窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司“8?21”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

　2018年8月21日3時(shí)02分，窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司一采區(qū)運(yùn)輸上山發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失76.5792萬(wàn)元。
?????? 事故發(fā)生后，窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司向窯街煤電集團(tuán)有限公司報(bào)告了事故情況，窯街煤電集團(tuán)有限公司向武威市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局、甘肅省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局等單位報(bào)告了事故。接到事故報(bào)告后，相關(guān)單位立即派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。
?????? 2018年8月21日，按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局牽頭，會(huì)同武威市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察委員會(huì)、人力資源和社會(huì)保障局、公安局及總工會(huì)依法成立了窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司“8·21”運(yùn)輸事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）。
?????? 事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，對(duì)事故展開(kāi)了全面調(diào)查，查清了事故原因及性質(zhì)，對(duì)事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并提出了防范措施。 ???
?????? 一、事故單位概況
?????? （一）窯街煤電集團(tuán)有限公司概況
?????? 窯街煤電集團(tuán)有限公司前身為窯街礦務(wù)局，成立于1958年8月，原為煤炭部所屬國(guó)有重點(diǎn)煤炭企業(yè)之一，1998年交甘肅省管理，2001年9月由甘肅省人民政府、中國(guó)信達(dá)資產(chǎn)管理股份有限公司、中國(guó)華融資產(chǎn)管理公司共同出資重組為股份制企業(yè)，2008年7月16日經(jīng)國(guó)家工商總局核準(zhǔn)，更名為窯街煤電集團(tuán)有限公司?，F(xiàn)有窯街三礦、金河煤礦、海石灣煤礦、天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司等4處生產(chǎn)礦井。
?????? （二）窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司概況
?????? 1.基本情況
?????? 窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司位于武威市天?？h炭山嶺鎮(zhèn)。始建于1952年，2014年改制為有限責(zé)任公司，是窯街煤電集團(tuán)有限公司四個(gè)骨干礦井之一，屬國(guó)有煤炭企業(yè)。
?????? 窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司所采煤田南北長(zhǎng)10km，東西寬1.09km。2009年6月30日，經(jīng)甘肅省發(fā)改委批復(fù)，同意該礦三號(hào)井進(jìn)行改擴(kuò)建，將原有一、三采區(qū)的兩套生產(chǎn)系統(tǒng)改造整合為一套生產(chǎn)系統(tǒng)。
?????? 2017年，天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司三采區(qū)與祁連山自然保護(hù)區(qū)實(shí)驗(yàn)區(qū)重疊，窯街煤電集團(tuán)有限公司制訂了《天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司扣除式退出祁連山自然保護(hù)區(qū)實(shí)施方案》并經(jīng)上級(jí)部門批準(zhǔn)，按照方案要求退出與祁連山自然保護(hù)區(qū)試驗(yàn)區(qū)重疊的三采區(qū)，只對(duì)處于祁連山保護(hù)區(qū)之外的一、二采區(qū)的煤炭資源進(jìn)行開(kāi)采。2017年11月30日該礦核定生產(chǎn)能力為90萬(wàn)噸/年，服務(wù)年限14年，礦井現(xiàn)有職工1511人。截止2018年5月底，礦井保有工業(yè)儲(chǔ)量2492.5萬(wàn)噸，可采儲(chǔ)量1804.8萬(wàn)噸。
