滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司“11·11”頂板事故調(diào)查報告

2017年11月11日凌晨1時10分，滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司井下915回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失83.15萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，由四川煤礦安全監(jiān)察局川西監(jiān)察分局牽頭，會同雅安市安全監(jiān)管局、滎經(jīng)縣監(jiān)察局、滎經(jīng)縣公安局、滎經(jīng)縣安全監(jiān)管局、滎經(jīng)縣總工會等有關(guān)單位組成滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司“11·11”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請滎經(jīng)縣人民檢察院參與了事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查事故現(xiàn)場，調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人，查閱有關(guān)資料和記錄，綜合分析事故現(xiàn)場勘察報告等，查清了事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，劃分了事故責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位、相關(guān)責(zé)任人員的處理建議和防止類似事故發(fā)生的防范措施。現(xiàn)將相關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司位于雅安市滎經(jīng)縣滎河鄉(xiāng)楠木村，系證照齊全的生產(chǎn)礦井，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，核定生產(chǎn)能力90kt/a。采礦許可證號C5100002011011120105342，有效期至2022年8月22日；安全生產(chǎn)許可證號(川)MK安許證字〔2017〕5118221873B，有效期至2020年11月3日；營業(yè)執(zhí)照91511800555790827X，長期有效。

該礦為平硐暗斜井開拓，高瓦斯礦井，《采礦許可證》載明允許開采五連煤層(C5)，目前礦井開采五連煤層(C5)，煤層傾角3°～5°，煤塵無爆炸危險性，煤層自燃傾向性為Ⅲ類，不易自燃。許可開采深度+1040m～+900m，生產(chǎn)水平+940m。

煤礦現(xiàn)有3個井筒，分別是+957m主平硐、+1023m副平硐、+1075m回風(fēng)平硐，“兩進(jìn)一回”中央分列抽出式通風(fēng)。在+1075m回風(fēng)平硐安設(shè)兩臺主要通風(fēng)機，型號為FBCDZ№16/2×55kW。

該礦為雙回路供電，分別來自滎河變電站和泗坪變電所。礦井+957m主平硐采用礦用鋼絲繩芯阻燃輸送帶運輸，+1023m副平硐采用礦用防爆特殊型蓄電池機車牽引1T固定式礦車輔助運輸，采掘工作面均采用刮板運輸機加膠帶輸送機運輸。

礦井安裝有安全監(jiān)控系統(tǒng)、調(diào)度通信系統(tǒng)、人員定位管理系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、緊急避險系統(tǒng)和地面永久瓦斯抽采系統(tǒng)。該礦水文地質(zhì)條件類型為中等。礦井設(shè)置有安全管理機構(gòu)，配備有“五長、五科、五隊”人員及采礦、通風(fēng)、機電、地測等專業(yè)技術(shù)人員。

2017年2月21日，滎經(jīng)縣安全監(jiān)管局批準(zhǔn)同意該礦進(jìn)行隱患整改作業(yè)；3月14日，滎經(jīng)縣煤礦復(fù)產(chǎn)復(fù)工驗收工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室批復(fù)同意恢復(fù)生產(chǎn)作業(yè)。10月9日，全縣煤礦停產(chǎn)停工至10月25日。11月3日，滎經(jīng)縣安全監(jiān)管局以滎安監(jiān)〔2017〕336號文批準(zhǔn)同意恢復(fù)生產(chǎn)，批準(zhǔn)頭面：913對拉采煤工作面，915運輸巷、915回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面，最大班作業(yè)人員不超過70人。

