四川嘉陽集團有限責任公司嘉陽煤礦“3·2”其他事故調(diào)查報告

2018年3月2日11時15分，四川嘉陽集團有限責任公司嘉陽煤礦(以下簡稱嘉陽煤礦)31191綜采工作面發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約100萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務院令第296號)、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關于推進安全生產(chǎn)領域改革發(fā)展的實施意見》(川委發(fā)〔2017〕21)的相關規(guī)定，四川煤礦安全監(jiān)察局川西監(jiān)察分局(以下簡稱川西分局)牽頭，會同樂山市安全監(jiān)管局，犍為縣監(jiān)察委員會、安全監(jiān)管局、總工會、公安局、人力資源和社會保障局等部門，組成四川嘉陽集團有限責任公司嘉陽煤礦“3·2”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，依法對事故進行調(diào)查。

事故調(diào)查組嚴格按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施及工作建議。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

嘉陽煤礦隸屬四川嘉陽集團有限責任公司，位于犍為縣芭溝鎮(zhèn)躍進段，1968年10月建設，1971年1月正式投產(chǎn)。省屬國有重點煤礦，生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力120萬噸/年。證照齊全有效，安全生產(chǎn)許可證號：(川)MK安許證字〔2016〕5111230163A，有效期至2019年8月28日；采礦許可證號：C5100002010121120090343，有效期至2028年3月16日；工商營業(yè)執(zhí)照號：9151112320735173XH，長期有效。

礦井為斜井開拓，高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等，水患危險性級別為Ⅰ級。采礦許可證載明允許開采K7煤層(復合煤層)，四煤三矸，煤層傾角1°～3°，純煤厚度0.67～0.95m，采高1.05m。煤塵無爆炸危險性，煤層自燃傾向性為Ⅲ類，不易自燃。開采標高+100m至+500m，現(xiàn)生產(chǎn)水平為+160m水平、+260m水平。

礦井現(xiàn)有6個井口，分別是主斜井、副斜井、皮帶斜井、排矸斜井、楊店子風井和觀音溪風井。礦井采用混合式通風方式、抽出式通風方法，在楊店子風井安裝了兩臺主要通風機，型號均為2K56№24型/400kW；在觀音溪風井安裝了兩臺主要通風機，型號均為FBCDZ№23型/2×200kW。

礦井共有三回路電源進線，分別為平嘉一回、平嘉二回和天黃線。主要運輸大巷采用膠帶輸送機運輸煤炭，礦用架線式電機車運輸矸石及材料，采煤工作面采用刮板輸送機轉(zhuǎn)膠帶輸送機運輸，掘進工作面采用膠帶輸送機運輸。

礦井安裝有安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡系統(tǒng)、防塵供水施救系統(tǒng)、壓風自救系統(tǒng)、緊急避險系統(tǒng)和應急廣播系統(tǒng)。

礦井設置有安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備有“五長、五科、五隊”人員和采礦、通風、地質(zhì)、機電等專業(yè)技術人員。

2018年2月23日，經(jīng)四川嘉陽集團有限責任公司組織驗收并批準該礦恢復生產(chǎn)。事故發(fā)生時，井下布置有2個采煤工作面(3119綜采工作面、1101綜采工作面)，6個掘進工作面(31221風巷、31111風巷、12022風巷、+160m水平北軌道大巷、+160m水平北回風大巷、11041風巷)，采、掘工作面均屬犍為縣安全監(jiān)管局批準的作業(yè)地點。

(二)事故工作面概況

31191綜采工作面為3119綜采工作面(對拉工作面)一翼的單面，位于+260m水平31帶區(qū)，開采K7煤層。K7煤層頂板為灰質(zhì)頁巖，底板為砂質(zhì)泥巖，該工作面煤層純煤厚度0.43～0.6m，傾角1°～3°，采高為1.1～1.3m。工作面采用傾斜長壁后退式采煤法，綜合機械化采煤工藝，工作面長160m，傾斜長1343m，發(fā)生事故時已推進712m。工作面采用MG100/240-BW采煤機割煤，SGZ630/110×2型刮板輸送機運輸，ZY3000/07/14型掩護式液壓支架支護頂板，最小支撐高度0.7m，最大支撐高度1.4m，頂梁長度3.5m，液壓支架中心距1.5m。工作面共安裝106架液壓支架，從運輸巷側(cè)向風巷側(cè)依次編號。工作面采用全部垮落法管理頂板，最大控頂距4.5m，最小控頂距3.9m，移架步距0.6m。采用四班作業(yè)，三班(每個班七小時)采煤，一班(三小時)檢修。早班有值班隊長1名，班組長1名、副組長1名、采煤機司機2名、安全員1名、拉架移溜工4名、攉煤工2名、風巷側(cè)刮板輸送機司機1名、機尾工1名、運轉(zhuǎn)工2名、巡檢工1名、放煤工1名、包機電鉗工2名。