?????? 礦井采用斜井開(kāi)拓方式,現(xiàn)生產(chǎn)采區(qū)為一、二采區(qū)，二采區(qū)正在開(kāi)拓延伸。礦井采用分區(qū)對(duì)角機(jī)械抽出式通風(fēng)，總進(jìn)風(fēng)量4874m³/min，總回風(fēng)量為5026m³/min；采用兩回路供電，分別引自菜籽灣110KV變電所Ⅰ、Ⅱ母線段；礦井相對(duì)瓦斯涌出量16.21m³/t，絕對(duì)瓦斯涌出量24.248m³/min，為高瓦斯礦井；煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃，發(fā)火期為3～6個(gè)月，煤塵具有爆炸性；水文地質(zhì)類型為中等；礦井裝備有安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控、人員定位、緊急避險(xiǎn)、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)等“六大系統(tǒng)”以及制氮防滅火系統(tǒng)、礦用光纖分布式測(cè)溫及多氣體監(jiān)測(cè)火災(zāi)預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)系統(tǒng)。
?????? 2.礦井領(lǐng)導(dǎo)班子成員構(gòu)成
?????? 2017年12月8日，窯街煤電集團(tuán)有限公司決定天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司正式以公司制形式運(yùn)營(yíng)，調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)班子成員如下：
黨委書記、董事長(zhǎng)李滋榮，公司法定代表人，全面負(fù)責(zé)公司黨委和行政工作；總工程師趙忠，負(fù)責(zé)公司技術(shù)管理工作；副經(jīng)理蘇保山，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)工作；副經(jīng)理賈登興，負(fù)責(zé)公司安全管理工作；副經(jīng)理徐杜明，負(fù)責(zé)公司機(jī)電運(yùn)輸和環(huán)保工作。
?????? 3.礦井“三證一照”情況
?????? 礦井“三證一照”齊全有效。

?????? 4.礦井狀態(tài)
?????? 事故發(fā)生時(shí)礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。事故當(dāng)班帶班下井礦領(lǐng)導(dǎo)為生產(chǎn)副總工程師李樹華，發(fā)生事故時(shí)位于一采區(qū)1104進(jìn)風(fēng)掘進(jìn)工作面。
?????? 二、一采區(qū)運(yùn)輸上山巷道及設(shè)備情況
?????? （一）一采區(qū)運(yùn)輸上山基本情況
?????? 一采區(qū)運(yùn)輸上山設(shè)計(jì)斜長(zhǎng)828m，坡度為14°，巷寬4.8m，凈斷面16.72m²。巷道為半圓拱矩形錨噴支護(hù)。該運(yùn)輸上山為機(jī)軌合一巷道，巷道自上而下（以下均以自上而下為參考方向）從左向右依次為水溝（寬為0.33m）、軌道、人行臺(tái)階（寬為0.51m）、膠帶輸送機(jī)。
巷道左側(cè)布置有2596、2512和2457等3個(gè)甩車場(chǎng)，下部車場(chǎng)為2400車場(chǎng)，自下部車場(chǎng)起坡點(diǎn)向上37m處為2400人車等候室。
巷道左幫距2457車場(chǎng)向下43m、83m、123m、163m處共有4處躲避硐室；由于人行臺(tái)階設(shè)在軌道與膠帶輸送機(jī)之間，躲避硐室無(wú)法躲避人員。
?????? （二）巷道內(nèi)主要設(shè)備（設(shè)施）情況
?????? 一采區(qū)運(yùn)輸上山安裝的設(shè)備（設(shè)施）有：
?????? 1.提升絞車：型號(hào)JKB-2.5×2A，功率280kW，直徑2.5m，提升能力24.5噸，最大速度3.2m/s，平均速度2.5m/s，鋼絲繩型號(hào)6V×19+FC，繩經(jīng)φ26mm；主要承擔(dān)一采區(qū)運(yùn)輸上山各水平提升運(yùn)輸工作。
?????? 2.膠帶運(yùn)輸機(jī)：型號(hào)DTL100/30/160X，帶速2.0m/s，輸送傾角-14°（下運(yùn)），膠帶寬度1m，輸送長(zhǎng)度605.5m。距下部車場(chǎng)起坡點(diǎn)108.8m處安設(shè)有膠帶輸送機(jī)機(jī)尾，機(jī)尾處有1處硐室(寬×深：5.9m×1.45m)，該膠帶運(yùn)輸機(jī)主要擔(dān)任一采區(qū)煤炭運(yùn)輸任務(wù)。
?????? 3.給煤機(jī)及給煤機(jī)平臺(tái)。距下部車場(chǎng)起坡點(diǎn)向上162.3m處膠帶輸送機(jī)上方安裝1臺(tái)給煤機(jī)，型號(hào)為GLD-DC800/5.5/S，給煤機(jī)平臺(tái)(長(zhǎng)×寬：5.9m×1.45m)距地面高1.85m，平臺(tái)上安裝有控制開(kāi)關(guān)等設(shè)備。