(二)915回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面情況

事故地點為+940m水平915回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面，系礦井五帶區(qū)915采煤工作面回風(fēng)巷道，2017年10月初自+940m水平運輸巷與副平硐二級暗斜井交岔點以東215m處的+945m回風(fēng)巷(2015年遇斷層后停止該巷道開拓掘進(jìn))開口掘進(jìn)約4～5m后停掘，11月4日后恢復(fù)掘進(jìn)。巷道沿煤層掘進(jìn)，煤層厚度0.94～1.02m，平均厚度為0.95m，頂板為炭質(zhì)頁巖、粉砂巖，底板為含云母細(xì)砂巖。采用YT28型鑿巖機打眼放炮掘進(jìn)，三班作業(yè)，早班幫錨支護(hù)、維修維護(hù)，中、夜班炮掘、裝矸、頂板支護(hù)，循環(huán)進(jìn)度2m，每日兩個循環(huán)，日掘進(jìn)4m。采用WZT-80輪式耙矸機裝矸，SGB-420/30刮板送輸機轉(zhuǎn)矸至+940m水平運輸巷帶式輸送機內(nèi)運出地面；材料、設(shè)備采用礦車送輸，從+1023m副平硐運輸?shù)?940m水平運輸巷再至掘進(jìn)工作面。915回風(fēng)巷計劃掘進(jìn)600m，事故前已掘進(jìn)30.1m。巷道為矩形斷面，寬3.2m、高2.4m，凈斷面7.68m2，永久支護(hù)為錨桿加錨網(wǎng)支護(hù)，每排打9根錨桿，頂、幫各三根錨桿，間排距均為0.9m，臨時支護(hù)為頂部3根錨桿，錨桿長1.6m、直徑16mm。據(jù)礦井地質(zhì)預(yù)測，915回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面自開口以里35m左右時將揭露斷層。

礦井《915回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定：為杜絕空頂作業(yè)，臨時支護(hù)為錨桿支護(hù)，打3根頂部錨桿作為臨時支護(hù)，先沿中線打設(shè)第一根，再對稱打設(shè)另外兩根，錨桿間距900mm；打設(shè)頂部錨桿后，掛好金屬網(wǎng)4.0m×1.2m，并上200mm×200mm錨盤和鋼筋梯；臨時支護(hù)距磧頭空頂距離不得大于0.5m；打錨桿眼時，必須從拱頂?shù)絻蓭?、由外向里逐排進(jìn)行，打一個眼錨固一個眼，嚴(yán)禁一次性將錨眼打完，錨桿眼深度1.5～1.55m。頂幫遇有大塊斷裂煤矸或煤矸離層時，應(yīng)首先設(shè)置臨時支護(hù)；在頂板破碎、壓力大或地質(zhì)變化帶下作業(yè)時，縮小錨桿間、排距為0.6m，縮小循環(huán)進(jìn)尺，掘進(jìn)打眼深度不超過1m。

礦井《915回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面過地質(zhì)構(gòu)造帶安全技術(shù)措施》規(guī)定：過構(gòu)造帶時，掘進(jìn)作業(yè)縮短作業(yè)循環(huán)，每循環(huán)為1.5m；掘進(jìn)時必須使用前探梁，保證前探梁吊環(huán)堅固，前探梁上木板厚度不小于5cm。

(三)現(xiàn)場勘查有關(guān)情況

事故發(fā)生在915回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面磧頭1.9m段。掘進(jìn)磧頭頂板冒落長1.9m、寬2.9m，冒落空間呈帽盔狀，冒落空間最高處1m，冒落矸石量約4m3。在磧頭右側(cè)距磧頭0.5m、距右?guī)?.3m處有一凹凼(長0.8m、寬0.5m)，據(jù)參與現(xiàn)場搶救的2人指證，系事故發(fā)生時死者被埋壓位置，當(dāng)時死者身體呈蜷縮狀態(tài)且被矸石全部掩埋(只剩少量背部衣服外露)，臉部向下、頭朝向+945m回風(fēng)巷、腳向磧頭，現(xiàn)場無血跡。

事故掘進(jìn)磧頭空頂2m，幫錨距掘進(jìn)磧頭3m；現(xiàn)場測量距事故點最近的4排錨桿排距0.8～0.85m，間距0.85～1.2m；距磧頭1.4m、距巷道右?guī)?.45m處冒落拱肩處有一個深0.9m的錨桿眼(已打夠深度，下部約0.6m已垮落)，距磧頭1.4m、距巷道右?guī)?.5m處冒落拱頂部有一個深0.2m的錨桿眼(已打1.2m深，下部約1m已垮落)。