《3119綜采工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定：液壓支架端面距不大于0.4m。液壓支架工必須經(jīng)過培訓、考試合格，取得操作資格證后方可持證上崗。移架時，必須采用鄰架操作方式進行移架，降架時嚴禁人員進入液壓支架下方工作，移架采用帶壓擦頂移架。

《綜采工作面更換支架推溜缸技術安全措施》規(guī)定：更換立柱時支架頂梁下靠電纜槽處必須摻設單體液壓支柱，支柱摻設由采煤班組成員負責，確保單體液壓支柱完好且支護有效。更換推溜缸必須安排至少兩名支架工作業(yè)。檢修更換推溜缸，試驗無問題、能正常工作后，再由采煤班組安排人員負責回撤支架頂梁下方的液壓支柱。

《液壓支架維修工、移架推溜工等崗位操作規(guī)程》規(guī)定：需更換液壓鎖及關鍵的液壓管時，為防止發(fā)生意外，支架自降時必須及時在支架下方架設臨時支護；移架推溜過程中要做好自主保安和互助保安工作。SGZ630/110×2雙鏈刮板輸送機司機負責開停、清掃等，無移架推溜職責；機頭機尾看守工負責停溜、選矸、機道及采煤工作面單體支柱回撤和補摻等，無移架推溜職責。

(三)事故現(xiàn)場勘查情況

31191綜采工作面刮板輸送機為雙機頭，運輸巷和風巷均安裝有電機、減速箱等驅(qū)動裝置，運輸巷側(cè)電機位于第1號液壓支架下方，風巷側(cè)電機位于第106號液壓支架下方。事故發(fā)生在工作面第106號液壓支架下方的刮板輸送機機頭電機處。

現(xiàn)場勘查時，第106號液壓支架處采高為1.3m，液壓支架頂梁下平面與刮板輸送機電機外殼之間高度為0.34m，刮板輸送機機頭已推移到位，第106號掩護式液壓支架已移架到位(現(xiàn)場施救人員操作)，支架端面距為0.7m，因超過規(guī)定(0.4m)，在液壓支架前端貼近煤壁位置摻設有1根單體支柱配0.6m鉸梁為臨時支護，液壓支架靠風巷一側(cè)邊沿距離風巷巷幫0.79m，此段采用雙排單體液壓支柱配1.2m鉸梁支護，排距為0.4m，柱距為0.6m。

風巷側(cè)刮板輸送機電機與溜槽間有1根傾斜的單體液壓支柱，支柱旁有1把手鎬。第105號液壓支架底座上有1根推溜缸，電機接線室外側(cè)有1把注液槍，減速箱上有1把套有3m軟繩的液壓支柱卸載手把。

風巷側(cè)刮板輸送機電機外殼上留有大量血跡，減速箱和單體液壓支柱上不同程度留有血跡。

據(jù)現(xiàn)場施救人員介紹：現(xiàn)場傾斜的單體液壓支柱是用以更換第106號液壓支架推溜缸時支撐頂梁，手鎬為死者的工具，卸載手把是用以進行遠距離卸載單體液壓支柱，第105號液壓支架底座上的推溜缸為第106號液壓支架更換后留下。施救時，死者趴臥在電機上，頭部被壓在106號綜采液壓支架頂梁與電機之間，面部朝向風巷側(cè)，右手處于電機護罩上，左手處于電機接線室外側(cè)，雙膝曲跪于液壓支架底座且自然向上。死者除頭部被壓破外，其它部位無明顯傷痕。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援及報告情況和事故類別