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?????? 該礦給煤機(jī)平臺(tái)由機(jī)電動(dòng)力環(huán)保部設(shè)計(jì)，于2017年4月15日下發(fā)施工通知單到運(yùn)輸隊(duì)，運(yùn)輸隊(duì)負(fù)責(zé)安裝施工。爬梯（寬0.3m）垂直人行臺(tái)階搭設(shè)至給煤機(jī)平臺(tái)（橫擋在人行臺(tái)階上），行人經(jīng)過(guò)時(shí)必須繞行到軌道側(cè)才能通過(guò)。
?????? 4.局部通風(fēng)機(jī)：距給煤機(jī)爬梯向下15m處安有2臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)（1臺(tái)備用），型號(hào)為FBD№6.3（2×30kW），距給煤機(jī)爬梯向上26m處安有2臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)（1臺(tái)備用），型號(hào)為FBD№7.1（2×45kW）；4臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)均安裝在膠帶運(yùn)輸機(jī)上方。事故發(fā)生時(shí)，有2臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)正常運(yùn)行。
?????? 5.軌道：巷道左側(cè)敷設(shè)30㎏/m軌道，長(zhǎng)度820m，軌距0.6m，軌道鋪設(shè)符合規(guī)定要求。
?????? 6.礦用斜井提升信號(hào)裝置：該裝置由礦用隔爆兼本安型可編程控制器、本安型控制顯示臺(tái)、礦用本安型提升機(jī)房控制顯示臺(tái)、本安型語(yǔ)音信號(hào)箱等組成，該信號(hào)裝置用于各水平之間與提升機(jī)房提升運(yùn)輸時(shí)的信號(hào)聯(lián)系。2596、2512、2457水平車場(chǎng)與一采區(qū)運(yùn)輸上山交叉處和下部車場(chǎng)各設(shè)有信號(hào)硐室，硐室內(nèi)各安設(shè)1臺(tái)本安型控制顯示臺(tái)；各車場(chǎng)交叉處和下部車場(chǎng)巷道頂部均安設(shè)1臺(tái)XXH1-15型礦用本安型語(yǔ)言信號(hào)箱，用于信號(hào)發(fā)出時(shí)，同步LED顯示并語(yǔ)音報(bào)警“正在行車、嚴(yán)禁行人”；提升信號(hào)裝置運(yùn)行正常。
?????? 7.其它設(shè)施設(shè)備: 巷道左幫頂部敷設(shè)供水、壓風(fēng)、注氮管路3趟和信號(hào)、照明、監(jiān)測(cè)電纜21根，巷道右?guī)头笤O(shè)動(dòng)力電纜12根，巷道內(nèi)共設(shè)置4道ZDC30-2.2型跑車防護(hù)裝置，運(yùn)行正常。
?????? （三）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
?????? 一采區(qū)運(yùn)輸上山自上而下距2457給煤機(jī)爬梯16.4m處軌道內(nèi)軌枕上有摩擦痕跡，24.5m至34.3m軌道內(nèi)散落有礦燈頭、防塵口罩、安全帽帶、自救器碎片等物品，37.1m處軌道內(nèi)有血跡和腦漿， 50.1m處膠帶運(yùn)輸機(jī)機(jī)尾護(hù)欄損壞，68.5m處有由鋼絲繩牽引的5輛礦車（前2輛車掉道、第3輛車側(cè)翻、后2輛車未掉道），均裝滿砂子，第3輛礦車車輪有血跡。
?????? 給煤機(jī)爬梯與軌道之間道基不平整（凹坑、道碴較少、枕木露出較多），行人不暢。
?????? 現(xiàn)場(chǎng)實(shí)測(cè)溫度14℃、風(fēng)速2.5m/s、CH₄濃度0%、C0₂濃度0%、CO濃度為0%、氧氣濃度21%,無(wú)其它有毒有害氣體異常情況，巷道支護(hù)完好，巷道內(nèi)無(wú)淋水、沖刷、積水、燃燒、爆炸等情況。
?????? 現(xiàn)場(chǎng)實(shí)測(cè)噪音情況：給煤機(jī)爬梯處92dB,30kW風(fēng)機(jī)處92.5dB，45kW風(fēng)機(jī)處92dB,2457車場(chǎng)入口處79dB。
?????? （四）事故發(fā)生地點(diǎn)
?????? 通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證認(rèn)定事故地點(diǎn)位于：一采區(qū)運(yùn)輸上山2400車場(chǎng)起坡點(diǎn)向上162.3m處。
?????? （五）相關(guān)安全技術(shù)措施規(guī)定
?????? 1.天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司編制的《信號(hào)掛鉤工崗位職責(zé)與工作標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定：
上崗人員必須嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，上班時(shí)精神集中，不做與本崗位無(wú)關(guān)的事，不與他人閑聊和打鬧。