(四)事故前生產(chǎn)安排及作業(yè)情況

11月4日，滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司掘進(jìn)隊隊長鄧小明安排好915回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面作業(yè)班次，恢復(fù)該掘進(jìn)工作面作業(yè)。11月9日、10日礦領(lǐng)導(dǎo)帶班時已發(fā)現(xiàn)915風(fēng)巷掘進(jìn)工作磧頭出現(xiàn)頂板破碎、巷道右?guī)陀鰳?gòu)造現(xiàn)象，要求每班注意觀察頂板變化情況，但交接班時未予交待。11月10日中午，915回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面中班方繼偉(班長)、李中健、周安雄、廖伍中、王玉軍、陳林(瓦檢員)等按照工作安排于13時00分入井到915回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面作業(yè)，15時45分開始打眼放炮，16時35分在裝矸運矸時掘進(jìn)工作面刮板運輸機發(fā)生故障無法運行，向地面調(diào)度室報告后于19時左右提前下班出井。掘進(jìn)磧頭由于放炮后煤矸堆積(距頂板約0.8m)未及時清運，沒有采取支護(hù)措施。礦井當(dāng)班調(diào)度室值班員闕守彬通知該掘進(jìn)工作面當(dāng)日早班班長張?zhí)毂鴰巳刖S修刮板運輸機。19時50分左右，張?zhí)毂鴰ьI(lǐng)胡兵全、楊偉等4人到掘進(jìn)工作面維修刮板運輸機，21時40分向地面調(diào)度報告維修好刮板運輸機、可以出矸了。調(diào)度員闕守彬通知夜班楊春(死者)、柴有莊(瓦斯檢查員)等人到915回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面出矸、支護(hù)，完成中班未完成的工作。

事故發(fā)生前，礦井正常生產(chǎn)作業(yè)，913采煤工作面截煤作業(yè)，915運輸巷掘進(jìn)工作面砌筑風(fēng)橋，915回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面支護(hù)、出矸作業(yè)，當(dāng)班有42人入井，井下布置的作業(yè)頭面與滎經(jīng)縣安全監(jiān)管局批準(zhǔn)的作業(yè)頭面一致。事故發(fā)生時井下共有人員7人：915回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面進(jìn)行出矸、支護(hù)作業(yè)的3名掘進(jìn)工，瓦檢員1人；帶班礦領(lǐng)導(dǎo)王文伍、電鉗工李文華、瓦斯巡檢員鄧仁康。其余地點作業(yè)人員已于11月11日凌晨0時30分左右全部出井。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

11月10日22時45分，楊春(班長)、柴有莊(瓦檢員)、掘進(jìn)工田維元、柴有超等4人按照當(dāng)班調(diào)度員闕守彬的通知入井，于23時30分左右到達(dá)915回風(fēng)巷掘進(jìn)作業(yè)地點。楊春、田維元、柴有超裝運完中班放炮下來的煤矸后，即開始打錨桿進(jìn)行支護(hù)。柴有超負(fù)責(zé)往磧頭搬運錨網(wǎng)、錨固劑等支護(hù)材料，楊春、田維元負(fù)責(zé)打錨桿、掛網(wǎng)，瓦檢員柴有莊在距磧頭約4m處觀察監(jiān)護(hù)頂板、兩幫安全。楊春站在距掘進(jìn)磧頭約1.1m、靠右?guī)图s0.7m處操作錨桿鉆機施工第1個錨桿眼(1.6m深)，田維元站在掘進(jìn)磧頭中間以里位置幫助楊春穩(wěn)定鉆機、并遞送鉆桿，第一個錨桿眼打好后、未上錨桿緊固，11日凌晨1時10分，二人正在鉆距右?guī)?.45m的第二個錨桿眼，當(dāng)打眼至1.2m深時，上方頂板突然發(fā)生冒落，將正在下面打眼的楊春完全掩埋，站立于磧頭中間位置的田維元被砸傷腿部，雙腿膝蓋以下被埋。

(二)事故報告及搶險救援情況

事故發(fā)生時，正往磧頭運送材料的柴有超聽到“轟”的一聲響，意識到現(xiàn)場出事了，立即趕到磧頭將受傷的田維元救出并扶至安全地點。瓦檢員柴有莊到楊春掩埋處扒拉矸石救人，但矸石太多又大塊，無法將楊春救出。柴有超、柴有莊二人立即向當(dāng)班調(diào)度員闕守彬電話匯報事故情況。接到事故報告后，闕守彬立即呼叫帶班礦領(lǐng)導(dǎo)王文伍到現(xiàn)場組織救援工作，同時向值班礦領(lǐng)導(dǎo)、總工程師楊文報告。楊文立即向礦長楊松報告，并通知安全副礦長楊芝先、生產(chǎn)副礦長劉玉松、安全科科長任林發(fā)、生產(chǎn)技術(shù)科科長劉德彬和通風(fēng)科科長譚朝平等到礦救援，同時安排通風(fēng)科科長譚朝平通知礦兼職救護(hù)隊員立即到礦參加救援工作，最終將楊春從掩埋處救出，發(fā)現(xiàn)其尚有微弱氣息，后立即送楊、田二人出井。11月11日2時23分，礦長楊松通知滎經(jīng)縣人民醫(yī)院到礦進(jìn)行搶救。3時35分左右，傷員楊春、田維元被運送出井，隨后送往滎經(jīng)縣人民醫(yī)院搶救。4時8分，楊春經(jīng)搶救無效死亡。傷者田維元經(jīng)檢查，小腿肌肉挫傷，無生命危險。