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2018年3月2日6時30分，嘉陽煤礦負責地面值班的采煤二隊支部書記彭俊貴組織召開采煤三組班前會，安排工作任務，強調(diào)安全注意事項，并在會上提及了要更換31191綜采工作面第106支架推溜缸的情況。由于3月1日包機電鉗工已發(fā)現(xiàn)并報告31191綜采工作面第106架支架有漏液現(xiàn)象、需要更換推溜缸，彭俊貴即安排負責本隊支架維修的電鉗工張進濤、夏勁松趕在3月2日早班采煤班作業(yè)前維修好。張進濤、夏勁松二人于3月2日凌晨4時30分左右到達31191綜采工作面，發(fā)現(xiàn)采煤機停在第106號支架處，無法進行處理，便對工作面支架進行日檢，等待上早班的采煤三組運行采煤機騰出檢修空間后再進行維修。采煤三組班前會后，當班值班隊長安朝君和采煤三組組長駱金樹、副組長周樹成、安全員劉瓊?cè)A、刮板輸送機司機李大有(死者)等人員入井，于8時30分到達31191綜采工作面。組長駱金樹對當班人員進行了分工：安全員劉瓊?cè)A，采煤機司機陳建平、李剛，拉架工何榮峰，移溜工陶玉國，攉煤工趙中華、周德富，選矸工黃友樹，風巷側(cè)刮板輸送機司機李大有，機尾工沈濤，采煤工陸孝軍負責在風巷協(xié)助其他工種，在超前20m范圍內(nèi)進行支護、風巷內(nèi)操作回柱絞車移機頭、停送電等工作。安朝君、駱金樹、劉瓊?cè)A對工作面進行安全檢查，其余人員在運輸巷進行回收皮帶等準備工作。9時40分，31191綜采工作面開始進行采煤作業(yè)，采煤機從第106號液壓支架處向第1號液壓支架方向移動割煤。駱金樹、劉瓊?cè)A、李大有、陸孝軍4人在31191風巷內(nèi)回收液壓支柱、摻設好超前支柱后，駱金樹向李大有交待：第106號支架未移架，等電鉗工張進濤、夏勁松維修更換好支架推溜缸后，由李大有通過喊話器通知駱金樹和拉架工到第106號支架處進行處理。同時，駱金樹安排陸孝軍在低壓配電點(31191風巷內(nèi))聽李大有命令對機組開關進行分合閘，以便檢查機組滾筒截齒。

當采煤機組運行離開并騰出檢修空間后，李大有在刮板輸送機電機與溜槽之間摻設了1根單體液壓支柱以支撐液壓支架頂梁，電鉗工張進濤、夏勁松立即進行維修作業(yè)。11時許，張進濤、夏勁松更換推溜缸結(jié)束時，未撤除摻設的液壓支柱便離開了現(xiàn)場。

11時10分，采煤機組運行至運輸巷機頭處，駱金樹安排檢查采煤機滾筒截齒，并用語音信號鈴通知回風巷人員停電。此時，風巷側(cè)機頭處有刮板輸送機司機李大有、采煤工陸孝軍、瓦檢工李成洪。接到通知后，陸孝軍立即到31191風巷配電點處停電。

因第106號液壓支架檢修后未移架，李大有便擅自進行移架。李大有在降柱移架時發(fā)現(xiàn)該液壓支架頂梁被下方摻設的單體液壓支柱頂住，導致支架移不到位，于是便趴在風巷側(cè)刮板輸送機機頭電機上用手鎬去卸壓該單體液壓支柱。11時15分，李成洪發(fā)現(xiàn)第106號液壓支架不再動作，立即上前查看，發(fā)現(xiàn)李大有頭部被擠壓在第106號液壓支架頂梁與風巷側(cè)刮板輸送機電機上。

(二)事故救援及報告情況

發(fā)現(xiàn)李大有受傷后，李成洪立即通知陸孝軍，陸孝軍通過語音信號鈴通知安朝君，安朝君、駱金樹等人立即趕到事發(fā)地點開展救援工作。

11時26分，安朝君電話向礦調(diào)度中心潘復全匯報。11時27分，潘復全將事故情況向礦長豐雄龍等領導報告，并通知救護隊入井搶救，通知紅會醫(yī)院到礦調(diào)度中心救治。四川嘉陽集團有限責任公司總經(jīng)理范勤英、礦長豐雄龍等人相繼趕到礦調(diào)度中心指揮搶險救援工作。采煤副礦長陳文兵、安監(jiān)科科長陳光建及救護隊入井救援。

11時40分，安朝君、駱金樹等人對第106號液壓支架移架到位并升緊后將李大有救出，隨后用擔架運送出井，中途與救護隊相遇。13時45分，李大有被運送出井，經(jīng)醫(yī)生檢查確認已經(jīng)死亡。