?????? 2.2400人車等候室公示排版顯示：
?????? 一采區(qū)運(yùn)輸上山人車運(yùn)行時(shí)間為早班05:00-07:30、08:30-09:30；中班13:30-15:30；夜班21:30-23:30。
?????? 3.天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司編制的《一采區(qū)運(yùn)輸上山提升運(yùn)輸?shù)?a href=http://cltuan.cn/jscs/ target=_blank class=infotextkey>安全技術(shù)措施》中規(guī)定：
?????? （1）人車運(yùn)行時(shí)間以外為提升物料時(shí)間。（2）運(yùn)輸上山各水平車場(chǎng)由運(yùn)輸隊(duì)安排信號(hào)工（兼職警戒員）負(fù)責(zé)車輛檢查及車輛運(yùn)行期間的安全警戒工作。（3）斜巷提升嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人，行人不行車”的規(guī)定。（4）提升前，一采區(qū)運(yùn)輸上山各水平車場(chǎng)信號(hào)掛鉤工要設(shè)置好本車場(chǎng)的安全警戒工作，嚴(yán)禁人員進(jìn)入斜巷行走或者作業(yè)。（5）車輛提升或下放前，所有車場(chǎng)信號(hào)工要及時(shí)跟其它水平車場(chǎng)信號(hào)工聯(lián)系，要求其做好本車場(chǎng)的安全警戒工作。車場(chǎng)信號(hào)工要檢查巷道內(nèi)有無(wú)行人或人員工作，若有人工作，必須待人員撤離到安全地點(diǎn)后方可繼續(xù)提升。（6）發(fā)出行車信號(hào)后，各水平車場(chǎng)內(nèi)的所有人員必須進(jìn)入到安全硐室內(nèi)，車場(chǎng)信號(hào)工負(fù)責(zé)警戒工作，嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人，行人不行車”的規(guī)定。
?????? 三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急處置及善后情況
?????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
?????? 2018年8月20日20時(shí)，綜掘隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)馬英主持召開(kāi)了班前會(huì)，參加班前會(huì)的有值班隊(duì)長(zhǎng)丁兆強(qiáng)、副隊(duì)長(zhǎng)石軍等共計(jì)22人，其中四班9人由趙文崗帶領(lǐng)負(fù)責(zé)1104回風(fēng)順槽清理起底工作，其余人員負(fù)責(zé)1104進(jìn)風(fēng)順槽絞車房整改工作，班前會(huì)上馬英安排了當(dāng)班工作任務(wù)和安全工作重點(diǎn)。
?????? 21時(shí)30分，副隊(duì)長(zhǎng)（跟班隊(duì)長(zhǎng)）石軍、驗(yàn)收員張海成與四班9人到達(dá)工作地點(diǎn)，班長(zhǎng)趙文崗安排了當(dāng)班工作任務(wù)。21日2時(shí)50分，工作任務(wù)完成并經(jīng)驗(yàn)收員驗(yàn)收后，所有人員陸續(xù)離開(kāi)工作地點(diǎn)。凌晨3時(shí)，趙文崗和趙健兩人下班路過(guò)2457車場(chǎng)，看到信號(hào)掛鉤工邰生清坐在信號(hào)硐室的椅子上，兩人直接進(jìn)入一采區(qū)運(yùn)輸上山往2400車場(chǎng)方向行走。此時(shí)，一采區(qū)運(yùn)輸上山正在從2512車場(chǎng)下放5輛裝滿砂子的串車，信號(hào)已發(fā)出，2457車場(chǎng)語(yǔ)言信號(hào)箱LED顯示“正在行車、嚴(yán)禁行人”。3時(shí)02分，當(dāng)他們行走通過(guò)給煤機(jī)爬梯時(shí)，趙健聽(tīng)到趙文崗說(shuō)“快走，車來(lái)了”后，發(fā)現(xiàn)趙文崗不見(jiàn)了，他立即尋找，發(fā)現(xiàn)趙文崗斜躺在巷道內(nèi)。
?????? （二）應(yīng)急處置情況
?????? 事故發(fā)生后，趙健背起趙文崗跑向2400車場(chǎng)，一采區(qū)運(yùn)輸上山皮帶機(jī)機(jī)尾皮帶工徐成立聽(tīng)到趙健哭喊后，向運(yùn)輸隊(duì)值班副隊(duì)長(zhǎng)嚴(yán)興元匯報(bào)了情況，嚴(yán)興元立即給調(diào)度室韓杰林匯報(bào)一采區(qū)運(yùn)輸上山有人受傷。3時(shí)08分，調(diào)度員韓杰林通知窯街煤電集團(tuán)有限責(zé)任公司礦山救護(hù)中心天祝中隊(duì)出動(dòng)救人，并繼續(xù)聯(lián)系了解井下受傷人員情況，通過(guò)帶班礦領(lǐng)導(dǎo)了解到詳細(xì)情況后匯報(bào)董事長(zhǎng)李滋榮，李滋榮安排及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案并報(bào)告集團(tuán)公司。救護(hù)隊(duì)接到通知后立即出動(dòng)，于3時(shí)39分到達(dá)2400運(yùn)輸大巷，遇到帶班礦領(lǐng)導(dǎo)李樹華等現(xiàn)場(chǎng)搶救人員。4時(shí)35分，趙文崗被送至窯街煤電集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院天礦分院進(jìn)行搶救，4時(shí)45分，經(jīng)搶救無(wú)效被醫(yī)院確認(rèn)死亡。