當(dāng)日凌晨1時40分，礦長楊松向滎經(jīng)縣滎河鄉(xiāng)安監(jiān)站、滎經(jīng)縣安全監(jiān)管局匯報了事故情況。2時41分，滎經(jīng)縣安全監(jiān)管局向四川煤礦安全監(jiān)察局川西監(jiān)察分局匯報了事故情況。接到事故報告后，四川煤礦安全監(jiān)察局川西監(jiān)察分局、雅安市安全監(jiān)管局、滎經(jīng)縣縣委政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門立即派人連夜趕到事故煤礦，隨即開展事故調(diào)查處理工作。

(三)事故類別

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查及對事故有關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，認(rèn)定該起事故為一起頂板事故。

三、事故人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

(一)人員傷亡情況：經(jīng)調(diào)查核實，事故造成1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失83.15萬元。

(二)死者基本情況：死者楊春，男，40歲，初中文化，身份證號為51312319770323161x，家住滎經(jīng)縣烈士鄉(xiāng)新立村1社，掘進(jìn)工。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

915回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面磧頭遇到斷層頂板破碎，中班放炮后長達(dá)9小時未及時支護(hù)頂板，夜班班長楊春、掘進(jìn)工田維元在施工頂板錨桿眼時，未采取臨時支護(hù)措施、空頂作業(yè)，頂板垮落導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場安全管理不到位。一是事故隱患治理不到位。針對已發(fā)現(xiàn)的掘進(jìn)磧頭遇到地質(zhì)構(gòu)造、頂板破碎等隱患，煤礦主要負(fù)責(zé)人、帶班領(lǐng)導(dǎo)、從業(yè)人員未予高度重視，未按作業(yè)規(guī)程要求采取“縮小錨桿間排距、加打錨索、采用前探梁支護(hù)和減小循環(huán)進(jìn)度”等安全措施并督促現(xiàn)場落實；二是礦井帶班領(lǐng)導(dǎo)未嚴(yán)格交接事故地點頂板管理安全事項，對作業(yè)現(xiàn)場先清矸后支護(hù)，現(xiàn)場作業(yè)人員不按作業(yè)規(guī)程操作、冒險空頂作業(yè)等行為失察，中班放炮后未督促現(xiàn)場及時采取支護(hù)措施；三是夜班班長在掘進(jìn)磧頭放炮后長時間空頂?shù)那闆r下，仍然安排先裝矸后集中打完錨桿眼、再上錨桿緊固，且先施工磧頭右側(cè)頂板錨桿眼。

2.技術(shù)管理不到位。一是《915回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程》編制不完善、操作性差，如臨時支護(hù)采用的點錨支護(hù)不準(zhǔn)空頂作業(yè)，規(guī)定磧頭空頂不大于0.5m，而設(shè)計排距為0.9m，現(xiàn)場無法實施，對掘進(jìn)過程中可能出現(xiàn)的異常狀況，未明確規(guī)定需要采取的支護(hù)方式等；二是技術(shù)人員未對現(xiàn)場執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤檢查，并及時修訂完善《915回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程》及補充措施。

3.未理順礦井安全管理體系，礦井安全管理職責(zé)無法正常履行。一是礦井井下安全生產(chǎn)管理由沒有正式任命的張建代表股東張小紅全權(quán)負(fù)責(zé)，礦長、總工程師受其制約，履行職責(zé)難以到位；二是對技術(shù)人員提出的在+945m回風(fēng)巷與+940m水平運輸巷的聯(lián)絡(luò)巷位置退后數(shù)十米處開口掘進(jìn)915風(fēng)巷以避開斷層等合理意見未予采納，仍然安排在遇斷層后停止掘進(jìn)的開拓巷(+945m水平回風(fēng)巷)附近開口掘進(jìn)作業(yè)。