礦長豐雄龍立即命令全礦井停止生產(chǎn)，撤出人員，開展善后工作。四川嘉陽集團有限責任公司副總經(jīng)理兼安監(jiān)處長王維洪立即向川西分局、犍為縣安全監(jiān)管局等部門報告了事故情況。

接到事故報告后，川西分局、樂山市安全監(jiān)管局、犍為縣人民政府有關部門立即派員趕赴現(xiàn)場開展事故調(diào)查處理及善后工作。

(三)事故類別

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證、技術分析，認定該起事故為其他事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

(一)人員傷亡情況

經(jīng)調(diào)查核實，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約100萬元。

(二)死者基本情況

李大有，男，43歲，初中文化，身份證號511123197502156893，家住犍為縣馬廟鄉(xiāng)藕花村4組，刮板輸送機司機，工齡15年。

四、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

刮板輸送機司機李大有違章操作，擅自進行移架作業(yè)；因液壓支架頂梁被下方摻設的單體液壓支柱頂住導致支架移不到位，李大有趴在刮板輸送機機頭電機上用手鎬去卸壓單體液壓支柱，被降下的支架頂梁擠壓頭部受傷致死。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場監(jiān)督檢查、隱患排查治理不到位。一是嘉陽煤礦井下有兩個生產(chǎn)水平，作業(yè)點面多，生產(chǎn)戰(zhàn)線長，安監(jiān)科每班安排1人進行安全巡查，同時采掘作業(yè)隊安全管理人員配備不足，對井下重要環(huán)節(jié)、重要作業(yè)地點的安全監(jiān)督檢查不到位，無法實現(xiàn)井下全覆蓋，現(xiàn)場安全管理存在漏洞和盲區(qū)。二是對現(xiàn)場作業(yè)人員的違章行為制止不力，對于“三違”現(xiàn)象的處理力度不夠，導致習慣性違章操作長期存在。三是安全責任不落實，未及時發(fā)現(xiàn)查處長期存在的安全隱患，如端頭液壓支架與運輸巷、風巷連接處存在頂板支護安全隱患；維修作業(yè)后不清理不交接不報告等。

2.礦井安全管理不到位。一是礦井安全管理體制機制不順。公司、礦、科、隊之間安全管理制度不完善、責任不落實，管理責任落實不到人頭。二是存在重生產(chǎn)輕安全的思想，對于重點時段、重點環(huán)節(jié)的安全風險認識不到位，安排生產(chǎn)、維修作業(yè)任務時忽視安全管理和現(xiàn)場統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、檢查督促，安全管理未貫穿于生產(chǎn)、維修作業(yè)全域全過程。

3.安全教育和培訓不到位。一是安全教育培訓流于形式，職工的自主保安和互助保安意識不強，對于習慣性違章習以為常，違章作業(yè)行為無人及時制止。二是培訓教育內(nèi)容針對性不強，培訓質(zhì)量不高、效果較差，規(guī)章制度、崗位職責和操作規(guī)程學習不夠深入。三是針對極薄煤層綜合機械化開采認識不到位，安全培訓針對性不強。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故責任人員及責任單位的處理建議

(一)對事故有關人員的責任認定和處理建議

1.李大有，嘉陽煤礦采煤二隊刮板輸送機司機。安全意識淡薄，自保意識不強，違章擅自進行移架操作，由于液壓支架頂梁被下方摻設的單體液壓支柱頂住導致支架移不到位，便趴在刮板輸送機機頭電機上用手鎬卸壓單體液壓支柱，被降下的支架頂梁擠壓頭部受傷致死。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對本次事故負直接責任。鑒于李大有已在事故中死亡，建議免予追究其責任。

2.安朝君，嘉陽煤礦采煤二隊跟班隊長，負責事故當班31191綜采工作面安全工作。對當班工作安排不細、安全管理不嚴，現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場作業(yè)人員違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)、(六)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對本次事故負重要管理責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款6000元。

3.彭俊貴，嘉陽煤礦采煤二隊書記，負責該隊職工思想教育及培訓工作，事故當天值班隊領導。對當班工作安排不細，特別對維修人員工作交清不細、管理不嚴，對該隊職工安全教育培訓不到位，對職工安全意識差、自?；ケＲ庾R不強，習慣性違章作業(yè)負有管理責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對本次事故負重要管理責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告處分；依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款5000元。