?????? （三）傷亡人員情況
?????? 結(jié)合法醫(yī)學(xué)尸體鑒定書（（武）公（司）鑒（病理）字〔2018〕47號(hào)）和窯街煤電集團(tuán)有限公司總醫(yī)院天礦分院居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書認(rèn)定：
?????? 趙文崗系生前遭受巨大鈍性外力作用（如：碰撞、碾壓等）致顱腦崩解、重度胸腹部損傷死亡。
??????????????????????????????????????????????? 死者基本情況

?????? （四）對(duì)本次事故應(yīng)急處置的評(píng)估
?????? 對(duì)于本次事故搶險(xiǎn)救援工作，分析救援報(bào)告及現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際救援經(jīng)過(guò)，綜合評(píng)價(jià)認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、救援組織及時(shí)、處置措施得當(dāng)。
?????? （五）善后處理情況
?????? 事故發(fā)生后，窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司認(rèn)真開(kāi)展了善后處理工作，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定與遇難礦工家屬達(dá)成了賠償協(xié)議，善后工作得到妥善處理。
?????? 四、事故原因、類別及性質(zhì)
?????? （一）直接原因
?????? 趙文崗違章進(jìn)入正在行車的一采區(qū)運(yùn)輸上山，在繞行通過(guò)給煤機(jī)平臺(tái)爬梯時(shí)，被從2512車場(chǎng)下放的礦車碰撞、碾壓、拖帶受傷。
?????? （二）間接原因
?????? 1.現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，違章作業(yè)。2512水平車場(chǎng)信號(hào)掛鉤工在車輛下放前未按規(guī)定與2457車場(chǎng)取得聯(lián)系，直接下放車輛；2457水平車場(chǎng)信號(hào)掛鉤工未履行行車時(shí)阻止人員進(jìn)入一采區(qū)運(yùn)輸上山的崗位責(zé)任，未向區(qū)隊(duì)匯報(bào)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)警戒繩的情況；趙文崗與趙健未經(jīng)車場(chǎng)信號(hào)掛鉤工同意、無(wú)視“正在行車、嚴(yán)禁行人”警示信號(hào)，違章進(jìn)入正在行車的一采區(qū)運(yùn)輸上山，違反“行車不行人”的規(guī)定。
?????? 2.礦井安全管理工作存在漏洞。未按規(guī)定為2457車場(chǎng)配備警戒繩；給煤機(jī)平臺(tái)爬梯架設(shè)在人行道臺(tái)階之上，導(dǎo)致行人不暢；一采區(qū)運(yùn)輸上山為機(jī)軌合一巷道，人行道設(shè)計(jì)在軌道和膠帶輸送機(jī)之間，寬度不符合要求；躲避硐室位置不當(dāng)，緊急情況下無(wú)法實(shí)現(xiàn)人員躲避功能；現(xiàn)場(chǎng)噪音大，且一采區(qū)運(yùn)輸上山2400至2457段無(wú)聲光報(bào)警裝置。
?????? 3.礦井隱患排查治理不到位。企業(yè)隱患排查過(guò)程中，未排查出“人行道鋪設(shè)不符合規(guī)定，給煤機(jī)爬梯、躲避硐室位置設(shè)置不當(dāng)，2457車場(chǎng)以下未安設(shè)聲光報(bào)警裝置”等安全隱患；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)噪音超標(biāo)的安全隱患未及時(shí)治理；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)現(xiàn)象未及時(shí)發(fā)現(xiàn)；對(duì)2457車場(chǎng)未配備警戒繩未及時(shí)排查和督促整改。
?????? 4.職工安全培訓(xùn)教育不到位，安全意識(shí)淡薄?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全素質(zhì)差，不能有效預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)，不嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)輸管理制度，班組安全建設(shè)質(zhì)量不高，班長(zhǎng)帶頭違章。職工自?；ケＤ芰Σ蛔悖荒芟嗷ケO(jiān)督和落實(shí)安全職責(zé)。
