安排回撤運(yùn)輸前部刮板輸送機(jī)機(jī)尾；對1611進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷運(yùn)輸系統(tǒng)安全間距不足的隱患未督促排查整改，對事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予記大過處分，并處4000元的行政罰款。

7.李祚軍，機(jī)電運(yùn)輸部運(yùn)輸組組長，當(dāng)班科室跟班人員。車輛卡阻時(shí)現(xiàn)場處置不當(dāng)，未執(zhí)行“行車不行人，行人不行車”規(guī)定，在現(xiàn)場人員未撤至安全地點(diǎn)前違章指揮提升，未制止現(xiàn)場人員存在的“三違”行為，對事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予降級處分，并處4000元的行政罰款。

8.杜建鵬，機(jī)電運(yùn)輸部部長。隱患排查治理不力，未認(rèn)真組織排查并消除巷道運(yùn)輸安全間距不夠的安全隱患，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予5000元的行政罰款。

9.常鵬楊，機(jī)電副礦長，負(fù)責(zé)設(shè)備回撤期間支架解體及運(yùn)輸系統(tǒng)安全管理工作。對安全技術(shù)措施貫徹落實(shí)和監(jiān)督檢查不力，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予記過處分，并處5000元的行政罰款。

10.周奮明，生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)1608綜放工作面設(shè)備回撤及頂板管理工作。安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行礦5月3日安全生產(chǎn)會(huì)議要求；1608綜放工作面回撤運(yùn)輸系統(tǒng)未經(jīng)礦井及煤電公司檢查驗(yàn)收，在不具備運(yùn)輸條件情況下，違規(guī)安排回撤運(yùn)輸；對運(yùn)輸系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不足、管控不力，對事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予撤職處分、撤銷安全管理人員資格證，并處8000元的行政罰款。

11.丁永紅，礦黨委書記，負(fù)責(zé)全礦職工培訓(xùn)教育工作。安全培訓(xùn)教育不到位，對事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議給予32525元(上年度收入30%)的行政罰款。

12.林勝，礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全管理職責(zé)履行不力，對礦井及煤電公司回撤運(yùn)輸相關(guān)規(guī)定的監(jiān)督落實(shí)不到位，對事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議給予降級處分，并處32523元(上年度收入30%)的行政罰款。

五、對事故單位的行政處罰建議

甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司紅會(huì)第一煤礦1611進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷底彎道發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，該起事故是一起責(zé)任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議處以甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司紅會(huì)第一煤礦35萬元的行政罰款。

事故發(fā)生后，甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司紅會(huì)第一煤礦遲報(bào)事故。依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條規(guī)定，建議給予甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司紅會(huì)第一煤礦警告，并處10萬元的行政罰款。

六、防范措施

(一)狠抓作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施的貫徹落實(shí)。要進(jìn)一步加強(qiáng)對作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施的學(xué)習(xí)、宣貫力度，督促現(xiàn)場作業(yè)人員嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施規(guī)范作業(yè)，切實(shí)提高作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施的執(zhí)行力。

(二)加強(qiáng)重點(diǎn)工程管理，優(yōu)化勞動(dòng)組織，落實(shí)安全責(zé)任。要嚴(yán)格落實(shí)煤電公司重點(diǎn)工程相關(guān)規(guī)定，切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)安全管理；要合理安排工作任務(wù)，優(yōu)化勞動(dòng)組織。回撤運(yùn)輸要分工明確，各司其職，統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮，重點(diǎn)地段要安排礦領(lǐng)導(dǎo)、部室長跟班，要安排專職安檢員巡回檢查。運(yùn)輸過程中出現(xiàn)車輛掉道、卡住、運(yùn)輸大件傾斜等危險(xiǎn)情況時(shí)，先從危險(xiǎn)區(qū)域撤出作業(yè)人員，等待礦領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場統(tǒng)一指揮，嚴(yán)禁冒險(xiǎn)蠻干。

(三)加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)管控，扎實(shí)推進(jìn)隱患排查治理。要堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控，關(guān)口前移，認(rèn)真開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，加強(qiáng)研判分析，仔細(xì)排查治理運(yùn)輸系統(tǒng)存在的安全隱患，嚴(yán)格執(zhí)行驗(yàn)收程序，嚴(yán)把驗(yàn)收質(zhì)量關(guān)。重點(diǎn)整治職工存在的“三違”行為，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章操作。

(四)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全意識(shí)。要進(jìn)一步加強(qiáng)安全培訓(xùn)，切實(shí)提高職工危險(xiǎn)源辨識(shí)能力和自?；ケＲ庾R(shí)，將安全理念落實(shí)到具體工作環(huán)節(jié)、崗位，在確保安全情況下作業(yè)；同時(shí)要加強(qiáng)對安全管理人員的培訓(xùn)教育，提高履職盡責(zé)能力。公司及所屬礦井要采取多種形式開展應(yīng)急知識(shí)和救援技能培訓(xùn)，提高救援處置能力，配備充足的救援器材、設(shè)施，確保救援及時(shí)到位。

(五)甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，堅(jiān)決遏制事故多發(fā)勢頭。督促各礦嚴(yán)格按照蘭州監(jiān)察分局關(guān)于《開展煤礦采掘工作面設(shè)備安裝回撤及大件運(yùn)輸?shù)戎攸c(diǎn)工程安全自查自改和專項(xiàng)監(jiān)察的通知》的要求，立即開展采掘工作面設(shè)備安裝、回撤及大件運(yùn)輸?shù)戎攸c(diǎn)工程自查自檢活動(dòng)。各礦結(jié)合自身實(shí)際情況，制定危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)(如運(yùn)輸過程中鋼絲繩波及區(qū)域、車輛掉道卡阻、液壓支架傾斜、處理冒頂片幫等)相關(guān)安全管理規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行，堅(jiān)決遏制同類事故再次發(fā)生。同時(shí)嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)上報(bào)事故，杜絕遲報(bào)行為。

甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司

紅會(huì)第一煤礦“5·4”事故調(diào)查組