4.田永富，嘉陽煤礦采煤二隊隊長，負責該隊全面工作，是采煤二隊安全生產(chǎn)第一責任人。現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力，對該隊職工安全教育培訓不到位，導致職工安全意識差、自保互保意識不強，習慣性違章作業(yè)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對本次事故負重要管理責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局令第11號)第十二條規(guī)定，建議責成嘉陽煤礦給予其撤職處分。

5.虞穎，嘉陽煤礦生產(chǎn)技術科科長，負責礦井生產(chǎn)技術管理工作。對采煤生產(chǎn)安全工作重視不夠，對采煤工作面監(jiān)督檢查不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)、(六)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對本次事故負重要管理責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款5000元。

6.陳光建，嘉陽煤礦安監(jiān)科科長，負責礦井日常安全檢查工作。未及時反映礦井安監(jiān)人員配備不足問題，現(xiàn)場監(jiān)督檢查、隱患排查治理不到位，對重點時段安全檢查不夠，對職工違章行為查處不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)、(六)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對本次事故負重要管理責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款6000元。

7.陳文兵，嘉陽煤礦采煤副礦長，負責礦井采煤生產(chǎn)管理工作。對采煤生產(chǎn)安全管理工作重視不夠，對采煤二隊重點時段(春節(jié)期間)生產(chǎn)安全工作督促檢查不夠。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)、(六)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對本次事故負重要管理責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局令第11號)第十二條規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

8.李正明，嘉陽煤礦安全副礦長，負責礦井安全管理及安全培訓工作。未及時發(fā)現(xiàn)并解決礦井安監(jiān)人員配備不足的問題，安排對現(xiàn)場監(jiān)督檢查、隱患排查治理不到位，對重點時段(春節(jié)期間)安排安全檢查不夠，對職工違章行為查處不力，安全教育培訓不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)、(六)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對本次事故負重要管理責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局令第11號)第十二條規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

9.代德春，嘉陽煤礦黨總支書記，負責職工教育及干部管理工作?！包h政同責、一崗雙責”制度落實不到位，對干部和職工的教育管理不到位，導致生產(chǎn)部門不能正確處理好生產(chǎn)與安全的關系，職工自?；ケＲ庾R不強，習慣性違章作業(yè)行為得不到有效制止。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二、二十五條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對本次事故負重要管理責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定，建議處上年度收入30%的罰款15230元。

10.豐雄龍，嘉陽煤礦礦長，全面負責礦井安全生產(chǎn)管理工作。未認真檢查、督促礦井各級落實安全責任制，未能及時發(fā)現(xiàn)并解決礦井安監(jiān)人員配備不足問題，安排對重點時段(春節(jié)期間)安全檢查不夠。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對本次事故負重要管理責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局令第11號)第十二條規(guī)定，建議給予其行政記過處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定，建議處上年度收入30%的罰款16100元。

11.王維洪，四川嘉陽集團有限責任公司副總經(jīng)理兼安監(jiān)處處長，負責公司安全工作。未認真落實安全管理相關制度，安全生產(chǎn)標準化管理不到位，未有效督促嘉陽煤礦強化安全管理，導致連續(xù)兩年發(fā)生事故，對嘉陽煤礦“3·2”其他事故負重要領導責任。建議由四川省投資集團有限責任公司對其進行誡勉談話(書面)。

12.范勤英，四川嘉陽集團有限責任公司總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責任者。未認真落實安全生產(chǎn)責任，未有效督促嘉陽煤礦強化安全管理，導致連續(xù)兩年發(fā)生事故，對嘉陽煤礦“3·2”其他事故負有領導責任。建議責成其向四川省投資集團有限責任公司作出書面檢查。

13.杜勤，四川嘉陽集團有限責任公司黨委書記、董事長，公司安全生產(chǎn)第一責任者。未認真落實安全生產(chǎn)責任，對嘉陽煤礦安全管理督促指導不到位，導致連續(xù)兩年發(fā)生事故，對嘉陽煤礦“3·2”其他事故負有領導責任。建議責成其向四川省投資集團有限責任公司作出書面檢查。

14.其他責任人員：李成洪，嘉陽煤礦31191綜采工作面當班瓦檢工；張勁濤，嘉陽煤礦31191綜采工作面當班維修支架的電鉗工；夏勁松，嘉陽煤礦31191綜采工作面當班維修支架的電鉗工；劉瓊?cè)A，嘉陽煤礦采煤二隊當班兼職安全員；駱金樹，嘉陽煤礦采煤二隊當班組長。安全意識淡薄，互保意識差，現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位，對習慣性違章行為未能及時發(fā)現(xiàn)制止。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，對本次事故負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規(guī)定，建議責成嘉陽煤礦按照企業(yè)相關規(guī)章制度進行處理。