?????? （三）事故類別
?????? 通過(guò)調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱相關(guān)資料，并結(jié)合法醫(yī)學(xué)尸體鑒定意見(jiàn)書結(jié)論，綜合分析認(rèn)定：該起事故為運(yùn)輸事故。
?????? （四）事故性質(zhì)
?????? 通過(guò)調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料，綜合分析認(rèn)定：該起事故是一起責(zé)任事故。
?????? 五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
?????? （一）建議免于追究責(zé)任人員
?????? 趙文崗，當(dāng)班班長(zhǎng)，當(dāng)班安全第一責(zé)任人。未經(jīng)信號(hào)掛鉤工同意，無(wú)視“正在行車、嚴(yán)禁行人”警示信號(hào)，違章進(jìn)入正在行車的一采區(qū)運(yùn)輸上山，違反“行車不行人”的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中遇難，建議免予追究其責(zé)任。
?????? （二）建議給予政務(wù)處分和行政處罰的人員
?????? 1.趙健，通滅隊(duì)工人，借調(diào)綜掘隊(duì)。未經(jīng)信號(hào)掛鉤工同意，無(wú)視“正在行車、嚴(yán)禁行人”警示信號(hào)，違章進(jìn)入正在行車的一采區(qū)運(yùn)輸上山，違反“行車不行人”的規(guī)定，自保互保意識(shí)差，對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予趙健留用察看處分。
?????? 2.邰生清，2457車場(chǎng)信號(hào)掛鉤工，負(fù)責(zé)2457車場(chǎng)信號(hào)發(fā)送、車輛摘掛鉤和安全警戒等工作。未履行行車時(shí)阻止人員進(jìn)入一采區(qū)運(yùn)輸上山的崗位責(zé)任，未向區(qū)隊(duì)匯報(bào)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)警戒繩的情況，對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予邰生清留用察看處分。
?????? 3.汪新軍，2512車場(chǎng)信號(hào)掛鉤工，負(fù)責(zé)2512車場(chǎng)信號(hào)發(fā)送、車輛摘掛鉤和安全警戒等工作。未嚴(yán)格按照《一采區(qū)運(yùn)輸上山提升運(yùn)輸安全技術(shù)措施》作業(yè)，在車輛下放前未按規(guī)定與2457車場(chǎng)取得聯(lián)系，直接下放車輛，對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予汪新軍降級(jí)處分。
?????? 4.鄭珠元，運(yùn)輸隊(duì)當(dāng)班班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)當(dāng)班軌道運(yùn)輸作業(yè)和安全管理。當(dāng)班軌道運(yùn)輸安全管理工作不到位，未按規(guī)定為2457車場(chǎng)配備警戒繩，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)2457車場(chǎng)和2512車場(chǎng)崗位工不嚴(yán)格履行崗位責(zé)任制的違章行為，對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予鄭珠元5000元的罰款。
?????? 5.馬英，綜掘隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)本隊(duì)職工安全教育工作不到位、本隊(duì)班組安全建設(shè)質(zhì)量不高，對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予馬英警告處分，并處以6000元的罰款。
?????? 6.孫林，運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)本隊(duì)職工安全教育工作不到位、一采區(qū)運(yùn)輸上山安全隱患排查治理工作不力、給煤機(jī)平臺(tái)爬梯安裝不合理，對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予孫林撤職處分。
?????? 7.王忠民，機(jī)電動(dòng)力環(huán)保部副部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸技術(shù)管理工作。一采區(qū)運(yùn)輸上山安全隱患排查治理工作不力，對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予王忠民記過(guò)處分，并處以4000元的罰款。