4.安全教育培訓(xùn)不到位。一是井下作業(yè)地點變化時沒有及時對作業(yè)人員楊春、柴有超進(jìn)行新地點作業(yè)規(guī)程培訓(xùn)學(xué)習(xí)考試，導(dǎo)致對事故地點安全風(fēng)險認(rèn)識不足，對于構(gòu)造帶附近加強支護(hù)等規(guī)定不清楚；二是煤礦針對性教育培訓(xùn)差，現(xiàn)場從業(yè)人員安全意識淡薄，對現(xiàn)場安全風(fēng)險認(rèn)識不到位，空頂作業(yè)和習(xí)慣性違章操作，前后班組人員各自為陣、無安全事項交接。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司“11·11”頂板事故是一起責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任劃分及處理建議

(一)對事故責(zé)任人的處理建議

1.楊春，男，40歲，群眾，滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司事故當(dāng)班掘進(jìn)班長。自主保安意識差，作為當(dāng)班班長，違反《915回風(fēng)巷掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》、《915回風(fēng)巷掘進(jìn)面過地質(zhì)構(gòu)造帶安全技術(shù)措施》規(guī)定，空頂作業(yè)，對此次事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究其相關(guān)責(zé)任。

2.柴有莊，男，51歲，群眾，滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司事故當(dāng)班瓦檢員，與班長楊春共同負(fù)責(zé)當(dāng)班安全管理。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，未嚴(yán)格執(zhí)行《915回風(fēng)巷掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》、《915回風(fēng)巷掘進(jìn)面過地質(zhì)構(gòu)造帶安全技術(shù)措施》規(guī)定，對現(xiàn)場作業(yè)人員空頂作業(yè)等行為制止不力，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條之規(guī)定，建議由滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司按照礦井有關(guān)規(guī)章制度規(guī)定進(jìn)行處理。

3.鄧小明，男，53歲，群眾，滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司掘進(jìn)隊隊長，負(fù)責(zé)井下掘進(jìn)生產(chǎn)作業(yè)。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，未按照《915回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程》、《915掘進(jìn)面過地質(zhì)構(gòu)造帶安全技術(shù)措施》的規(guī)定指導(dǎo)現(xiàn)場施工，對事故當(dāng)班工作安排無督促檢查，安全培訓(xùn)不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款9000元。

4.任林發(fā)，男，51歲，中共黨員，滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司安全科科長。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，未安排安全管理人員現(xiàn)場盯守，隱患治理督促不嚴(yán)，對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不夠。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款6000元。

5.劉德彬，男，42歲，群眾，滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)技術(shù)科科長，《915回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程》、《915回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面過地質(zhì)構(gòu)造帶的安全技術(shù)措施》實際編制人。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，對過地質(zhì)構(gòu)造帶危險性重視不足，對作業(yè)過程中存在的風(fēng)險隱患未全面辨識，編制的作業(yè)規(guī)程、過地質(zhì)構(gòu)造帶安全技術(shù)措施不完善、現(xiàn)場針對性差。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對本次事故負(fù)重要管理責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款6000元。

6.王文伍，男，54歲，中共黨員，滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司機電副礦長，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全管理工作。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，對現(xiàn)場存在的風(fēng)險隱患和問題未認(rèn)真督促處理，對作業(yè)人員違章作業(yè)行為失察。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對本次事故負(fù)重要管理責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款7000元。

7.楊芝先，男，53歲，群眾，滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司安全副礦長。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，安全監(jiān)督管理不到位，隱患治理督促不嚴(yán)，未安排安全科加強現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查，對作業(yè)人員違章作業(yè)行為失察，對作業(yè)人員教育培訓(xùn)不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對本次事故負(fù)重要管理責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款7000元。

8.劉玉松，男，48歲，中共黨員，滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，對掘進(jìn)工作面過地質(zhì)構(gòu)造帶危險性重視不足，對掘進(jìn)作業(yè)安排不清楚，未向夜班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)及時交接事故地點頂板管理安全事項，現(xiàn)場未督促落實事故隱患治理。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對本次事故負(fù)重要管理責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款8000元。

9.楊文，男，32歲，群眾，滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司總工程師，負(fù)責(zé)全礦技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，對掘進(jìn)工作面過地質(zhì)構(gòu)造帶危險性重視不足，對《915回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程》、《915掘進(jìn)面過地質(zhì)構(gòu)造帶的安全技術(shù)措施》組織審查不嚴(yán)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對本次事故負(fù)重要管理責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款8000元。