(二)對事故單位的責任認定和處理建議

四川嘉陽集團有限責任公司嘉陽煤礦，安全生產(chǎn)管理主體責任落實不到位，未正確處理好生產(chǎn)與安全關系，各級安全生產(chǎn)責任制未嚴格落實，現(xiàn)場安全管理、隱患排查治理不到位，職工安全教育培訓不到位，導致職工違章行為問題突出，應對此次事故負主體責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條第一款之規(guī)定，建議處罰款49萬元。

根據(jù)國家煤礦安全監(jiān)察局《煤礦安全生產(chǎn)標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監(jiān)行管〔2017〕5號)第九條第(二)項規(guī)定，建議煤礦安全生產(chǎn)標準化主管部門按規(guī)定降低其安全生產(chǎn)標準化等級。

建議責成四川嘉陽集團有限責任公司向四川省投資集團有限責任公司作出書面檢討。

六、防范措施

(一)強化現(xiàn)場安全管理和隱患排查力度。一是加強現(xiàn)場隱患排查力度，及時發(fā)現(xiàn)并處理礦井安全管理問題，特別要提高對機械化開采安全風險及隱患的排查力度(如綜采工作面端頭要使用端頭支架等)；增強安全風險預見能力，合理安排工作任務，適當控制工作時間，徹底根治趕工圖快問題。二是要加大對“三違”行為的查處力度，堅決制止違章冒險作業(yè)行為，對發(fā)現(xiàn)違章操作的堅決予以重處，杜絕習慣性違章。三是要加強對重點時段的安全監(jiān)督檢查，提高安全管理的針對性。

(二)進一步理順管理體制機制，厘清安全管理責、權(quán)、利關系，明確和落實各級安全管理職責。一是必須認真、全面總結(jié)集團公司及煤礦安全管理工作，深刻吸取接連發(fā)生的事故教訓，始終擺正生產(chǎn)與安全的關系，本著安全管理貫穿于生產(chǎn)作業(yè)的全員全域全過程全環(huán)節(jié)的“四全”原則，進一步理順公司、煤礦及科隊安全、生產(chǎn)、技術管理職責，明確各級部門、單位在管理上職責和權(quán)力邊際，認真做到責權(quán)明晰、責任到人，避免有權(quán)無責、有責無權(quán)和職責交叉的現(xiàn)象發(fā)生。二是礦井根據(jù)實際需要配備齊全安全管理人員，采掘隊要解決好現(xiàn)場安全監(jiān)護缺失問題；明確各部門、各工種崗位職責，督促作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程和安全技術措施現(xiàn)場落實到位；進一步規(guī)范和完善礦井獎懲制度，增強職工的工作責任心，懲教結(jié)合，提高員工安全生產(chǎn)自覺性。

(三)加強職工針對性教育培訓，提高職工安全意識。嘉陽煤礦連續(xù)兩年發(fā)生安全事故，暴露出職工安全意識薄弱、自保互保意識差、習慣性違章突出的嚴重問題，必須采取有效措施解決。一是強化職工自?；ケＲ庾R教育，堅決做到自己不違章，發(fā)現(xiàn)違章堅決制止并及時報告；二是分工種、分層次進行針對性培訓，既要培訓應知應會，更要講清風險所在以及如何避險的技能要領；三是開展安全警示教育，著力構(gòu)建企業(yè)安全文化；四是認真貫徹落實好《煤礦安全培訓規(guī)定》(國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第92號)。

附件：1.四川嘉陽集團有限責任公司嘉陽煤礦“3·2”其他事故調(diào)查組成員簽名表

2.四川嘉陽集團有限責任公司嘉陽煤礦“3·2”其他事故現(xiàn)場勘察報告

3.四川嘉陽集團有限責任公司嘉陽煤礦“3·2”其他事故現(xiàn)場示意圖

4.四川嘉陽集團有限責任公司嘉陽煤礦“3·2”其他事故尸檢報告

5.四川嘉陽集團有限責任公司嘉陽煤礦“3·2”其他事故直接經(jīng)濟損失統(tǒng)計

6.四川嘉陽集團有限責任公司嘉陽煤礦主要負責人上一年度收入證明

四川嘉陽集團有限責任公司

嘉陽煤礦“3?2”其他事故調(diào)查組