?????? 8.楊毅，安全管理部副部長(zhǎng)，分管井下機(jī)電運(yùn)輸安全檢查?，F(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查治理不力，對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予楊毅記過(guò)處分，并處以4000元的罰款。
?????? 9.伊玉祥，機(jī)電運(yùn)輸副總工程師兼機(jī)電動(dòng)力環(huán)保部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本部全面工作。給煤機(jī)平臺(tái)爬梯設(shè)計(jì)不合理，現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查治理不力，對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予伊玉祥記過(guò)處分，并處以8000元的罰款。
?????? 10.周營(yíng)，安全副總工程師兼安全管理部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本部全面工作。一采區(qū)運(yùn)輸上山隱患排查治理工作不力，對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予周營(yíng)記過(guò)處分，并處以6000元的罰款。
?????? 11.李樹華，生產(chǎn)副總工程師兼生產(chǎn)部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本部全面工作，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。職工教育管理不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止當(dāng)班違章行為，對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予李樹華警告處分，并處以5000元的罰款。
?????? 12.徐杜民，機(jī)電副經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司機(jī)電運(yùn)輸和環(huán)保工作，主管公司機(jī)電運(yùn)輸、設(shè)備與配件管理等工作。督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，組織開(kāi)展運(yùn)輸環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作不到位，對(duì)事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予徐杜民記過(guò)處分，并處以8000元的罰款。
?????? 13.賈登興，安全副經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司安全管理工作，主管公司職工教育培訓(xùn)、應(yīng)急救援管理、職業(yè)衛(wèi)生與健康等工作。督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，組織隱患排查治理和職業(yè)衛(wèi)生管理不到位，對(duì)事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予賈登興記過(guò)處分，并處以8000元的罰款。
?????? 14.蘇保山，生產(chǎn)副經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)工作，主管生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等工作。督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，對(duì)事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予蘇保山警告處分，并處以6000元的罰款。
?????? 15.李滋榮，黨委書記、董事長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)公司黨委和行政工作，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。督促職工教育管理工作不到位，督促相關(guān)部門排查治理事故隱患不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議對(duì)李滋榮處以上年度收入的30%計(jì)1.57萬(wàn)元的罰款。
?????? 六、對(duì)事故單位的行政處罰建議
?????? 窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司一采區(qū)運(yùn)輸上山發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，該起事故是一起責(zé)任事故。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議對(duì)窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司處以45萬(wàn)元的行政處罰。