10.楊松，男，54歲，群眾，滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司礦長，全面負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)管理工作。對掘進(jìn)工作面過地質(zhì)構(gòu)造帶危險性重視不足，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，對安全技術(shù)措施會審制度執(zhí)行不力，對礦井各級管理人員履職情況督促檢查不力，對從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不夠。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對本次事故負(fù)主要管理責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款15000元，并依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款的規(guī)定，撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，由企業(yè)予以解聘。

11.張建，男，45歲，群眾，滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司實際負(fù)責(zé)井下管理工作的股東代表。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，對礦井安全生產(chǎn)工作督促檢查不力，并影響礦長、總工程師正常履行職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對本次事故負(fù)重要管理責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款18000元。

12.鄭國洪，男，51歲，群眾，滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司總經(jīng)理，受股東委托于2017年4月開始全面負(fù)責(zé)企業(yè)管理。未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人管理職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，對該公司安全管理職責(zé)不清問題失察，對企業(yè)安全生產(chǎn)工作督促檢查不力，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對本次事故負(fù)主要管理責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款18000元。

(三)對事故礦井的處理建議

滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司，作為預(yù)防生產(chǎn)安全事故的責(zé)任單位，未理順礦井安全管理職責(zé)，未認(rèn)真落實礦井安全生產(chǎn)責(zé)任制，技術(shù)管理和現(xiàn)場安全管理不到位，對職工安全教育培訓(xùn)不夠，應(yīng)對此次事故負(fù)主體責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條第(一)款之規(guī)定，建議對滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司處罰款49萬元。

六、防范措施及建議

(一)嚴(yán)格現(xiàn)場安全管理。一是進(jìn)一步落實礦井各級安全責(zé)任制，針對各項作業(yè)安排和生產(chǎn)環(huán)節(jié)落實現(xiàn)場專職安全盯守職責(zé)；二是建立健全隱患排查治理制度。牢固樹立“隱患即是事故”的安全理念，按照“五落實”要求抓好責(zé)任落實，嚴(yán)格隱患治理標(biāo)準(zhǔn)和條件，杜絕敷衍應(yīng)付、流于形式；三是全面加強現(xiàn)場監(jiān)督檢查，嚴(yán)格執(zhí)行礦領(lǐng)導(dǎo)帶班制度特別是安全事項交接，嚴(yán)格督促檢查技術(shù)規(guī)程措施的現(xiàn)場落實。

(二)加強技術(shù)管理工作。組織重新修訂完善《915回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程》及《過地質(zhì)構(gòu)造帶的安全技術(shù)措施》，并嚴(yán)格落實規(guī)程措施技術(shù)會審制度，充分辨識安全風(fēng)險隱患，明確掘進(jìn)工作面必須采取前探梁等臨時支護(hù)措施，及時支護(hù)到位，杜絕空頂作業(yè)。

(三)理順礦井安全管理體系，明晰礦井安全管理職責(zé)。必須按規(guī)定配齊配足安全管理人員、專業(yè)技術(shù)人員，重點明確股東、總經(jīng)理、礦長及各級安全管理人員職責(zé)，堅決糾正礦井股東多頭管理、管理職責(zé)和層級不清的問題，使礦長、總工程師及以下各級管理人員能夠正常履行安全管理職責(zé)。

(四)強化安全教育培訓(xùn)工作。認(rèn)真開展事故警示教育，增強職工自主保安和互助保安意識；強化班組建設(shè)，做到“上不清、下不接”，共同協(xié)作保安全；組織開好班前會，深入學(xué)習(xí)規(guī)程措施和管理制度，增強職工安全認(rèn)知水平和安全操作技能，杜絕“三違”行為。

附件：1.關(guān)于成立滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司“11·11”事故調(diào)查組的函(川西煤安函〔2017〕32號)

2.滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司“11·11”事故直接經(jīng)濟損失統(tǒng)計表

3.滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司“11·11”事故現(xiàn)場勘查報告

4.楊春死亡原因司法鑒定意見書

5.滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司“11·11”事故調(diào)查組成員討論意見表

滎經(jīng)縣坎上煤業(yè)有限責(zé)任公司

“11·11”事故調(diào)查組