?????? 七、防范措施
?????? 1.切實(shí)推動(dòng)責(zé)任落實(shí)。天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司要建立健全煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善相關(guān)職責(zé)和各項(xiàng)規(guī)章制度，尤其要突出以完善提升運(yùn)輸崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制為重點(diǎn)，建立健全“明責(zé)、知責(zé)、履責(zé)、問(wèn)責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，做到各司其職，各負(fù)其責(zé)，必須嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人，行人不行車”的規(guī)定，嚴(yán)禁在物料運(yùn)輸時(shí)間人員進(jìn)入一采區(qū)軌道上山。強(qiáng)化各水平警戒責(zé)任落實(shí)，信號(hào)掛鉤工和絞車工必須嚴(yán)格按照制度規(guī)定進(jìn)行提升運(yùn)輸前的信號(hào)及電話溝通聯(lián)系工作。要進(jìn)一步強(qiáng)化貫徹執(zhí)行和監(jiān)督考核，督促嚴(yán)格履職，保障各部門各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制落到實(shí)處。
?????? 2.加強(qiáng)技術(shù)管理工作。天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司要立即根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的要求，對(duì)編制的各項(xiàng)設(shè)施設(shè)計(jì)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、安全技術(shù)措施等開(kāi)展一次全面排查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)補(bǔ)充、修改完善。對(duì)一采區(qū)運(yùn)輸上山承擔(dān)車輛運(yùn)輸和行人功能進(jìn)行重新論證，行人臺(tái)階、躲避硐室設(shè)置必須符合規(guī)定，聲光報(bào)警信號(hào)要實(shí)現(xiàn)運(yùn)輸巷道全覆蓋，實(shí)現(xiàn)提升運(yùn)輸?shù)谋举|(zhì)安全管理。
?????? 3.加強(qiáng)隱患排查治理工作。天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司要高度重視隱患排查和治理，特別是對(duì)提升運(yùn)輸系統(tǒng)要經(jīng)常性開(kāi)展全系統(tǒng)、各部門、每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)崗位的自查自改工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排查各類安全隱患，消除事故風(fēng)險(xiǎn)。要加強(qiáng)區(qū)隊(duì)、部室對(duì)各工作崗位地點(diǎn)的全面隱患排查治理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正職工違章行為。要增強(qiáng)各級(jí)安全管理人員的責(zé)任心，認(rèn)真落實(shí)安全隱患排查及治理制度，堅(jiān)決杜絕不排查或只排查不治理現(xiàn)象。
?????? 4.全面加強(qiáng)對(duì)職工的安全培訓(xùn)教育。天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司要進(jìn)一步提高職工安全培訓(xùn)教育的針對(duì)性，切實(shí)提高職工安全意識(shí)和危險(xiǎn)辨識(shí)能力，自覺(jué)遵守崗位責(zé)任制和規(guī)程措施，杜絕職工習(xí)慣性違章。要認(rèn)真反思事故，深入開(kāi)展事故案例警示教育，提高全員的法律意識(shí)，防止類似事故發(fā)生，做到警鐘長(zhǎng)鳴。
?????? 5.窯街煤電集團(tuán)公司要舉一反三，盡快組織對(duì)各礦井提升運(yùn)輸系統(tǒng)進(jìn)行一次隱患大排查，特別是針對(duì)機(jī)軌合一運(yùn)輸巷道的運(yùn)輸管理方面，要嚴(yán)格落實(shí)機(jī)電運(yùn)輸管理制度，規(guī)范員工操作，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章作業(yè)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，從根本上消除事故隱患。
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